血液透析急性并發(fā)癥

血液(xuèyè)透析急性并發(fā)癥順德區(qū)第一(dìyī)人民醫(yī)院胡海棠第一頁，共四十頁。血液(xuèyè)透析急性并發(fā)癥㈠常見的并發(fā)癥㈡少見但嚴(yán)重(yánzhòng)的并發(fā)癥㈢透析相關(guān)的中性粒細(xì)胞減少癥和補(bǔ)體激活㈣透析相關(guān)性低氧血癥第二頁，共四十頁。常見(chánɡjiàn)的并發(fā)癥特點(diǎn)(tèdiǎn)︰透析中、結(jié)束時(shí)發(fā)生。與透析治療相關(guān)的。常見：低血壓〔20%-30%〕、抽筋〔5%-20%〕、惡心嘔吐〔5%-15%〕、頭痛〔5%〕、胸痛〔2%-5%〕、發(fā)熱寒戰(zhàn)〔少于1%〕。第三頁，共四十頁。低血壓㈠常見原因：有效血容量缺乏、血管收縮障礙(zhàngài)、與心臟因素有關(guān)的低血壓。㈡少見原因：心胞填塞、心肌梗死、潛在的出血、敗血癥、心律失常、對透析器的反響、溶血、空氣栓塞、第四頁，共四十頁。血液(xuèyè)透析低血壓的預(yù)防措施★采用具有(jùyǒu)超濾控制器的透析機(jī)★患者限制鹽的攝入，透析期間體重增加控制在﹤1kg/d?！锍瑸V后的體重防止低于干體重?！锓乐乖谕肝銮胺媒祲核帯！锸褂锰妓釟潲}透析液透析。第五頁，共四十頁。血液(xuèyè)透析低血壓的預(yù)防措施★改善營養(yǎng)(yíngyǎng)，糾正貧血，使Hct透析前在33%以上?！镉械脱獕簝A向的患者防止透析期間進(jìn)食或口服葡萄糖?！镌谕肝銮笆褂媚I上腺素能沖動劑?！布籽醢犯Ａ帧⒐芡ā裁锥嗫ぁ场?。★使用血容量監(jiān)測器。

第六頁，共四十頁。低血壓的臨床表現(xiàn)☆多數(shù)有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、呼吸困難、早期有黑蒙、打呵欠、便意、后背發(fā)酸等。☆請注意部份患者可無任何病癥，直到極低甚至是危險(xiǎn)水平(shuǐpíng)才發(fā)現(xiàn)?！钔肝鲞^程要監(jiān)測血壓，時(shí)間視個(gè)體差異決定。第七頁，共四十頁。低血壓的治療(zhìliáo)治療要點(diǎn)(yàodiǎn)：☆發(fā)生低血壓后要積極尋找各種不同原因，對預(yù)防和治療都有積極的作用?！钜莆盏脱獕旱膽?yīng)急處理方案。第八頁，共四十頁。透析低血壓的應(yīng)急(yìngjí)處理方案

立即置患者于Trendelenburg體位。

生理鹽水100ml以上快速ivdrip。超濾率下調(diào)到零，生命(shēngmìng)體征平穩(wěn)后，重新設(shè)定超濾率。

鼻導(dǎo)管吸氧。

降低血流量，目前不是首選，除非其它措施〔停止超濾和/或擴(kuò)容〕仍不能糾正低血壓。第九頁，共四十頁。透析低血壓的應(yīng)急處理(chǔlǐ)方案☆高糖、高滲鹽水、甘露醇以及白蛋白等可作為生理鹽水的代用品，尤其(yóuqí)伴有抽搐病癥時(shí)，記住高滲液的使用并不比生理鹽水更加有益。☆嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)檢測血壓。第十頁，共四十頁。關(guān)于透析液濃度問題觀點(diǎn)(guāndiǎn)分析鈉調(diào)定點(diǎn)問題(wèntí)。鈉梯度透析預(yù)防低血壓問題。血紅細(xì)胞比容監(jiān)測儀問題。第十一頁，共四十頁。肌肉(jīròu)痙攣★原因：未明?？赡苡腥c(diǎn)(sāndiǎn)易感因素：⑴低血壓。⑵超濾低于患者干體重。⑶使用低鈉透析?！镏委煟?、低血壓引起的可輸高滲鹽水或高滲葡萄糖等糾正。2、非糖尿病患者輸高滲葡萄糖為好。第十二頁，共四十頁。肌肉(jīròu)痙攣◆預(yù)防：⑴、預(yù)防低血壓。⑵、維生素E和奎寧〔維生素E400U睡前服或奎寧352mg每晚睡前服。后者毒性(dúxìnɡ)，有致血栓性血小板減少性紫癜的副作用，應(yīng)慎用。⑶、左旋卡尼丁。⑷、去甲羥安定〔2mg-5mg)透析前服用、⑸、伸展鍛煉。⑷第十三頁，共四十頁。惡心(ěxīn)與嘔吐◆原因(yuányīn)：⑴低血壓〔最常見〕。⑵熱原反響、高血壓、心衰、硬水綜合征、胃腸道疾病等。⑶腦血管意外、失衡綜合征等。⑷原因很多注意鑒別，尤其是持續(xù)存在者。第十四頁，共四十頁。惡心(ěxīn)與嘔吐◆處理：⑴、積極尋找病因。⑵、嚴(yán)格透析用水處理。⑶、嚴(yán)密檢測濃縮(nónɡsuō)及釋稀后透析液的電解質(zhì)含量。⑷、適當(dāng)超濾。⑸、補(bǔ)充生理鹽水。⑹、惡心持續(xù)存在可使用止嘔劑?！纛A(yù)防：⑴、防止透析中低血壓發(fā)生。⑵、必要時(shí)降低血流量，延長透析時(shí)間。第十五頁，共四十頁。頭痛(tóutòng)

病因：常見，但很多原因不明，可能與失衡綜合征有關(guān)。特別劇烈頭痛者注意鑒別診斷(zhěnduàn)。

預(yù)防：透析早期降低血流速度。降低透析鈉濃度。

治療；⑴病因治療。⑵不能耐受者給服止痛劑。第十六頁，共四十頁。發(fā)熱(fārè)病因：致熱源反響：透析材料處理不嚴(yán)格，熱原進(jìn)入(jìnrù)體內(nèi)。感染：透析時(shí)無菌操作不嚴(yán)格，病原體感染或原已有感染后擴(kuò)散。第十七頁，共四十頁。發(fā)熱(fārè)處理熱原反響(fǎnyìng)者一般無須治療，嚴(yán)重者可用抗過敏藥物使用，少劑量服用退熱劑和糖皮質(zhì)激素。感染所致：嚴(yán)格消毒透析器及透析管道，選用有效抗生素。第十八頁，共四十頁。胸痛(xiōnɡtònɡ)、背痛原因不明預(yù)防：更換透析膜不同的透析器，可對其進(jìn)行處理和預(yù)防。注意與心絞痛和其他引起胸痛的疾病(jíbìng)鑒別。第十九頁，共四十頁。失衡(shīhénɡ)綜合征特點(diǎn)：透析中或透析后24小時(shí)發(fā)生。腦電圖特征性改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)(xìtǒng)病癥。常見透析前尿素氮和肌酐水平升高，尿毒病癥重急慢性腎衰。初次及誘導(dǎo)期透析不充分透析或不規(guī)律透析。第二十頁，共四十頁。失衡(shīhénɡ)綜合癥原因：1、腦水腫。2、腦組織反常酸中毒，3、低鈉血癥，低血糖，缺鐵氧等。處理：綜合性治療。輕度失衡—對癥(duìzhèng)處理。重度失衡—減慢透析血流量，甚至需要中止。可使用高滲鹽水40ml或者50%葡萄糖液40-60ml靜脈注射或20%甘露醇125ml靜脈注射，糖皮質(zhì)激素、安定等。第二十一頁，共四十頁。失衡(shīhénɡ)綜合征預(yù)防：急性透析；首次透析：強(qiáng)度、面積、流量、時(shí)間。誘導(dǎo)透析：血清尿素氮下降小于30%。防止低鈉透析。最好接近(jiējìn)高鈉血癥濃度。維持性透析：防止透析不充分。中斷透析一段時(shí)間者應(yīng)按急診透析處理。第二十二頁，共四十頁。透析器反響(fǎnyìng)◆包括：1、過敏型〔A型〕2、非特異型〔B型〕。㈠過敏型〔A型〕★病因：1、環(huán)氧乙烷〔與IgE介導(dǎo)的免疫反響有關(guān)〕2、與AN69膜相關(guān)的反響〔尤其合并(hébìng)使用ACEI類藥物時(shí)，提示與緩激肽系統(tǒng)介導(dǎo)的〕。第二十三頁，共四十頁。透析器反響(fǎnyìng)㈠過敏型〔A型〕病因：3、透析器復(fù)用〔目前原因不明，可能復(fù)用水被細(xì)菌或內(nèi)毒素污染有關(guān)〕4、透析液污染。5、肝素過敏〔排除上述因素(yīnsù)后可考慮〕6、補(bǔ)體激活〔使用unsubstituted纖維素膜透析器透析有關(guān))第二十四頁，共四十頁。透析器反響(fǎnyìng)★臨床表現(xiàn)特點(diǎn):1、常第一次發(fā)生〔5-30分鐘不等〕2、輕者有一般過敏病癥。3、重者呼吸困難、心臟驟停、甚至死亡(sǐwáng)。★治療：1、立即停止透析〔最有效的方法〕。2、棄用污染的透析器，嚴(yán)禁回血。3、嚴(yán)重者靜注腎上腺素、抗組胺藥及類固醇等藥物。第二十五頁，共四十頁。透析器反響(fǎnyìng)★過敏型〔A型〕反響的預(yù)防：1、透析前嚴(yán)格沖洗(chōngxǐ)透析器。2、發(fā)生過敏者要更換其它方法消毒的透析器。3、更換后仍有輕反響者透前可用抗組胺藥物。4、防止在服用ACEI患者身上使用AN69透析器。第二十六頁，共四十頁。透析器反響(fǎnyìng)㈡非特異型〔B型〕病因：原因迄今未明。病癥特點(diǎn)：1、胸痛。2、可有背痛。3、常發(fā)生透析后數(shù)分鐘至1小時(shí)不等。4、病癥常較輕，可不(kěbù)中止透析。第二十七頁，共四十頁。透析器反響(fǎnyìng)★非特異型〔B型〕治療：1、吸氧。2、注意心肌缺血、心絞痛發(fā)生的可能(kěnéng)。3、病癥通常在1小時(shí)后減輕，可不中止透析。預(yù)防：1、重復(fù)沖洗新透析器。2、可試用不同的透析器。3、復(fù)用時(shí)防止漂白劑。第二十八頁，共四十頁。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)

常見原因(yuányīn)：高鉀血癥、低鉀血癥、病毒感染、洋地黃類藥物反響。臨床表現(xiàn)和治療第二十九頁，共四十頁。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)預(yù)防：1防止透析前高血鉀癥。2限制飲食中鉀。3定期進(jìn)行血鉀測定。4嚴(yán)格掌握使用洋地黃。5透析液鉀濃度3.mmol/L，或者3.5mmol/L,嚴(yán)密監(jiān)測(jiāncè)心律。第三十頁，共四十頁。心包(xīnbāo)填塞概述病癥和體征：血壓進(jìn)行性下降。心力衰竭征。治療；一旦(yīdàn)發(fā)生立即停止透析。魚精蛋白中和肝素。心包穿刺引流〔滲出液較多、有呼吸困難、低血壓癥者〕。第三十一頁，共四十頁。顱內(nèi)出血(chūxiě)包括：腦出血、硬膜下出血。腦出血常見于：維持性透析發(fā)生率高。高血壓、抗凝。糖尿病、多囊腎發(fā)生率較高。死亡主要原因之一。硬膜下出血：病因：外傷、抗凝、超濾過高、腦脊液壓力升高等。臨床表現(xiàn)：不具特征性，與失衡(shīhénɡ)綜合征相混淆。第三十二頁，共四十頁。顱內(nèi)出血(chūxiě)鑒別：失衡綜合征：其特點(diǎn)有一般發(fā)生在初次透析。少見維持性透析。頭痛在透析不久后消失。癲:常有病史、發(fā)作時(shí)神志不清伴抽搐、腦電圖異常。診斷：不能用失衡綜合征解釋(jiěshì)的頭痛者。神經(jīng)系統(tǒng)體征確定顱內(nèi)出血部位無太大價(jià)值，腰穿、腦電圖的診斷意義很小。腦血管造影或頭顱CT。治療；血透析改為腹透。無條件者繼續(xù)血透，但必須7-10天內(nèi)無肝素透析。第三十三頁，共四十頁。溶血(rónɡxuè)原因：血路、導(dǎo)管或穿刺針阻塞、狹窄。透析機(jī)控制溫度失常〔溫度過高〕。透析液配制失誤(shīwù)〔低滲〕。異型輸血。臨床表現(xiàn)：病癥。后果：高鉀血癥、腦水腫、水中毒、剩余腎功能進(jìn)一步惡化。處理；立即停止血透，夾住血路導(dǎo)管不能再回輸。明確溶血原因盡快透析。吸氧、輸新鮮血液。第三十四頁，共四十頁?？諝?kōngqì)栓塞癥因：〔技術(shù)操作和機(jī)械裝置失誤導(dǎo)致〕：1、血液管路破損，連接處漏氣，空氣捕集器報(bào)警失靈。2、靜脈管道內(nèi)空氣未排盡。3、透析結(jié)束后回血不慎空氣壓入。4、空氣捕集器以后的靜脈回路(huílù)中有輸液，輸血通路結(jié)束時(shí)未及時(shí)撤除而血泵連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)空氣泵入體入。第三十五頁，共四十頁?？諝?kōngqì)栓塞臨床表現(xiàn)：取決于三個(gè)因素：1、空氣的量。2、進(jìn)入的速度。3、栓塞的部位(bùwèi)。通?？諝?ml以上有病癥。坐位者可進(jìn)入腦靜脈，臥位者可進(jìn)入肺部，再進(jìn)入左心室，導(dǎo)致腦、心臟動脈栓塞。第三十六頁，共四十頁。空氣(kōngqì)栓塞處理：1、夾閉靜脈通路。2、關(guān)閉血液泵。3、頭低左側(cè)位。4、吸入100%氧氣。5、必要時(shí)右心房穿剌抽氣，注射(zhùshè)地塞米松，嚴(yán)重的高壓氧治療。預(yù)防：1、透析前嚴(yán)格查管道破損情況。2、回血時(shí)注意力集中。3、防止在血液回路上輸液，尤其泵前負(fù)壓部份。第三十七頁，共四十頁。透析相關(guān)性低氧血癥特點(diǎn)：1、動脈血氧分壓下降5-30mmHg。2、持續(xù)到結(jié)束后2小時(shí)。3、一般患者無影響(yǐngxiǎng)，但對有嚴(yán)重的心肺疾病者有害的。病因：不明?？赡苡幸韵聝牲c(diǎn)：1、肺通氣功能下降，因?yàn)橥肝鰰r(shí)血中二氧化碳從透析液中喪失。醋酸鹽代射的影響。堿血癥使肺通氣量減低。2、肺內(nèi)彌散障礙。因?yàn)榉蝺?nèi)白細(xì)胞滯留、肺內(nèi)微血栓引起肺循環(huán)障礙、醋酸鹽對心肌和呼吸中樞直接抑制引起低氧血癥。第三十八頁，共四十頁。透析相關(guān)(xiāngguān)低氧血癥臨床表現(xiàn)：1、透析中的低氧血癥一般無重要臨床意義。2、有心肺功能不全者可出現(xiàn)低血壓等明顯的臨床病癥。治療：1、吸氧。2、二氧化碳潴留者面罩吸氧。預(yù)防：1、心肺功能不全者要吸氧。2、使用碳