血液灌流與中毒(查房)

血液灌流與中毒(zhòngdú)〔查房〕

第一頁，共二十四頁。病例1：黃某，男，45歲，診斷是急性砷化氫中毒，患者因在戶外進食茶水后出現(xiàn)腹痛腹脹，同伴與其(yǔqí)一同在工地進食茶水后也出現(xiàn)同樣中毒病癥。來時神志清楚，全身皮膚鞏膜中度黃染，醫(yī)囑給予0.9%NS100ml加地米10mg等藥物靜滴并同時予以血液灌流治療。血液灌流治療6次后，患者中毒病癥明顯好轉，復查后各項指標均正常后康復出院，3—6個月隨訪。第二頁，共二十四頁。病例2:李某，女，49歲，診斷是急性百草枯中毒，患者因自服百草枯液四小時入科，來時神志(shénzhì)清楚皮膚及鞏膜無黃染，咽喉部可見潰瘍膿點，醫(yī)囑立即給予15%白陶土1000ml分次灌胃，20%甘露醇250ml導瀉并同時予以血液灌流治療。血液灌流分別4次治療后，患者中毒病癥減輕，復查各項指標正常后康復出院，3—6個月隨訪。第三頁，共二十四頁。一、血液凈化(jìnghuà)的概述血液凈化是把患者血液引出體外，并通過一種血液凈化裝置，除去其中的毒素，到達凈化血液，治療(zhìliáo)疾病的目的，這個過程即稱為血液凈化。血液凈化根底治療方式主要包括：血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液吸附或血液灌流、血漿置換、免疫吸附等，其中血液透析及血液灌流是臨床中最常見的用于治療急性中毒的血液凈化技術。

第四頁，共二十四頁。血液灌流可以去除的藥物(yàowù)〔概述〕第五頁，共二十四頁。巴比妥類：〔苯〕巴比妥、戊巴比妥、異戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥鎮(zhèn)靜催眠類：導眠能、眠爾通、安眠酮、水合氯醛、鴉片(yāpiàn)類、苯海拉明、甲普龍、苯妥英鈉、奮乃靜、安坦、利眠靈、氯丙嗪、泰爾登、非那根醇類：甲醇、乙醇、異丙嗪、乙二醇止痛藥：阿司匹林、水楊酸鹽、甲基水楊酸、非那西丁抗生素：青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬古霉素、磺胺類藥物、氯霉素、多粘霉素、異煙肼其他類藥物：阿托品、酚類、甲狀腺類、類嗎啡肽、硫氫酸鹽、枸櫞酸鉀、四氯化碳、麥角胺、環(huán)磷酰胺、三氯乙烯、5—氟尿嘧啶、甲胺喋呤、樟腦第六頁，共二十四頁。體內毒素：氨、尿酸、膽紅素、乳酸、胱氨酸、內毒素農(nóng)藥：樂果(lèɡuǒ)、對硫磷、含氯殺蟲劑等有機磷類殺蟲藥金屬：砷、銅、鉛、汞等植物毒素：白瓢、蕈素、瓢蕈素、木通、毒蘑菇中毒、烏頭生物毒素：魚膽、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒抗抑郁藥：丙咪嗪、氯丙咪嗪等心血管藥物：洋地黃毒甙、地高辛、奎尼丁鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氯化物第七頁，共二十四頁?！沧o師：李〕適合血液灌流的疾病〔1〕急性藥物或毒物中毒：對分子結構上總體或大局部表現(xiàn)為親脂性或有較多芳香環(huán)，較長的烷基碳鏈分子的藥物或毒物，其脂溶性高，易與蛋白結合，也特別適合采用(cǎiyòng)血液灌流進行治療?！?〕尿毒癥：能去除肌酐，尿酸等中分子物質以及氨基酸，激素等，但不能去除尿素氮，水及電解質，因此需要與血液透析聯(lián)合使用?！?〕肝病：在肝病臨床中主要用于肝性腦病，重型肝炎炎性反響綜合征及膽紅素等物質去除的輔助治療。第八頁，共二十四頁?！?〕急性感染和炎性反響：能去除內毒性腫瘤壞死(huàisǐ)因子、白細胞介素-1、白細胞介素-6等炎性細胞因子，可以用來治療革蘭氏陰性桿菌敗血癥?！?〕腫瘤化療中的應用：主要是有利于減少化療藥物的腎毒性?！?〕其它：如精神分裂癥、鋁過多癥、銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高脂血癥、甲狀腺功能危象等都有一定的效果。第九頁，共二十四頁。〔護師(hùshī)：陳〕不適宜血液灌流的治療：〔1〕作用迅速的藥物如氯化物〔2〕藥物代謝率超過血液灌流去除率〔3〕能被血液透析去除且同時產(chǎn)生酸中毒的藥物，如水楊酸、非那西丁、咖啡因〔4〕沒有嚴重毒性的藥物第十頁，共二十四頁?！沧o師(hùshī)袁〕：血液灌流的方法1、建立動靜脈通道并肝素化

2、血液灌流裝置〔由灌流器、管路、血液管路組成(zǔchénɡ)〕

3、將患者的動靜脈分別與血液灌流裝置的動靜脈管道相連接，利用血泵保持血流速度以200ml/min左右循環(huán)后輸回體內，每次2小時。第十一頁，共二十四頁?！仓鞴茏o師：付〕

血液灌流治療(zhìliáo)的時機選擇

最正確時機：一般藥物或毒物中毒在6~8小時內，原那么(yuánzé)是只要有血液灌流的指征就應盡早進行，治療越早效果越好。但有時中毒事件并不一定對血液灌流的效果起決定作用。如毒鼠強中毒一周后頻繁抽搐就診的患者，經(jīng)3次血液灌流治療后可康復。第十二頁，共二十四頁?！沧o士長：黃〕

血灌救治(jiùzhì)中毒病人的本卷須知1.有特異的解毒藥一定要使用，血液灌流在去除毒物的同時，也能去除搶救用藥，所以需要注意搶救用藥劑量的補充；劑量應適當加大或改變給藥途徑。2.需要間隔(jiàngé)一定時間12-24h、反復幾次進行血液凈化療法3.單一血液凈化方式搶救患者，有時效果可能不令人滿意。應根據(jù)毒物的種類及患者不同的臨床特點，靈活地組合起來，聯(lián)合應用搶救重度中毒患者。第十三頁，共二十四頁。4.血液灌流2h后灌流器以趨于飽和，不能因為時間的增加而使療效提高?？筛鶕?jù)病人的血藥濃度的改變來確定是否需要更換灌流器繼續(xù)做血液灌流。5.脂溶性高的藥物或毒物(dúwù)進入體內后，主要分布在脂肪組織，所以血液灌流治療患者清醒好轉后，有可能由于脂肪中藥物的釋放進入血液循環(huán)，使病癥再次加重并陷入昏迷，所以像巴比妥類脂溶性高的藥物中毒者，應密切觀察病情，定時監(jiān)測血濃度，必要時連續(xù)灌流治療2—3次。第十四頁，共二十四頁。六血灌過程(guòchéng)中的觀察1.患者：觀察患者的神志面色、生命體征尿量灌流開始時由于血液流入體外循環(huán)，假設心血管功能代償不佳，血溶量缺乏或中毒較重使外周血管擴張，引起血壓下降因此，應補足血溶量或用升壓藥維持血壓正常后再進行灌流。2.血溶量缺乏或灌流器凝血：假設血的顏色變厚黑，樹脂灌流器內血液分布不均，顏色變暗提示有凝血可能；假設灌流器動脈端血變淺變淡，提示有溶血可能，可用漁精蛋白對抗；假設血溶量缺乏，管路(ɡuǎnlù)中有一小枕，小枕變扁即提示，可先減慢灌流速度，調整穿刺部位，觀察血壓是否正常。第十五頁，共二十四頁。3空氣或樹脂粒栓塞：檢查管道(guǎndào)的各連接部位是否連接緊密，預沖管道(guǎndào)過程中樹脂是否完全吸濕膨脹。4穿刺部位：有無血腫、滲血、固定是否妥當，煩躁病人要防止管路吸貼血管壁、脫落、扭曲，如果發(fā)生管路抖動應立即調整穿刺部位，以保證血流通暢。第十六頁，共二十四頁。5、肢端顏色及皮溫：適當調高室溫，加蓋被保暖(bǎonuǎn)，保持血液溫度在37度。

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、凝血時間：定時監(jiān)測血電解質及出、凝血時間，注意有否電解質紊亂(wěnluàn)及出、凝血時間延長。第十七頁，共二十四頁。7、保持呼吸道通暢(tōngchàng)：患者平臥頭偏向一側，及時去除呼吸道分泌物及嘔吐物，防止窒息死亡，保證氧氣供給，氧流量4—6L/min。8、出血的觀察：血灌過程中對血管的吸附作用和使用抗凝劑均可導致不同程度的出血現(xiàn)象，要密切觀察患者鼻腔及皮膚黏膜有無(yǒuwú)出血，注意嘔吐物及排泄物的顏色和量。治療結束后穿刺部位用無菌紗布加壓包扎，24h禁止肌注。第十八頁，共二十四頁。9灌流(ɡuànliú)綜合征：血液灌流30—60min后，個別患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難及血壓下降等病癥，遵醫(yī)囑予以地塞米松5—10mg后病癥可緩解。操作制度：嚴格操作規(guī)程及消毒(xiāodú)隔離制度加強血液灌流管道系統(tǒng)接頭管理，防止滑脫，在治療過程中嚴格執(zhí)行無菌技術操作原那么，防止交叉感染，以保證病人的灌流效果。第十九頁，共二十四頁。七灌流(ɡuànliú)后的護理1定時監(jiān)測血小板及出凝血時間：灌流中使用肝素劑量較大和血液有形成份與灌流裝置粘連或沉積，患者血小板值均有所降低，出血傾向仍存在。注意穿刺部位局部壓迫止血，并觀察滲血、腫脹等出血現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)出血應立即進行(jìnxíng)止血處理。做血液灌流治療后24小時內盡量防止進行創(chuàng)傷性的操作。第二十頁，共二十四頁。

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心理護理:急性中毒患者多為生活和學習壓力大，情感受挫采取極端行為而自服毒物中毒，患者入院后應針對其自殺原因，心理特征進行(jìnxíng)心理疏導，取得家屬支持，減輕患者心靈上的創(chuàng)傷，使其積極主動配合治療。2防止并發(fā)癥：局部患者灌流后意識尚未完全恢復，仍需按昏迷病人護理常規(guī)進行(jìnxíng)護理，注意觀察對外界刺激的反響，做好根底護理。第二十一頁，共二十四頁。小結

1、急重癥中毒應強調爭取時間，對搶救各類中毒患者經(jīng)積極治療，于服毒后6～8h內進行血液灌流是搶救急重癥藥物、毒物中毒成功的關鍵。2、血液灌流只能去除毒物本身而不能糾正毒物引起的病理、生理改變(gǎibiàn)，必須在綜合治療的根底上爭取早期施行血液灌流，這樣可縮短昏迷時間，去除率較高，減少并發(fā)癥，提高治愈率，降低死亡率。第二十二頁，共二十四頁。

3、加強血液灌流的前、中、后護理，嚴密觀察(guānchá)病情，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，防止