靜脈血栓栓塞性疾病的防治課件

靜脈血栓栓塞性疾病的防治

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長生靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）深靜脈血栓（DVT）

肺栓塞（PE）流行病學(xué)美國每年約2000,000人患DVT約

600,000人患PE因VTE及并發(fā)癥所致的死亡人數(shù)超過300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人數(shù)的總和死因年死亡人數(shù)PE約300,000AIDS13,544乳腺癌41,566GerotziafasandSamama.CurrOpinPulmMed.2004.Heitat:47thAnnualMeetingandExposition,2005Thom.Circulation.2006.VTE的危險因素年齡＞40歲長期不活動、中風(fēng)、癱瘓既往VTE史腫瘤和/或相關(guān)治療大手術(shù)（腹部、盆腔、下肢）創(chuàng)傷（盆腔、髖、下肢）肥胖吸煙靜脈曲張心力衰竭或呼吸衰竭近期心肌梗死中心靜脈置管炎癥性腸病腎病綜合征懷孕或產(chǎn)后雌激素治療急性內(nèi)科疾病感染血栓形成傾向Caprini.ScopePhlebolLymphol.2001.AmericanPublicHealthAssociation.2003.危險因素越多，DVT風(fēng)險越高！AndersonFA.Circulation.2003VTE的預(yù)防外科病人VTE的危險分層低危

外科小手術(shù)、年齡小于40歲、無其它危險因素中危外科小手術(shù)，合并其它危險因素年齡40～60歲，無其它危險因素高危大于60歲，或40～60歲合并其它危險因素（既往VTE史、腫瘤、高凝狀態(tài)）極高危合并多個危險因素（年齡大于40歲、腫瘤、既往VTE史）髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷；脊髓損傷VTE主要預(yù)防試驗研究n用藥情況病人情況VTE%主要出血事件％MEDENOX1102依諾肝素40mgvs.安慰劑內(nèi)科疾病5.5vs.14.91.7vs.1.1PREVENT3706Dalteparin5000IUvs.安慰劑內(nèi)科疾病2.8vs.4.90.49vs.0.19ARTEMIS849Fondaparinux2.5mgvs.安慰劑內(nèi)科疾病5.6vs.10.50.2vs.0.2PRIME885依諾肝素40mgvs.UFH5000IUQ8h內(nèi)科疾病0.2vs.1.40.4vs.1.5PRINCE665依諾肝素40mgvs.UFH5000IUQ8h心衰呼吸系統(tǒng)疾病8.4vs.10.40.3vs.0.3Pendleton.NEJM.2005DVT與抗凝預(yù)防Dentali.AnnInternMed.2007PE與抗凝預(yù)防Dentali.AnnInternMed.2007VTE的預(yù)防預(yù)防：可用普通肝素、低分子肝素、GCS或IPC等中危小手術(shù)，只有一個危險因素或者年齡40～60歲；大手術(shù)，年齡小于40歲高危小手術(shù)，多個危險因素或者年齡大于60歲大手術(shù)，多個危險因素或年齡大于40歲出血風(fēng)險增加時用ES或IPC聯(lián)合治療：極高危、多種危險因素出院后預(yù)防：具有高危風(fēng)險的病人

普通外科(包括泌尿外科)ACCP7ConsensusStatement.Chest.2004VTE的預(yù)防婦科良性疾病大手術(shù)普通肝素（bid）,LMWH,IPC,術(shù)后維持?jǐn)?shù)天惡性疾病大手術(shù)普通肝素（tid）,普通肝素,聯(lián)合IPC或GCS,大劑量LMWH神經(jīng)外科顱內(nèi)手術(shù)IPC或ES,低劑量普通肝素或

LMWH高危者聯(lián)用普通肝素或LMWH與IPC或

GCSACCP7ConsensusStatement.Chest.2004VTE的預(yù)防創(chuàng)傷盡早應(yīng)用LMWH應(yīng)用LMWH前可采用IPC或GCS急性脊髓損傷推薦LMWH低劑量的普通肝素,GCS或

IPC療效欠佳聯(lián)合機械、藥物手段持續(xù)整個康復(fù)過程內(nèi)科疾病(腫瘤，慢性心衰、臥床、心肌梗死、腦血管意外…)低劑量普通肝素或

LMWH若抗凝存在禁忌,采用IPCACCP7ConsensusStatement.Chest.2004VTE的治療預(yù)防PE所致的死亡預(yù)防血栓后綜合征預(yù)防VTE復(fù)發(fā)目的Duroux,1991Hull,1992Prandoni,1992Lopaciuk,1992Levine,1996Koopman,1996Fiessinger,1996Luomanmaki,1996Columbus,1997所有研究(療效固定模型)Simonneau,1993Lindmarker,1994

Gould.AnnInternMed.1999復(fù)發(fā)VTE(n=3566)OR0.85

(P=0.28)0.010.1110100支持LMWH支持UFHORVTE的治療(DVT)LWMH和普通肝素VTE的治療(PE)LWMH和普通肝素MatisseInvestigators.NEJM.2003VTE的治療LWMH和普通肝素DVTLMWH降低死亡率和出血風(fēng)險，優(yōu)于普通肝素PE二者有效性相似LMWH起效快，治療效果穩(wěn)定普通肝素可能過度治療或治療不足二者均可能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥VTE的治療門診應(yīng)用LMWH抗凝治療Levine.NEJM,1996

Koopman.NEJM,1996研究治療例數(shù)復(fù)發(fā)VTE%主要出血事件%住院天數(shù)LevineUFH2536.71.26.5LMWH2475.32.01.1KoopmanUFH1988.62.08.1LMWH2026.90.52.7LMWH普通肝素$2,278$5,323每個病人平均總花費P<0.000195%CI$2,012to$4,050O’Brienetal.ArchIntMed.1999.VTE的治療門診應(yīng)用LMWH抗凝治療對于門診治療的DVT患者或可能的PE患者，在條件具備的醫(yī)院可以選擇LMWH這一建議來源于臨床試驗，入選試驗的條件嚴(yán)格，且除外了高危因素，故不具有普遍性VTE的治療門診應(yīng)用LMWH抗凝治療VincenzaS.AnnFamMed.2007VTE的治療彈力加壓襪血栓后綜合征一般是指明確靜脈血栓的患者出現(xiàn)與體位有關(guān)的下垂部位水腫、疼痛和不適研究顯示彈力加壓襪可使血栓后綜合征發(fā)生的風(fēng)險降低50％以上建議常規(guī)應(yīng)用彈力加壓襪預(yù)防血栓后綜合征在診斷近端DVT后的1月即開始應(yīng)用，持續(xù)1年OurielK,JVascIntervRadiol.2000GrunwaldMR,JVascIntervRadiol.2004VTE的治療妊娠婦女妊娠時，發(fā)生VTE的相對風(fēng)險增加5倍，絕對風(fēng)險為0.5~3/1000人目前尚無足夠的證據(jù)指明如何在妊娠期間治療VTE維生素K拮抗劑可透過胎盤，與胚胎發(fā)育紊亂或胎兒接生時出血有關(guān)，應(yīng)避免使用普通肝素和LMWH不能通過胎盤，不導(dǎo)致胚胎發(fā)育紊亂和接生時胎兒出血VincenzaS.AnnFamMed.2007VTE的治療抗凝治療的時間和強度VTE在抗凝藥物停用的第一年復(fù)發(fā)率為10％～25％VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險隨時間降低，但出血風(fēng)險增加Schulman.NEJM.1995Kearon.NEJM.1999Schulman1997治療6月長期治療VTE復(fù)發(fā)率20.7%2.6%主要出血事件2.7%8.6%抗凝治療出血危險因素年齡

65歲中風(fēng)史胃腸道出血史BeythAmJMed,1998心肌梗死貧血(Hct<30%)腎衰(Cr>1.5mg/dL)糖尿病抗凝治療出血風(fēng)險危險因素n出血事件（3月）出血事件（12月）低危02％3％中危1或25％12％高危3或423％48％Beyth.

AmJMed.1998VTE的治療抗凝治療的時間和強度抗凝治療的時間一過性危險因素抗凝3～6月復(fù)發(fā)性VTE

抗凝1年以上特發(fā)性或復(fù)發(fā)性VTE

尚無明確定論，延長治療可進(jìn)一步獲益應(yīng)充分考慮延長抗凝時間的獲益、風(fēng)險和患者選擇抗凝治療的強度長期常規(guī)抗凝INR2.0~3.0優(yōu)于低強度抗凝INR1.5~2.0，兩種方法出血的發(fā)生率相似VincenzaS.AnnFamMed.2007VTE的治療LMWH和口服抗凝藥物的選擇在有選擇的患者中，LMWH安全有效腫瘤患者應(yīng)用LMWH優(yōu)于口服抗凝藥通過口服抗凝藥物調(diào)整INR困難的患者應(yīng)選擇LMWHVincenzaS.AnnFamMed.2007VTE的治療LMWH和口服抗凝藥物的選擇AgnesY.NEJM.2003對于合并腫瘤的患者LMWH優(yōu)于口服抗凝藥VTE的治療深靜脈濾器VTE的治療深靜脈濾器安置下腔靜脈濾器未安置下腔靜脈濾器第12日出現(xiàn)癥狀性PE2（1.1%）5（2.7%）第12日出現(xiàn)PE總數(shù)2（1.1%）9(4.8%)*2年DVT復(fù)發(fā)率37(20.8%)21(11.6)??P=0.02*P=0.03Decousus.NEJM.1998VTE的治療深靜脈濾器與抗凝治療相比，置入濾器的患者癥狀性PE發(fā)生率輕度下降DVT復(fù)發(fā)率明顯升高對此類患者，不推薦長期應(yīng)用下腔靜