2022年醫(yī)學(xué)專題-第十六章-抗精神失常藥

10月10日--世界(shìjiè)精神衛(wèi)生日

1991年，尼泊爾提交了第一份關(guān)于世界精神衛(wèi)生日活動的報告(bàogào)。之后的10多年里，先后有100多個國家參與這一活動。

WHO將每年的10月10日正式定為世界精神衛(wèi)生日。

第一頁，共三十六頁。

精神失常：由多種原因(yuányīn)引起的精神障礙的一類疾病，治療這類疾病的藥物統(tǒng)稱為抗精神失常藥。

抗精神失常藥分類

1、抗精神病藥（按化學(xué)結(jié)構(gòu)分）（1）吩噻嗪類：氯丙嗪（2）硫雜蒽類：泰爾登、氟哌噻噸（3）丁酰苯類：氟哌啶醇（4）其他

2、抗焦慮：苯二氮卓類—安定（略）第二頁，共三十六頁。躁狂癥、抑郁癥發(fā)病機(jī)理：“單胺”學(xué)說腦組織5-HT↓

腦NA↑:躁狂—情緒高漲、聯(lián)想敏捷、活動增多(zēnɡduō)、語言不能自制等腦NA↓：抑郁-情緒低落、寡語、運(yùn)動遲緩、喪失社會交往能力、自殺等藥物：↑

5-HT

↑NA治療抑郁癥

↓

NA治療躁狂癥

第三頁，共三十六頁。

3、抗抑郁藥：丙咪嗪

4、抗躁狂(zàokuánɡ)藥：碳酸鋰第四頁，共三十六頁。第五頁，共三十六頁。第一節(jié)抗精神病藥（神經(jīng)(shénjīng)安定藥）精神分裂癥：思想、情感、行為不協(xié)調(diào)，精神活動與現(xiàn)實(shí)脫離。表現(xiàn)：Ⅰ型-幻覺、妄想、躁狂等陽性癥狀

Ⅱ型-情感淡漠、主動性缺乏等陰性癥狀

藥物：對Ⅰ型效果較好

吩噻嗪類：氯丙嗪等

硫雜蒽類：泰爾登、氟哌噻噸

丁酰苯類：氟哌啶醇、氟哌利多等

其他(qítā)：五氟利多、舒必利、氯氮平等

第六頁，共三十六頁。第七頁，共三十六頁。氯丙嗪（chlorpromazine，冬眠(dōngmián)靈）作用及機(jī)理

1、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：（1）神經(jīng)安定作用（抗精神病作用）（2）鎮(zhèn)吐作用（3）對體溫調(diào)節(jié)中樞的影響（4）加強(qiáng)中樞抑制(yìzhì)藥的作用2、對植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用：——無治療意義（1）可阻斷α受體：擴(kuò)張血管，BP

（2）輕度的M受體阻斷作用：口干、便秘、視力模糊等3、對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響抑制催乳素抑制因子、促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、垂體生長激素的分泌第八頁，共三十六頁。臨床應(yīng)用(yìngyòng)

1、治療精神病

2、治療神經(jīng)官能癥

3、鎮(zhèn)吐

4、治療呃逆

5、人工冬眠冬眠合劑

氯丙嗪、度冷丁、異丙嗪第九頁，共三十六頁。不良反應(yīng)

1、一般不良反應(yīng)

2、錐體外系反應(yīng)

（1）類似震顫麻痹癥（帕金森氏綜合癥）（2）靜坐不能（3）急性肌張力障礙（4）遲發(fā)性運(yùn)動障礙錐體外系副反應(yīng)機(jī)理（1）-（3）是由于氯丙嗪阻斷了紋狀體中DA受體，使膽堿能神經(jīng)相對占優(yōu)勢，可用減少藥量、停藥來減輕或消除，也可用中樞抗膽堿藥（安坦）以緩解。遲發(fā)性運(yùn)動障礙是由于DA受體長期受阻，使DA受體的敏感性增加(zēngjiā)，或者是由于削弱或解除了對DA釋放的負(fù)反饋調(diào)節(jié)（反饋性促進(jìn)突觸前膜DA的釋放）。用抗DA藥物可使之減輕，而用抗膽堿藥則反而使之加重。第十頁，共三十六頁。3．急性(jíxìng)中毒：口服(kǒufú)1~2g：昏睡、BP↓、休克處理：對癥治療禁用：癲癇和驚厥史、青光眼、乳腺增生、乳腺癌、昏迷、肝功能不良等慎用：冠心病者（猝死）、老人（遲發(fā)性運(yùn)動障礙）第十一頁，共三十六頁。

第十二頁，共三十六頁。思考題：氯丙嗪所引起的類震顫麻痹能否用左旋多巴來治療(zhìliáo)？為什么？該選用什么藥物？請講述理由。第十三頁，共三十六頁。碳酸鋰（lithiumcarbonate）作用(zuòyòng)和機(jī)理

作用與鋰離子有關(guān)，對躁狂癥的發(fā)作療效顯著，而對正常人的精神活動則無影響。可抑制腦內(nèi)NA和DA的釋放，并促進(jìn)突觸前膜對它們的再攝取，從而糾正了躁狂癥時突觸間隙兒茶酚胺相對過多的狀況。臨床應(yīng)用主要用于治療躁狂癥，對精神分裂癥的興奮躁動也有效。1.控制情緒高漲、煩躁不安、活動過度、思維語言不能自制等躁狂表現(xiàn)。2.顯效慢，與氯丙嗪合用治療躁狂癥、精神分裂癥的興奮躁動癥狀；躁郁癥不良反應(yīng)

多見胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。安全范圍窄、最大有效血濃度為1mEq/L，而起過2mEq/L即可中毒。抗躁狂(zàokuánɡ)藥第十四頁，共三十六頁。

2003年世界精神衛(wèi)生日的主題是：“精神健康(jiànkāng)從了解開始——抑郁影響每個人?！盬HO統(tǒng)計，全世界抑郁癥的發(fā)病率約為11％（男5.8％，女9.5％），患者共達(dá)3.4億，是精神分裂癥患者的7～8倍，消耗的費(fèi)用總計約為600億美元。我國目前精神疾病患者約有1600萬人。WHO、世界銀行和哈佛大學(xué)的一項聯(lián)合研究表明(biǎomíng)，約15％的抑郁癥患者最終以自殺了結(jié)一生。中國每年有20萬人以自殺方式結(jié)束自己的生命，其中80％的自殺者患有抑郁癥。第十五頁，共三十六頁。

對抑郁癥的識別率低，上海的識別率僅為21％，治療率更低（20％）。《中國精神(jīngshén)衛(wèi)生工作規(guī)（2002～2010年）》中明確提出到2005年，地市級及以上綜合性醫(yī)院的抑郁癥識別率達(dá)40％，2010年，達(dá)到60％。精神病人只要在第一次發(fā)病的5年之內(nèi)參與治療就可以控制病情，阻滯“精神病慢性化”的發(fā)生。抑郁癥不僅是一個醫(yī)學(xué)問題，更是一個社會問題。精神病人是社會上肇事肇禍的一個高發(fā)群體。2003年5月13日，江西發(fā)生一起父殺子案。藥物治療的重要性第十六頁，共三十六頁。丙咪嗪（imipramine）作用和機(jī)理

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：抗抑郁作用。與抑制中樞腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜對NA的再攝取有關(guān)。

2、植物神經(jīng)系統(tǒng)：抗膽堿(dǎnjiǎn)作用（阻斷M受體）

3、心血管系統(tǒng)：降壓作用，并伴有心率加快，也可引起體位性低血壓。與其抑制心肌中去甲腎上腺素的再攝取有關(guān)?？挂钟羲?/p>

第十七頁，共三十六頁。臨床應(yīng)用

主要用于治療各種(ɡèzhǒnɡ)抑郁癥不良反應(yīng)

由于其抗膽堿作用所致的副作用藥物的相互作用

與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）合用或相繼應(yīng)用，可相互增加毒性，產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，其癥狀似阿托品中毒。增強(qiáng)中樞抑制藥的作用阻斷降壓藥如胍乙啶、可樂定的降壓作用。第十八頁，共三十六頁。

抗抑郁癥藥一、三環(huán)類抗抑郁藥

米帕明（imipramiene）

1.抗抑郁作用：提高情緒和思維敏捷性、振奮精神、增加體力活動、改善食欲和睡眠。起效慢（2～3周）機(jī)制：增加腦內(nèi)NE、5-HT的濃度

2.各型抑郁癥、焦慮和恐怖癥、遺尿癥

3.不良反應(yīng)：

1）口干、便秘、視力模糊、心悸、疲乏、肌震顫、體位性低BP等

2）過敏反應(yīng)：皮疹、粒細(xì)胞↓、黃疸(huángdǎn)等

3）前列腺肥大、青光眼患者禁用第十九頁，共三十六頁。

同類藥物有：阿米替林、氯米帕米、多塞平、曲米(qǔmǐ)帕

二、NE攝取抑制藥地昔帕明、馬普替林、去甲替林三、5-HT再攝取抑制藥氟西汀、帕羅西汀、舍曲林四、其他曲唑酮、米安色林、米他扎平、反苯環(huán)丙胺、嗎氯貝胺第二十頁，共三十六頁。帕金森氏癥神經(jīng)系統(tǒng)慢性進(jìn)行性退變疾病，典型癥狀為運(yùn)動徐緩、震顫、共濟(jì)失調(diào)。主要病變(bìngbiàn)在紋狀體。由于DA神經(jīng)元變性，造成DA能神經(jīng)功能不足，而膽堿能神經(jīng)功能相對處于優(yōu)勢。臨床多采用左旋多巴進(jìn)行治療。

脫羧酶左旋多巴多巴胺第二十一頁，共三十六頁。

氯丙嗪（Chlorpromazine、冬眠(dōngmián)靈，Wintermin）鎮(zhèn)靜安定（神經(jīng)安定）：動物：大鼠激怒模型。人：安靜、表情淡漠、對外界事物不感興趣理智正常。特點(diǎn)：①↑抗精神病作用；②誘導(dǎo)入睡；

③

↑劑量不麻醉；④↑中樞抑制藥作用；⑤有耐受性。

第二十二頁，共三十六頁。抗精神病

控制興奮(xīngfèn)躁動，緩解幻覺、妄想及躁狂改善思維障礙，恢復(fù)理智及生活自理無耐受性第二十三頁，共三十六頁。中樞DA通路、DA-R及其亞型：反射性配體-R結(jié)合法：D1、D2、D3、D4亞型選擇性配基的結(jié)果與信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑偶聯(lián)關(guān)系：

D1、D2亞型重組(zhònɡzǔ)DNA技術(shù)：D1、D2、D3、D4、D5亞型藥理學(xué)特征：D1、D5－D1

樣受體

D2、D3、D4

－D2樣受體黑質(zhì)紋狀體通路：D1

樣受體D1、D5

D2樣受體的D2、D3（阻斷可致錐體外反應(yīng)）中腦-皮質(zhì)和中腦-邊緣通路：D2樣受體的D2、D3型、

D4型（其與精神分裂癥有關(guān)，氯氮平）結(jié)節(jié)漏斗通路：D2樣受體的D2型

精神?。骸爸袠蠨A系統(tǒng)功能亢進(jìn)(kàngjìn)”假說第二十四頁，共三十六頁。資料：

促進(jìn)DA釋放的苯丙胺可致類急性或慢性妄想型精神分裂癥，并能使其癥狀惡化；尸解見未經(jīng)治療的Ⅰ型患者的殼核和伏膈核的D2

樣R數(shù)目↑能減少DA合成、貯存；能阻斷(zǔduàn)D2樣R的藥物（氯丙嗪、氯氮平）有效，其程度與效應(yīng)平行。能阻斷5-HT受體的氯氮平、利培酮5-HT2受體亦有效

第二十五頁，共三十六頁。氯丙嗪抗精神病作用(zuòyòng)機(jī)理第二十六頁，共三十六頁。腦內(nèi)存在的4條多巴胺（DA）通路：黑質(zhì)-紋狀體通路：與錐體外系的運(yùn)動有關(guān)。中腦-邊緣系統(tǒng)通路中腦-皮質(zhì)通路與精神、情緒、行為(xíngwéi)活動有關(guān)。結(jié)節(jié)-漏斗通路：與內(nèi)分泌活動有關(guān)。第二十七頁，共三十六頁。

?適應(yīng)癥：

Ⅰ型精神分裂癥；伴有幻覺、妄想、躁狂(zàokuánɡ)等癥狀的其他精神??；器質(zhì)性和癥狀性精神病急性期效好（口服、肌注、靜注）

＃

Ⅱ型、抑郁癥禁用?抗精神病機(jī)制(jīzhì)：多種機(jī)制參與D2樣-R阻斷(zǔduàn)阻斷中腦-皮層系統(tǒng)中腦-邊緣系統(tǒng)5-HT受體第二十八頁，共三十六頁。鎮(zhèn)吐：強(qiáng)大(qiángdà)小劑量抑制延腦CTZ；

大劑量抑制嘔吐中樞。

?適應(yīng)癥：各種嘔吐（暈動病效差）、頑固呃逆第二十九頁，共三十六頁。對體溫調(diào)節(jié)的影響：抑制體溫調(diào)節(jié)中樞并使其調(diào)節(jié)失靈發(fā)熱(fārè)及正常體溫↓；體溫隨外界溫度而變化。

?適應(yīng)癥：

低溫麻醉—28℃

，心臟直視手術(shù)

人工冬眠療法：合劑（加用異丙嗪、哌替啶）嚴(yán)重感染、中樞性高熱、甲亢危象等第三十頁，共三十六頁。內(nèi)分泌系統(tǒng)

阻斷結(jié)節(jié)-漏斗通路

D2R：

催乳素：溢乳、閉經(jīng)、乳腺腫大

生長激素：兒童(értóng)生長緩慢、巨人癥

ACTH：腎上腺皮質(zhì)萎縮第三十一頁，共三十六頁。精神異常、驚厥、癲癇：

注意與原有疾病癥狀的鑒別，若發(fā)生立即減量或停藥。其他：視力模糊、少汗、口干、便秘、排尿(páiniào)困難等；鼻塞、體位性BP↓、心率↑；乳房腫大、閉經(jīng)、性功能↓、生長緩慢；

嗜睡、無力、頭暈、皮疹、肝損害，偶有粒細(xì)胞↓等第三十二頁，共三十六頁。二、硫雜蒽類

泰爾登（Tardan）

鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗抑郁作用較強(qiáng)；

抗幻覺(huànjué)妄想作用弱。錐外系反應(yīng)少

?治療以焦慮、抑郁為主的精神分裂癥、神經(jīng)官能癥、更年期抑郁癥等氟哌噻噸（flupenthixol）抗