大四下學(xué)期11級(jí)-婦產(chǎn)科異位妊娠

異位妊娠

ectopicpregnancy鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科饒玉梅定義

受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠(ectopicpregnancy)，又稱宮外孕(extrauterinepregnancy)。tubalpregnancy輸卵管妊娠ovarianpregnancy卵巢妊娠abdominalpregnancy腹腔妊娠broadligmentpregnancy闊韌帶妊娠cervicalpregnancy宮頸妊娠pregnancyinrudimentaryhorn殘角妊娠cesareanscarpregnancy瘢痕妊娠異位妊娠部位宮外孕是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約為2%，是孕產(chǎn)婦死亡的原因之一輸卵管妊娠最常見，占95%左右輸卵管妊娠壺腹部最多，約占78%其次為峽部，約占12%傘部(5%)及間質(zhì)部(2%)妊娠少見輸卵管壺腹部妊娠輸卵管峽部妊娠輸卵管間質(zhì)部妊娠病因輸卵管炎癥輸卵管妊娠史或手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗其它：子宮肌瘤、卵巢腫瘤、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等慢性輸卵管炎

輸卵管粘膜炎——淋球菌、衣原體輸卵管周圍炎——流產(chǎn)、分娩結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎——結(jié)核桿菌輸卵管發(fā)育不良或畸形輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥盆腔腫瘤壓迫或牽引病理輸卵管的特點(diǎn)及妊娠的結(jié)局子宮的變化輸卵管的特點(diǎn)管腔狹小，管壁薄缺乏粘膜下組織肌層薄不堅(jiān)韌粘膜不能形成完好蛻膜不利胚胎生長(zhǎng)發(fā)育輸卵管妊娠的變化結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)完全流產(chǎn)不完全流產(chǎn)（多發(fā)生于8-12周輸卵管壺腹部妊娠）輸卵管妊娠的變化結(jié)局輸卵管妊娠破裂

多見于妊娠6周的峽部妊娠間質(zhì)部妊娠破裂在12-16周絨毛侵蝕，管壁破裂明顯內(nèi)出血癥狀輸卵管妊娠的變化結(jié)局陳舊性宮外孕

輸卵管妊流產(chǎn)或破裂，長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血形成盆腔血腫不消散，血腫機(jī)化變硬與周圍組織粘連，甚至鈣化形成石胎。輸卵管妊娠的變化結(jié)局繼發(fā)性腹腔妊娠

輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后大多囊胚掉入腹腔死亡，偶有存活，繼續(xù)腹腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。子宮的變化子宮體的變化

增大變軟子宮內(nèi)膜的變化

蛻膜管型增生期改變分泌期反應(yīng)蛻膜樣變和A-S反應(yīng)，無絨毛

內(nèi)膜分泌期增殖期蛻膜反應(yīng)

鏡下見內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，邊界不清，細(xì)胞排列成團(tuán)突入腺腔，極性消失，核大深染，胞質(zhì)有空泡。這種子宮內(nèi)膜過度增生和分泌反應(yīng)，可能與甾體激素過度刺激相關(guān)。A-S反應(yīng)臨床表現(xiàn)輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)，與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時(shí)間長(zhǎng)短等有關(guān)癥狀停經(jīng)腹痛陰道流血暈厥與休克腹部包塊

腹痛特點(diǎn)未破裂：一側(cè)下腹隱痛或酸脹感流產(chǎn)或破裂：突感一側(cè)下腹撕裂樣痛或陣發(fā)性疼痛，伴惡心、嘔吐

a.血液局限病變區(qū)，主要為下腹部疼痛

b.血液積聚于直腸子宮陷凹，肛門墜脹、排便感c.血液擴(kuò)散，全腹痛、胃痛、肩胛部放射性疼痛陰道不規(guī)則流血占60-80%出血常是不規(guī)則點(diǎn)滴狀，深褐色，量較少，少數(shù)患者陰道流血量較多，似月經(jīng)量。陰道流血需在病灶除去后，才能完全停止。體征一般情況貧血貌休克表現(xiàn)體溫一般正常/略低/略高

體征腹部檢查

下腹壓痛反跳痛(尤以患側(cè)為重)腹肌緊張（輕微）移動(dòng)性濁音（+）有些患者下腹部可觸及包塊盆腔檢查

陰道常有少量血液輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，仔細(xì)檢查可能觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛體征盆腔檢查（內(nèi)出血時(shí)）宮頸舉痛或搖擺痛明顯后穹隆飽滿，有觸痛子宮正常大小或稍大稍軟子宮有漂浮感子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊觸痛明顯盆腔檢查輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮不對(duì)稱，一側(cè)角部突出，破裂所致的征象與子宮破裂極相似診斷病史、癥狀、體征、輔助檢查HCG測(cè)定孕酮測(cè)定超聲檢查陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查診斷性刮宮尿HCG陽(yáng)性或弱陽(yáng)性血HCG較正常妊娠者低，倍增時(shí)間大于7天，宮外孕可能性極大；倍增時(shí)間小于1.4日，異位妊娠可能性極小血清孕酮較正常妊娠偏低，多在10-25ng/ml，值小于5ng/ml考慮宮外孕或?qū)m內(nèi)孕流產(chǎn)；大于25ng/ml，異位妊娠幾率較小陰道后穹窿穿刺：

內(nèi)出血時(shí)可有陳舊性不凝血。鑒別診斷流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛突然撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)開始向全腹擴(kuò)散側(cè)下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛，從上腹開始，經(jīng)臍周轉(zhuǎn)至右下腹下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛陰道流血量少，暗紅色，可有蛻膜組織或管型排出先量少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出無無無或有如月經(jīng)量流血無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或有輕度休克無體溫正常，有時(shí)稍高正常升高升高正常稍高輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查舉宮頸時(shí)一側(cè)下腹疼痛，宮旁或直腸子宮陷凹有腫塊宮口稍開，子宮增大變軟舉宮頸時(shí)兩側(cè)下腹疼痛，僅在輸卵管積水時(shí)觸及腫塊無腫塊觸及，直腸指檢右側(cè)高位壓痛無腫塊觸及，一側(cè)附件壓痛宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿哒Ｉ呱哒；蛏愿呱愿哐t蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液陰性可抽出滲出或膿液陰性可抽出血液陰性β-HCG

多為陽(yáng)性多為陽(yáng)性陰性陰性陰性陰性B超一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)或有妊娠囊宮內(nèi)可見妊娠囊兩側(cè)附件低回聲區(qū)子宮附件區(qū)無異常圖象一側(cè)附件低回聲區(qū)一側(cè)附件低回聲區(qū)，邊緣清晰，有條索狀蒂治療方法：藥物治療手術(shù)治療

注意：一旦懷疑異位妊娠即應(yīng)住院觀察藥物治療對(duì)象：早期輸卵管妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。無藥物治療的禁忌證輸卵管妊娠未發(fā)生破裂輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝無明顯內(nèi)出血血β–HCG＜2000U/L

藥物治療1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

0.4mg/kg·di.m.qdx5或50mg/m2i.m.qdx12.米非司酮（Ru486）：孕激素受體拮抗劑。150mgP.O.qdx53.腹腔鏡/B超指示下注射MTX（50mg）于妊娠部位。①單次或分次用藥后2周內(nèi)，每隔三日復(fù)查β-HCG及B超；②β-HCG呈下降趨勢(shì)并三次陰性，癥狀緩解或消失，包塊縮小為有效；③用藥后第4～7日β-HCG下降小于15%，B超檢查無變化，可考慮再次用藥（方案同前）。此類患者占20%；④β-HCG下降小于15%癥狀不緩解或反而加重，或有內(nèi)出血，應(yīng)考慮手術(shù)治療；⑤用藥2周后應(yīng)每周復(fù)查β-HCG，直至β-HCG值達(dá)正常范圍，一般需3-4周。用藥后隨訪：手術(shù)治療指征生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進(jìn)展者（血β-HCG＞3000U/L、胎心博動(dòng)、附件區(qū)大包塊者）隨診不可靠者藥物治療禁忌證或無效者手術(shù)治療一旦明確輸卵管妊娠破裂即刻手術(shù)輸液輸血等抗休克治療，治療貧血、抗感染等輸卵管切除術(shù)：無生育要求、內(nèi)出血休克保守性手術(shù)：有生育要求年輕婦女其他部位妊娠卵巢妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)輸卵管必須完整囊胚必須位于卵巢組織內(nèi)卵巢與囊胚必須以卵巢固有韌帶與子宮相連囊胚壁上有卵巢組織卵巢妊娠卵巢妊娠臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠相似，主要癥狀仍為停經(jīng)、腹痛及陰道流血術(shù)前很難確診治療方法以手術(shù)為主。根據(jù)病灶范圍作卵巢部分切除或患側(cè)附件切除腹腔妊娠指位于輸卵管、卵巢、闊韌帶以外的腹腔內(nèi)妊娠分原發(fā)性和繼發(fā)性腹腔妊娠原發(fā)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩側(cè)輸卵管和卵巢必須正常，無近期妊娠的證據(jù)無子宮腹膜瘺形成妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無輸卵管妊娠等的可能性腹腔妊娠確診后應(yīng)剖腹取出胎兒。對(duì)胎盤的處理要根據(jù)其附著部位、胎兒存活及死亡的時(shí)間長(zhǎng)短來決定腹腔妊娠宮頸妊娠多見于經(jīng)產(chǎn)婦有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，主要癥狀為陰道流血或血性分泌物。主要體征為宮頸顯著膨大，變軟變藍(lán)，宮體大小及硬度正常宮頸妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi)分段刮宮，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物宮頸妊娠易誤診為難免流產(chǎn)B超有助診斷充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前給予MTX或子宮動(dòng)脈栓塞治療，再刮宮，必要時(shí)子宮切除子宮殘角子宮妊娠14-20周肌層完全或不完全破裂，少有足月妊娠殘角子宮妊娠瘢痕妊娠病例

女，28歲，結(jié)婚3年未孕，月經(jīng)周期30天，停經(jīng)44天，陰道少量出血3天，尿HCG可疑陽(yáng)性，右下腹痛1小時(shí)伴里急后重感。體檢：面色蒼白，肢冷而濕，血壓80/60mmHg，脈搏120次/分，下腹壓痛、反跳痛，右側(cè)為重，移動(dòng)性濁音（