人工氣道的建立與護(hù)理教案及講稿

臨床學(xué)院教案及講稿課程名稱急危重癥護(hù)理學(xué)年級授課專業(yè)教師職稱授課方式大課學(xué)時(shí)2題目章節(jié)人工氣道的建立與護(hù)理（第十二章第1、6節(jié)）教材名稱急危重癥護(hù)理學(xué)作者周秀華出版社人民衛(wèi)生出版社版次2007年第2版第22次印刷教學(xué)目的要求.了解常見人工氣道的建立方法。.掌握人工氣道的概念及各種人工氣道的優(yōu)缺點(diǎn)。.掌握人工氣道的護(hù)理。教學(xué)難點(diǎn)人工氣道的建立教學(xué)重點(diǎn)常見人工氣道的護(hù)理外語要求無特殊要求教學(xué)方法手段教學(xué)結(jié)合板書、電子幻燈，圖片，進(jìn)行講解，列舉實(shí)際病例，啟發(fā)學(xué)生，展開討論，更好地理解人工氣道的建立方法及護(hù)理。參考資料基本教材：周秀華急救護(hù)理學(xué)第2版人民衛(wèi)生出版社2006主要參考書：急診內(nèi)科學(xué)張文武主編人民衛(wèi)生出版社2000年內(nèi)科學(xué)葉任高主編人民衛(wèi)生出版社2001年教研室意見教學(xué)組長： 教研室主任：年月曰

基本內(nèi)容輔助手段及時(shí)間人工氣道的建立與護(hù)理各位同學(xué)下午好，今天上課的內(nèi)容是：人工氣道的建立與護(hù)理。首先我們來復(fù)習(xí)一下呼吸道的解剖及特點(diǎn)，呼吸系統(tǒng)包括呼吸道（鼻腔、咽、喉、氣管、支氣管）和肺。以環(huán)狀軟骨為界，分為上、下呼吸道。⑴上呼吸道包括鼻、咽、喉，主要作用是氣體的通道，防止異物吸入，在發(fā)聲和嗅覺中起重要作用。鼻對吸入氣體有過濾、保濕、加溫作用。咽是呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的共同通路。喉是發(fā)音的主要器官，在咳嗽中起重要作用。吞咽時(shí)，會(huì)厭覆蓋喉口，防止食物進(jìn)入下呼吸道。⑵下呼吸道指從氣管至終末呼吸性名由支氣管末端的氣道。成人氣管全長約有11-12cm，支氣管有左右之分，左支氣管細(xì)而長，約4-5cm，走向傾斜，右支氣管粗而短，約2-3cm，走向陡直，右支氣管是氣管的延續(xù)，加之氣道隆突偏向左側(cè)，右側(cè)通氣量較大等，因此氣道異位易落入右支氣管。關(guān)鍵詞：Pharynx咽['在rigks]Larynx喉['1yrigks]bronchiole細(xì)支氣管['brogkiul]bronchus支氣管['brogks]alveolus肺泡儂1'vi:ls]epiglottis會(huì)厭[epi'glotis]trachea氣管[tr'ki:]人工氣道的概念：經(jīng)口、鼻或頸部置入到口咽部或氣管內(nèi)的導(dǎo)管有利于吸出氣道內(nèi)分泌物，解除上呼吸道阻塞和協(xié)助機(jī)械通氣。如圖所示：各種氣管導(dǎo)管。它可保持呼吸道通暢,便于清除其分泌物，避免誤吸,并能進(jìn)行機(jī)械通氣。在危重癥患者的救治過程中，保持呼吸道通暢，維持有效通氣和充分的氣體交換，是爭取救治時(shí)間，保障心、肺、腦等重要器官功能，保證各項(xiàng)治療措施順利實(shí)施的重要環(huán)節(jié)，因此快速、有效地建立人工氣道，是搶救氣道急性梗阻或呼吸衰竭患者的首選措施，也是危重患者輔助呼吸治療時(shí)，連接患者與呼吸機(jī)的惟一途徑。如圖所示：各種氣管導(dǎo)管。人工氣道包括經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺插管以及氣管切開術(shù)，臨床上以經(jīng)口氣管插管和氣管切開術(shù)最為常見。一、人工氣道的適應(yīng)癥氣管插管：.內(nèi)科危重癥患者⑴各種原因所致的上呼吸道梗阻所致呼吸困難，心肺腦復(fù)蘇患者；⑵各類中毒引起的痙攣、麻醉及昏迷。.選擇性或呼吸治療性氣管內(nèi)插管⑴COPD伴急性加重致呼衰,^；⑵急性呼吸窘迫綜合征；⑶中樞神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病；⑷保證氣道分泌物的清除；⑸各種原因引起的呼吸衰竭，導(dǎo)致威脅生命的病理生理改變。.外科術(shù)后⑴術(shù)后早期麻醉蘇醒：全麻后，保留插管以防咽喉缺乏保護(hù)性反射；⑵術(shù)后呼吸功能不全，術(shù)后通氣量不足，心臟術(shù)后出現(xiàn)彌散功能受損。肺葉切除術(shù)后肺交換面積減少；⑶循環(huán)不穩(wěn)定：心胸及上腹部術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定，保留氣管插管作輔助人工通氣，以利呼吸及循環(huán)功能的穩(wěn)定及改善。.外傷后引言提問圖片視頻2分鐘圖片1分鐘投影2分鐘

基本內(nèi)容輔助手段及時(shí)間⑴嚴(yán)重胸部外傷導(dǎo)致胸廓反常呼吸，須行正壓人工通氣者；⑵顱腦外傷或顱外科術(shù)后呼吸中樞受損或昏迷者。投影簡而言之，氣管內(nèi)插管的適應(yīng)癥包以下四個(gè)方面：解除上呼吸道梗阻，保護(hù)氣道，保證氣道通暢及人工通氣。氣管切開：⑴各種原因造成的上呼吸道梗阻所導(dǎo)致的呼吸困難；包括鼻咽喉腫物，急性炎癥，喉水腫，喉神經(jīng)疾病，巨大甲狀腺腫均可引起呼吸困難；⑵各種原因造成的下呼吸道阻塞導(dǎo)致的呼吸困難；如：中樞性疾病，中毒昏迷，神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缰匕Y肌無力）導(dǎo)致呼吸肌麻痹，嚴(yán)重衰竭或嚴(yán)重創(chuàng)傷，胸腹術(shù)后患者，不能有效地清除下呼吸道分泌物；⑶昏迷患者常易或心肺腦復(fù)蘇的后期，長期昏迷不醒的植物人，嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，分泌物多不易咳出或吸出有發(fā)生窒息的危險(xiǎn)者；⑷預(yù)防性氣管切開：在施行咽喉、口腔，下頜部某些手術(shù)前，為防止血液及分泌物下咽，可先行氣管切開術(shù)；⑸其他治療用途，麻醉給藥，輔助呼吸，清除下呼吸道分泌物，提高霧化吸入的療效。環(huán)甲膜穿刺（切開）置管：適應(yīng)癥：⑴急性上呼吸道阻塞、窒息導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧2分鐘⑵氣管插管困難⑶頸椎骨折（頭不能后仰）二、具體的操作方法經(jīng)口氣管插管投影經(jīng)口氣管插管是最經(jīng)典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工氣道的方法。經(jīng)口直視下氣管插管的關(guān)鍵在于用喉鏡暴露聲門。在聲門無法暴露的情況下，常易導(dǎo)致插管失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥，因此其禁忌證或相對禁忌證主要包括：⑴呼吸衰竭不能耐受仰臥位的病人；⑵由于張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管者;⑶無法后仰者（疑有頸椎骨折者）。經(jīng)口氣管插管要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：準(zhǔn)備：擺體位，頭，頸，肩相應(yīng)墊高，使頭后仰并抬高8?10cm。對于肥胖病人，可將外耳道與劍突擺在同一水平線上。2%利多卡因?qū)谘什考跋卵蕝^(qū)噴霧局麻。插管：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者張□。用左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，將舌體推向左，使喉鏡片至正中位，此時(shí)可見懸雍垂（為顯露聲門的第1分鐘一標(biāo)志），慢慢推進(jìn)喉鏡使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可看到會(huì)厭的邊緣（為顯露聲門的第二標(biāo)志）。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡，使其頂端抵達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，間接拉起會(huì)厭而顯露聲門。右手執(zhí)氣管導(dǎo)管，斜口對聲門裂，在吸氣末順勢將導(dǎo)管輕柔插入。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的長度，成人為5cm，小兒為2?投影3cm。如果用導(dǎo)絲塑型，在導(dǎo)管斜面進(jìn)入聲門2cm后，要及時(shí)抽出導(dǎo)絲。導(dǎo)管插入氣管后，立即塞入牙墊，然后退出喉鏡，檢查確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)，而非在食管內(nèi)，這時(shí)聽診兩肺呼吸音一致。經(jīng)口氣管插管深度一般在22?24cm。經(jīng)口氣管插管的優(yōu)點(diǎn)：①插管相對容易，迅速，適用于緊急的人工氣道建立。②死腔較小，管徑大，吸痰容易，氣道阻力小。③氣道密閉性好，呼吸機(jī)治療效果好。缺點(diǎn)：1分鐘

基本內(nèi)容輔助手段及時(shí)間①導(dǎo)管易移位或脫出。②清醒病人不易耐受，一般留置3?7天。③口腔護(hù)理不方便。④可引起牙齦和口腔出血。⑤長時(shí)間插管可能會(huì)發(fā)生喉、會(huì)厭損傷?，F(xiàn)在大家看一下經(jīng)口氣管插管的視頻。經(jīng)鼻氣管插管法經(jīng)鼻氣管插管可以克服口腔內(nèi)插管的缺點(diǎn)，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生,病人也較易接受,口腔容易護(hù)理，常用方法是選擇一側(cè)鼻孔將導(dǎo)管插入至咽喉部，應(yīng)用喉鏡引導(dǎo)，直視聲門下插管,方法同口腔插管。插管深度24-28cm。優(yōu)點(diǎn)：①易耐受，留置時(shí)間長，7-14天或更長。②易固定，不易脫出或移位。③便于口腔護(hù)理，可進(jìn)流質(zhì)飲食。缺點(diǎn)：①管腔直徑較小，氣道阻力大。②不易吸痰。③不易迅速插入故不適宜急救。④插管時(shí)可導(dǎo)致鼻損傷（鼻出血、鼻骨折）⑤可并發(fā)鼻腔感染（鼻竇炎、中耳炎）。氣管切開術(shù)目的是方便較長期的呼吸道管理，應(yīng)該在無菌操作技術(shù)下實(shí)施,適用于上呼吸道梗阻所致的呼吸困難，昏迷痰多不易咳出者，呼吸肌功能失常和下呼吸道分泌物阻塞所致的呼吸困難，方法是將第三個(gè)環(huán)狀軟骨切開,插入氣管套管，并向套囊注入適量空氣妥善固定。氣管切開后的優(yōu)點(diǎn)：⑴便于清除氣道分泌物。⑵減輕呼吸道的阻力。⑶減少呼吸道解剖死腔5%以上，從而增加有效通氣量。⑷便于氣管內(nèi)給藥及霧化吸入等局部治療。⑸便于較長時(shí)間機(jī)械通氣治療。⑹為清醒病人所耐受。⑺有利于清醒病人。其缺點(diǎn):手術(shù)創(chuàng)傷有一定危險(xiǎn)性，與氣管插管一樣，失去了上呼吸道對空氣的過濾、溫化和濕化作用，且吸痰時(shí)容易污染下呼吸道導(dǎo)致或加重感染，這就要求醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作和消毒隔離制度，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。觀看氣管切開視頻。環(huán)甲膜穿刺（切開）置管⑴確定環(huán)甲膜位置（甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間）⑵環(huán)甲膜正中線穿刺（切開）一一進(jìn)入氣管⑶拔出針芯或置入導(dǎo)管、固定。環(huán)甲膜穿刺是非確定性氣管開放技術(shù)，一旦復(fù)蘇成功應(yīng)立即改為氣管切開術(shù)或盡早進(jìn)行消除病因的處理。二、氣管插管時(shí)的配合插管前：⑴心理準(zhǔn)備：由于嚴(yán)重呼吸困難、生命垂危、對機(jī)械通氣的效果和安全性不了解等因素，清醒病人常有焦慮和恐懼心理。視頻3分鐘投影2分鐘視頻7分鐘

基本內(nèi)容輔助手段及時(shí)間?需用簡單易懂的語言向病人解釋氣管插管和機(jī)械通氣的重要性。?指導(dǎo)病人如何配合?如何以非言語方式表達(dá)其需要。?有家屬在場時(shí)，需注意向家屬進(jìn)行必要的解釋，緩解家屬的焦慮情緒。⑵體位準(zhǔn)備：?將床頭移開距墻約60?80cm,取下床頭板，使插管醫(yī)生能夠站在病人的頭側(cè)進(jìn)行氣管插管操作。?給病人取平臥位，去枕后仰，必要時(shí)肩下墊小墊枕，使口軸線、咽軸線和喉軸線盡量呈一直線。插管中：⑴監(jiān)測：監(jiān)測病人的生命體征和缺氧狀況，注意有無心律失常和誤吸發(fā)生。⑵確保通氣和氧供：如插管時(shí)間超過30s尚未成功，需提醒插管醫(yī)生暫停插管，用簡易呼吸器和面罩進(jìn)行人工給氧和人工通氣，防止因嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致心跳呼吸驟停。⑶吸痰：插管過程中如分泌物多影響插管和通氣時(shí)，應(yīng)及時(shí)協(xié)助吸引。⑷判斷氣管插管位置：氣管插管插入后，需立即檢查氣管插管的位置是否正確、恰當(dāng)。?最常用的方法是聽診法，用簡易呼吸器加壓送氣，先聽診胃部是否有氣過水聲※如有，說明誤插入食管（需防止反復(fù)送氣聽診造成胃過度充氣）。※如無，再聽診雙肺有無呼吸音、是否對稱。x線胸片證實(shí)插管位置：病人的通氣和氧供得到保障后，通知放射科進(jìn)行床邊攝胸片，確定插管位置是否在隆突上1?2cm。插管后：如插管后需機(jī)械通氣的話，應(yīng)注意：對于機(jī)械通氣病人的護(hù)理必須遵循病人第一、機(jī)器第二的原則，即出現(xiàn)任何問題時(shí)，都應(yīng)首先處理病人，然后再考慮處理機(jī)器的問題。四、人工氣道的管理人工氣道建立后，通過有效的護(hù)理,患者的通氣情況能明顯改善。因此，人工氣道的護(hù)理顯得猶為重要，需要大家熟練掌握。1.人工氣道的固定經(jīng)口氣管插管：采用雙重固定法，人工氣道建立成功后，可通過檢查氣管導(dǎo)管上的刻度標(biāo)志，聽診患者雙肺呼吸音是否一致等方法，來確立人工氣道的正確位置和通暢與否。然后妥善固定氣管插管，防止其移位、脫出。具體操作方法：除了常規(guī)2條長膠布交叉固定外，取1根寸帶（可用繃帶代替）長約22cm,將寸帶從頸后繞過至氣管插管及牙墊處（門齒或鼻尖處）,以氣管導(dǎo)管為中心，寸帶在上唇處打一結(jié)，交叉圍繞氣管插管至下唇處打一結(jié)，再圍繞氣管插管至上唇處打一活結(jié)，將寸帶提起用膠布分別固定在雙頰，寸帶固定松緊度以能容納一手指為宜。還需要注意的是：氣管插管的固定則應(yīng)將病人面部的分泌物擦凈，選擇黏性較好的膠布固定，通常將導(dǎo)管和牙墊同時(shí)固定于口腔的一側(cè)，防止導(dǎo)管被咬扁，并在每次口腔護(hù)理后將導(dǎo)管移至另一側(cè)，以減少導(dǎo)管對口腔局部的長時(shí)間壓迫，而形成口腔潰瘍。經(jīng)鼻插管：剪一根長膠布，從中間剪開一部分（約2/3）,寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細(xì)長的膠布，分別環(huán)繞在氣管插管的外露部分。氣管切開：將兩根寸帶，一長一短，分別系于套管兩側(cè)，將長的一端繞過頸后，在頸部左側(cè)投影4分鐘投影2分鐘圖片3分鐘

基本內(nèi)容輔助手段及時(shí)間或右側(cè)打一死結(jié)或打手術(shù)結(jié)，以防脫出；松緊要適度，以一指的空隙為宜。過緊易壓迫頸部，致血液回流不暢和病人不適；過松則易出現(xiàn)導(dǎo)管滑出至夾層而不易被發(fā)現(xiàn)。若需使用呼吸機(jī)，則應(yīng)采用支架支撐呼吸機(jī)接口的管道，防止壓迫氣管切開套管，引起氣管受壓，出現(xiàn)缺血性壞死。所有固定操作需兩人配合進(jìn)行，防止意外脫管。2.防止意外脫管盡管有加強(qiáng)固定的方法，但建立了人工氣道的患者仍存在嚴(yán)重的并發(fā)癥一一意外拔目。1）、非計(jì)劃拔管：是病人自行拔管或在護(hù)理過程和搬運(yùn)病人及其非病人因素的意外脫管。非計(jì)劃拔管是氣管內(nèi)插管的一個(gè)主要并發(fā)癥，其發(fā)生率占機(jī)械通氣病人的3-6%。妥善處理非計(jì)劃拔管有可能縮短插管時(shí)間，改善預(yù)后，減少并發(fā)癥。反之，有可能由于過早拔管使病情惡化甚至死亡。國外文獻(xiàn)報(bào)道非計(jì)劃拔管導(dǎo)致病人死亡占插管病人的3-6%2）、氣管導(dǎo)管部分或完全脫出后的臨床表現(xiàn)：呼吸急促、缺氧、心率先增快后減慢、氧飽和度下降，嚴(yán)重者呼吸心跳停止。3）、發(fā)生人工氣道套管脫出的處理：A.氣管插管：套管脫出10cm以內(nèi)，吸凈患者口鼻腔及氣囊上的滯留物后，放出氣囊內(nèi)氣體，將套管插回原深度，并拍胸片確定插管位置，若超過10cm，放出氣囊，拔出氣管插管，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，密切觀察病情變化，必要時(shí)重新插入。B.氣管切開：傷口未形成竇道前即術(shù)后48h小時(shí)內(nèi)，套管脫出一定請醫(yī)生處理，不可擅自插回。竇道形成后，若導(dǎo)管脫出，吸痰后，放氣囊，插回套管，重新固定。4）、預(yù)防措施：①妥善固定導(dǎo)管，防其脫出。②適當(dāng)約束四肢。③特別煩躁患者，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。④對于清醒病人，給其講明人工氣道的重要性，讓其配合。進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，尤其是翻身時(shí)，要專人管理管道，防其脫出。給患者吸痰及氣囊放氣時(shí)，給其講明道理，讓病人配合，防止其/適而亂動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。⑦在升高、下降床頭或整體升降床時(shí)，先取下固定呼吸機(jī)管道的支架，以免強(qiáng)行拔出導(dǎo)管。⑧為了保證病人有一定的活動(dòng)空間，固定呼吸機(jī)管道的支架與氣管導(dǎo)管之間應(yīng)留有一定的管道活動(dòng)空間。⑨氣囊充氣適度。氣囊的作用：使氣管插管固定在相應(yīng)部位，使導(dǎo)管與氣管壁之間嚴(yán)密無隙，既防止嘔吐物、血液或分泌物流入肺內(nèi)，又避免機(jī)械通氣時(shí)漏氣。氣囊充氣的的兩種方法人工氣道的氣囊充氣后，壓迫在氣管壁上，但如果氣囊充氣量過大、壓迫氣管粘膜過久，會(huì)影響該處的血液循環(huán)，導(dǎo)致氣管黏膜的損傷，甚至壞死，正常的氣管毛細(xì)血管灌注壓為30cmH2O,目前所用的氣管導(dǎo)管均采用低壓高容氣囊，充氣后囊內(nèi)壓多不超過25cmH2O，不易造成氣管粘膜損傷。監(jiān)測氣囊壓力問題：充氣時(shí)最好有測壓裝置，無條件測壓時(shí)，怎樣掌握好氣囊充氣的理想充氣量呢？臨床上常采取以下兩種充氣技術(shù)一一①最小漏氣技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時(shí)允許有少量氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，聽取漏氣聲，向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止，這時(shí)，回抽氣體，從0.1ml開始，直到吸氣時(shí)能聽到少漏氣圖片3分鐘提問投影4分鐘基本內(nèi)容輔助手段及時(shí)間提問聲為止。該方法可預(yù)防氣囊對氣管壁的損傷，但由于有少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過氣囊流入肺內(nèi)，或進(jìn)食時(shí)發(fā)生誤吸，導(dǎo)致肺部感染，此外對提問投影2投影2分鐘②最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時(shí)恰好無氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣管內(nèi)注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲為止，然后回抽0.5ml氣體再次聽到漏氣聲，再注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止。此方法可在一定程度上減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。但根據(jù)方法的說明可以看出是分寸是很難拿捏，需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。定期放氣囊問題：以往認(rèn)為氣管插管或氣管切開氣囊應(yīng)常規(guī)定期放氣、充氣，目前認(rèn)為這是不需要的，但是常規(guī)性的放氣或調(diào)整，仍是十分必要的。通常每24小時(shí)放氣囊一次，每次3-5分鐘，放氣囊前必須清除干凈氣囊上的滯留物，吸凈氣道內(nèi)分泌物。五、保持人工氣道通暢投影

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8分鐘生理?xiàng)l件下，在吸氣過程中，通過上呼吸道加溫加濕功能，使干燥、溫度較低的空氣逐步轉(zhuǎn)化為濕潤溫暖的氣體，最終到達(dá)肺泡，參與氣體交換，肺泡內(nèi)的氣體溫度為37℃,濕度為100%。人工氣道建立后，患者在吸氣過程中喪失了上呼吸道對吸入氣的加溫加濕功能，造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干結(jié)，排痰不暢，加重氣道阻塞，而濕化可以使其管壁纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，將附著于纖毛的黏液不斷向上推，到達(dá)喉部，有利于吸出。因此，氣道的充分濕化十分必要。由于呼吸道的不顯性失水約為250ml/d,每日濕化液則不應(yīng)少于250ml。人工氣道建立后,患者在吸氣過程中喪失了呼吸道對吸入氣的加溫加濕功能，造成下呼吸道失水,粘膜干燥，分泌物干結(jié)，排痰不暢，而濕化可使其管壁纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，將附著于纖毛的粘液不斷向上推，有利于吸出。因此，氣道的濕化十分必要。⑴濕化液的選擇臨床上最常用的濕化液是蒸餾水和生理鹽水。國外新的護(hù)理操作常規(guī)已不將滴注生理鹽水作為氣管插管及氣管切開的常規(guī)護(hù)理操作，而且實(shí)驗(yàn)證明,無菌蒸餾水和0.45%鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水，通常認(rèn)為，蒸餾水稀釋粘液的作用強(qiáng)，但刺激性較鹽水強(qiáng)，故在分泌物稠厚,量多,需積極排痰的患者宜應(yīng)用蒸餾水;作為經(jīng)常濕化，維持呼吸道正常生理和排痰功能則用鹽水。通過實(shí)驗(yàn)證明,1.25%碳酸氫鈉作為濕化液，其堿性具有皂化功能,可使痰痂軟化，痰液變稀薄，其濕化效果也明顯優(yōu)于生理鹽水。此外，真菌在堿性環(huán)境中不宜生存，故碳酸氫鈉還有抑制真菌生長的作用。⑵濕化的方法①濕化溫化器：一般呼吸機(jī)上配有此裝置，其原理是以物理加熱的方法為干燥的氣體提供適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸取C(jī)械通氣的患者，濕化器的溫度控制在32-37℃。②濕紗布覆蓋法用無菌生理鹽水濕紗布直接覆蓋于人工氣道的方式。目前認(rèn)為此方法存在誤區(qū)。氣管切開患者可用專用濕化罩，濕化時(shí)用小噴壺向紗布上噴灑，避免外源性污染。③間斷推注法臨床常每1?2h向氣道內(nèi)滴人濕化液0.5?2.0ml,吸痰前后再滴0.5?2.0ml。當(dāng)一定量的濕化液滴人氣管時(shí)，易引起患者產(chǎn)生刺激性咳嗽,憋悶，心率增快,SpO2下降，血壓升高等并發(fā)癥。同時(shí)，由于刺激性咳嗽,把部分滴入的濕化液咳出,影響濕化效果。一次性氣道濕化“針頭”的研制克服了上述弊端?！搬橆^”管徑3?4ml,長度5cm左右，在最末端2mm處的外周開6?8個(gè)孔，使其頂端光圓呈篩網(wǎng)狀，濕化時(shí)濕化液即呈云霧狀均勻噴射至氣管切開管壁的四周，效果較好。④持續(xù)滴注法輸液器持續(xù)滴注濕化法明顯優(yōu)于間斷推注濕化法。減去靜脈輸液器針頭，按靜脈輸液方法排氣,將頭皮靜脈針軟管插入人工氣道內(nèi),氣管插管者插入

基本內(nèi)容輔助手段及時(shí)間基本內(nèi)容輔助手段及時(shí)間15?18cm,氣管切開者插入5?8cm,固定軟管，以0.2?0.4ml/min的速度持續(xù)滴注。此方法臨床取材方便、經(jīng)濟(jì)、操作簡便，但不易準(zhǔn)確控制滴入速度及濕化過程。由輸液泵控制持續(xù)氣道濕化符合人體持續(xù)濕化的要求。⑤人工鼻濕化法人工鼻又稱溫一濕交換過濾器（heatandmoistureexchanger,HME）是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的裝置，使用時(shí)一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機(jī)管路連接。其作用原理是，當(dāng)氣體呼出時(shí)，呼出氣內(nèi)的熱量和水分保留下來，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過人工鼻，熱量和水分被帶入氣道內(nèi)。人工鼻對細(xì)菌有一定的過濾作用，能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性。研究者曾給不接呼吸機(jī)的氣管切開患者氣管套管外口接20cm長的人工鼻，起到了防止呼吸道水分丟失，防止痰痂造成堵管保證氣道通暢的作用⑥霧化吸入將生理鹽水及藥物（依病情加入適當(dāng)?shù)乃幬铮拥鞍酌?、沐舒坦、激素及敏感的抗生素）?jīng)人工氣道口進(jìn)行霧化吸入，使其成0.5Dm?1um直徑的霧滴、有較高的穿透性，能隨患者呼吸吸入，到達(dá)終末細(xì)支氣管和肺泡,因而達(dá)到稀釋分泌物、刺激痰液咳出以及濕化和藥物治療的目的。人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)：濕化滿意一一分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢；濕化不足一分泌物黏稠（有結(jié)痂或黏液塊咳出），吸引困難，可發(fā)生突然的呼吸困難，發(fā)紺加重；濕化過度一分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。投影8投影8分鐘.人工氣道分泌物的吸引人工氣道內(nèi)吸痰是人工氣道護(hù)理的一項(xiàng)最常用和最主要的操作之一。其目的是利用負(fù)壓作用，經(jīng)吸痰管將氣管內(nèi)的痰液和誤吸物吸出，以保持氣道的通暢。如果吸痰方法不當(dāng)可造成諸多不良后果，如低氧血癥、氣道黏膜損傷、肺不張、支氣管痙攣、感染、血流動(dòng)力學(xué)的改變、心律失常、顱內(nèi)壓增高、人工氣道阻塞等。安全吸痰的指征：患者在以下情況下，應(yīng)給予適時(shí)吸痰一一發(fā)生頻繁嗆咳或者床旁聽到痰鳴音，提示大量痰液瘀積在上氣道，需立即吸痰,如支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、重癥肺炎、昏迷患者等；另外，護(hù)士聽診呼吸音，如聽到痰鳴音也應(yīng)立即給予吸痰；霧化吸入，體位變化前后，監(jiān)護(hù)儀血氧分壓或者氧飽和度突然降低，定容控制呼吸時(shí)呼吸機(jī)氣道壓超高報(bào)警，定壓控制呼吸時(shí)潮氣量下降等更應(yīng)及時(shí)吸痰。有的患者需吸痰1次/1h,甚至間隔時(shí)間更短，而有的患者則需1次/4h或更長時(shí)間。但有學(xué)者提出，根據(jù)病情需要，必要時(shí)才吸痰，多數(shù)可達(dá)到明顯改變患者通氣的效果，屬按需吸痰；而根據(jù)“遵醫(yī)囑”或“按時(shí)間”屬于定時(shí)吸痰。有臨床實(shí)踐者認(rèn)為按需吸痰比定時(shí)吸痰更有效，一方面可減少對患者的刺激，是因?yàn)橛行┗颊叩奶狄罕容^少，定時(shí)吸痰會(huì)對患者帶來很大的刺激，并造成不能耐受而吐管對抗治療；另一方面，痰量多的患者有時(shí)每隔幾分鐘就需吸痰，如一味拘泥于定時(shí)吸痰，則不能及時(shí)徹底清除氣道內(nèi)分泌物，貽誤病情導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。作者認(rèn)為，合理吸痰，正確吸引分泌物，應(yīng)廢棄過去護(hù)理此類患者常規(guī)1?2h吸痰1次的做法,只有當(dāng)呼吸道分泌物增多，確須吸痰時(shí)才實(shí)施吸痰。吸痰管的選擇氣管內(nèi)吸引時(shí)選擇大小適當(dāng)?shù)奈苤陵P(guān)重要。選擇粗細(xì)適宜的吸痰管，可降低氣道損傷的發(fā)生。吸痰管適宜是指吸痰管外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2,這樣吸痰時(shí)空氣仍可進(jìn)入肺內(nèi)，減少缺氧程度，大大減少窒息的發(fā)生，并可防止負(fù)壓

基本內(nèi)容輔助手段及時(shí)間基本內(nèi)容輔助手段及時(shí)間過大引起的肺不張。一般成年人的氣管內(nèi)套管直徑為7?9mm,故吸痰管的直徑應(yīng)是2.0?2.5mm。吸痰管過粗，產(chǎn)生的負(fù)壓過大，易造成損傷；吸痰管過細(xì)，產(chǎn)生負(fù)壓小，吸痰不暢，達(dá)不到效果。我們目前采用12號進(jìn)口高分子硅膠投影8分鐘吸痰管，長度50cm有1個(gè)正孔和2個(gè)側(cè)孔，這種吸痰管軟硬適合，彈性好，不易扭曲，可分散吸痰時(shí)負(fù)壓，減少刺激，損傷小投影8分鐘具體操作①調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引每次吸痰前先將吸痰管置于無菌生理鹽水中，以測試導(dǎo)管是否通暢和吸引力是否適宜，吸引負(fù)壓成人一般掌握在10.64?15.96kPa,避免深部吸引負(fù)壓過大,插入吸痰管的過程中應(yīng)關(guān)閉負(fù)壓；最近有人提出可根據(jù)痰液的黏稠度調(diào)節(jié)吸引至20?26.7kPa;嬰幼兒吸痰負(fù)壓為100?200mmHg，以避免造成黏膜水腫,肺泡萎陷，加重缺氧。②掌握吸痰時(shí)間每次吸痰不超過15s,反復(fù)吸引不超過2次。提倡一次性吸引，吸引管進(jìn)入氣管的次數(shù)以不超過3次為好，否則不能保持正常的血氧飽和度，若痰不能一次性吸凈，可給予患者吸入100%純氧或高流量氧氣，待血氧飽和度回升后再吸痰。嚴(yán)密觀察患者有無缺氧表現(xiàn)，吸痰時(shí)注意監(jiān)測患者心率、血壓和血氧飽和度的變化，若血氧飽和度低至90%,心率增快、血壓增高，應(yīng)立即停止操作，給予純氧并適當(dāng)延長吸痰間隔時(shí)間，待患者癥狀消失，體征平穩(wěn)后再吸痰，直至痰液吸干凈為止。③掌握吸痰技巧動(dòng)作一定要輕柔，將吸痰管外表濕潤后捏住，連接管處關(guān)閉負(fù)壓輕而快地插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，常規(guī)吸痰管插入深度以遇有阻力為佳，但深部吸引易引起組織損傷及炎癥，肉芽組織形成而導(dǎo)致氣管狹窄、肺氣腫和肺不張。因此,提倡淺層吸痰法。有研究者認(rèn)為，吸痰管插入長度為氣管插管或氣管切開管長度再延長1?2cm,有附件（調(diào)節(jié)器呼吸機(jī)接頭等）時(shí)，另加附件長度，這種吸痰深度對氣管黏膜損傷性較小且效果好。吸痰管插入導(dǎo)管后給予負(fù)壓，以順時(shí)針方向邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，慢慢向外提出，手法輕巧，動(dòng)作輕柔。如遇痰液多時(shí)在旋轉(zhuǎn)提出的過程中可稍停留，將吸痰管左右稍擺動(dòng)，吸出氣管內(nèi)較多量痰液。切忌反復(fù)上下抽吸,引起氣道損傷。禁止退出時(shí)間斷施壓和進(jìn)管時(shí)施壓，否則會(huì)造成吸痰無效。④掌握吸痰順序應(yīng)先吸口咽部、鼻部的分泌物，再吸氣道內(nèi)分泌物，放松氣囊后，再吸深部痰液，以免在放氣囊時(shí)口咽部的痰液掉入氣道而發(fā)生感染。⑤采用密閉式吸痰密閉式吸痰是指不需脫開呼吸機(jī)或停止機(jī)械通氣的操作，吸痰管外套有透明薄膜，整個(gè)吸痰過程是在密閉情況下完成，操作者不需戴無菌手套即可操作。其優(yōu)點(diǎn)在于密閉式吸痰不中斷呼吸機(jī)送氣，可以保持搶救無效吸痰時(shí)的通氣及吸氧濃度，最大限度減少氣道內(nèi)壓力的變化，避免和減少肺泡萎陷，避免吸痰引起的肺順應(yīng)性進(jìn)一步下降。皮紅英等認(rèn)為，對ARDS機(jī)械通氣患者吸痰時(shí)選擇密閉式吸痰更合理、更安全和有效避免風(fēng)險(xiǎn)。其次有研究發(fā)現(xiàn)，使用密閉式吸痰系統(tǒng)對動(dòng)脈血氧影響較小，能有效預(yù)防吸痰引起的低氧血癥，明顯減少吸痰過程中血氧飽和度下降的發(fā)生率。再則，密閉式吸痰明顯低于開放式吸痰的呼吸道感染發(fā)生率，這是由于使用密閉式吸痰器在吸痰過程中保證了氣道的密閉性，明顯降低了含菌氣溶膠的吸入，并明顯減少操作者的污染機(jī)會(huì)。⑥預(yù)防誤吸誤吸是一種危急癥狀，其陽性指標(biāo)為：鼻飼前無嗆咳、咳嗽，鼻飼過程中出現(xiàn)嗆咳或喘憋現(xiàn)象甚至窒息。張紹敏等在循證中總結(jié)出吸痰引起誤吸的兩個(gè)常見因素，即體位＜30度和胃內(nèi)脹滿食物時(shí)。因此應(yīng)處理好以下幾方面㈠處理好吸痰與進(jìn)餐的關(guān)系：每次進(jìn)餐前翻身、叩背、徹底吸痰，待患者平穩(wěn)（約5min）后進(jìn)基本內(nèi)容輔助手段及時(shí)間投影4投影4分鐘圖片投影8分鐘餐，每餐量＜350ml,進(jìn)餐時(shí)間20?30min,餐后30min再行吸痰。㈡處理好吸痰與體位、休息的關(guān)系：吸痰體位宜側(cè)臥且患側(cè)在上，有利于肺內(nèi)分泌物流入大氣道，便于徹底吸痰。休息時(shí)宜患側(cè)臥位或頭高位，成人頭高40度時(shí)，咽部高于賁門19cm,而胃內(nèi)壓通常為1.77kPa（18cmH2O）,不易返流至咽部，減少返流和誤吸。㈢及時(shí)評估是否返流與誤吸：直接觀察法，即吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)吸出分泌物中有可疑進(jìn)餐食物，考慮有誤吸或返流發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。吸痰后并發(fā)癥的護(hù)理①低氧血癥吸痰前后給予預(yù)充氧，可預(yù)防吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧，即吸痰前給予吸純氧2?3min,吸痰結(jié)束后2?3min內(nèi)仍給予純氧吸入，然后切記將氧濃度調(diào)至吸痰前水平，以防長時(shí)間吸入高濃度氧引起吸入性肺不張、氧中毒、肺組織纖維化的不良后果。②氣管黏膜損傷很多研究證明，頻繁吸痰和過大負(fù)壓吸引可導(dǎo)致氣道黏膜損傷。在吸痰過程中應(yīng)做到一慢二快三忌，即退吸痰管宜慢；進(jìn)管與整個(gè)吸痰過程宜快；一次吸痰中忌反復(fù)抽插吸痰管，忌負(fù)壓過大，忌在嚴(yán)重低血氧飽和度和心率、心律明顯異常情況下吸痰；出現(xiàn)氣管黏膜損傷時(shí)應(yīng)減少吸痰次數(shù),觀察痰液變化。③心律失常吸痰不及時(shí)可造成通氣量下降、窒息、甚至心律失常。因此，吸痰時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測心律及心律變化，在吸痰過程中若出現(xiàn)心律失常、氣道痙攣、紫紺等情況要立即停止吸痰，并給予高濃度吸氧。根據(jù)吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及在玻璃內(nèi)壁上的附著情況，可分為以下三度：I度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。II度（中度粘痰）：痰液的外觀較［度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。III度（重度粘痰）：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖凈。六、一般護(hù)理1.預(yù)防感染㈠口腔護(hù)理口咽部護(hù)理每天2?3次口腔護(hù)理，防止細(xì)菌向下移行?？谇蛔o(hù)理應(yīng)在氣囊充氣情況下進(jìn)行，所用溶液根據(jù)口腔PH值選擇。有研究表明采用生理鹽水進(jìn)行口鼻咽沖洗，可有效清除口咽部分泌物，減少經(jīng)口氣管插管患者口咽部細(xì)菌定值，降低VAP的發(fā)生率和延遲發(fā)生時(shí)間，保持口鼻腔濕潤。方法：抬高患者床頭30°,氣囊內(nèi)壓25?35mmHg,一操作者由一側(cè)嘴角向口腔注入生理鹽水，停留2?3s,另一操作者用一次性吸痰管從另一側(cè)嘴角吸出。每次沖3?5mL。鼻腔沖洗法同上，至吸出沖洗液澄清為止。沖畢，行氣管內(nèi)吸痰。㈡嚴(yán)格無菌操作①每位患者準(zhǔn)備一套吸痰盤，吸痰管一次使用，口鼻腔和氣道內(nèi)吸引的吸痰管要分開，不可將吸引口鼻腔的吸痰管用于吸引氣道，吸痰用物每天消毒一次。②經(jīng)鼻氣管插管者，呋喃西林滴鼻液滴鼻，每日3-4次。③氣管切開者每日更換切口處敷料1-2次，有滲液、滲血者隨時(shí)更換，以保持切口周圍皮膚清潔、干燥。④停止機(jī)械通氣后，導(dǎo)管口應(yīng)覆蓋單層濕鹽水紗布，防止空氣中的細(xì)菌、灰塵及異物被吸入氣道內(nèi)。⑤氣管切開應(yīng)用金屬導(dǎo)管者，每4小時(shí)清洗內(nèi)導(dǎo)管一次，煮沸消毒。㈢及時(shí)清理呼吸機(jī)管路中的積水10

基本內(nèi)容輔助手段及時(shí)間減少不必要地拆卸呼吸機(jī)管道,頻繁拆卸或更換會(huì)增加呼吸機(jī)管道內(nèi)細(xì)菌散播到病房環(huán)境的機(jī)會(huì)㈣氣管切開：⑴保證導(dǎo)管位置正確，固定要牢靠。⑵吸入氣體要濕化,各裝置要及時(shí)消毒。⑶氣管內(nèi)套管要定時(shí)取出清洗消毒，一般6-8h消毒一次，防止痰痂阻塞套管和細(xì)菌污染。⑷氣管切開處敷料要保持清^吉干燥，每日更換4次，浸濕后及時(shí)更換。⑸吸痰時(shí)要無菌操作，按氣管切開術(shù)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。⑹注意觀察是否有出血、感染、氣管套管梗阻，吞咽困難,潰瘍等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。⑺術(shù)后根據(jù)患者的病情最早可在6小時(shí)后進(jìn)食，但要觀察進(jìn)食情況，是否有梗噎、嗆咳、呼吸困難氣管切開處有無食物漏出等,昏迷病人可給予鼻飼，要防止誤吸，采取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸凈口咽部分泌物，鼻飼前應(yīng)檢查胃管是否在胃內(nèi)，每次鼻飼量要少，推注速度要慢。.體位護(hù)理體位及鼻飼人工氣道機(jī)械通氣的患者保持平臥位是引起誤吸的最危險(xiǎn)因素。對建立人工氣道鼻飼患者，護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致胃液返流，誤吸，病情許可下盡量抬高床頭30°,并適當(dāng)?shù)靥Ц呋虺涮铑i部，防止頸后部騰空所造成的不適。.保持病室內(nèi)空氣流通環(huán)境要求室溫22℃左右，相對濕度50%?70%,紫外線空氣消毒2次/d,用含氯的消毒液擦拭桌面、地面3次/d,定時(shí)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣清新濕潤。4.心理護(hù)理人工氣道患者由于使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管限制了患者的發(fā)音，無法用語言表達(dá)自身的感受和需求，給醫(yī)護(hù)人員與患者的信息溝通帶來了障礙，而患者的需求是多樣的護(hù)理人員采取各種有效的溝通技巧，滿足患者的需求，對提高護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)患者康復(fù)有著積極的臨床意義。滿足病人感受和需求的溝通技巧：①端正服務(wù)態(tài)度，尊重患者。護(hù)士與病人溝通時(shí)應(yīng)熱情有禮貌，對病人的稱呼應(yīng)恰當(dāng)。良好的職業(yè)心理素質(zhì)對于ICU護(hù)士更為重要。②向介紹ICU的環(huán)境，如各種儀器的作用，親屬不能陪護(hù)的原因;調(diào)整病房的溫度、濕度、光線減少外界對視、聽、觸等感覺器官的刺激消除，^緊張、焦慮與恐懼的心理。③對于清醒，插管前要做好耐心細(xì)致的解釋工作，講明插管的必要性，術(shù)后可能出現(xiàn)的一系列情況，尤其是某些不適及發(fā)音障礙;向患者作出適度承諾以消除多數(shù)無插管經(jīng)歷的恐懼、焦慮心理。適度承諾包括盡力了解您插管后的感受及需要，并盡力滿足您的要求；我們將教給您一些表達(dá)您內(nèi)