機(jī)械通氣護(hù)理與氣道管理

關(guān)于機(jī)械通氣護(hù)理與氣道管理第1頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五人工氣道---將氣管導(dǎo)管經(jīng)口或鼻插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道。建立人工氣道，及時準(zhǔn)確地行機(jī)械通氣，改善氣體交換功能，增加氧飽合，減少呼吸功的消耗和緩解呼吸肌疲勞，是重要的搶救手段。第2頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五

人工氣道套管位置與氣囊的護(hù)理

氣管插管的護(hù)理(一)（1）插入深度：成人經(jīng)口插管深度20～24cm，經(jīng)鼻深度25～29cm，兒童/嬰幼兒經(jīng)口插管深度12+年齡/4cm，經(jīng)鼻15+年齡/4cm。（2）固定：氣管插管應(yīng)妥善固定，以口插管固定膠布和盤帶雙道固定法固定。第3頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五氣管插管的護(hù)理（二）（3）病人體位：氣管插管的病人頭部稍后仰，減輕插管對咽后壁的壓迫，并每1～2小時轉(zhuǎn)動頭部，以變換導(dǎo)管壓迫點(diǎn)。（4）觀察：做好標(biāo)記并記錄氣管插管的刻度，隨時觀察標(biāo)記是否改變，做到班班交接。氣管插管連接呼吸機(jī)，經(jīng)常檢查氣管導(dǎo)管的深度，聽診雙肺呼吸音情況。第4頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五

氣管切開的護(hù)理為防止氣管套管脫落，用系帶縛于患者頸部作固定，松緊以能插進(jìn)一手指為宜，并隨時調(diào)整。氣管套管周圍的紗布墊要保持清潔干燥，每天更換氣管套管墊1～2次，以防切口感染。第5頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五氣囊的護(hù)理氣囊的充氣氣囊充氣使套管與氣管壁間密閉，有利于呼吸機(jī)人工正壓通氣，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入氣道。目前認(rèn)為理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管壁間隙的最小壓力?？茖W(xué)檢測氣囊壓力應(yīng)用氣囊測壓表，可準(zhǔn)確判斷病人實(shí)際氣囊壓力，保證護(hù)理工作的準(zhǔn)確無誤。第6頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五

人工氣道的濕化正常時鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用，建立人工氣道后，上呼吸道的加溫濕化功能喪失導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，其發(fā)病率達(dá)30%～66%，有實(shí)驗(yàn)證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高，因此要重視人工氣道的加溫及濕化第7頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五濕化的前提保證充足的液體入量。液體入量隨病情不同而不同，機(jī)械通氣時，液體入量保持2500～3000ml。第8頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五

濕化方法2.2.1電熱恒溫濕化器電熱恒溫濕化器可以加溫濕化吸入管道的氣體，預(yù)防氣道水分丟失過多所至的分泌物黏稠和排出障礙。

2.2.2氣道內(nèi)間斷推注法臨床常用注射器取濕化液3～5ml，取下針頭后將濕化液直接滴入人工氣道，常在吸痰前推注。

2.2.3氣道內(nèi)持續(xù)滴注法傳統(tǒng)持續(xù)法是以輸液管持續(xù)滴注，目前臨床應(yīng)用微量注射泵或輸液泵持續(xù)注入較多見，因?yàn)槎呔哂卸〞r定量持續(xù)濕化的作用，成本低、操作簡單，能有效防止痰痂的形成。第9頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五2.2.4霧化吸入通過文丘里效應(yīng)將藥物水溶液霧化送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。

2.2.5人工鼻人工鼻又稱溫—濕交換過濾器，是利用人體呼出氣體的溫度與水分來加溫濕化吸入的氣體，同時對細(xì)菌有一定的過濾作用第10頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五濕化液種類與量的選擇2.3.1濕化量一般認(rèn)為長期濕化的病人每天的濕化量在300～500ml，小于300ml起不到濕化作用，大于500ml則成為濕化過度。老年病人每天的濕化量在200～300ml為宜。確切的濕化量必須視室溫、空氣濕度、通氣量大小、體溫、病人的出入量、痰液的量和性質(zhì)作適當(dāng)調(diào)整。

2.3.2濕化液種類臨床上最常用的濕化液是蒸餾水和生理鹽水。國外新的護(hù)理操作常規(guī)已不將滴注生理鹽水作為氣管插管及氣管切開的常規(guī)護(hù)理操作，而且實(shí)驗(yàn)證明，無菌蒸餾水和0.45％鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。陳超男通過實(shí)驗(yàn)證明，1.25％碳酸氫鈉作為濕化液，其堿性具有皂化功能，可使痰痂軟化，痰液變稀薄，其濕化效果也明顯優(yōu)于生理鹽水。此外，真菌在堿性環(huán)境中不宜生存，故碳酸氫鈉還有抑制真菌生長的作用。臨床現(xiàn)根據(jù)病情可選擇沐舒坦、普米克令舒、愛全樂、萬托林等為藥物濕化液。第11頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五

氣道內(nèi)吸痰3.1吸痰管的選擇長度應(yīng)選擇比氣管套管長4～5cm，以深入氣管導(dǎo)管下方1～2cm為宜，粗細(xì)宜選擇氣管插管內(nèi)徑的1/2粗度或略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2。

3.2吸引負(fù)壓要求美國呼吸治療協(xié)會2004年提出成人適合的負(fù)壓范圍13.3～20.0KPa。吸痰吸引負(fù)壓波動范圍較大，不同病種、不同病情的患者應(yīng)采取不同的吸痰負(fù)壓，并應(yīng)注意氣道濕化及吸痰過程中患者的反應(yīng)，以此為依據(jù)來選擇合適的吸引負(fù)壓。

第12頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五氣道內(nèi)吸痰3.3吸痰注意事項(xiàng)應(yīng)用呼吸機(jī)病人吸痰前后提高吸氧濃度2min，即按100%純氧或智能吸痰操作鍵，避免吸痰時發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥。吸痰操作要柔、準(zhǔn)、穩(wěn)、快。吸引時間小于15s。注意無菌操作，避免造成肺部感染，抽吸過口鼻腔分泌物的吸痰管決不可再吸氣道內(nèi)分泌物。

3.4吸痰方法有開放式和密閉式2種，而密閉式吸痰的安全性更高，因此廣泛用于嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人。第13頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五

拔管的護(hù)理計劃拔管氣管插管拔管氣管插管患者如病情好轉(zhuǎn)、自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對抗，可撤機(jī)觀察1～2d，待患者咳嗽有力，能自行排痰，呼吸平穩(wěn)、血?dú)庹＃娇砂纬龤夤懿骞?。拔管前先向患者做好解釋工作，吸盡氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)的分泌物，解開固定導(dǎo)管的膠布，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)至氣管，再將氣囊放氣，邊吸引邊拔管，鼓勵患者咳嗽，并經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，以防低氧血癥。拔管后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無會咽炎、喉痙攣等并發(fā)癥，做好口腔護(hù)理，床旁仍應(yīng)備好重新插管或氣管切開的用物，拔管后仍要觀察病情變化。第14頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五氣管切開拔管對配有套管外囊的，可先將氣囊放氣，試堵內(nèi)套管管口，一般全堵管24～48h后病人無呼吸困難即可拔管。拔管后用蝶形膠布將切口皮膚拉攏，不需縫合，2～3天可自愈。拔管后48h應(yīng)注意病人的呼吸，同時備氣管切開包和合適的套管于床旁，以備急用。第15頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五意外拔管發(fā)生意外拔管應(yīng)立即面罩吸氧輔助通氣，同時立即設(shè)法重新置管。氣管切開已形成竇道者，可直接將新導(dǎo)管沿竇道插入。竇道未形成者，則先試行重新置管，操作時間不宜過長，一旦不成功，立即經(jīng)口氣管插管。氣管插管要深，通過漏氣的氣管切口。保持病人通氣功能，然后設(shè)法重新置管。第16頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五人工氣道的護(hù)理至關(guān)重要。如果能在人工氣道護(hù)理中采取各種有效措施，有針對性地加強(qiáng)對氣道溫、濕化，氣囊管理，及時有效地清除呼吸道分泌物，可以確保氣管插管后人工氣道的安全性、可靠性和有效性。不僅有利于患者早日拔除人工氣道，減少并發(fā)癥，同時可以提高病員的生命質(zhì)量。第17頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五機(jī)械通氣的護(hù)理利用呼吸機(jī)把氣體送入及排出肺部的一種技術(shù)，是搶救危重病人和治療呼吸功能不全的重要工具和有效方法。第18頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五機(jī)械通氣的目的：改善氧合和維持有效通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，減少病人呼吸機(jī)氧耗和呼吸做功。1、增進(jìn)通氣效果。2、增進(jìn)供氧效果。3、減低“呼吸工”。第19頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)1、糾正低氧血證：通過改善肺泡通氣量，增加功能殘氣量，降低氧耗，可糾正低氧血癥和組織缺氧。2、糾正急性呼吸性酸中毒。3、緩解呼吸窘迫，緩解缺氧和CO2潴留引起的呼吸窘迫。4、防止或改善肺不張。5、防止或改善呼吸肌疲勞。6、保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性。7、減少全身和心肌氧耗。8、降低顱內(nèi)壓：通過控制性的過度通氣，降低顱內(nèi)壓。9、促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定：胸壁完整性受損的情況下，機(jī)械通氣可促進(jìn)胸壁穩(wěn)定，維持通氣和肺的膨脹。第20頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五適應(yīng)癥：任何情況當(dāng)肺部不能提供足夠的供氧及通氣功能時應(yīng)用。1、中樞控制衰竭。2、外圍肌肉神經(jīng)衰竭。3、胸部受傷。4、肺部感染。5、心跳驟停后的支持。6、大型手術(shù)后的支持。7、長期全身麻醉后的支持。第21頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五護(hù)理：一、維持安全及有效的通氣治療1、護(hù)士要維持連續(xù)性及緊密性的監(jiān)測，以確保呼吸機(jī)正常運(yùn)作及確保足夠的供氧及通氣。2、為確保患者在突發(fā)事件時（如意外性脫管），能及時獲得搶救，呼吸機(jī)的警報系統(tǒng)應(yīng)保持開啟。3、為防止任何意外事故發(fā)生，并且觀察患者有無因病情惡化或機(jī)械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭，任何時間都應(yīng)有護(hù)士在床邊進(jìn)行監(jiān)測、觀察。4、床邊應(yīng)常備人工氣囊、氧氣裝置及吸痰裝置，以便隨時應(yīng)用。第22頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五二、維持足夠的供氧及通氣

1、按醫(yī)囑調(diào)校呼吸機(jī)的通氣設(shè)定，包括：①通氣模式；②通氣速度；③潮氣量（6-8ml/kg）；④壓力支持；⑤呼氣末正壓（PEEP）；⑥氧氣濃度；⑦吸呼比（I：E）；⑧觸發(fā)靈敏度。2、為減少患者胃脹及增進(jìn)肺部擴(kuò)張，護(hù)士應(yīng)為患者插上鼻胃管，以引流出過多的胃液及空氣。3、呼吸機(jī)的通氣設(shè)定需按醫(yī)囑、患者情況或血?dú)鈭蟾孀鲞m當(dāng)調(diào)節(jié)。護(hù)士須定時核查呼吸機(jī)的參數(shù)，以確保設(shè)定被意外改動。第23頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五4、護(hù)士須時常觀察患者對正壓通氣的反應(yīng)，包括膚色、血?dú)鈭蟾婕癤線肺片報告。5、觀察呼吸機(jī)的氣道壓力是否過高，正常氣道壓力一般低于30cmH2O，氣道壓力增高常見于氣道分泌物過多，呼吸機(jī)管道曲折、氣道內(nèi)導(dǎo)管移位、氣管痙攣、壓力性氣胸及患者與呼吸機(jī)對抗等情況。6、為確保在接受機(jī)械通氣治療期間能減少不適及焦慮，應(yīng)給予適量的止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，必要時應(yīng)放入防咬墊或防咬器于患者口中。7、應(yīng)用加濕器，以防止因氣道分泌物過多而導(dǎo)致氣道阻塞。這個措施對于患兒、痰液多且濃及需長期通氣的患者非常重要。第24頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五8、及時清除呼吸道分泌物，除施行物理治療外，應(yīng)經(jīng)常吸痰，吸痰時應(yīng)用無菌技術(shù)，最好應(yīng)用密閉式吸痰器。9、定時為患者更換臥位，它不但可以防止壓瘡，更可以增進(jìn)肺內(nèi)氣體的分布及減輕肺內(nèi)痰液的潴留。10、在通氣期間，如患者出現(xiàn)缺氧或通氣困難時，護(hù)士應(yīng)立即使用人工氣囊做人工通氣，然后查找原因做適當(dāng)處理。第25頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五三、人工氣道的護(hù)理1、護(hù)士要確保人工氣道能夠安全固定在正確位置，以確保人工氣道暢通無阻。2、為防止人工氣道移位，護(hù)士應(yīng)該用膠布或繩子固定，且松緊要適宜，以能伸入一指為度。3、經(jīng)常用聽診器檢查患者肺部以確保兩肺的入氣量正常及相同。4、每次更換體位時，用手固定患者口中或鼻中的人工氣管，以防脫管第26頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五5、過長外露的人工氣管部分應(yīng)被剪短，以減少死腔及減低人工氣管對聲帶造成刺激或損傷。6、為防止氣管內(nèi)壁受壓壞死，人工導(dǎo)管氣囊避免過度的氣囊充氣，一般采用最小閉合容量和最小漏氣技術(shù)。第27頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五7、做好氣道濕化。①加濕交換器：適合短期通氣加濕用，防止氣道內(nèi)過于干燥，可減少與呼吸機(jī)有關(guān)的感染的機(jī)會。②加熱加濕器：適合需較長時間通氣時用，需加熱至37℃才能達(dá)到最佳的加濕效果，溫度太低會增加霧化灌中細(xì)菌繁殖機(jī)會，而溫度太高則有可能會燙傷氣道第28頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五8、應(yīng)用無菌技術(shù)，減少肺部感染的機(jī)會。①吸痰前后應(yīng)增加氧濃度至100%。②每次吸痰為10—15S。③避免吸力過大。④每次吸痰時，觀察痰液性狀、顏色。⑤吸痰時如遇SpO2↓，立即停止吸痰并行人工氣囊輔助通氣。第29頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五拔除人工氣管1、做好解釋工作，以取得配合。2、拔管前，檢查患者生命體征、氧合。3、患者取座位利于胸廓運(yùn)動，如可能患者可下床取座位。4、充分吸凈氣管、導(dǎo)管和口咽部分泌物第30頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五5、解除氣管內(nèi)導(dǎo)管的固定帶。6、氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊放氣。7、鼓勵患者咳嗽，同時拔除導(dǎo)管。8、給予面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。9、密切監(jiān)測患者基本生命體征和SaO2。第31頁，共37頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)19分，星期五10、床旁保留插管器材以備再插管。11、口腔清洗。12、告知患者可能有暫時聲嘶和吞咽困難。13、鼓勵咳嗽。第32頁，共37頁，2022年，5月20日，