2021年腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略和方法更新(全文)

2021年腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略和方法更新（全文）在近日召開的2021年CSCO指南大會(huì)上，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院叢明華教授為我們帶來(lái)了新增章節(jié)《腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略和方法》-腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估的更新內(nèi)容。本次《腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略和方法》-腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估的主要更新點(diǎn)如下：營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具，增加「GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷營(yíng)養(yǎng)不良」III級(jí)推薦；綜合評(píng)估，增加「腫瘤患者簡(jiǎn)明膳食自評(píng)工具」III級(jí)推薦注釋增加：GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷營(yíng)養(yǎng)不良及腫瘤患者簡(jiǎn)明膳食自評(píng)工具相關(guān)內(nèi)容。01腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩査和評(píng)估首先，所有的惡性腫瘤一經(jīng)明確診斷，就建議做營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，這是I級(jí)推薦（IA類）。目前越來(lái)越多的證據(jù)表明腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良和預(yù)后密切相關(guān)。其中，2014年-項(xiàng)發(fā)表在JCO雜志上的包含8000多例患者的臨床硏究表明，隨著BMI的降低以及體重下降率的增高患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此建議雙線并行，從腫瘤的診斷開始，同時(shí)進(jìn)行患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估。02營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具及營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查根據(jù)為NRS2002，建議在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（2A類），其他還有MUST、MST等工具。而關(guān)于營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估，II級(jí)推薦的評(píng)估工具有PG-SGA、MNA等。對(duì)于NRS>3分患者,本次指南更新中一致推薦進(jìn)一步進(jìn)行綜合評(píng)估，了解營(yíng)養(yǎng)不良的原因及嚴(yán)重程度，給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（2A類）。另外本次更新還包括II級(jí)推薦當(dāng)中對(duì)腫瘤患者進(jìn)行去脂體重、肌肉量和功能的評(píng)估及 C反應(yīng)蛋白等系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)的評(píng)估（2A類），以及III級(jí)推薦中可以使用腫瘤患者簡(jiǎn)明膳食自評(píng)工具（2B類）。對(duì)于NRS<3分的患者，也就是暫未發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦在住院期間每周篩查 1次（2A類）。而對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者，如NRS>5分、PG-SGA定性C級(jí)或定量>9分，建議每周評(píng)估，直至營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善（2A類）。其中，在上述評(píng)估工具部分，叢教授重點(diǎn)介紹了近兩年較為熱門的用于診斷營(yíng)養(yǎng)不良的 GLIM標(biāo)準(zhǔn)。2018年，全世界四大臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的學(xué)術(shù)組織聯(lián)合發(fā)表了GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)用于診斷營(yíng)養(yǎng)不良。GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)的第一步是做營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查，之后對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行下一步的營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估包括了表型評(píng)估（體重下降率、體脂指數(shù)以及肌肉量的下降）、病因評(píng)估、飲食和消化的下降、疾病的負(fù)擔(dān)。診斷主要基于表型評(píng)估和病因評(píng)估，嚴(yán)重分級(jí)主要取決于表型評(píng)估。另外，國(guó)內(nèi)不少專家也進(jìn)行了一系列的驗(yàn)證硏究，

包括用什么樣的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，以及如何測(cè)定肌肉量等。2020年國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)硏究結(jié)果表明，應(yīng)用GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)，與沒有營(yíng)養(yǎng)不良的患者相比，中度和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者OS較低（中度死亡風(fēng)險(xiǎn)增加35%,重度增加71%）。03綜合評(píng)估，增加「腫瘤患者簡(jiǎn)明膳食自評(píng)工具」III級(jí)推薦2021年3月15日，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)(EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism,ESPEN)在其官方雜志ClinicalNutrition上在線發(fā)布了最新版的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)踐指南(ESPENpracticalguideline:ClinicalNutritionincancer)，且路腫 雄笊于庇擄箭黑L為1/旳蟲沖之柞夷鼻訊丘從時(shí)密樽由葉曲飢住晝席怙於再的潔PHI、**俅晝壷比打島煤謝“H&ftth心徉帖，和屮腫 雄笊于庇擄箭黑L為1/旳蟲沖之柞夷鼻訊丘從時(shí)密樽由葉曲飢住晝席怙於再的潔PHI、**俅晝壷比打島煤謝“H&ftth心徉帖，和屮1i世疋□祥2JT占藥肝射孑?piijtfiM.井唏尬&戈忌呀謝迫打髀軋的左■岸需.很11*：*!?■?F*忖杠內(nèi)曲鳩卓扯訊閆黑擊-川并精挑肘悄打at就供結(jié)n睛占的出虬瞰帕憫曙簾廈井鼻匱訂曹?曲曲*.■fli-.Ti刃護(hù)?.覺15供￡1睡卅消觀fWfaEH乳無(wú)菇牛萍代劃眥笊薛具^皆圧人桶粗.KMjs-jtaim^2i\ifiMsm人聊I比丸于坤"廠科?（1frfl?刃思心LLt?他耳ii.土電“虻離也51車雄址葩"IR媲;ii■彳h并*,若患者初步篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)陽(yáng)性，要進(jìn)行客觀定量的營(yíng)養(yǎng)攝入評(píng)價(jià)，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的癥狀評(píng)價(jià)，肌肉量的評(píng)價(jià)和肌肉力量的評(píng)價(jià)，還有炎癥反應(yīng)的評(píng)價(jià)。通過國(guó)內(nèi)外的大量的硏究可以發(fā)現(xiàn)，肌肉減少明顯增加化療藥和靶向藥的不良反應(yīng)，同時(shí)縮短患者的生存時(shí)間。同時(shí)，腫瘤患者普遍存在全身系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，系統(tǒng)炎癥在腫瘤早期即出現(xiàn)，并隨著疾病進(jìn)展而增加。主要表現(xiàn)為促炎因子及急性期蛋白(如 CRP)的合成增加，并進(jìn)入血液。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腫瘤患者利用糖的能力下降。越來(lái)越多的證據(jù)表明，全身炎癥對(duì)腫瘤發(fā)病機(jī)制有廣泛的影響。曲軒訓(xùn)醫(yī)艸陽(yáng)河圧脂尿達(dá)II杯帶蛋白鬧創(chuàng)倆In)側(cè))世「1安出人L圮m(n)比桝IH)更陸(St)i4ZIDL9SIA1ia3728167.11￡0.8311ITLi173119理12io254還廿12SS5.51”甫4|-|13305947G.S37*.453941uG4957.575^872144It4百7根不好1145.2441.926557648IF常小釘4403941002so94E不吃辦卜B2訶40.12fi1007B7.■J■PMFitaafiOBH醫(yī)師評(píng)價(jià)vs膳負(fù)回顧C(jī)GnqMH^_5upportiueCare_ipCflncir,SClfl,bfi.此外，指南更新中強(qiáng)調(diào)了膳食調(diào)查的重要性(III級(jí)推薦)，尤其對(duì)于初始營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估陽(yáng)性的患者。叢教授團(tuán)隊(duì)通過對(duì) 18個(gè)臨床中心，535例患者的硏究中發(fā)現(xiàn)腫瘤科的患者能量攝入率普遍不達(dá)標(biāo)，并且在醫(yī)師查房過程中，醫(yī)師通過詢問患者的膳食回顧情況時(shí)，自認(rèn)為進(jìn)食狀況尚可的這部分患者在經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)師的專業(yè)評(píng)價(jià)后仍有 34%患者實(shí)際上并沒有達(dá)到良好的營(yíng)養(yǎng)水平。叢教授指出，這部分患者存在「隱性攝入不足」的問題，即患者本人和臨床醫(yī)師均未意識(shí)到該患者存在

營(yíng)養(yǎng)不良的情況。常規(guī)的膳食調(diào)查包括24小時(shí)膳食回顧法、3天飲食記錄法，這些方法較難被臨床醫(yī)師納入常規(guī)臨床實(shí)踐?；谇捌诔x究，叢教授團(tuán)隊(duì)總結(jié)提出大部分腫瘤患者的 5種飲食模式?；谶@些模式及南北方飲食差異，發(fā)明了腫瘤患者簡(jiǎn)明膳食自評(píng)工具（見圖），并由北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院進(jìn)行了驗(yàn)證硏究。驗(yàn)證硏究結(jié)果表明，臨床診療當(dāng)中應(yīng)用簡(jiǎn)明膳食自評(píng)工具能較好的反映腫瘤患者在全程治療中的膳食攝入及營(yíng)養(yǎng)狀況。urn40代咖轡ffii胡期靳（VI評(píng)盂7"八?謂El■，w#TlJurn40代咖轡ffii胡期靳（VI評(píng)盂7"八?謂El■，w#TlJ.J*ia■埠■粥?制骨嚴(yán)誘?列 ■響I咖敘m話id-40ms-oi砧?HO ?x柏甜aaQJ0AJt「禺|丄 J晶巾?oc?rtmJ*■#」■Si?IS氓ncvifvr■ZMI?語(yǔ)■帶f器nothK312&gBh,W]R?*lF]總結(jié)2021版CSCO新增《腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療策略和方法》這一章節(jié)關(guān)于腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估的主要更新點(diǎn)回顧總結(jié):nebrbV>.f-^iTi'；現(xiàn)阱段應(yīng)期凰廣杜的豁性腫暗肯”叫1S'^Ks \MU.SIMs|■■-.724i-l：P-.VIIAK),賦：丄第:,有竣銅A:gum>沖蒔普:平仲NRi W-yjlf.蒔普:平仲NRi W-yjlf.6-iTLL,m百齊li沽際叵段嚴(yán)H悍電.aF肯弄十ffl■ZAiQ口丄和凈電、ML勺〒fuJtfttrfi計(jì)丹曲“麗山卑轅沱仁