三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中需醫(yī)務(wù)科監(jiān)管的內(nèi)容

/6監(jiān)管內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)中的位置第三章患者安全17、（★）對診療活動中“查對制度”的執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3.1.2.1(P41)18、對關(guān)鍵流程患者識別措施及轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3.1.3.1(P41)19、對使用“腕帶”作為患者身份標(biāo)識情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3.1.4.1(P42)20、對開具醫(yī)囑相關(guān)制度和規(guī)范的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3.2.1.1(P42)21、對緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3.2.2.1(P42)22、對臨床危急值報告制度處置流程的落實(shí)情況（包括重要的檢杳（驗(yàn)）結(jié)果等報告范圍）進(jìn)行督導(dǎo)、檢杳、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3.2.3.1(P43)23、對手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)管理制度（如擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑）的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3.3.1.1(P43)24、對手術(shù)部位識別標(biāo)識制度與工作流程落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3.3.2.1(P44)25、（★）對手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施3.3.3.1(P44)26、（★）統(tǒng)收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件，并向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報，且對醫(yī)療安全是（不良）事件有分析并采取防范措施3.9.1.1(P50)27、對患者參加醫(yī)療安全活動進(jìn)行監(jiān)管，有定期檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施3.10.1.1/3.1021(P51)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)28、對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管，有定期（每季至少一次）檢杳、分析、反饋，有改進(jìn)措施4.2.1.2(P55)29、對醫(yī)療質(zhì)量管理制度（重點(diǎn)是核心制度），及醫(yī)務(wù)人員對本崗位相關(guān)制度掌握和落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管4.2.2.2(P56)30、對患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施4.2.4.2(P57)31、對醫(yī)療技術(shù)管理進(jìn)行監(jiān)管4.3.1.1(P59)32、對醫(yī)療技術(shù)的實(shí)施履行全程監(jiān)管4.3.1.2(P60)33、對醫(yī)療技術(shù)管理制度（如醫(yī)療技術(shù)分類管理）的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管4.3.2.1(P60)

監(jiān)管內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)中的位置34、對醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置流程的落實(shí)進(jìn)行監(jiān)管4.3.3.1(P61)35、對新技術(shù)的準(zhǔn)入進(jìn)行監(jiān)管4.3.3.2(P61)36、（★）對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等咼風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行的“授權(quán)”制及定期技術(shù)能力與質(zhì)量績效評價進(jìn)行監(jiān)管4.3.5.1(P62)37、對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)監(jiān)管4.3.5.2(P62)38、對“由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序?yàn)榛颊咛峁┎∏樵u估/診斷”相關(guān)工作進(jìn)行監(jiān)管4.5.1.1(P65)39、對“按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為”工作情況進(jìn)行監(jiān)管，評價重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)參照標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種4.5.2.1(P66)40、對“對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳住院診療計劃/方案”的工作落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管4.528(P68)41、對院內(nèi)外會診情況進(jìn)行監(jiān)管。對會診相關(guān)科室建溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議4.5.4.1(P69)42、對外派醫(yī)師會診制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管4.5.4.2(P70)43、對臨床相關(guān)醫(yī)務(wù)人員遵照執(zhí)行新制定與新更新的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓(xùn)情況進(jìn)行監(jiān)管，針對落實(shí)中存在缺陷進(jìn)行指南/規(guī)范再修改4.5.5.2(P70)44、對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施4.5.6.1(P71)45、對“出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持致”工作落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管4.5.6.3(P72)46、對質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)情況進(jìn)行監(jiān)管4.5.7.1(P72)47、根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管4.5.7.3(P73)48、（★）對住院時間超過30天的患者進(jìn)行監(jiān)管4.5.7.5(P74)49、對手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管4.6.1.1(P75)50、對患者病情評價與術(shù)前討論制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管4.6.2.1(P76)51、對“根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計劃或方案”工作情況進(jìn)行監(jiān)管4.6.2.2(P77)52、對患者手術(shù)前履行知情同意工作落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管4.6.3.1(P77)53、對重大手術(shù)報告審批制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管，必要時參加術(shù)前討論4.6.4.1(P78)54、對急診手術(shù)管理措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施4.6.4.2(P78)

監(jiān)管內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)中的位置55、對手術(shù)預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)進(jìn)行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施4.6.5.1（78）56、按照《病歷書寫基本規(guī)范》，對手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄完成情況進(jìn)行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施4.6.6.1（P79）57、對手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施4.6.7.2（P80）58、對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改468.3（P81）59、對麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范落實(shí)情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管，有監(jiān)督檢查、反饋、處理4.7.1.1（P82）60、對患者麻醉前病情評估制度和麻醉前討論制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施4.7.2.1（P83）61、對“由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制定麻醉計劃”相關(guān)工作落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管4.7.2.2（P83）62、對“手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中”執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管4.7.4.1（P84）63、對麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理流程有檢查、反饋、總結(jié)，改進(jìn)措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改4.7.4.2（P84）64、（★）對麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程進(jìn)行監(jiān)管、反饋，有改進(jìn)措施4.7.5.2（P86）65、對術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施4.7.6.1（P86）66、對麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的溝通情況及術(shù)中輸血適應(yīng)證掌握情況和合理、安全輸血情況進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改4.7.7.1（P87）67、對急診科技監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)有規(guī)劃、有措施、有監(jiān)管4.8.1.3（P90）68、對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)4.8.1.4（P90）69、對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)4.822（P91）70、對檢診分診工作有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)4.8.3.1（P92）71、對急診留觀制度有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)，無超過72小時留觀病人4.832（P92）72、對急診患者優(yōu)先住院制度與機(jī)制落實(shí)情況履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)任4.833（P92）73、對急診分區(qū)救治情況、住院和手術(shù)“綠色通道”建設(shè)情況、創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管4.841/4.842（P93）

監(jiān)管內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)中的位置74、（★）對急診搶救和會診相關(guān)制度及會診時限落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管4.8.4.3(P94)75、對急救技術(shù)操作規(guī)程及合格上崗制度履行情況進(jìn)行監(jiān)管4.8.5(P94)76、對醫(yī)護(hù)人員對各種槍擊設(shè)備的熟練使用情況、各種搶救技能的掌握情況進(jìn)行監(jiān)管4.8.5.2(P94)77、對急診的質(zhì)量與安全指標(biāo)，及定期評價情況進(jìn)行監(jiān)管4.8.6.2(P95)78、對重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，以及重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”情況進(jìn)行監(jiān)管4.9.2.1(P97)79、落實(shí)核心制度，對多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管4.9.3.2(P98)80、對重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量安全指標(biāo)及定期評價開展情況進(jìn)行監(jiān)管4.9.5.2(P99)81、對中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色診療規(guī)范落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管4.11.2.1(P105)82、依據(jù)合冋對外包服務(wù)實(shí)行監(jiān)管4.11.3.1(P106)83、對康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對每位康復(fù)患者的診斷與功能評估，康復(fù)治療計劃，以及臨床早期康復(fù)介入服務(wù)情況進(jìn)行檢查、反饋，對存在問題督促整改4.12.1.1(P107)84、對住院患者康復(fù)治療相關(guān)工作進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改4.12.1.2(P107)85、對向患者及其家屬、授權(quán)委托人充分說明康復(fù)治療計劃/方案的相關(guān)工作情況進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改4.12.2.1(P108)86、對功能康復(fù)過程和訓(xùn)練效果記錄進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改4.12.3.1(P108)87、對康復(fù)治療訓(xùn)練過程記載情況，康復(fù)患者和家屬滿意度評價制度與流程實(shí)施情況進(jìn)行檢杳、反饋，對存在的問題有整改4.12.3.3(P109)88、對定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管4.12.4.1(P109)89、對康復(fù)工作質(zhì)量和安全管理小組工作情況進(jìn)行監(jiān)管4.12.5.1(P110)90、對疼痛治療相關(guān)制度、崗位職責(zé)、診療范圍、培訓(xùn)授權(quán)等工作進(jìn)行監(jiān)管4.13.1.1(P112)91、對患者知情同意落實(shí)情況，精神病患者住院醫(yī)療保護(hù)措施制度與流程等落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管4.14.3.1(P114)92、對“為精神殘障者其他雀替疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，常見并發(fā)癥預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范流程及相關(guān)培訓(xùn)情況”進(jìn)行監(jiān)管4.14.4.1/4.14.4.2(P114)93、對位精神