2022年醫(yī)學(xué)專題-細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀和對(duì)策

細(xì)菌(xìjūn)耐藥現(xiàn)狀及對(duì)策第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。2第一(dìyī)部分國(guó)內(nèi)革蘭氏陰性桿菌(gǎnjūn)的耐藥現(xiàn)狀第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。2010年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院(yīyuàn)的菌株數(shù)（47850株）醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽(yáng)性菌醫(yī)院革蘭陰性菌革蘭陽(yáng)性菌華山醫(yī)院31131016兒科醫(yī)院24071750瑞金醫(yī)院33011319兒童醫(yī)院16291339協(xié)和醫(yī)院38601627重慶醫(yī)大一附院1463277同濟(jì)醫(yī)院32091329甘肅省人民醫(yī)院1317315浙醫(yī)一附院38691551新疆醫(yī)大一附院2058647北京醫(yī)院1521524安徽醫(yī)科大學(xué)一附院2412827廣醫(yī)一附院2125345昆明醫(yī)學(xué)院一附院1998702合計(jì)342821356828.4%71.6%第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。2007-2010年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院革蘭氏陰性桿菌(gǎnjūn)比例的變化4比例(bǐlì)的變化（%）第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。2010年CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)臨床(línchuánɡ)分離菌在

各類標(biāo)本中的分布呼吸道標(biāo)本(biāoběn)（46.9％）尿液標(biāo)本(biāoběn)（19.9％）血液標(biāo)本（11.9％）傷口膿液（5.2％）無(wú)菌體液（4.0％）生殖道分泌物（1.7％）糞便標(biāo)本（1.2％）其他（8.2％）腦脊液（1.0％）第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。CHINET耐藥監(jiān)測(cè)(jiāncè)革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌922526.91摩根菌屬1950.57克雷伯菌屬552916.13產(chǎn)堿桿菌1070.31不動(dòng)桿菌屬552316.11少動(dòng)鞘氨醇單胞菌940.27銅綠假單胞菌508014.82金桿菌屬920.27腸桿菌屬19615.72羅爾斯頓菌屬740.22嗜麥芽窄食單胞菌16614.85氣單胞菌屬760.22變形桿菌屬9072.65多源菌屬530.15流感嗜血桿菌7342.14普羅威登菌屬460.13沙雷菌屬4371.27志賀菌屬1490.43其他假單胞菌4201.23叢毛單胞菌140.04其他嗜血桿菌3951.15奈瑟菌屬110.03沙門(mén)菌屬3551.04博特菌屬130.04檸檬酸桿菌屬3501.02黃桿菌屬160.05伯克霍爾德菌屬3200.93其他2180.64莫拉菌屬2270.66合計(jì)34282100.0第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。2007-2010年前五位革蘭氏陰性桿菌比例(bǐlì)的變化7比例(bǐlì)的變化（%）第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。2010年14家醫(yī)院(yīyuàn)9225株大腸埃希菌耐藥率（%）第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。2010年14家醫(yī)院(yīyuàn)5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。2010年14家醫(yī)院(yīyuàn)5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。2010年14家醫(yī)院(yīyuàn)5523株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)89.6%)細(xì)菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余(qíyú)抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。2010年CHINET各醫(yī)院(yīyuàn)銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率醫(yī)院株數(shù)亞胺培南美羅培南耐藥敏感耐藥敏感上海兒童醫(yī)院1145.393.93.595.6廣州醫(yī)大一附院26920.477.817.381.5重慶醫(yī)大一附院25328.965.624.169.6上海兒科醫(yī)院1488.0衛(wèi)生部北京醫(yī)院35053.444.948.048.9上海華山醫(yī)院69440.954.830.162.5北京協(xié)和醫(yī)院63720.078.415.382.2甘肅省人民醫(yī)院1187.692.40.897.5上海瑞金醫(yī)院42226.566.427.469.3湖北同濟(jì)醫(yī)院51218.579.414.083.1浙醫(yī)一附院60737.860.132.266.0新疆醫(yī)大一附院33022.961.320.378.4安徽醫(yī)大一附院33420.773.923.173.9昆明醫(yī)大一附院29877.318.873.924.2第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。CHINET各醫(yī)院(yīyuàn)不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率醫(yī)院株數(shù)亞胺培南美羅培南耐藥敏感耐藥敏感上海兒童醫(yī)院10050.048.048.052.0廣州醫(yī)大一附院24333.362.939.558.9重慶醫(yī)大一附院37763.135.863.335.5上海兒科醫(yī)院18647.043.858.937.8衛(wèi)生部北京醫(yī)院24761.938.161.537.7上海華山醫(yī)院53262.736.763.836.0北京協(xié)和醫(yī)院70667.532.168.031.7甘肅省人民醫(yī)院24412.387.713.286.4上海瑞金醫(yī)院50346.853.046.153.3湖北同濟(jì)醫(yī)院59554.843.457.642.1浙醫(yī)一附院78274.624.675.723.8新疆醫(yī)大一附院29435.861.832.265.3安徽醫(yī)大一附院42254.043.658.440.4昆明醫(yī)大一附院29272.424.070.429.6第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。2010年14家醫(yī)院(yīyuàn)13751株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦23.554.4美羅培南45.651.7阿米卡星38.158.4頭孢他啶42.652.6頭孢吡肟41.652.5哌拉西林/他唑巴坦42.952.8亞胺培南48.748.4環(huán)丙沙星43.450.5第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。2007年12家醫(yī)院(yīyuàn)9644株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦15.663.9美羅培南37.959亞胺培南41.856頭孢他啶38.355.3阿米卡星39.855.3哌拉西林/他唑巴坦39.655.1環(huán)丙沙星39.952.5頭孢吡肟38.352第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。2010年各醫(yī)院(yīyuàn)泛耐藥株數(shù)醫(yī)院銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌PDR株數(shù)／總株數(shù)（％）PDR株數(shù)／總株數(shù)（％）華山醫(yī)院22/6943.2212/51141.5瑞金醫(yī)院5/4221.259/45912.9協(xié)和醫(yī)院7/6371.1335/65451.2同濟(jì)醫(yī)院3/5120.612/4342.8浙醫(yī)一附院8/6071.3126/74017.0廣州一附院2/2690.713/1996.5重醫(yī)一附院6/2532.492/35725.8北京醫(yī)院12/3503.461/21328.6兒科醫(yī)院0/1420.09/1785.1兒童醫(yī)院0/1140.031/10031.0甘肅人民醫(yī)院0/1180.010/1636.1新疆醫(yī)大一附院0/3300.05/2681.9安徽醫(yī)大一附院7/3342.175/39119.2昆明醫(yī)大一附院14/2981.718/2826.4合計(jì)86/50801.71058/494921.484/48671.7709/416317.0第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。2010年各醫(yī)院(yīyuàn)泛耐藥株數(shù)醫(yī)院肺炎克雷伯菌腸桿菌科細(xì)菌PDR株數(shù)／總株數(shù)PDR（％）PDR株數(shù)／總株數(shù)PDR（％）華山醫(yī)院128/59021.7144/16328.8瑞金醫(yī)院0/5270.00/20530.0協(xié)和醫(yī)院8/4971.68/21390.4同濟(jì)醫(yī)院0/4180.01/15820.1浙醫(yī)一附院46/5278.751/18902.7廣州一附院0/2900.00/9820.0重醫(yī)一附院1/2210.56/7910.8北京醫(yī)院1/1370.71/6290.2兒科醫(yī)院0/2640.00/16390.0兒童醫(yī)院0/3120.02/11790.2甘肅省人民醫(yī)院0/1810.00/7900.0新疆醫(yī)大一附院0/3890.00/12610.0安徽醫(yī)大一附院5/3141.610/14520.7昆明醫(yī)大一附院0/3650.01/12700.1合計(jì)189/50323.8224/192891.281/44701.8131/167500.8第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。CAP中非典型病原體檢出率明顯(míngxiǎn)升高非典型病原體培養(yǎng)(péiyǎng)困難孵育時(shí)間長(zhǎng)（4周）血清學(xué)檢查和分子檢測(cè)方法的發(fā)展(fāzhǎn)應(yīng)用早期臨床診斷困難非典型病原體檢出率明顯升高1997年薈萃分析報(bào)道CAP中非典型致病體占12%2007年研究顯示全球CAP中非典型致病體均>20%第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。（*共入組665例病人，其中(qízhōng)完成非典型致病原檢測(cè)的為610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計(jì)算）劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核(jiéhé)和呼吸雜志2006年1月第29卷第I期，3-8細(xì)菌合并(hébìng)非典型病原體最常見(jiàn)我國(guó)CAP病原學(xué)構(gòu)成10.2%第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。老年人非典型病原體發(fā)病率增高(zēnggāo)MarstonBj,PlouffeJr,FileTM,etal.ArchinternMed,1997.157:1709-1718

過(guò)去(guòqù)---非典型病原體特別是支原體和衣原體主要見(jiàn)于青壯年CAP20世紀(jì)(shìjì)90年代中后期

---非典型病原體在老年人中呈漸進(jìn)性增高第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。全球(quánqiú)非典型病原菌發(fā)生率總體為22%1歐洲(ōuzhōu):21%美國(guó)(měiɡuó):22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亞洲:23.5%非洲:20%ForestW.Aetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.NgeowYFetal.InterJInfectDis.2005;9:144-153.(N=4337)全球非典型病原菌發(fā)病率普遍較高第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。非典型病原體在CAP中呈上升趨勢(shì)(qūshì)CAP中非典型病原體所占比例逐年(zhúnián)升高香港8.9%中非12%美國(guó)5-20%芬蘭22%韓國(guó)20.9%西班牙18.1%中國(guó)27.3%亞洲7國(guó)30.8%第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。肺炎(fèiyán)支原體耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，呈局部蔓延趨勢(shì)196819992000200220032005200620071968年報(bào)道(bàodào)首次分離出耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體1999年日本首次發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)耐紅霉素肺炎支原體2005年中國(guó)首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體2007年法國(guó)出現(xiàn)肺炎支原體耐藥株日本2000-2003年分離的76離肺炎支原體中13株為耐藥株2002-2006年日本肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況日趨嚴(yán)重尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)四環(huán)素和喹諾酮耐藥的肺炎支原體臨床株第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。肺炎(fèiyán)支原體耐藥率%我國(guó)肺炎(fèiyán)支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯藥物耐藥嚴(yán)重我國(guó)北京、上海兩家醫(yī)院(yīyuàn)，兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過(guò)了80%德國(guó)法國(guó)日本上海北京DiagnMicrobInfectDis，2010(inpress)//AAC2009;53:2158–2159//AAC2008;52:348–350ClinMicrobiolInfect.2009Sep17.[Epubaheadofprint]//JClinMicrobiol.2007;45:3534–3539第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。肺炎(fèiyán)支原體對(duì)于大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率高達(dá)69%356例成人患者中共分離到67株肺炎支原體：CAP患者肺炎支原體的分離率顯著高于急性上呼吸道(shànghūxīdào)感染患者69%(46株)

肺炎支原體對(duì)于紅霉素耐藥(MIC值≥32μg/mL)63/2154/141檢出率(%)CAP患者(huànzhě)急性上呼吸道感染患者ClinInfectDis2010;51:189–194第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。WangMG26革蘭陰性(yīnxìng)桿菌Gram-negativebacilli腸桿菌科Enterobacteriaceae:以往(yǐwǎng)占GNB的80％埃希菌屬：大腸埃希菌Escherichiacoli克雷伯菌屬：肺炎克雷伯菌Klebsiellapneumoniae腸桿菌屬：陰溝腸桿菌Enterobactercloacae、產(chǎn)氣腸桿菌E.aerogenes沙雷菌屬：粘質(zhì)沙雷菌Serratiamarcescens變形桿菌屬：奇異變形桿菌Proteusmirabilis摩根菌屬：摩根摩根菌Morganellamorganii枸櫞酸桿菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌Citrobacterfreundii沙門(mén)菌屬：沙寒沙門(mén)菌Salmonellatyphi志賀菌屬：福氏志賀菌屬Shigellaflexneri糖非發(fā)酵菌

Non-fermentingGNB(non-fermenters)其他：嗜血桿菌屬、鮑特菌屬、軍團(tuán)菌屬等第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。WangMG27糖非發(fā)酵(fājiào)菌Non-fermenters假單胞菌屬銅綠假單胞菌Pseudomonasaeruginosa不動(dòng)桿菌屬鮑曼不動(dòng)桿菌Acinetobacterbaumannii窄食單胞菌屬嗜麥芽(màiyá)窄食單胞菌Stenotrophomonasmaltophilia產(chǎn)堿桿菌屬糞產(chǎn)堿桿菌Alcaligenesfaecalis伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌

Burkholderia

cepacia黃桿菌屬(金黃桿菌屬)腦膜敗血黃桿菌Flavobacteriummeningosepticum

（腦膜敗血金黃桿菌

Chryseobacteriummeningosepticum

）第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。主要(zhǔyào)細(xì)菌耐藥問(wèn)題革蘭陰性(yīnxìng)桿菌腸桿菌科細(xì)菌：ESBLs,AmpC糖非發(fā)酵菌如綠膿、不動(dòng)24第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。中國(guó)(zhōnɡɡuó)ESBLs發(fā)生率的上升29大腸(dàcháng)埃希菌ESBLs發(fā)生率：CHINET，中國(guó)第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。30社區(qū)(shèqū)感染菌中產(chǎn)ESBLs情況社區(qū)(shèqū)獲得性感染中ESBL產(chǎn)生率大腸埃希菌E.coli,16%肺炎克雷伯菌K.pneumoniae,17%LingTK.AAC2006;50:374第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。31UrbánekK,etal.JClinPharmTher.2007;32(4):403-8.199719981999200020012002200320042005ESBLs(+)肺炎(fèiyán)克雷伯菌發(fā)生率的增加

與第三代頭孢菌素使用率增加相關(guān)DDD*/每100床位(chuángwèi)-天3.02.52.01.51.00.50.0201612840耐藥菌株百分率（%）三代頭孢菌素(tóubāojūnsù)使用率耐藥的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌1997-2005年間一項(xiàng)針對(duì)一捷克大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的回顧性藥物使用研究結(jié)果顯示：*DDD=限定日劑量第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。32喹諾酮類藥物使用與產(chǎn)ESBLs大腸(dàcháng)埃希菌感染的相關(guān)性一項(xiàng)西班牙的病例-對(duì)照研究，分析產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌導(dǎo)致社區(qū)獲得性感染的潛在危險(xiǎn)因素結(jié)果：結(jié)論(jiélùn)：喹諾酮類藥物的使用是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素之一使用抗菌藥物ESBLs(+)患者(n=49)ESBLs(-)對(duì)照者(n=98)優(yōu)勢(shì)比P值氟喹諾酮41%5%12.8<0.001Rodríguez-Ba?oJ,etal.JClinMicrobiol.2004;42(3):1089-94.第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。39產(chǎn)ESBL菌株感染(gǎnrǎn)的抗菌藥物選擇

ESBLs陽(yáng)性菌不選用任何青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南(是否可選用頭孢他啶及第四代頭孢菌素目前有爭(zhēng)議(zhēngyì))碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑、頭霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星等第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。41Importanceofnon-fermenters

糖非發(fā)酵菌的臨床分離率上升明顯(míngxiǎn)糖非發(fā)酵菌耐藥性高對(duì)許多抗菌藥物天然耐藥對(duì)原有效藥物的耐藥性上升迅速出現(xiàn)泛耐藥菌株P(guān)an-resistant臨床治療困難、病死率高第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。WangMG35銅綠(tónglǜ)假單孢菌的耐藥性及其感染抗菌治療

第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。36銅綠假單胞菌感染(gǎnrǎn)的抗菌藥物選擇青霉素類：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟酶抑制劑合劑(héjì)：頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦替卡西林-克拉維酸碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。37銅綠假單胞菌感染(gǎnrǎn)治療原則

劑量足highdosage療程足longtreatmentcourse聯(lián)合(liánhé)

combinationβ-內(nèi)酰胺藥物+氨基糖苷類：協(xié)同，后者不良反應(yīng)大β-內(nèi)酰胺藥物+環(huán)丙沙星：無(wú)協(xié)同，后者組織濃度高，抑制biofilm第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。WangMG38泛耐藥銅綠(tónglǜ)假單胞菌的耐藥機(jī)制多種耐藥機(jī)制共同參與產(chǎn)酶碳青霉烯酶（Carbapenemase)ESBL，AmpC膜蛋白丟失（porinloss）主動(dòng)(zhǔdòng)外排（activeefflux）靶位改變PBPsTargetmodificationEfflux第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。46泛耐藥銅綠(tónglǜ)假單胞菌感染常見(jiàn)感染VAP：ventilation-associatedpneumonia術(shù)后腹腔感染ICU重癥病人等治療多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）：腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)下述抗菌藥大劑量聯(lián)合(liánhé)？頭孢哌酮－舒巴坦、哌拉西林－他唑巴坦磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平新藥研發(fā)？合用丙球？第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。WangMG40多粘菌素類Polymyxins主要品種(pǐnzhǒng)：多粘菌素B（polymyxinB）多粘菌素E（粘菌素，colistin）藥效學(xué)對(duì)GNB包括非發(fā)酵菌具良好抗菌活性，GPC對(duì)其耐藥多粘菌素B優(yōu)于多粘菌素E藥動(dòng)學(xué)：