2022年醫(yī)學(xué)專題-肺結(jié)核規(guī)范化-診治

結(jié)核病規(guī)范化診治(zhěnzhì)要求及

常見問題首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院(yīyuàn)結(jié)核病防治臨床中心高孟秋第一頁，共三十八頁。內(nèi)容(nèiróng)…規(guī)范化診斷、治療的基本要求督導(dǎo)(dūdǎo)檢查及臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問題問題成因的初步分析建議…第二頁，共三十八頁。臨床(línchuánɡ)診斷治療依據(jù)

第三頁，共三十八頁。臨床診斷(zhěnduàn)治療依據(jù)第四頁，共三十八頁。臨床診斷(zhěnduàn)治療依據(jù)第五頁，共三十八頁。WHO指南(zhǐnán)…第六頁，共三十八頁。關(guān)于(guānyú)診斷…第七頁，共三十八頁。結(jié)核病診斷方法(fāngfǎ)及要求可疑癥狀者進(jìn)一步檢查后…疑似病例：僅有影像證據(jù)或5歲以下有密切接觸史、PPD強(qiáng)陽臨床診斷病例：無細(xì)菌學(xué)證據(jù)但有其他依據(jù)支持結(jié)核病診斷確診病例：有細(xì)菌學(xué)證據(jù)第八頁，共三十八頁。診斷(zhěnduàn)基本條件診斷分類及項(xiàng)目流行病史臨床表現(xiàn)細(xì)菌學(xué)病理免疫診斷指標(biāo)影像疑似病例±---±√臨床診斷±√--±√確診病例±±√√±±第九頁，共三十八頁。結(jié)核病診斷依據(jù)(yījù)及要求必做項(xiàng)目(xiàngmù)：病史：接觸史

臨床癥狀：低熱、

乏力、盜

汗，咳嗽兩周以上影像：胸片細(xì)菌學(xué)：三次(sāncì)涂片，一次培養(yǎng)必要時(shí)選做項(xiàng)目：免疫診斷方法：PPD、抗結(jié)核抗體分子生物學(xué)診斷方法：PCR探針纖維支氣管鏡：灌洗液肺穿刺活檢排除其他：CT、抗炎治療觀察療效、其他相關(guān)檢查試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，觀察療效第十頁，共三十八頁。診斷中存在(cúnzài)的問題及分析1.可疑癥狀(zhèngzhuàng)者未進(jìn)入結(jié)核病篩查、診斷程序

首診醫(yī)生（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、綜合醫(yī)院等）對(duì)結(jié)核病認(rèn)識(shí)不足，未將可疑癥狀者納入病例篩查，導(dǎo)致初治患者發(fā)現(xiàn)率下降第十一頁，共三十八頁。診斷(zhěnduàn)中存在的問題及分析2.查痰率：不能達(dá)到100%，地區(qū)差異較大2012年：48-100%2014年：74-100%

醫(yī)生對(duì)痰檢的認(rèn)識(shí)不足：實(shí)驗(yàn)室能力：人員能力、場(chǎng)地條件費(fèi)用(fèiyong)問題：第十二頁，共三十八頁。調(diào)研(diàoyán)發(fā)現(xiàn)…“在2012年-2013上半年期間按全球基金項(xiàng)目要求對(duì)培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者進(jìn)行傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)，2013下半年后按中蓋結(jié)核病項(xiàng)目要求對(duì)所有涂陽和涂陰培陽肺結(jié)核患者進(jìn)行耐藥快速檢測(cè)。三年間新登記肺結(jié)核患者檢測(cè)患者數(shù)和檢測(cè)率逐年上升(shàngshēng)，2014年耐藥檢測(cè)率達(dá)到86.3%?！?/p>

“2012-2014年利福平耐藥肺結(jié)核患者登記數(shù)逐年增加，由2012年登記的68例增加到2014年211例，其中某市2014年登記數(shù)較2013年下降?！?/p>

第十三頁，共三十八頁。上述(shàngshù)數(shù)據(jù)說明：某市2014年耐藥結(jié)核病登記率下降，正是因?yàn)樵撌胁樘德室恢笔潜容^好的（100%）

查痰率的提高不但可以有效發(fā)現(xiàn)傳染性患者，結(jié)合傳統(tǒng)和分子生物學(xué)方法可以早期診斷耐多藥結(jié)核病患者，達(dá)到早期開展耐藥治療，提高治療的成功率，減少傳播，最終達(dá)到有效控制(kòngzhì)耐多藥結(jié)核病的發(fā)生第十四頁，共三十八頁。診斷中存在的問題(wèntí)及分析3、鑒別診斷抗炎治療中存在的問題：

無細(xì)菌學(xué)依據(jù)(yījù)，影像提示為感染性病變時(shí)，需要抗炎治療

存在問題：抗炎治療與抗結(jié)核治療同步進(jìn)行（TB?肺炎？）抗炎治療后無復(fù)查（抗炎治療的目的？）

應(yīng)用氟喹諾酮類藥物抗炎（混淆診斷、單藥治療產(chǎn)生耐藥）第十五頁，共三十八頁。診斷中存在(cúnzài)的問題及分析4.鑒別診斷中存在問題：未開展或過度開展鑒別診斷項(xiàng)目

一張胸片orCT定診斷…

是否TB？是否活動(dòng)？PPDCEA、腫瘤標(biāo)記(biāojì)物

痰檢細(xì)胞學(xué)

纖維支氣管鏡檢查第十六頁，共三十八頁。診斷中存在的問題(wèntí)及分析5.忽視治療過程中進(jìn)一步鑒別診斷尤其是菌陰肺結(jié)核,鑒別診斷應(yīng)該貫穿全程，直至治愈。

服用抗結(jié)核藥物≠

確診肺結(jié)核治療過程中應(yīng)該定期評(píng)估(pínɡɡū)療效果，未取得預(yù)期療效的病例，分析原因：治療依從性差、耐藥、NTM感染、非結(jié)核性疾病

第十七頁，共三十八頁。診斷中存在(cúnzài)的問題及分析6.忽略合并(hébìng)的肺外結(jié)核

肺外結(jié)核占結(jié)核病的10%，肺結(jié)核可同時(shí)合并結(jié)核性腹膜炎、盆腔結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核等

危害：療程不足、延誤治療、導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的結(jié)局，如盆、腹腔黏連、截癱…第十八頁，共三十八頁。關(guān)于(guānyú)治療…第十九頁，共三十八頁。國(guó)家規(guī)劃(guīhuà)對(duì)治療的要求標(biāo)準(zhǔn)化治療(zhìliáo)初治肺結(jié)核：2HRZE/4HR或

2H3R3Z3E3/4H3R3。復(fù)治肺結(jié)核：2HRZES/6HRE或

2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE耐多藥肺結(jié)核：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto第二十頁，共三十八頁。肺結(jié)核的治療(zhìliáo)注意事項(xiàng)復(fù)治肺結(jié)核、耐藥結(jié)核病患者有藥敏試驗(yàn)結(jié)果--根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。無藥敏試驗(yàn)結(jié)果--根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整治療方案。病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者--適當(dāng)延長(zhǎng)療程。特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）--可以在上述(shàngshù)方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。第二十一頁，共三十八頁。項(xiàng)目(xiàngmù)調(diào)查結(jié)果第二十二頁，共三十八頁。治療中存在(cúnzài)的問題1.未采用標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合治療方案(fāngàn)：

由于各種原因，減少治療藥物。FDC的意義：

方便服用

強(qiáng)制聯(lián)合用藥

杜絕治療過程中產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥缺點(diǎn)：不能單獨(dú)調(diào)整用藥

第二十三頁，共三十八頁。治療(zhìliáo)中存在的問題2.頻繁更換治療(zhìliáo)方案

未進(jìn)一步分析影響療效的因素誤認(rèn)為二線藥物優(yōu)于一線藥物

危害：醫(yī)源性耐藥產(chǎn)生增加患者負(fù)擔(dān)第二十四頁，共三十八頁。治療中存在(cúnzài)的問題3.左氧氟沙星的使用存在的問題：

使用左氧氟沙星單藥治療肺內(nèi)感染

無理由將左氧氟沙星作為初治抗結(jié)核治療方案藥物(yàowù)之一治療劑量不足…危害：氟喹諾酮耐藥、增加治療負(fù)擔(dān)第二十五頁，共三十八頁。治療中存在(cúnzài)的問題4.高齡患者未納入治療管理：缺乏對(duì)抗結(jié)核藥物劑量、劑型的調(diào)整，表現(xiàn)為：

仍然(réngrán)沿用標(biāo)準(zhǔn)方案：患者不能耐受，導(dǎo)致拒治、脫離管理

醫(yī)生放棄治療：醫(yī)生過度懼怕不良反應(yīng)，放棄治療，導(dǎo)致患者流失第二十六頁，共三十八頁。治療(zhìliáo)中存在的問題5.缺乏(quēfá)對(duì)與結(jié)核病相關(guān)的合并癥的處理能力

如糖尿病患者的血糖管理危害：影響抗結(jié)核療效

患者流失第二十七頁，共三十八頁。關(guān)于(guānyú)隨診、復(fù)查…第二十八頁，共三十八頁。肺結(jié)核的治療監(jiān)測(cè)(jiāncè)要求:

安全性和有效性1.血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）：治療(zhìliáo)開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。2.尿常規(guī)（使用注射劑者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。3.尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女在治療前檢查）；4.電解質(zhì)（使用卷曲霉素者）：治療開始前檢查1次，以后每1個(gè)月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。6.聽力（使用注射劑者，如鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星）、視力、視野（使用乙胺丁醇者）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次。8.心電圖（使用喹諾酮類者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次。第二十九頁，共三十八頁。肺結(jié)核的治療(zhìliáo)監(jiān)測(cè)要求:

安全性和有效性5.痰抗酸桿菌涂片鏡檢：治療開始前檢查1次，治療第2月、5月、6月（復(fù)治患者為第8月）各檢查1次；耐多藥結(jié)核(jiéhé)患者注射期每1個(gè)月檢查1次，以后每2個(gè)月檢查1次。7.胸片：治療開始前檢查1次，治療開始第4周檢查1次，以后每3-6個(gè)月檢查1次，治療結(jié)束時(shí)檢查1次。第三十頁，共三十八頁。隨訪、復(fù)查中存在(cúnzài)的問題輕視(qīngshì)隨訪、復(fù)查的重要性不良反應(yīng)觀察（必須做的內(nèi)容）

查痰率低

欠缺療效評(píng)估、失敗原因分析過度檢查：每月一次ＣＴ停藥指征：

過度治療or治療不足第三十一頁，共三十八頁。改進(jìn)(gǎijìn)意見…第三十二頁，共三十八頁。診斷(zhěnduàn)方面改進(jìn)建議1.加強(qiáng)對(duì)社區(qū)醫(yī)生、綜合醫(yī)院相關(guān)科室人員宣傳教育，提高可疑者的篩查率

關(guān)注重點(diǎn)人群，開展主動(dòng)篩查…

如：學(xué)生“肺炎”的隨訪

免疫抑制劑使用者、糖尿病等人群２重視(zhòngshì)查痰：醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、

患者宣教，積極送檢符合要求的痰標(biāo)本、定點(diǎn)醫(yī)院（新）的實(shí)驗(yàn)室建設(shè)和規(guī)范化第三十三頁，共三十八頁。診斷方面(fāngmiàn)改進(jìn)建議3.重視菌陰肺結(jié)核的鑒別診斷，開展鑒別診斷所需項(xiàng)目如：PPD、纖維支氣管鏡、細(xì)菌(xìjūn)培養(yǎng)、病理等，定期評(píng)估療效，修正診斷4.建議成立臨床診療專家小組，定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)的結(jié)核患者會(huì)診、評(píng)估（診斷、療效判定）5.醫(yī)生進(jìn)修培訓(xùn)（綜合醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)、呼吸科進(jìn)修）第三十四頁，共三十八頁。治療方面改進(jìn)(gǎijìn)意見1.加強(qiáng)培訓(xùn)，提高(tígāo)醫(yī)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的認(rèn)識(shí)2.提高醫(yī)生對(duì)結(jié)核病相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)和診治水平（例如糖尿病）3.提高特殊人群的治療水平第三十五頁，共三十八頁。治療方面改進(jìn)(gǎijìn)意見4.上級(jí)結(jié)核病專科病院進(jìn)修、培訓(xùn)5.成立臨床診療專家小組，把關(guān)轄區(qū)內(nèi)病例(bìnglì)治療方案的制定和調(diào)整（停止治療病例(bìnglì)判斷）第三十六頁，共三十八頁。謝謝(xièxie)！有不到之處敬請(qǐng)諒解(liàngji