第七章 外科疾病和腸內(nèi)、腸外的營養(yǎng)支持課件

第七章

外科疾病和腸內(nèi)、腸外的營養(yǎng)支持第一節(jié)

外科疾病的營養(yǎng)支持P369

一、胃大部分切除術(shù)后飲食治療1、飲食治療的目的：預(yù)防營養(yǎng)不良和傾倒綜合癥的發(fā)生。●胃大部分切除術(shù)：胃的遠(yuǎn)端，側(cè)2/3-3/4包括胃體大部，整個胃實部，幽門部和部分十二指腸球部。適應(yīng)癥：胃潰瘍、癌大出血。

二、短腸綜合癥1、醫(yī)學(xué)知識補(bǔ)充（消化道由口至肛門）2、診斷：手術(shù)切除小腸殘存長度不足200cm時，不能對營養(yǎng)素進(jìn)行充分吸收而導(dǎo)致腹瀉，脫水電介質(zhì)失衡，吸收不良稱為短腸綜合癥。3、癥關(guān)：腹瀉蛋白質(zhì)—熱能營養(yǎng)不良體重喪失。

4、對營養(yǎng)素吸收的影響：①長度切除的影響：小腸切除50%，則可導(dǎo)致顯著的吸收不良，70%以上可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。②切除部位有影響：小腸吸收營養(yǎng)各部有選擇，所以各部缺失會產(chǎn)生不同后果，即缺營養(yǎng)種類不同。

5、營養(yǎng)支持與治療：①手術(shù)后最初幾周必須維持體液和電介質(zhì)的平衡，尿量應(yīng)保持在1500-2000ml。②腸內(nèi)營養(yǎng)支持：要素制劑營養(yǎng)，又稱要素膳。應(yīng)用于腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，營養(yǎng)較為全面無需消化即可直接或接近直接吸收，本身不會殘渣或瑜渣極少的膳食制劑。應(yīng)用于短腸綜合癥SBS。③飲食治療：適益熱量低脂少渣易消化飲食，少量多餐的辦法，短期的盡快吸收，維持腸道功能。

可分為三個階段：

ⅰ、試用期：可在手術(shù)后3-4天給病人少量溫和流食，先觀察病人反應(yīng)，一般可先給20-30ml開始，作用為觀察胃腸反應(yīng)，禁用蛋白和脂肪食物，時間為5-7天。ⅱ、適應(yīng)期：接受試用期一周后，無明顯不適則可進(jìn)入適應(yīng)期：1-2個月。先添加淀粉為主的食物，如米粥再逐步增加易消化的蛋白，脫脂酸奶等，再加蛋黃、脂肪食物等。ⅲ、穩(wěn)定期：手術(shù)后11周進(jìn)入穩(wěn)定期，此期可以采用半流食，軟食，軟飯等，堅持少食多餐的原則。軟食增加蛋白質(zhì)，碳水化合物。2、臨床表現(xiàn)：和腸瘺的位置有關(guān)P370

①高位腸瘺：高流量（腸內(nèi)容物流出高達(dá)100ml/24h）常有水電介質(zhì)紊亂，營養(yǎng)不良，化學(xué)性腹膜炎，感染臨床處理困難，常死亡。②低位小量腸瘺：可有營養(yǎng)障礙，造成內(nèi)環(huán)境紊亂，能量消耗增大，蛋白質(zhì)大量喪失，無機(jī)鹽及維生素大量丟失，內(nèi)環(huán)境紊亂。有時若胰島發(fā)生障礙則有相應(yīng)癥狀。這時必須控制癥狀方可增加營養(yǎng)。四、肝臟手術(shù)1、臨床特點(diǎn)：功能多。①解毒②營養(yǎng)消化中樞③營養(yǎng)加轉(zhuǎn)化④能量供應(yīng)⑤血運(yùn)豐富⑥再生力強(qiáng)⑦適應(yīng)力強(qiáng)2、手術(shù)后易發(fā)生的營養(yǎng)問題：①低血糖②低蛋白血癥③凝血因子合成減少④膽汁分泌3、肝臟術(shù)后營養(yǎng)治療①應(yīng)有一段時間禁食②可經(jīng)口進(jìn)食后，從無脂肪的流食開始，應(yīng)該高碳水化合物，高蛋白，低脂肪食物以免增加肝負(fù)擔(dān)，可應(yīng)用中鏈脂肪酸3、胰腺手術(shù)后的營養(yǎng)治療：需長期支持治療，術(shù)中行空腸造口插管作術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法：通路。術(shù)后要在1-2天完全腸外營養(yǎng)均可。腸蠕動后可造瘺輸注營養(yǎng)，給“要素營養(yǎng)”營養(yǎng)應(yīng)適當(dāng)限制碳水化合物和蛋白質(zhì)。早期可進(jìn)無脂流食低脂流食5-6餐/日，禁食含脂肪多的食物。宜進(jìn)食魚、雞、蝦仁、蛋、豆制品、蔬菜、水果等。六、膽囊切除手術(shù)后的營養(yǎng)支持P3791、膽囊術(shù)后膽總管擴(kuò)張，消化肯定不好，所以應(yīng)低脂；2、術(shù)后1-2天腸蠕動開始，術(shù)后5天排氣可進(jìn)食，先流質(zhì)，少量多餐，5-6天后增量。

第二節(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)支持P380

一、概念：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是指病人原發(fā)病或因治療，診斷的需要而不能或病人不愿經(jīng)口進(jìn)食，或攝食量不能滿中需要時，而小腸又具有吸收營養(yǎng)素的功能，胃腸道又允許又可耐受的一種采用胃腸內(nèi)直接輸入飲食的一種營養(yǎng)支持療法。二、適應(yīng)癥：P3801、經(jīng)口攝食不足或禁忌

①不能經(jīng)口：口腔、咽喉②經(jīng)口攝食不足：燒傷、膿毒、敗血病、創(chuàng)傷、甲亢、癌癥放化療、惡心嘔吐者、厭食、蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良。③經(jīng)口禁忌者：中樞系統(tǒng)紊亂，知覺喪失，腦血管意外不能吞噬者

3、其他①術(shù)前術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充：主要腸胃手術(shù)可采用空腸道口進(jìn)食以利消化道恢復(fù)②心血管?、鄹文I功能不全④先天性氨基酸代謝疾病。三、禁忌癥：1、三個月以下嬰兒，一歲以下可甚用；2、小腸廣泛切除后，6-8周以內(nèi)；3、胃部分切除術(shù)后，防傾倒綜合癥；4、空腸瘺病人；5、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)的病人：麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、急性腹瀉的病人；6、嚴(yán)重吸收不良綜合癥的病人；7、嚴(yán)重糖尿??；8、先天性氨酸代謝缺陷病人。五、腸內(nèi)營養(yǎng)方式及操作技術(shù)（一）要素膳：滲透壓不高，低粘度，營養(yǎng)素齊全，不需消化，無殘渣的，可直接吸收的食物。（二）途徑：P383（1）經(jīng)口和鼻的途徑，適應(yīng)癥和禁忌癥；P383表（2）鼻—十二指腸，鼻—空腸；（3）造口：食道造口、空腸造口、胃造口。（三）從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)：應(yīng)漸進(jìn)性進(jìn)行：P385

（1）腸外和管飼結(jié)合；（2）單純管飼；（3）管飼加經(jīng)口進(jìn)行；（4）正常腸內(nèi)營養(yǎng)。

六、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的管理與監(jiān)測：腸內(nèi)營養(yǎng)必須有嚴(yán)格的制度對病人進(jìn)行代謝、營養(yǎng)兩方面周密監(jiān)測。臨床應(yīng)用有表日日填寫。見P385表3一、概念腸外營養(yǎng)是指通過胃腸以外的途徑，適應(yīng)現(xiàn)代治療學(xué)的需要而產(chǎn)生的供給病人的營養(yǎng)方式，其主要的供給途徑有外周靜脈和中心靜脈的方式提供給病人蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物及平衡維生素及礦物質(zhì)，以保證人體的需要。（PN）二、適應(yīng)癥：按療效顯著程度分三類。（1）療程顯著的強(qiáng)適應(yīng)癥：①胃腸道梗阻；②胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合癥、小腸痰?、鄯派浼膊?；④嚴(yán)重腹瀉；⑤頑固嘔吐；⑥中重度胰腺炎；⑦嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙的病人。（2）腸外營養(yǎng)中療效的適應(yīng)癥P389①大的復(fù)合外傷，大手術(shù)創(chuàng)傷；②中度激應(yīng)反應(yīng)：ⅰ中度手術(shù)；ⅱ30-40%燒傷；ⅲ急性胰腺炎；ⅳ神經(jīng)外傷；③腸瘺。高位高流量小腸瘺；④腸道炎性疾?。虎萑焉飮I吐，神經(jīng)性拒食；⑥需大手術(shù)治療或強(qiáng)化療的中度營養(yǎng)不良者；⑦入院后7-10天經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)不恢復(fù)者；⑧腸梗阻。

三、禁忌癥P3901、已確定不可治療者，無恢復(fù)生命或處長生命的病人；2、心血管疾病功能紊亂，嚴(yán)重代謝紊亂應(yīng)用腸外營養(yǎng)不能糾正者；3、腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥；4、病人一般狀態(tài)好，不需腸外營養(yǎng)；5、原發(fā)病必須急診手術(shù)者；6、腸外營養(yǎng)會帶來不利者；7、某些大腦切除不具有人性者。四、并發(fā)癥P3901、中心靜脈量管，輸液等技術(shù)問題所致的并發(fā)癥①抗凝導(dǎo)致的凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙；②嚴(yán)重肺氣腫病人并發(fā)高位氣腦；③胸廓畸型。2、感染3、與代謝有關(guān)并發(fā)癥：①高氯血癥、高氨基酸血癥；②肝毒性反應(yīng)、肝損害。五、腸外營養(yǎng)的支持方式及操作技術(shù)P3911、支持方式：在兩種①高濃度葡萄糖氨基酸系統(tǒng)；②中低濃度葡萄糖氨基酸脂肪系統(tǒng)。輸入途徑可由中心靜脈和周圍靜脈輸入六、腸外營養(yǎng)的管理及監(jiān)測P393-394