2022診治HPV感染與宮頸病變注意要點(diǎn)(全文)

2022診治HPV感染與宮頸病變注意要點(diǎn)(全文)有數(shù)據(jù)表明,高達(dá)80%的女性在其一生中有可能感染人乳頭瘤病毒(HPV),其中大多數(shù)是一過性的感染,病毒能被自身的免疫系統(tǒng)所清除?持續(xù)的高危型HPV感染是發(fā)生子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的主要原因?近年來,隨著生活方式改變?早期篩查普及以及診斷水平的提高,大多數(shù)子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變能夠得到早期診斷和及時(shí)治療?盡管如此,臨床中仍存在對高危型HPV感染和子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變診斷和治療適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格,而導(dǎo)致過度診斷與過度治療等現(xiàn)象?誤區(qū)一:檢測低危型HPVHPV分型高危:HPV16?18?31?33?35?39?45?51?52?56?58?59?66?68?中危:HPV26?53?73?82?低危:HPV6?11?40?42?43?44?54?61?70?72?81?高危型HPV引起宮頸病變甚至宮頸癌?我國HPV檢測的型別范圍,只檢測針對用于宮頸癌相關(guān)預(yù)期用途的18種HPV基因型核酸(CFDA2015.11.26),世界衛(wèi)生組織規(guī)定檢測14種高危型即可?低危型HPV一般與尖銳濕疣或低級別鱗狀上皮內(nèi)病變相關(guān),檢測的臨床價(jià)值尚不明確?*因此,對低危型HPV進(jìn)行檢測是一種誤區(qū)?誤區(qū)二:HPV檢測的目的在于查找有無病毒大多數(shù)女性感染HPV是一過性感染,能夠被自身免疫系統(tǒng)清除,并不導(dǎo)致病變,也就是說感染≠病變?好的臨床HPV檢測方法應(yīng)在保證對CIN2+患者具有高檢出率的同時(shí),盡量降低假陽性率?目前,HPV檢測技術(shù)還不能很好地滿足臨床需求,即使是FDA認(rèn)證的高危型HPV檢測技術(shù)陽性,其預(yù)測值也不夠高?*HPV檢測是用于查找宮頸HSIL患者,而不是用于查找病毒有無!誤區(qū)三:用HPV定量檢測數(shù)值預(yù)測病情臨床使用的所有HPV檢測方法尚無定量HPV檢測方法?只要HPV陽性,無論RLU/CO(相對光單位/臨床閾值)值高低,均可導(dǎo)致CIN或?qū)m頸癌?例如,研究發(fā)現(xiàn)RLU/CO值與CIN的存在顯著相關(guān),但與病變嚴(yán)重程度關(guān)系不大?*HPV檢測值高低與病變嚴(yán)重程度之間無絕對對應(yīng)關(guān)系?誤區(qū)四:過度強(qiáng)調(diào)HPV與宮頸癌的關(guān)系99.7%的宮頸癌和HPV感染有關(guān),但80%的HPV感染在2年內(nèi)會自行消退,最后不到1%的進(jìn)展為CIN3+?2003年到2008年,在我國大型宮頸癌篩查中,我國城市?農(nóng)村女性高危型HPV感染率分別為15.2%和14.6%,但宮頸癌的發(fā)病率為13/10萬(0.05%)?*HPV感染只是宮頸癌的發(fā)病因素,不是充分條件?宮頸癌的病因與感染發(fā)病情況只有持續(xù)性HPV感染才會導(dǎo)致病變平均8~24月可發(fā)生CIN1-3再平均8~12年可發(fā)生浸潤性癌HPV16/18陽性,3~4年內(nèi)能引起較多的HSIL其他12種高危型HPV(非16/18)陽性,風(fēng)險(xiǎn)略高于HPV陰性誤區(qū)五:過早行HPV檢測對于小于25歲TCT正常的女性行HPV檢測,21~24歲女性中高危型HPV感染率最高,約42.2%,但大多是一過性的,且子宮頸上皮內(nèi)瘤變自然消退的機(jī)會很大?過早行HPV檢測可能引起不必要的焦慮情緒,可能導(dǎo)致過度治療?誤區(qū)六:陰道鏡檢查作為篩查手段TCT和HPV檢測結(jié)果就行陰道鏡檢查或活檢,無活檢結(jié)果的情況下直接行物理治療甚至子宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)治療,都屬于過度診療?誤區(qū)七:過度治療CIN1多人發(fā)現(xiàn)CIN1就急于治療,總以為患者是沿著炎癥-CIN1-CINI2-CIN3-宮頸浸潤癌的過程進(jìn)展,實(shí)際上并非這樣?CIN1不需要積極治療,更不能因?yàn)镃IN1而切除子宮,否則就是典型的過度治療?2019美國ASCCP指南病理證實(shí)的CIN1,之前為輕度異常者的處理方案:輕度異常包括細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS?LSIL者;HPV16型陽性或18型陽性;HPV超過1年的持續(xù)性感染觀察1年,不予治療;12個(gè)月時(shí)復(fù)查TCT和HPV,如果均為陰性,則每年復(fù)查,直至3年;年后為陰性,則以后按照正常人群的篩查程序進(jìn)行;年內(nèi)任意一次出現(xiàn)超過或等于ASC-US,或者任意一次HPV陽性,則做陰道鏡,如果仍然為CIN1,且持續(xù)性CINI至少兩年,考慮予以治療?誤區(qū)八:對無生育要求的HSIL患者直接切除子宮全子宮切除常被作為部分絕經(jīng)后HSIL患者的初始治療方式?2019ASCCP指南指出,不可接受針對HSIL的初始治療實(shí)施全子宮切除?2012指南也是如此?誤區(qū)九:對所有的HSIL患者全部行切除治療不管患者年齡大小,是否有生育要求,一經(jīng)診斷HSIL,一律行切除術(shù)?在一些陰道鏡活檢證實(shí)為CIN2-3的病例中,LEEP標(biāo)本檢查顯示出低級別病變或未見病變?誤區(qū)十:對妊娠期宮頸病變的患者予以治療對于妊娠期診斷HSIL的患者予以治療,甚至行流產(chǎn)或引產(chǎn)?研究發(fā)現(xiàn),妊娠不是HSIL進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,產(chǎn)后自發(fā)逆轉(zhuǎn)率達(dá)48%~70%?妊娠期女性宮頸病變的分層管理原則:對于妊娠期女性,無論是子宮頸低級別病變還是高級別病變,主要目標(biāo)是除外子宮頸癌?在排除子宮頸浸潤性癌的前提下,妊娠期CIN的處理原則以隨訪為主?2019美國ASCCP指南:不推薦在妊娠期治療HSIL(CIN2-3)?總結(jié)不應(yīng)檢查低危型HPV?明確臨床上HPV檢測是用于查找宮頸病變?HPV檢測值高低不代表病變嚴(yán)重程度?不同HPV檢測技術(shù)對同一樣本的檢測結(jié)果可能不同,所有HPV檢測方法均存在一定的假陰性率?宮頸癌患者HPV檢測結(jié)果可以為陰性?歲以下(尤其是25歲以下)年輕女性HPV檢測以分流細(xì)胞學(xué)異常者為目的,而30歲以上女性既可采用細(xì)胞學(xué)篩查,也可采用HPV篩查,細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查效率最高?結(jié)合患者年齡?細(xì)胞學(xué)?HPV?陰道鏡病理等結(jié)果綜合評價(jià),確定隨訪時(shí)間?HPV檢測主要用于21歲以上細(xì)胞學(xué)ASCUS的分流?25歲以上初篩?30歲以上與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查?宮頸病變診斷采用三階梯診斷方法?CIN1不需要積極治療?絕大多數(shù)HSIL需要手術(shù)治療,少數(shù)特殊情況或時(shí)期(如年輕或妊娠期女性)可給予短期密切隨訪?妊娠期CIN的處理原則以隨訪為主?對于宮