醫(yī)學專題糖尿病用藥原則

糖尿病的臨床用藥原則

2021/7/19星期一1一、糖尿病的定義二、糖尿病的新診斷標準三、2型糖尿病的病因和機制四、胰島素的使用原則五、口服抗高血糖和降糖六、需要明確的問題2021/7/19星期一2一、糖尿病的定義

糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷后或其生物效應降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性全身性代謝性病癥。慢性高血糖將導致人體多組織，尤其是眼、腎、神經及心血管的長期損害，功能不全和衰竭。2021/7/19星期一3二、糖尿病的新診斷標準1、空腹血糖過高（IFG）空腹的定義是至少8小時沒有熱量攝入?？崭寡獫{葡萄糖<6.0mmol/L正?！?.0-7.0mmol/L空腹血糖過高>7.0為糖尿?。ㄐ枇硪惶熳C實）（查餐后2小時血糖或作葡萄糖而量試驗）2、糖耐量減低（IGT）餐后2小時血漿葡萄糖<7.8正?！?.8-11.1mmol/L糖耐量減低>11.1mmol/L糖尿病(需另一天再次證實)3、糖尿病癥狀＋隨機血糖≥11.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L餐后2小時血糖≥11.1mmol/L隨機是指一天中的任意時間2021/7/19星期一4三、2型糖尿病的病因和機制2型糖尿病是一慢性進行性疾病，臨床一旦發(fā)病，目前尚缺乏有效的措施阻止其進展。2型糖尿病基本的主要病因包括兩方面：胰島素抵抗和胰島B細胞功能缺陷，但不同的個體存在異質性，大多數患者以胰島素抵抗為主伴胰島B細胞功能缺陷，少數患者胰島B功能缺陷為主伴或不伴胰島素抵抗。糖尿病起病后，胰島素抵抗常進一步加重，胰島B細胞功能多呈進行性降低。2021/7/19星期一5四、胰島素的使用原則(一)基本概念最理想的胰島素應用是模擬生理內生胰島素分泌模式。1、基礎分泌胰島素：時間：空腹、夜間、三餐餐前2、餐時分泌胰島素：（即追加分泌胰島素），是基礎分泌5—10倍是分泌高峰。3、生理內生胰島素基礎分泌：每小時分泌1-2單位，每天24—48單位。4、生理內生胰島素餐時分泌：5-10分鐘開始出現(xiàn)峰值，30-60分鐘出現(xiàn)高峰，2小時恢復正常。2021/7/19星期一6四、胰島素的使用原則2型糖尿病的三大特點：

1、第一時相分泌降低或消失（進餐后5-10分鐘）。2、第二時相分泌高峰延遲1-2小時（進餐后30-60分鐘）。3、峰值降低應用胰島素基本原則：補充基礎分泌胰島素用中效、長效胰島素預混胰島素，主要控制夜間、三餐餐前血糖。補充餐時分泌胰島素：用速效胰島素，主要控制餐后血糖。2021/7/19星期一7四、胰島素的使用原則(二)根據血糖的指標決定降糖方法1、決定給胰島素，主要根據空腹血糖情況，餐后血糖只作參考。2、空腹血糖<9mmol/L，該患以胰島素抵抗為主，胰島B細胞缺乏次之，不用胰島素，口服抗高血糖藥，以增敏劑為主，如二甲雙胍、文迪雅。3、空腹血糖＞9mmol/L,＜16mmol/L胰島B細胞衰退大于胰島素抵抗，治療上除用增敏劑外應加用促分泌劑(如磺酰脲類)磺酰脲類降糖藥有2種①長效磺酰脲類降糖藥，雖然降糖明顯，但加速胰島B細胞衰竭（如優(yōu)降糖）。②最好用短效磺酰脲類降糖藥如：格列美脲緩釋片（迪北）4、空腹血糖>16mmol/L，胰島停止分泌胰島素可以用胰島素替代治療，用兩周后可以撤掉，改用胰島素增敏劑（休息療法）。2021/7/19星期一8四、胰島素的使用原則（三）胰島素分類

1、作用時間分類（牢記）①速效（短效）特點：作用快，持續(xù)時間短。皮下注射后30分鐘起作用，高峰時間2-4小時，持續(xù)作用6-8小時。②中效：皮下注射開始作用：2-3小時，高峰8-12小時，持續(xù)18-24小時。③長效：皮下注射，開始作用5-7小時，高峰14-18小時，持續(xù)30-36小時。2、來源分類動物：?；蜇i胰腺中提取。生物合成人胰島素，它是通過基因重組技術，利用酵母生產的。2021/7/19星期一9四、胰島素的使用原則（四）餐時生理內生胰島素和外源注射胰島素的不同點1、作用時間生理內生胰島素：餐后5-10分鐘出現(xiàn)峰值，30-60分即高峰，2小時正常。外源注射胰島素：注射30分鐘起作用，2-4高峰，持續(xù)6-8小時，那么2-4小時容易造成低血糖。2、生理內生胰島素與外源胰島素，作用部位，有效濃度不同。內生胰島素肝門靜脈濃度最高100%周圍靜脈血濃度20%外源胰島素周圍靜脈血濃度100%肝門靜脈血濃度20%3、體內胰島B細胞分泌的胰島素是隨體內血糖濃度的波動有較好的調節(jié)作用，注射外源性胰島素，缺乏這種調節(jié)作用，血糖易于波動。2021/7/19星期一10需要注意問題1、2型糖尿病起病時，其胰島B細胞功能平均僅為正常人的50%左右，以后每5年喪失50%的速度衰竭(或每年以2-4%的速度衰竭)，一般10年后需用胰島素。2、2型糖尿病使用胰島素的目的①休息療法：解除胰島素的抑制，保護胰島B細胞。②補充療法：飲食、運動口服藥降糖不理想，白天用口服藥，睡前用胰島素。③替代療法：2型糖尿病后期胰島B細胞功能衰竭，口服降糖藥繼發(fā)性失效，只有用胰島素替代。3、1型糖尿病對胰島素敏感，應從小劑量開始，很少用到50單位/日，2型糖尿病存在胰島素抵抗伴分泌不足，用量較大，比1型糖尿病大。2021/7/19星期一11需要注意問題4、目前出現(xiàn)分子胰島素，諾和銳，模擬餐時生理分泌狀態(tài)，注射5-10分鐘開始作用，1小時后達高峰。魚精胰島素(長效)：模擬生理基礎分泌，24小時即可一次注射，平穩(wěn)維持血糖。5、具體方法R（速效）N（中效）30R（速效30%,中效70%）50R（速效50%,中效50%）①一天四次療法：早R中R晚R+睡前N（中效）②一天三次療法：早R中R晚30R或50R早50R中R晚30R③一天兩次療法：早50R午口服藥晚30R④一天一次療法：白天用口服降糖藥睡前用N注意：一般早用50R，晚用30R，睡前用N,30R、50R一般不用于睡前早飯前用50R——控制上午血糖晚飯前用30R——控制夜間血糖2021/7/19星期一12需要注意問題

6、初使劑量幾種方法①開始劑量8-12單位②0.2單位/kg③按尿糖加號給藥，每（+）4個單位（原始）④公式（測量血糖量（毫克－100）×0.6×10×公斤體重=體內高出于正常的血糖量(毫克折成克數)1)將現(xiàn)測的血糖數折合成毫克數(毫摩爾×18)2)100為正常血糖數值。3)×10是為換算成每一升體液內高出正常的數量。4)×0.6是由于全身體液量約為體重的60%。5)2-4克葡萄糖加入1個單位胰島素例：（300毫克－100）×0.6×10×60=72克每日需用胰島素18-36單位。以后根據血糖檢測空腹血糖量調整胰島素劑量，每次增減2-4單位。2021/7/19星期一13需要注意問題7、每日胰島素劑量根據次數配備①一日兩次早2/3晚1/3②一日三次早45%午25%晚35%③一日四次早35%午20%晚25%睡前20%8、調整劑量早餐前、夜間空腹血糖高，調整中效胰島素劑量。餐后血糖高，調整速效胰島素劑量。使用中效胰島素1型糖尿病每天必須2次,2型糖尿病可以1-2次9、血糖的監(jiān)測(常規(guī))每天兩次早空腹餐后2小時每天四次早、午、晚餐前+睡前每天七次早、午、晚、餐前、餐后2小時+睡前糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷患者例外，要根據血糖和病情隨時監(jiān)測。必要時查凌晨1時血糖2021/7/19星期一14五、口服抗高血糖和降糖（一）磺酰脲類降糖藥降糖機制1、SU能刺激β細胞釋放胰島素，從而降低血糖。2、SU可以促進肝糖原合成，減少肝糖的產生，并能減緩肝臟葡萄糖向血液中的釋放速率3、SU可使周圍組織對葡萄糖的攝取、利用增加，并可增加細胞膜上胰島素受體的數量，從而使機體的胰島素敏感性增加。2021/7/19星期一15（一）磺酰脲類降糖藥格列本脲（優(yōu)降糖）

第二代長效，磺酰脲類降糖藥1、是非選擇性磺酰脲類降糖藥，即作用于胰島B細胞磺酰脲類受體，也作用于心腦血管的磺酰脲類受體，對胰島素產生抵抗。2、是長效、強效胰島B細胞促分泌劑，長期使用加速B細胞衰竭，易誘發(fā)心律不齊，心衰急性的腦血管病。3、可發(fā)生嚴重的致死性低血糖。2021/7/19星期一16（一）磺酰脲類降糖藥格列齊特（達美康）：是第二代口服磺酰脲降糖藥1、除降糖外，還是一種非常有效的自由基清除劑，許多研究表明，本品伴有血總膽固醇和甘油三酯水平降低。2、本品可通過增加TPA與減少纖溶酶源激活物因子的生成而降低血小板粘附和增加纖維血白溶解活性，從而顯示對糖尿病血管并發(fā)癥的特殊治療作用。3、主要應用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有的血管并發(fā)癥的糖尿病患者。2021/7/19星期一17（一）磺酰脲類降糖藥格列奎酮（糖適平）是一種新的B細胞促分泌劑，最大特點，幾乎全部在肝臟代謝、由糞便排出，不從腎臟排出，適用于腎功能不全的老年糖尿病。2021/7/19星期一18瑞格列奈片（諾和龍）新型的短效口服促胰島素分泌降糖藥，瑞格列奈刺激胰腺釋放胰島素，使血糖水平快速降低。1、屬非磺酰脲類促胰島素分泌降糖藥。2、此作用依賴于胰島素中有功能的B細胞。B細胞衰竭不能用。3、瑞格列奈片與二甲雙胍，二者并用時對控制血糖比各自單獨使用時更能達到協(xié)同作用。4、本品不是餐前30分鐘服，而是在主餐前服用（即餐前服用）。5、盡管由膽汁排出，但腎功能不全慎用。2021/7/19星期一19（二）雙胍類降糖藥目前臨床應用該類藥物主要是二甲雙胍（MF）1、主要通過抑制的糖異生，降低肝糖輸出，促進骨骼肌，脂肪等組織攝取利用葡萄糖，促進胰島素與其受體結合，并能改善胰島素的敏感性。2、雙胍類藥物最主要的副作用是乳酸中毒和腎毒性，對于老年人和腎功能不全的患者應慎用。3、一般有惡心、食欲不振、腹脹、腹泄等胃腸道反應。4、初用本藥從小劑量開始，餐中或餐后服藥，可減輕胃腸道反應。2021/7/19星期一20（三）阿卡波糖（拜糖平）1、本品是α-葡萄糖苷酶抑制劑，可抑制消化道中的α-葡萄糖苷酶活性。延緩碳水化合物日消化和吸收，因此能降低進食后血中葡萄糖濃度。2、本品單用或與其他降糖藥，磺脲類或雙胍類聯(lián)合用能有效控制餐后與空腹血糖，降低糖化血紅蛋白，從而大大增加全面控制糖尿病的可能性。3、因阿卡波糖的作用影響了糖類在小腸內分解及吸收。停留時間延長，腸道細菌酵解產氣較多，引起腸道多氣，腹脹、腹痛、腹泄等，個別患者出現(xiàn)低血糖。2021/7/19星期一21（四）胰島素增敏劑羅格列酮片（文迪雅）本品屬噻唑烷二酮類抗糖尿病藥，通過提高靶組織對胰島素的敏感性而有效地控制血糖，保護B細胞。①本品僅在胰島素存在的條件下，才可發(fā)揮作用，故不宜用于1型糖尿病或糖尿病酮癥的中毒者。②與磺脲類藥物合用時，本品起始用量為4毫克/日，每日一次，每次一片，如患者出現(xiàn)低血糖，需減少磺脲類藥物用量。③與二甲雙胍合用時，本品起始用量為4毫克/日，每日一次，每次一片，在合并用藥期間不會發(fā)生因低血糖而需調整二甲雙胍用量的情況。④腎損害者單用本品勿需調整劑量，可禁用二甲雙胍或不與二甲雙胍合用。副作用：①有肝損害慎用②水鈉潴留會增加心臟負責，對于心功能不全的患者慎用。2021/7/19星期一22口服降糖藥的具體服法

①磺酰脲類降糖藥餐前30分鐘服。②阿卡波糖（拜糖平），瑞格列奈（諾和龍），羅格列酮（文迪雅），主餐前服用（第一口飯）③雙