正確評估腎功能

關(guān)于正確評估腎功能第1頁，共18頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期五

評估公式GFR(ml/min/1.73m2)

男性女性MDRD67.7340.44簡化MDRD71.1639.85CG92.0820.87男性：CKD1～2期，女性：CKD3～4期第2頁，共18頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期五三.對血肌酐作為腎功能指標(biāo)的新認(rèn)識

但MDRD方程估測的eGFR與rGFR參考值仍有偏差，血肌酐濃度除腎臟濾過外還受其它許多因素影響，根據(jù)血肌酐估算的肌酐清除率(CCr)和腎小球?yàn)V過率(GFR)的公式可以糾正因年齡和性別造成肌肉容量減少而帶來的誤差，比只通過血肌酐評價腎功能有其實(shí)用價值，但還有很多因素評估公式是無法糾正的。第3頁，共18頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期五1.肌酐作為濾過標(biāo)志物⑴腎小球?yàn)V過肌酐腎小球?yàn)V過肌酐僅僅是決定肌酐濃度變化的因素之一，腎臟排泄肌酐部分是近端腎小管分泌的結(jié)果。因此，正常個體肌酐清除率比菊粉清除率高10～40%，肌酐/菊粉清除率比值為1.1～1.4，嚴(yán)重腎功能不全時該比值可達(dá)2.5，表明約60%的尿肌酐來自腎小管分泌。第4頁，共18頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期五⑵腎小管分泌肌酐不管血肌酐水平如何，給予腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑根皮苷能使肌酐/菊粉清除率比值降到1.0。腎小管分泌肌酐導(dǎo)致高估GFR的情況在很大程度上被忽視了，其原因有二個：①對GFR的認(rèn)識是否精確很少影響臨床決策；②傳統(tǒng)的Jaffé反應(yīng)測定的所謂“色原肌酐”比“真正的肌酐”高，由此計算的清除率比真實(shí)的低。第5頁，共18頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期五⑶腎小管重吸收肌酐在心臟病或未控制的糖尿病，由于病人尿流率很低，肌酐/菊粉清除率比值＜1.0，說明腎小管重吸收肌酐。被動性肌酐重吸收最多可減少5～10%的肌酐清除。第6頁，共18頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期五2.肌酐代謝基礎(chǔ)⑴肌酐的產(chǎn)生肌酐的前體物質(zhì)肌酸，主要在肝臟合成。肌酸進(jìn)入循環(huán)后被肌肉和其它組織攝取。肌肉含有機(jī)體總肌酸池的98%(70kg的男性為120g)，其中60～70%以磷酸肌酸的形式存在，其余為自由肌酸。成人肌酸血濃度在1.6～7.9mg/L。肌酸在腎臟自由濾過，主動重吸收，尿肌酸排泄通常＜100mg/24h。在有肌肉代謝異常的疾病時，尿肌酸排泄增加。第7頁，共18頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期五

肌肉中的肌酸經(jīng)非酶脫水形成肌酐。肌酸轉(zhuǎn)化率在正常男性非常恒定，平均每天為總肌酸池的1.6～1.7%。70kg的男性平均總肌酸池120g，每天轉(zhuǎn)化1.6%產(chǎn)生1.92g肌酐。飲食中攝入的肌酐對體內(nèi)肌酐平衡也起作用。第8頁，共18頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期五⑵肌酸池大小的變化總肌肉容量決定肌酸池的大小和肌酐的產(chǎn)生。年齡和性別因?yàn)橛绊懠∪馊萘?，對肌酐的產(chǎn)生起決定作用。肌肉容量隨年齡而減少。男性肌肉容量大，其肌酐產(chǎn)生和排泄均比女性多。肌酐產(chǎn)生減少常見于肌肉廢用，如長期皮質(zhì)激素治療、甲亢、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、強(qiáng)直性肌萎縮、側(cè)索硬化性肌萎縮、皮肌炎和多肌炎。第9頁，共18頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期五⑶飲食中肌酐攝入的變化肉食是飲食中肌酐的主要來源。每g生牛肉含0.2～0.4mg潛在的肌酐，在烹飪時肉食中18～65%的肌酸轉(zhuǎn)變成肌酐，轉(zhuǎn)變速度取決于溫度和烹飪時間。肌酐易被胃腸道吸收和被腎臟排泄。第10頁，共18頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期五⑷肌酐產(chǎn)生變化的其它因素外傷或發(fā)燒時肌酐排泄明顯增加。激烈運(yùn)動也會影響肌酐的排泄。肝病時每kg體重肌酐排泄減少50%，其原因可能是肌肉廢用，也可能是肝臟合成肌酸減少。第11頁，共18頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期五⑸腎外肌酐丟失正常人未發(fā)現(xiàn)有腎外肌酐排泄，但在嚴(yán)重腎功能不全的病人，每天肌酐經(jīng)腎外排泄最多可達(dá)68%。腎外肌酐排泄的機(jī)制可能是經(jīng)腸道細(xì)菌降解。腎功能不全時肌酐濃度增加誘導(dǎo)了“肌酐”酶的活性。第12頁，共18頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期五⑹血肌酐作為GFR的指標(biāo)如果沒有認(rèn)識肌酐的產(chǎn)生或腎外排泄的變化，血肌酐濃度的改變會誤認(rèn)為GFR的改變。腎功能正常的個體，由于肌肉容量減少而致血肌酐降低，可得出GFR增加的錯誤結(jié)論。重要的是當(dāng)腎功能減退時，由于肌肉廢用使血肌酐維持在正常范圍，導(dǎo)致臨床嚴(yán)重腎臟疾病的漏診。如肝硬化病人盡管GFR已明顯降低(菊粉清除率32ml/min)，但血肌酐在正常范圍。第13頁，共18頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期五⑴堿性苦味酸動力法

其原理是非肌酐色原與肌酐色原呈色反應(yīng)的速率不同，根據(jù)時間把肌酐從干擾物質(zhì)中分離出來。動力法明顯減少(但不能消除)上述二類非肌酐色原的陽性干擾，肌酐值比標(biāo)準(zhǔn)Jaffé法低20%，但高濃度膽紅素仍能明顯減少被測肌酐的濃度。

第14頁，共18頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期五⑵酶法①Ektachem法：肌酐在肌酐亞氨基水解酶(肌酐脫氨基酶)作用下生成氨和甲脲乙醇酸酐。氨與溴酚藍(lán)定量反應(yīng)。到目前為止有兩種物質(zhì)明顯干擾Ektachem法：葡萄糖和抗真菌的5-氟胞嘧啶。血葡萄糖濃度＞10.0g/L產(chǎn)生陰性干擾，肌酐值降低15%。5-氟胞嘧啶增加血肌酐濃度約60mg/L。Ektachem法肌酐值與堿性苦味酸動力法相當(dāng)。尿肌酐也可用Ektachem法測定，但尿須經(jīng)樹脂預(yù)處理去除大量存在的氨。第15頁，共18頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期五⑶檢測不精確

除肌酐PAP法外，堿性苦味酸動力法和Ektachem法在低濃度時檢測不精確。有研究表明當(dāng)肌酐濃度在4.2、13.2和43.8mg/L時，重復(fù)測量的CV分別是25.1%、7.3%和1.9%。另一研究表明當(dāng)GFR＞30ml/min/1.73m2時，重復(fù)測量肌酐的CV是11%，當(dāng)GFR＜30ml/min/1.73m2時，CV為6.5%。第16頁，共18頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)17分，星期五4.使用藥物

藥物對血肌酐濃度的影響不同藥物降低GFR