清熱鎮(zhèn)痛抗炎藥課件

解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥Antipyretics-analgesicsandantiinflammatoryagents一．基本概念（一）非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs）結(jié)構(gòu)和作用原理是與糖皮質(zhì)激素不同的抗炎藥。有水楊酸類（阿司匹林），苯胺類（對(duì)乙酰氨基酚），吡唑酮類（保泰松），其它有機(jī)酸類（吲哚美辛、布洛芬、萘普生、吡羅昔康）

（二）藥物作用環(huán)節(jié)膜磷脂在磷脂酶A2作用下生成花生四烯酸在環(huán)氧酶作用下(cyclo-oxygenase,COX)

環(huán)內(nèi)過氧化物（PGG,PGH）進(jìn)而變成PGI2（血管內(nèi)皮，抑制血小板聚集，擴(kuò)張小血管），PGE2和PGF2（發(fā)熱、致痛、誘發(fā)炎癥），TXA2（血小板，引起血小板聚集，血管收縮）。pp1７非甾體抗炎藥可以抑制環(huán)氧酶，減少前列腺素的合成，發(fā)揮作用。（三）前列腺素（PGs）在熱、痛和炎癥中的作用

1．致熱作用以PGE2最強(qiáng)，疾病發(fā)燒是致熱原（內(nèi)毒素、過敏物、炎癥、損傷）刺激粒細(xì)胞等產(chǎn)生內(nèi)熱原丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞

PGE合成

溫度調(diào)點(diǎn)產(chǎn)熱大于散熱發(fā)燒。

2．致痛作用

PG本身可致痛，但主要是增敏致痛物如緩激肽在痛覺神經(jīng)末梢的致痛作用。

3．致炎作用PG有致炎作用，也能增敏緩激肽等致炎物的作用，加之?dāng)U張血管和致痛，造成炎癥的紅、腫、熱、痛癥狀。

2．作用原理抑制環(huán)氧酶（cyclo－oxygenase,COX），減少PGs生成。COX分COX1和COX2，COX1屬于constitutiveenzyme，在多數(shù)組織均表達(dá)，包括血小板，細(xì)胞間信號(hào)聯(lián)系。參與血管緊張度調(diào)節(jié)，與血栓有關(guān)。COX2是在炎癥細(xì)胞如iL-1、TNF產(chǎn)生，抑制COX2起解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用.早期抗炎藥為非選擇性，副作用較多。相對(duì)選擇性(抑制cox2/cox1的IC50)：對(duì)COX1－aspirin(166),吡羅昔康piroxicam(600),吲哚美辛indomethacin(60)；對(duì)COX2－尼美舒利（nimesulide）(0.007)，布洛芬ibuprofen(15);二者強(qiáng)度相等：萘普生naproxen(0.8)3．藥理作用及臨床應(yīng)用

1/解熱鎮(zhèn)痛及抗風(fēng)濕作用強(qiáng)，用于感冒發(fā)燒，頭痛、牙痛、神經(jīng)痛等慢性鈍痛；急性風(fēng)濕熱1～2天可退熱，關(guān)節(jié)紅腫疼痛癥狀明顯緩解，抗炎抗風(fēng)濕作用隨劑量增加而增強(qiáng)，但需密切監(jiān)視血藥濃度，防止中毒。

2/影響血栓形成小劑量（40～80mg）最大限度抑制血小板TXA2合成，影響血小板聚集，預(yù)防心梗和腦血栓形成；加大劑量可能抑制血管壁PGI2作用超過抑制血小板TXA2，二者作用相反，反而促進(jìn)血栓形成。4．不良反應(yīng)

1/胃腸道反應(yīng)惡心、嘔吐、粘膜損傷、出血，加重潰瘍。原因：直接刺激，興奮催吐化學(xué)感受區(qū)，減少胃粘膜保護(hù)因子（PGE）生成。2/凝血障礙出血傾向性疾病禁用。3/水楊酸反應(yīng)中毒表現(xiàn)：頭痛、眩暈、耳鳴、耳聾、惡心嘔吐、酸堿平衡紊亂、精神錯(cuò)亂等。4/過敏反應(yīng)一般過敏表現(xiàn)，““阿司匹林哮喘”，抑制PG合成不影響LTs，二者間失平衡所致。5/瑞夷（Reye）綜合征病毒感染發(fā)燒的兒童服用阿司匹林后，嚴(yán)重肝功能不良合并腦病，少見，可致死(30%死亡率)。阿司匹林哮喘

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（二）對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen）

1．苯胺類對(duì)乙酰氨基酚又名撲熱息痛，是非那西汀（phenacetin）的體內(nèi)代謝物，Phenacetin曾廣泛使用，后者因?yàn)樯傻牧硪淮x物對(duì)氨苯乙醚可引起溶血和生成高鐵血紅蛋白，僅在少數(shù)國(guó)家使用（含中國(guó)）。pp192．藥理作用和臨床應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚選擇性抑制中樞COX，對(duì)外周抑制作用很弱，臨床最常用的解熱、鎮(zhèn)痛藥，不用于抗炎。3．不良反應(yīng)過量有肝細(xì)胞損害。1．不良反應(yīng)及注意1/

胃腸道反應(yīng)，潰瘍病禁用。2/

水鈉潴留，高血壓和心衰病人禁用。3/

過敏反應(yīng)，最嚴(yán)重的是造血系統(tǒng)抑制，應(yīng)定期查血象。4/

肝腎損害，肝腎功能不良者禁用。5/

抑制甲狀腺攝碘，引起甲狀腺腫大和粘液性水腫。6/

通過肝藥酶誘導(dǎo)加速其它藥物如強(qiáng)心甙代謝，通過置換血漿蛋白結(jié)合，增加口服強(qiáng)降糖藥、抗凝藥、苯妥英鈉和腎上腺皮質(zhì)激素的作用及毒性。（五）布洛芬（ibuprofen）化學(xué)名：2－異丁基（4－異丙基苯基）丙酸商品名：芬必得pp20

作用類似阿司匹林，吸收快，完全，有解熱鎮(zhèn)痛和抗炎抗風(fēng)濕作用，可緩慢透過滑膜囊，并保持關(guān)節(jié)腔較高濃度。主要用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎。不良反應(yīng)較aspirin少，輕。目前，是處方數(shù)居第2(第1為Piroxicam)，胃腸反應(yīng)最輕，嚴(yán)重反應(yīng)最少見的藥物(1997).3.2現(xiàn)狀非甾體抗炎藥(NSAIDs)具有良好的抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用。廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和多種炎癥性疾病及各種疼痛(如牙痛、頭痛、痛經(jīng)及肌肉痛)癥狀的緩解和腫瘤止痛的階梯治療。處方量最大的藥物類之一。美國(guó)1991年NSAIDs的處方70億張。但由于可引起各種不良反應(yīng)，特別是消化道損傷和腎損害，嚴(yán)重的需要住院治療，甚至引起死亡。預(yù)防NSAIDs的不良反應(yīng)及如何改善抗炎藥物治療已成為醫(yī)藥工作者共同關(guān)注的課題。3．3

注意3.3.1正確診斷，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免不必要的大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用，以最大限度地降低和避免不良反應(yīng)的產(chǎn)生。

3.3.2

發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、出血、腎損害等應(yīng)及時(shí)停藥，并積極治療并發(fā)癥．定期查血常規(guī)、大便潛血及腎功能．3．3．.3

既往有潰瘍病、血壓高、心功能不全、脫水或應(yīng)用利尿劑、皮質(zhì)激素、氨基糖苷類患者，應(yīng)慎用NSAIDs藥物。

3．3．.4

老年人慎用，一般應(yīng)從小劑量開始，以免因出汗過多，體溫驟降而虛脫甚至休克，

3．3