開展新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入表格

附件：良莊礦業(yè)醫(yī)院開展新診療新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)表項(xiàng)目名稱：起止時(shí)間項(xiàng)目名稱：起止時(shí)間月年 月l新技術(shù)、新項(xiàng)目開展人員名單姓名科室性別職稱學(xué)歷擔(dān)任本項(xiàng)目的工作負(fù)責(zé)人姓名性別民族出生年月職務(wù)職稱最高學(xué)歷E-mai電話學(xué)科專長新技術(shù)分類、

一類□二類□

二級(jí)醫(yī)院

一般項(xiàng)目必備□可選□

科室自立項(xiàng)目□醫(yī)院重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)（自評(píng)）

技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 重點(diǎn)項(xiàng)目目□必備□可選□一、該技術(shù)項(xiàng)目目前在國內(nèi)外或其它省、市醫(yī)院臨床應(yīng)用基本情況：二、臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥：三、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測：四、新技術(shù)、新項(xiàng)目的診療常規(guī)及操作規(guī)范：五、科室技術(shù)力量、人力配備和設(shè)施：六、新技術(shù)新項(xiàng)目預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急處理預(yù)案：七、科室討論意見：科主任簽字 年 月 日八、醫(yī)務(wù)科登記備案記錄收表時(shí)間： 年 月 所交材料：科主任簽名：九、醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)意見開會(huì)時(shí)間： 年 月 審批意見：組長簽名：九、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)意見：開會(huì)時(shí)間： 年 月 審批意見：組長簽名：十、院長辦公會(huì)意見：開會(huì)時(shí)間： 年 月 審批意見：院長簽名：備注：良莊礦業(yè)醫(yī)院開展新技術(shù)、新項(xiàng)目階段工作總結(jié)科室：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：科主任簽字：項(xiàng)目開展時(shí)間：科室：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：科主任簽字：項(xiàng)目開展時(shí)間：年月---年月開展病例（共 例）病歷號(hào)姓名性別疾病名稱有效評(píng)價(jià)1、2、3、4、5、………（隨訪情況、安全性、有效性等：需說明的其它問題：需說明的其它問題：醫(yī)院職能部門評(píng)價(jià)及后續(xù)要求：良莊礦業(yè)醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目結(jié)題工作總結(jié)科室：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：科主任簽字：項(xiàng)目開展時(shí)間：科室：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：科主任簽字：項(xiàng)目開展時(shí)間：年月---年月開展病例（共 例）病歷號(hào)姓名性別疾病名稱有效評(píng)價(jià)1、2、3、4、5、………（隨訪情況、安全性、有效性等：需說明的其它