心臟瓣膜病手術(shù)時機2017課件

瓣膜性心臟病手術(shù)時機心臟瓣膜手術(shù)：等待觀察還是及時手術(shù)？病例介紹(Casereport)手術(shù)指征(IndicationofOperation)手術(shù)技術(shù)(ChoiceofTechnique)患者信息郭**，男，56歲主訴：胸悶、憋氣10余年，加重半年。查體：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及干濕性啰音，心界明顯擴大，心律不齊，第一心音強弱不等，心尖區(qū)可聞及III/6級收縮期雜音，肝肋下2cm，劍突下5cm，雙下肢輕度水腫。心電圖示房顫心律。2次心臟彩超主要結(jié)果對比

左房（mm）左室（mm）右房（mm）右室（mm）EF值二尖瓣環(huán)內(nèi)徑二尖瓣返流程度三尖瓣返流程度2011716655*652648%44mm重度輕-中2012738075*623239%52mm極重度中治療經(jīng)過：入院后行強心、利尿、減輕心臟前、后負荷等綜合治療，但心功能無明顯改善，于2012-2-28死亡。背景人口老齡化，瓣膜性心臟?。╒HD）隨年齡增長發(fā)病率增加，給社會造成巨大負擔(dān)患者評估患者評估治療方法的選擇取決于個體風(fēng)險-獲益分析老年患者，年齡本身不應(yīng)成為外科手術(shù)禁忌癥。術(shù)前風(fēng)險評估風(fēng)險評分系統(tǒng)（Euroscore評分）專業(yè)心臟團隊的臨床判斷治療決策的制定還需考慮到患者的預(yù)期壽命、生活質(zhì)量、以及當(dāng)?shù)氐臈l件，還有非常重要的是患者的決定（國情、院情、病情）患者評估不論瓣膜狹窄還是關(guān)閉不全，病變程度是手術(shù)主要考慮的問題輕度：對病理生理影響小，不需手術(shù)中度：可能短期內(nèi)無癥狀，可暫時密切隨訪觀察。但是隨病變進展，逐漸加重，出現(xiàn)癥狀時應(yīng)考慮手術(shù)重度：不論早晚都不可避免要手術(shù)治療，應(yīng)手術(shù)或急診手術(shù)。手術(shù)指征(IndicationofOperation)

Guidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease(version2012)重度、原發(fā)性二尖瓣反流外科手術(shù)適應(yīng)癥Indicationsforsurgeryinsevereprimarymitralregurgitation分級a水平b預(yù)期二尖瓣修復(fù)手術(shù)能夠持久、它是最好的技術(shù)ICLVEF>30%，LVESD<55mm、有癥狀的患者適宜外科手術(shù)治療IBLV功能不全的無癥狀患者（LVESD≥45mm和/或LVEF≤60%），適宜外科手術(shù)治療IC無癥狀患者伴LV功能大致正常，以及新發(fā)生的心房顫動或肺動脈高壓（靜息肺動脈收縮壓>50mmHg），應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)IIaC無癥狀患者LV功能大致正常，持久性瓣膜修復(fù)可能性大，外科手術(shù)風(fēng)險低，瓣葉連枷且LVESD≥40mm，應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)IIaC重度LV功能不全（LVEF<30%和/或LVESD>55mm）的患者藥物治療效果不佳，持久性瓣膜修復(fù)的可能性大，伴發(fā)疾病較少，應(yīng)當(dāng)考慮行外科手術(shù)治療IIaC推薦級別：I~IIa重度、原發(fā)性二尖瓣反流外科手術(shù)適應(yīng)癥Indicationsforsurgeryinsevereprimarymitralregurgitation分級a水平b重度LV功能不全（LVEF<30%和/或LVESD>55mm）的患者，藥物效果治療不佳，持久性瓣膜修復(fù)的可能性不大，伴發(fā)疾病較少，可能考慮行外科手術(shù)治療IIbC無癥狀患者，LV功能尚可，持久性瓣膜修復(fù)的可能性大,外科手術(shù)風(fēng)險低，如果合并以下情況，可以考慮行外科手術(shù)：左房擴大（容積指數(shù)≥60ml/m2BSA）伴竇性心律運動時肺動脈高壓（SPAP≥60mmHg）IIbC手術(shù)指征(IndicationofOperation)

Guidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease(version2012)BSA=體表面積；LV=左心室；LVEF=左心室射血分數(shù)；LVESD=左心室收縮末內(nèi)徑SPAP=肺動脈收縮壓a推薦級別b證據(jù)水平推薦級別：IIb重度，慢性，原發(fā)性二尖瓣反流的處理

Guidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease(version2012)

癥狀否是LVEF≤60%或LVESD>45mm否是是是LVEF>30%否新發(fā)生的AF或SPAP>50mmHg否否否否藥物難治型持久性瓣膜修復(fù)的可能，且伴發(fā)疾病少持久性瓣膜修復(fù)的可能性大，外科手術(shù)風(fēng)險低，存在危險因素是是隨訪外科手術(shù)如果可能修復(fù)擴展的HF治療藥物治療是早期手術(shù)（Earlyrepair）MontantP,ChenotF,RobertA,VancraeynestD,PasquetA,GerberB,NoirhommeP,ElKhouryG,VanoverscheldeJL.Long-termsurvivalinasymptomaticpatientswithseveredegenerativemitralregurgitation:apropensityscorebasedcomparisonbetweenanearlysurgicalstrategyandaconservativetreatmentapproach.JThoracCardiovascSurg2009;138:1339–1348.重度二尖瓣關(guān)閉不全但為達到指南標準：早期手術(shù)vs.保守治療（總體生存率，心血管生存率、腦血管生存率的對比）早期手術(shù)（Earlyrepair）MontantP,ChenotF,RobertA,VancraeynestD,PasquetA,GerberB,NoirhommeP,ElKhouryG,VanoverscheldeJL.Long-termsurvivalinasymptomaticpatientswithseveredegenerativemitralregurgitation:apropensityscorebasedcomparisonbetweenanearlysurgicalstrategyandaconservativetreatmentapproach.JThoracCardiovascSurg2009;138:1339–1348.重度二尖瓣關(guān)閉不全但為達到指南標準：早期手術(shù)、保守治療并規(guī)則隨訪、保守治療未規(guī)則隨訪（總體生存率，心血管生存率、腦血管生存率的對比）主動脈瓣返流

（AorticRegurgitation)AR外科手術(shù)適應(yīng)癥ClassLevelA.嚴重主動脈瓣反流外科手術(shù)適應(yīng)癥外科手術(shù)推薦用于有癥狀的患者IB對于無癥狀的患者，靜息LVEF<=50%，推薦外科手術(shù)治療IB外科手術(shù)推薦用于接受CABG的患者，或需行升主動脈、其它瓣膜疾病手術(shù)的患者IC靜息EF>50%的無癥狀患者,合并左室擴張(LVEDD>70mm,或LVESD>50mm,或LVESD>25mm/m2BSA)，應(yīng)考慮到外科手術(shù)治療。IIaCB.主動脈根部疾病外科手術(shù)適應(yīng)證（無論AR的嚴重程度如何）主動脈根部疾病的患者，升主動脈最大內(nèi)徑d>=50mm，馬凡綜合征的患者，推薦接受手術(shù)治療IC主動脈根部疾病伴升主動脈內(nèi)徑如下所述的患者,應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù):>=45mm馬凡綜合征合并危險因素的患者>=50mm二葉式主動脈瓣合并危險因素的患者>=其他情況的患者IIaCAR治療原則隨訪重度AR伴LV功能正常的患者，在首次檢查后6個月進行隨訪，如檢查參數(shù)穩(wěn)定，則每年隨訪一次馬凡綜合征及二葉主動脈瓣的患者，應(yīng)每年復(fù)查超聲心動圖左房前后徑90mm右房131*174mm手術(shù)技術(shù)保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)Edge-to-edge矩形切除QuadrangularResection楔形切除TriangularResection滑行修復(fù)技術(shù)slidingrepair