新生兒肺動脈高壓管理課件

新生兒肺動脈高壓治療張華巖,MD美國費城兒童醫(yī)院新生兒科賓夕法尼亞大學Perelman醫(yī)學院綱要PPHN病理生理PPHN治療手段總體治療過度通氣及堿性治療強心藥應用表面活性物質(zhì)血管擴張劑體外循環(huán)PPHN:流行病學

1.9／1000活產(chǎn)(美國大約7400例／年)58%男/42%女50%有異常胎心監(jiān)測史50%有羊水胎糞污染史54%有低Apgar評分死亡率5-10%存活者15-20%有嚴重神經(jīng)功能缺損Walsh-Sukys,et.Al:JPediatr105:14,2000宮外循環(huán)過渡臍帶結(jié)扎肺循環(huán)阻力下降體循環(huán)阻力升高呼吸:肺擴張PaO2升高pH升高通過卵圓孔／動脈導管左右分流NO

鳥甘酸

環(huán)化酶

腺甘酸

環(huán)化酶

前列環(huán)素環(huán)氧化酶cAMPcGMPInPPHN正常肺血管擴張不發(fā)生肺血流阻力高于體循環(huán)阻力非氧合血分流入體循環(huán)PPHN分類與病因分類生后過度障礙血管肌肉過度增生血管發(fā)育不良病因敗血癥／肺炎圍生期吸綜合癥(胎糞，血，羊水)慢性宮內(nèi)缺氧宮內(nèi)動脈導管早閉肺發(fā)育不良或畸形:先天性膈疝肺發(fā)育不良肺泡毛細血管發(fā)育不良PPHN危險因素胎兒因素男嬰出生體重>90thcentile晚期早產(chǎn)／過期產(chǎn)母親因素黑人或亞裔孕前肥胖糖尿?。衅谝蛩仄矢巩a(chǎn)羊水過少緊張壓力孕晚期用藥非甾體類抗炎藥5-羥色胺再攝取抑制劑Hernandez-DiazS,etal.Pediatrics2007:1195-201MediatorsofVasodilation一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑內(nèi)皮素途徑

ET1++MAS危險因素Wiswelletal2000鼻咽部抽吸Vainetal.Lancet.2004;364:597Halliday&Sweet.Cochrane20011;CD000500.氣管吸引PPHN臨床表現(xiàn)低氧血癥用O2無效呼吸困難／青紫圍產(chǎn)期窘迫癥狀(窒息,低Apgar,羊水胎糞污染)響亮，無分裂的S2或刺耳雜音循環(huán)不好/“差異性青紫”PPHN診斷考慮有PPHN:足月／晚期早產(chǎn)兒生后數(shù)小時之內(nèi)出現(xiàn)癥狀嚴重缺氧性呼吸衰竭臨床分流癥狀高肺動脈壓證據(jù)心臟超聲PFO/PDA右左分流肺動脈壓超過1／2體循環(huán)壓PPHN的治療繼續(xù)治療建立動靜脈通路心臟超聲排除先心病衡量心臟功能頭顱B超（如果可能需要ECMO)考慮其他治療高頻通氣表面活性物質(zhì)血管擴張劑鎮(zhèn)靜及肌松好處減少右左分流可能幫助改善通氣及氧合壞處可能導致血壓下降肌松可能加重肺不張肌松可能增加死亡率鎮(zhèn)靜劑可能影響長期神經(jīng)發(fā)育強心藥的應用目的改善心輸出量維持足夠體循環(huán)血量，減少右向左分流治療擴容多巴胺多巴芬丁胺腎上腺素MilrinonePPHN:治療選擇WalshMC,etal.ClinPerinatol28(3):609-627高頻通氣改善肺容量及通氣／血流比值增強iNO的治療效果高頻通氣可能比常頻通氣造成的肺損傷小很難說某種高頻通氣方式最好酸中毒加重缺氧肺血管收縮ResponseofthepulmonaryvasculaturetohypoxiaandH+ionconcentrationchanges.Rudolph&YuanJClinInvest.1966;45:399多中心應用過渡通氣及堿性治療的差異Walsh-SukysMCetal.Pediatrics2000;105:14-20皮質(zhì)激素的應用抗炎作用一些隨機動物實驗效果比較好人類實驗顯示死亡率及機械通氣時間沒有明顯下降*CDSR2003表面活性物質(zhì)的應用隨機對照實驗的Meta分析降低氣胸危險降低需要ECMO的危險對總體的死亡率沒有影響用藥方式有爭議多次用藥*持續(xù)輸入^稀釋后灌洗°*Lotze1998,^Findlay1996,°

Wiswell2002ShouldwegiveSurfactant(mainlyforMAS)?Termorneartermnewbornsmayhavesurfactantdeficiency,inactivation,orbothLargemulticenterstudy-useofsurfactant(ifusedearly)reducedneedforECMONOTwithoutrisk-shouldbereservedforseverecases,andpotentiallydoneatanECMOcenter血管擴張劑forPPHN

ET1sildenafilmilrinonebostentanProstacyclins++NitricOxide-anendogenouslyproducedgas-atreatmentforPPHN一氧化氮指征：OI>25大型隨機實驗：iNO

對ECMO的需求禁忌癥－左心流出道的阻塞(先天性主動脈弓斷離,嚴重主動脈瓣狹窄，

左心發(fā)育不良綜合征),嚴重左心室功能不良起始劑量-20ppm,緩慢減量DeliveryofNODon’tforget-thebagneedsNOtoo!昔多芬forPPHNShahPS,OhlssonA.CochraneDatabaseSystRev.2011;(8):CD005494體外膜肺氧合法（人工肺）

ECMO-UseofECMOdecreasedmortalityfrom60%to<30%inaUKstudyVariable Oddsofneonataldeath Oddsratio 95%confidenceinterval Pvalue Gestationalage<37wk 1.7 1.2–2.5 <0.01 pH

≤

7.20 1.5 1.1–2.1 0.02 SaO2≤65% 1.5 1.1–2.1 0.01 ECMOinitiated

≥

DOL5 1.8 1.2–2.6 <0.01 DurationofECMO≥7d 3.4 2.5–4.7 <0.01

TheuseofECMOforpersistentpulmonaryhypertensionofthenewborn:Adecadeofexperience.Lazaretal.JSurgRes2012(177):263-267ECMOforPPHN:ELSODataUKcollaborativerandomisedtrialofneonatalextracorporealmembraneoxygenation:follow-uptoage4years.BennettCCetal.Lancet.2001;357:1094.ECMOforPPHN:

并發(fā)癥不同治療方法的治療結(jié)果Walsh-SukysMC.Pediatrics.