住院醫(yī)師-教學查房記錄表

深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學查房記錄專科基地：心血管內科記錄時間：2018年1月至2018年12月教學查房記錄教學查房記錄填寫說明（此頁打印在封面背面）填寫表格時，請使用宋體、五號字體輸入。每次查房記錄寫完后，須有查房老師審閱修改簽字，記錄者簽字。將封面打印，與每次完成的教學查房記錄表一并裝訂，紙版和電子版均由該?？苹乇９?，以備教學管理部門檢查。教學查房記錄表均用A4紙雙面打印。教學查房就是要同學們根據所學的理論，進入病房，深入臨床看病人，了解病人的發(fā)病原因，早期癥狀和體征，了解病人的發(fā)病過程，對病人進行體格檢查，發(fā)現病人的陽性體征，讓臨床醫(yī)學理論在臨床中進一步得到驗證，這樣同學們對疾病的認識會更深刻，記憶也會更為牢固。主查老師可以隨時對同學們采集病史的方法和體格檢查的手法進行點評，指出其中錯誤，及時進行糾正。教學查房主題可以根據病房的病人種類，隨時進行調整，盡量選擇那些具有典型陽性體征的病人，趕在陽性體征還沒有消失之前，抓緊時機進行教學。討論時以學生發(fā)言為主，老師只是起著引導、啟發(fā)、提示、糾正、概括總結的作用。

查房主題急性ST段抬高型心肌梗死的診療主查教師宋宗仁職稱主任醫(yī)師查房日期2018-12-20時間10:00患者姓名邱某某床號10床住院號0358390診斷1.急性ST段抬高型心肌梗死KillipI級2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；參加人員宋宗仁主任醫(yī)師、李柏林教學秘書、楊曦住院醫(yī)師、林燕芳住院醫(yī)師查房內容摘要：患者邱榮學，男，52歲，因“胸痛4小時”入院。臨床特征：患者4小時前無明顯誘因出現胸痛，位于心前區(qū)，持續(xù)不緩解，遂就診于我院，急診行心電圖檢查示前壁導聯T波高尖，建議進一步手術治療，患者及家屬表示簽字拒絕，因疼痛持續(xù)不緩解，遂收住院進一步診療，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無黑目蒙、暈厥，無肢體活動障礙。既往史：否認高血壓、糖尿病病史，有長期吸煙史30余年，約20支/天，未戒。入院查體：T：36.5℃P：68次/分R：20次/分BP：160/112mmHg。神志語利，精神差，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染、無皮疹、無皮下出血點。全身淺表淋巴結未捫及腫大。呼吸平順，口唇無發(fā)紺，咽無充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查：2020-03-11科內心電圖示：竇性心律,V1-V5導聯ST段抬高，II、aVF、V6導聯ST段壓低。查房教師指導病例：患者的急性ST段抬高型心肌梗死高危因素有哪些，患者起病的誘因、經過，疼痛的部位、性質、程度、誘發(fā)和緩解的因素，查體有無心臟雜音，雙肺有無干濕性啰音，輔助檢查等；討論及提問：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持續(xù)超過20分鐘，血清心肌壞死標記物濃度升高并有動態(tài)演變，心電圖具有典型的ST段抬高的一類急性心肌梗死。病因：STEMI病理基礎主要是冠脈斑塊損傷的基礎上誘發(fā)急性閉塞性血栓。絕大多數急性心肌梗死（AMI）患者冠脈內可見在粥樣斑塊的基礎上有血栓形成使管腔閉塞。左冠狀動脈前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下側壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。右冠狀動脈閉塞，引起左心室膈面（右冠狀動脈占優(yōu)勢時）、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結和房室結。左冠狀動脈回旋支閉塞，引起左心室高側壁、月硒左冠狀動脈占優(yōu)勢時）和左心房梗死，可能累及房室結。左冠狀動脈主干閉塞，引起左心室廣泛梗死。右心室和左、右心房梗死較少見。治療：（一）治療原則盡快恢復心肌的血液灌注，以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。（二）再灌注治療1.溶栓治療在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應證的STEMI患者，靜脈內溶栓仍是較好的選擇。對發(fā)病內3小時內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。溶栓治療藥物建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑如重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶、蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等；2.介入治療包括直接PCI、補救性PCI及溶栓后PCI。發(fā)病12小時內（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現左束支傳導阻滯的急性STEMI患者推薦行直接PCI（工，做伴心源性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12小時的患者仍推薦行直接PCI（I，B）。3.急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）急性STEMI患者出現持續(xù)或反復缺血、心源性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術修復時可選擇急診CABG。（三）抗栓治療1.抗血小板治療（1）阿司匹林：所有無禁忌證的STEMI患者均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林。（2）P2Y12受體抑制劑：STEMI直接PCI患者，應給予負荷量替格瑞洛或氯吡格雷至少12個月（I，A）.（3）GPHb/ma受體拮抗劑：在有效的雙聯抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應用GPHb/ma受體拮抗劑（口b，B）。高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ摵芍?、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽（IIa，B）。直接PCI時，冠狀動脈脈內注射替羅非班有助于減少無復流、改善心肌微循環(huán)灌注（IIb，B）。2.抗凝治療（1）直接PCI患者：靜脈推注普通肝素（70-100U/kg），聯合使用GPHb/ma受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素（50-70U/kg）（I，B），或靜脈推注比伐盧定0.75mg/kg，繼而1.75mg-kg-1-h-1靜脈滴注（合用或不合用替羅非班）（IIa，A），并維持至PCI后3-4h。出血風險高的STEMI患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯合使用普通肝素和GPHb/ma受體拮抗劑（IIa，B）?；沁_肝癸鈉有增加導管內血栓形成的風險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇（III，C）°（2）靜脈溶栓患者：應至少接受48h抗凝治療（最多8d或至血運重建）（I，A）。（3）溶栓后PCI患者：可繼續(xù)靜脈應用普通肝素，根據ACT結果及是否使用GPHb/ma受體拮抗劑調整劑量（I，C）。對已使用適當劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8-12h之間，則應靜脈注射依諾肝素0.3mg/kg（I，B）0（4）發(fā)病12h內未行再灌注治療或發(fā)?。?2h的患者：須盡快給予抗凝治療，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥（I，B）.（5）預防血栓栓塞：CHA2DS2-VASC評分2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術后或靜脈血栓栓塞患者應給予華法林治療，但需注意出血（I，C）。合并無癥狀左心室附壁血栓患者應用華法林抗凝治療是合理的（IIa，C）。DES后接受雙聯抗血小板治療的患者如加用華法林時應控制INR在2.0-2.5（IIb，C）。出血風險大的患者可應用華法林加氯吡格雷治療（IIa，B）。（四）其他藥物治療1.抗心肌缺血（1）受體阻滯劑：無禁忌證的STEMI患者應在發(fā)病后24h內常規(guī)口服受體阻滯劑（I，B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2-3d后換用相應劑量的長效控釋制劑。（2）硝酸酯類：靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（I，B）。如患者收縮壓＜90mmHg，較基礎血壓下降＞30%、嚴重心動過緩（＜50次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應使用硝酸酯類藥物（m，C）。（3）鈣拮抗劑：不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；對無左心室收縮功能不全或房室阻滯的患者，若受體阻滯劑無效或禁忌使用，則可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（IIa，C）。STEMI后合并難以控制的心絞痛時，在使用受體阻滯劑的基礎上可應用地爾硫卓（IIa，C）。2.其他治療（1）ACEI和ARB：所有無禁忌證的STEMI患者均應給予ACEI長期治療（I，A）。不能耐受ACEI者用ARB替代（I，B）。不推薦常規(guī)聯合應用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患