外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱病例分析專題報告（垂體腺瘤術(shù)后并發(fā)癥）

外科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告（2022年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日超聲引導(dǎo)下蛛網(wǎng)膜下腔置管用于垂體腺瘤術(shù)后腦脊液鼻漏顱內(nèi)感染患者，女，51歲，152cm，60kg，因“外傷后頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)垂體占位半月余”入院，既往有左側(cè)鎖骨骨折手術(shù)史。入院查體：心肺及腹部未見異常，神經(jīng)?？撇轶w正常，術(shù)前常規(guī)化驗正常，頭部增強MRI提示垂體腺瘤，初步診斷“垂體腺瘤”，擬行“顯微鏡下經(jīng)蝶骨垂體病損切除術(shù)”。2019年10月23日，患者于全麻下行顯微鏡下經(jīng)蝶骨垂體病損切除術(shù)，術(shù)后病理證實為垂體腺瘤。10月26日，患者出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、鼻部少量血性分泌物滲出等癥狀，最高體溫38.9℃。外科醫(yī)師考慮腦脊液鼻漏，顱內(nèi)感染可能，擬于床邊行腰大池穿刺引流，采用解剖標(biāo)志定位法，于相鄰3個間隙嘗試數(shù)次，均未成功。麻醉科會診后，囑患者擺左側(cè)臥位，雙手抱膝，穿刺區(qū)消毒鋪巾，將低頻凸陣超聲探頭呈矢狀位置于脊柱旁掃查定位腰椎間隙，證實外科醫(yī)師穿刺間隙為L2－3、L3－4及一個錯誤間隙，但L2－3、L3－4椎間隙未見硬膜前、后復(fù)合體顯影，而L4－5間隙可見前后、后復(fù)合體同時顯影，提示L4－5間隙具備較好穿刺條件。采用旁正中短軸掃描，顯示出關(guān)節(jié)突、后復(fù)合體及前復(fù)合體影像，并向穿刺點對側(cè)移動探頭，使穿刺部位圖像靠近超聲屏幕一側(cè)便于進針（圖1）。采用平面內(nèi)進針法，以后復(fù)合體中點為穿刺目標(biāo)，結(jié)合阻力消失法，先將硬膜外針引導(dǎo)至硬膜外腔，再用25G腰麻針經(jīng)硬膜外針刺穿硬膜，回抽出腦脊液后，退出腰麻針，繼續(xù)緩慢推進硬膜外針至蛛網(wǎng)膜下腔，回抽腦脊液通暢，顯示為草黃色渾濁液體。蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管，硬膜外穿刺針深度為5.5cm，蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管長度為6.5cm，固定導(dǎo)管后連接引流袋。當(dāng)日腦脊液標(biāo)本送檢結(jié)果提示顱內(nèi)感染，并送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗。10月27日，患者再次于全麻下行切口清創(chuàng)及腦脊液鼻漏闊筋膜修補術(shù)，術(shù)后患者再次發(fā)熱，并出現(xiàn)尿崩、神志不清等癥狀。根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗感染治療后，11月13日，患者體溫、白細(xì)胞計數(shù)及神經(jīng)?？撇轶w均恢復(fù)正常，出院觀察。討論腰大池外引流釋放腦脊液可降低蛛網(wǎng)膜張力，減少鞍膈與蛛網(wǎng)膜損傷，從而降低術(shù)中腦脊液漏的發(fā)生率，也是術(shù)后持續(xù)腦脊液漏的治療手段之一。外科醫(yī)師常規(guī)采取體表標(biāo)志定位進行穿刺，當(dāng)患者具有體型肥胖、身材矮小、脊柱側(cè)彎、韌帶鈣化嚴(yán)重、體位受限等因素時，往往會造成穿刺難度增加，穿刺次數(shù)增多，甚至穿刺失敗。隨著超聲可視化技術(shù)在區(qū)域麻醉中的廣泛應(yīng)用，超聲實時引導(dǎo)在硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔穿刺中逐漸顯示出優(yōu)勢。在本病例中，外科醫(yī)師于體表標(biāo)志定位的三個間隙均進行了嘗試并失敗，而麻醉科醫(yī)師通過超聲掃查發(fā)現(xiàn)，對應(yīng)的實際間隙為L2－3、L3－4及一個錯誤間隙，說明手法定位存在節(jié)段不準(zhǔn)確和間隙錯誤的問題，并且超聲圖像提示L2－3、L3－4穿刺條件不佳，而L4－5間隙在短軸成像上可同時顯示前、后硬膜結(jié)構(gòu)，具有較好的穿刺條件，因此選擇了L4－5間隙并一次成功置管。超聲引導(dǎo)椎管內(nèi)穿刺的經(jīng)典方法為旁矢狀位長軸平面內(nèi)法，超聲探頭平行于后正中線置于棘突旁，該方法的優(yōu)點是穿刺針顯影清楚，進針沿脊柱長軸易于硬膜外置管，但當(dāng)患者右側(cè)臥位時需要左手持針，造成不便。本例采用的是改進的旁正中短軸平面內(nèi)方法，優(yōu)點是無論患者左側(cè)臥位還是右側(cè)臥位，都可以實現(xiàn)左手持超聲探頭，右手持穿刺針，符合大部分醫(yī)師的操作習(xí)慣。雖然超聲可以幫助定位脊柱節(jié)段、引導(dǎo)穿刺，但是考慮到目前超聲技術(shù)以及患者脊柱條件等因素限制，相當(dāng)一部分患者在超聲下不能直接辨認(rèn)硬膜外腔隙，而是顯示黃韌帶與硬膜的混合影像，即高回聲的后復(fù)合體。因此，穿刺接近目標(biāo)時，建議緩慢進針，通過阻力消失法或負(fù)壓法來確認(rèn)硬膜外間隙，通過腰麻針回抽腦脊液確認(rèn)蛛網(wǎng)膜下腔，而不是直接超聲引導(dǎo)硬膜外針