急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識課件

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識（2009年版）遼寧醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科陶貴周1急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療遼寧醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療2主要內(nèi)容相關(guān)背景2主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療3主要內(nèi)容相關(guān)背景3急性心肌梗死的病理生理4急性心肌梗死的病理生理4UANoSTElevationSTElevationNSTEMIUnstableAnginaQWMINQMIWorkingDxECGCardiacBiomarkerFinalDxTheLancet2001;358:1533-1538andHeart2000;83:361-366.Presentation急性心肌梗死的病理生理5UANoSTElevationSTElevationNSTEMI治療目標恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、完全、持續(xù)限制梗死面積保護LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.6STEMI治療目標恢復(fù)心肌水平再灌注限制梗死面積保護LV功R.B.Jenningsetal.,Circulation68-1(1983)25-3640minutes3hours96hours正常缺血壞死AP=anteriorpapillarymusclePP=posteriorpapillarymuscleAPAPAPPPPPPP時間就是心肌，時間就是生命7R.B.Jenningsetal.,Circulat如何實現(xiàn)治療目標盡早完全持續(xù)?8如何實現(xiàn)治療目標盡早?8STEMI患者治療現(xiàn)狀9STEMI患者治療現(xiàn)狀9VIENNASTEMI登記研究:治療延誤PCI治療溶栓治療10VIENNASTEMI登記研究:治療延誤<3030-6060-9090-120120-180180-240240-360>360D-B時間分布（分鐘）35302520151050中位數(shù)139分鐘19%北京地區(qū)STEMI直接PCI的延遲僅19%達到指南要求百分比11<3030-6060-9090-120再灌注治療的變化趨勢Heart2005;91;882-88812再灌注治療的變化趨勢Heart2005;91;882-88CREATE中國研究2001年7月-2004年7月,癥狀<12小時內(nèi)STEMI我國溶栓治療的患者中絕大多數(shù)（90%）應(yīng)用非選擇性溶栓藥物,應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）者僅占2.7%。13CREATE中國研究2001年7月-2004年7月,癥狀<溶栓是否已經(jīng)過時？近年來介入治療技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的應(yīng)用減少，但溶栓具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作的特點，在最短的時間內(nèi)溶解血栓開通血管，仍然具有不可替代的價值。即使在歐美國家，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的比例相當。國際上多項注冊研究顯示，雖然PCI治療近年來增長迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治療。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識(2009年修訂版).14溶栓是否已經(jīng)過時？近年來介入治療技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗溶栓是否已經(jīng)過時？我國經(jīng)濟和醫(yī)療資源分布不均衡，溶栓治療具有重要地位，尤其是經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)。由于各種原因?qū)е碌臅r間延遲大大降低了直接PCI的獲益。對于不能通過直接PCI達到理想再灌注治療的患者，溶栓治療仍然是較好的選擇！新型溶栓藥物的研發(fā)大大提高了溶栓的開通率和安全性。應(yīng)該積極推進規(guī)范的溶栓治療，以提高我國急性STEMI的再灌注治療的比例和成功率。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識(2009年修訂版).15溶栓是否已經(jīng)過時？我國經(jīng)濟和醫(yī)療資源分布不均衡，溶栓治療具有主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類

溶栓治療療效評估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療16主要內(nèi)容相關(guān)背景16溶栓藥物的分類非特異性纖溶酶原激活劑:——鏈激酶(SK)和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:——人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）——瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)17溶栓藥物的分類非特異性纖溶酶原激活劑:17不同溶栓藥物主要特點的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)#TIMI3級血流(%)尿激酶150萬單位60分鐘否無明顯未知未知鏈激酶150萬單位30～60分鐘否有明顯5032阿替普酶100mg90分鐘是無輕度7554瑞替普酶10MU×2每次>2分鐘是無中度8360替奈普酶30～50mg根據(jù)體重*是無極小7563注：*體重＜60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重＞

90kg，最大劑量為50mg；

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不同臨床試驗種不同劑量方案的冠狀動脈開通率略有不同18不同溶栓藥物主要特點的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原Rt-PA常用劑量和用法90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30min持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60min持續(xù)滴注最大計量100mg3小時給藥法：首先靜脈推注10mg,隨后1h持續(xù)靜脈滴注50mg,剩余劑量按10mg/30min靜脈滴注，至3h末滴完，最大劑量100mg。19Rt-PA常用劑量和用法90min加速給藥法：首先靜脈推注1TUCC研究比較了rt-PA50mg90min給藥方法（8mg靜脈推注，隨后42mg靜脈滴注）與尿激酶（150萬單位）30min給藥直接對照的小樣本研究結(jié)論：顯示rt-PA組的再通率明顯較高，但其（TIMI）血流達到3級的比例僅48%，遜于100mgrt-PA研究中TIMI3級的比例。但目前沒有rt-PA50mg與100mg直接比較的前瞻性隨機對照研究。20TUCC研究比較了rt-PA50mg90min給藥方法（主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療21主要內(nèi)容相關(guān)背景21溶栓治療開始的時間溶栓的獲益取決于開始溶栓的時間。血管開通越早，被挽救的心肌就越多，溶栓治療越早越好。院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在患者到達醫(yī)院的30min內(nèi)進行。如有條件可進行院前溶栓，但院前溶栓需要具備以下條件：（1）急救車上有內(nèi)科醫(yī)生；（2）良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員；（3）有能負責(zé)遠程的醫(yī)療指揮負責(zé)醫(yī)生目前國內(nèi)還均為醫(yī)院內(nèi)溶栓治療。22溶栓治療開始的時間溶栓的獲益取決于開始溶栓的時間。血管開通越溶栓的適應(yīng)征

STEMI癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)，心電圖兩個胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。STEMI癥狀出現(xiàn)12至24小時內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高?；颊邞?yīng)首先明確診斷為STEMI，并符合下列情況：23溶栓的適應(yīng)征STEMI癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)，心電圖兩個胸前相溶栓的禁忌證及注意事項

出血性卒中或原因不明的卒中缺血性卒中(不包括3h)腦血管結(jié)構(gòu)異常（動靜脈畸形）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤近期的嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷（3周內(nèi)）活動性出血或出血素質(zhì)（包括月經(jīng)來潮）三個月內(nèi)嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷主動脈夾層出血性疾病癡呆者或已知其他顱內(nèi)疾病24溶栓的禁忌證及注意事項出血性卒中或原因不明的卒中24溶栓的禁忌證及注意事項

血管穿刺后不能壓迫止血者5d前應(yīng)用過鏈激酶或有鏈激酶過敏史目前正在應(yīng)用抗凝藥物；血壓控制不良收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg；妊娠；活動性消化系統(tǒng)潰瘍；創(chuàng)傷三周內(nèi)或大于20min的心肺復(fù)蘇無效或三周內(nèi)進行大手術(shù)近期2-4周內(nèi)胃腸道出血25溶栓的禁忌證及注意事項血管穿刺后不能壓迫止血者25溶栓注意事項有發(fā)生致命性出血風(fēng)險的患者（嚴重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤）應(yīng)選擇PCI而非溶栓治療。年齡＞75歲的患者建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。合并心源性休克的患者應(yīng)該緊急進行血運重建治療，如PCI或CABG。如無條件或上述治療明顯延遲，可考慮進行溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓療效不確切，但如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。心肺復(fù)蘇過程中進行溶栓可能無效。溶栓前，應(yīng)了解患者是否存在溶栓禁忌證。下列特殊情況需注意：26溶栓注意事項有發(fā)生致命性出血風(fēng)險的患者（嚴重肝腎疾病、惡液質(zhì)溶栓與PCI的選擇直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關(guān)延誤超過60分鐘~110分鐘，PCI的優(yōu)勢消失，國際指南建議直接PCI應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進行球囊擴張。如果首診醫(yī)院不能進行直接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運PCI，若沒有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓；如果存在溶栓禁忌證或溶栓失敗，可考慮轉(zhuǎn)運PCI。

27溶栓與PCI的選擇直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關(guān)延誤溶栓

vs直接PCI溶栓血流TIMI3比例60%再梗死發(fā)生率~

4%卒中總發(fā)生率~

2%ICH發(fā)生率<1%任何地點(院前)任何時間所有醫(yī)生無時間延遲大規(guī)模臨床試驗證實直接PCI血流TIMI3比例80-90%再梗死發(fā)生率<2%卒中總發(fā)生率~

1%ICH發(fā)生率~0.2%受導(dǎo)管室數(shù)量限制白天與夜晚有經(jīng)驗的手術(shù)小組時間延遲(>1h)28溶栓vs直接PCI直接PCI28應(yīng)該根據(jù)：患者癥狀發(fā)作的時間、心肌梗死的危險性、出血并發(fā)癥的危險和轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室所需時間，綜合考慮選擇恰當?shù)难荛_通策略。STEMI再灌注治療策略29應(yīng)該根據(jù)：STEMI再灌注治療策略29不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院。不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運條件的醫(yī)院。具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h）；具備24h急診PCI治療條件，患者就診時癥狀持續(xù)大于3小時，但就診-球囊擴張與就診-溶栓時間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過60min或就診-球囊擴張時間超過90min（新指南的建議為：FMC（首次醫(yī)療接觸）到球囊擴張的時間）。溶栓治療首選條件30不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院。溶栓治療首選條件30總之

無論采取何種再灌注策略，關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血時間，即從癥狀發(fā)作到開始再灌注治療的時間。時間就是心??！31總之無論采取何種再灌注策略，關(guān)鍵是盡量縮短心肌主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療32主要內(nèi)容相關(guān)背景32溶栓療效評估1.溶栓治療開始后60—90分鐘內(nèi)ST段抬高至少降低50%（新指南推薦90min進行臨床評價）2.患者在溶栓后2小時內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解3.心肌損傷標志物的峰值前移血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前到發(fā)病12—18小時內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12小時內(nèi)。4.溶栓后的2—3小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失,下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。其中心電圖和心肌標志物峰值前移最重要！33溶栓療效評估1.溶栓治療開始后60—90分鐘內(nèi)ST段抬高溶栓療效評估

應(yīng)了解，冠狀動脈造影TIMIⅡ或Ⅲ級血流是評估冠狀動脈血流灌注的“金標準”，但臨床中并非常規(guī)用于評價是否溶栓成功。34溶栓療效評估應(yīng)了解，冠狀動脈造影TIMIⅡ或Ⅲ級血主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療35主要內(nèi)容相關(guān)背景35溶栓的輔助治療抗血小板和抗凝藥物能夠提高溶栓的療效?？寡“逯委煱⑺酒チ諥DP受體拮抗劑糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑抗凝治療普通肝素（UFH）低分子肝素Ⅹa抑制劑——磺達肝癸鈉直接凝血酶抑制劑36溶栓的輔助治療抗血小板和抗凝藥物能夠提高溶栓的療效。抗血小板主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療37主要內(nèi)容相關(guān)背景37出血并發(fā)癥溶栓治療的危險主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率為0.9％—1.0％,致死率很高。預(yù)測危險因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是：

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除外有嚴重出血危險的患者

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溶栓過程中嚴密觀察出血征象。38出血并發(fā)癥溶栓治療的危險主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH）出血并發(fā)癥的處理輕微出血可對癥處理。一旦患者在開始治療后24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化，應(yīng)懷疑ICH，并應(yīng)積極采取措施：

（1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治療；（2）立即進行影像學(xué)檢查排除ICH；（3）請神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科和血液學(xué)專家會診。39出血并發(fā)癥的處理輕微出血可對癥處理。39ICH處理根據(jù)臨床情況，ICH患者應(yīng)當輸注凍干血漿、魚精蛋白、血小板或冷沉淀物，一旦明確腦實質(zhì)出血或腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下出血或硬膜下血腫或硬膜外血腫，給予10單位冷凝蛋白質(zhì)，新鮮冰凍血漿可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用藥4h內(nèi)可給予魚精蛋白（1mg魚精蛋白對抗100U普通肝素）；如果出血時間異常，可輸入6—8U的血小板。同時控制血壓和血糖；使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力；考慮外科抽吸血腫治療。40ICH處理根據(jù)臨床情況，ICH患者應(yīng)當輸注凍干血漿、魚精蛋白主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療41主要內(nèi)容相關(guān)背景41溶栓治療后的PCI不建議溶栓后立即進行PCI，即易化PCI。但在某些情況下可以應(yīng)用半量溶栓藥物易化的PCI，如：高危（大面積心肌梗死或血流動力學(xué)和電不穩(wěn)定）而出血風(fēng)險低的患者，就診醫(yī)院不能進行直接PCI，且不能及時轉(zhuǎn)運。溶栓治療失敗者，應(yīng)積極進行補救性PCI：補救性PCI對高?；颊哂幸?，但仍有風(fēng)險。42溶栓治療后的PCI不建議溶栓后立即進行PCI，即易化PCI。溶栓治療后的PCI如果溶栓成功，且無禁忌證，建議進行血管造影：

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近期一些研究結(jié)果顯示，溶栓治療后24h內(nèi)進行常規(guī)PCI獲益大于僅在溶栓失敗后行PCI的患者，同時風(fēng)險并未增加。

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對于PCI明顯延遲的患者，可以考慮在盡早溶栓治療后，3—24h內(nèi)進行血管造影，根據(jù)血管造影的結(jié)果結(jié)合患者的臨床情況進一步?jīng)Q定后續(xù)的治療。

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低?；颊撸ㄈ绨Y狀緩解且ST段有所改善，局限于3個心電圖導(dǎo)聯(lián)的下壁梗死）不建議常規(guī)造影。43溶栓治療后的PCI如果溶栓成功，且無禁忌證，建議進行血管造影溶栓后PCI的適應(yīng)證44溶栓后PCI的適應(yīng)證44主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療45主要內(nèi)容相關(guān)背景45再次溶栓治療如果有證據(jù)顯示梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞或開通后再閉塞（如下降的ST段再次抬高等提示患者發(fā)生再梗死），應(yīng)血管造影并根據(jù)情況進行血運重建或轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院。如不能迅速（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)）進行PCI，可考慮進行再次溶栓治療，并選擇無免疫原性的溶栓藥物。46再次溶栓治療如果有證據(jù)顯示梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞或開通后再閉塞祝大家身體健康謝謝！47祝大家身體健康謝謝！47急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識（2009年版）遼寧醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科陶貴周48急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療遼寧醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療49主要內(nèi)容相關(guān)背景2主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療50主要內(nèi)容相關(guān)背景3急性心肌梗死的病理生理51急性心肌梗死的病理生理4UANoSTElevationSTElevationNSTEMIUnstableAnginaQWMINQMIWorkingDxECGCardiacBiomarkerFinalDxTheLancet2001;358:1533-1538andHeart2000;83:361-366.Presentation急性心肌梗死的病理生理52UANoSTElevationSTElevationNSTEMI治療目標恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、完全、持續(xù)限制梗死面積保護LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.53STEMI治療目標恢復(fù)心肌水平再灌注限制梗死面積保護LV功R.B.Jenningsetal.,Circulation68-1(1983)25-3640minutes3hours96hours正常缺血壞死AP=anteriorpapillarymusclePP=posteriorpapillarymuscleAPAPAPPPPPPP時間就是心肌，時間就是生命54R.B.Jenningsetal.,Circulat如何實現(xiàn)治療目標盡早完全持續(xù)?55如何實現(xiàn)治療目標盡早?8STEMI患者治療現(xiàn)狀56STEMI患者治療現(xiàn)狀9VIENNASTEMI登記研究:治療延誤PCI治療溶栓治療57VIENNASTEMI登記研究:治療延誤<3030-6060-9090-120120-180180-240240-360>360D-B時間分布（分鐘）35302520151050中位數(shù)139分鐘19%北京地區(qū)STEMI直接PCI的延遲僅19%達到指南要求百分比58<3030-6060-9090-120再灌注治療的變化趨勢Heart2005;91;882-88859再灌注治療的變化趨勢Heart2005;91;882-88CREATE中國研究2001年7月-2004年7月,癥狀<12小時內(nèi)STEMI我國溶栓治療的患者中絕大多數(shù)（90%）應(yīng)用非選擇性溶栓藥物,應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）者僅占2.7%。60CREATE中國研究2001年7月-2004年7月,癥狀<溶栓是否已經(jīng)過時？近年來介入治療技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的應(yīng)用減少，但溶栓具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作的特點，在最短的時間內(nèi)溶解血栓開通血管，仍然具有不可替代的價值。即使在歐美國家，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的比例相當。國際上多項注冊研究顯示，雖然PCI治療近年來增長迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治療。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識(2009年修訂版).61溶栓是否已經(jīng)過時？近年來介入治療技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗溶栓是否已經(jīng)過時？我國經(jīng)濟和醫(yī)療資源分布不均衡，溶栓治療具有重要地位，尤其是經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)。由于各種原因?qū)е碌臅r間延遲大大降低了直接PCI的獲益。對于不能通過直接PCI達到理想再灌注治療的患者，溶栓治療仍然是較好的選擇！新型溶栓藥物的研發(fā)大大提高了溶栓的開通率和安全性。應(yīng)該積極推進規(guī)范的溶栓治療，以提高我國急性STEMI的再灌注治療的比例和成功率。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識(2009年修訂版).62溶栓是否已經(jīng)過時？我國經(jīng)濟和醫(yī)療資源分布不均衡，溶栓治療具有主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類

溶栓治療療效評估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療63主要內(nèi)容相關(guān)背景16溶栓藥物的分類非特異性纖溶酶原激活劑:——鏈激酶(SK)和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:——人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）——瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)64溶栓藥物的分類非特異性纖溶酶原激活劑:17不同溶栓藥物主要特點的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)#TIMI3級血流(%)尿激酶150萬單位60分鐘否無明顯未知未知鏈激酶150萬單位30～60分鐘否有明顯5032阿替普酶100mg90分鐘是無輕度7554瑞替普酶10MU×2每次>2分鐘是無中度8360替奈普酶30～50mg根據(jù)體重*是無極小7563注：*體重＜60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重＞

90kg，最大劑量為50mg；

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不同臨床試驗種不同劑量方案的冠狀動脈開通率略有不同65不同溶栓藥物主要特點的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原Rt-PA常用劑量和用法90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30min持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60min持續(xù)滴注最大計量100mg3小時給藥法：首先靜脈推注10mg,隨后1h持續(xù)靜脈滴注50mg,剩余劑量按10mg/30min靜脈滴注，至3h末滴完，最大劑量100mg。66Rt-PA常用劑量和用法90min加速給藥法：首先靜脈推注1TUCC研究比較了rt-PA50mg90min給藥方法（8mg靜脈推注，隨后42mg靜脈滴注）與尿激酶（150萬單位）30min給藥直接對照的小樣本研究結(jié)論：顯示rt-PA組的再通率明顯較高，但其（TIMI）血流達到3級的比例僅48%，遜于100mgrt-PA研究中TIMI3級的比例。但目前沒有rt-PA50mg與100mg直接比較的前瞻性隨機對照研究。67TUCC研究比較了rt-PA50mg90min給藥方法（主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療68主要內(nèi)容相關(guān)背景21溶栓治療開始的時間溶栓的獲益取決于開始溶栓的時間。血管開通越早，被挽救的心肌就越多，溶栓治療越早越好。院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在患者到達醫(yī)院的30min內(nèi)進行。如有條件可進行院前溶栓，但院前溶栓需要具備以下條件：（1）急救車上有內(nèi)科醫(yī)生；（2）良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員；（3）有能負責(zé)遠程的醫(yī)療指揮負責(zé)醫(yī)生目前國內(nèi)還均為醫(yī)院內(nèi)溶栓治療。69溶栓治療開始的時間溶栓的獲益取決于開始溶栓的時間。血管開通越溶栓的適應(yīng)征

STEMI癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)，心電圖兩個胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。STEMI癥狀出現(xiàn)12至24小時內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高。患者應(yīng)首先明確診斷為STEMI，并符合下列情況：70溶栓的適應(yīng)征STEMI癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)，心電圖兩個胸前相溶栓的禁忌證及注意事項

出血性卒中或原因不明的卒中缺血性卒中(不包括3h)腦血管結(jié)構(gòu)異常（動靜脈畸形）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤近期的嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷（3周內(nèi)）活動性出血或出血素質(zhì)（包括月經(jīng)來潮）三個月內(nèi)嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷主動脈夾層出血性疾病癡呆者或已知其他顱內(nèi)疾病71溶栓的禁忌證及注意事項出血性卒中或原因不明的卒中24溶栓的禁忌證及注意事項

血管穿刺后不能壓迫止血者5d前應(yīng)用過鏈激酶或有鏈激酶過敏史目前正在應(yīng)用抗凝藥物；血壓控制不良收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg；妊娠；活動性消化系統(tǒng)潰瘍；創(chuàng)傷三周內(nèi)或大于20min的心肺復(fù)蘇無效或三周內(nèi)進行大手術(shù)近期2-4周內(nèi)胃腸道出血72溶栓的禁忌證及注意事項血管穿刺后不能壓迫止血者25溶栓注意事項有發(fā)生致命性出血風(fēng)險的患者（嚴重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤）應(yīng)選擇PCI而非溶栓治療。年齡＞75歲的患者建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。合并心源性休克的患者應(yīng)該緊急進行血運重建治療，如PCI或CABG。如無條件或上述治療明顯延遲，可考慮進行溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓療效不確切，但如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。心肺復(fù)蘇過程中進行溶栓可能無效。溶栓前，應(yīng)了解患者是否存在溶栓禁忌證。下列特殊情況需注意：73溶栓注意事項有發(fā)生致命性出血風(fēng)險的患者（嚴重肝腎疾病、惡液質(zhì)溶栓與PCI的選擇直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關(guān)延誤超過60分鐘~110分鐘，PCI的優(yōu)勢消失，國際指南建議直接PCI應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進行球囊擴張。如果首診醫(yī)院不能進行直接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運PCI，若沒有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓；如果存在溶栓禁忌證或溶栓失敗，可考慮轉(zhuǎn)運PCI。

74溶栓與PCI的選擇直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關(guān)延誤溶栓

vs直接PCI溶栓血流TIMI3比例60%再梗死發(fā)生率~

4%卒中總發(fā)生率~

2%ICH發(fā)生率<1%任何地點(院前)任何時間所有醫(yī)生無時間延遲大規(guī)模臨床試驗證實直接PCI血流TIMI3比例80-90%再梗死發(fā)生率<2%卒中總發(fā)生率~

1%ICH發(fā)生率~0.2%受導(dǎo)管室數(shù)量限制白天與夜晚有經(jīng)驗的手術(shù)小組時間延遲(>1h)75溶栓vs直接PCI直接PCI28應(yīng)該根據(jù)：患者癥狀發(fā)作的時間、心肌梗死的危險性、出血并發(fā)癥的危險和轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室所需時間，綜合考慮選擇恰當?shù)难荛_通策略。STEMI再灌注治療策略76應(yīng)該根據(jù)：STEMI再灌注治療策略29不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院。不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運條件的醫(yī)院。具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h）；具備24h急診PCI治療條件，患者就診時癥狀持續(xù)大于3小時，但就診-球囊擴張與就診-溶栓時間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過60min或就診-球囊擴張時間超過90min（新指南的建議為：FMC（首次醫(yī)療接觸）到球囊擴張的時間）。溶栓治療首選條件77不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院。溶栓治療首選條件30總之

無論采取何種再灌注策略，關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血時間，即從癥狀發(fā)作到開始再灌注治療的時間。時間就是心肌！78總之無論采取何種再灌注策略，關(guān)鍵是盡量縮短心肌主要內(nèi)容

相關(guān)背景溶栓藥物及分類溶栓治療療效評估溶栓的輔助治療出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療后的PCI

再次溶栓治療79主要內(nèi)容相關(guān)背景32溶栓療效評估1.溶栓治療開始后60—90分鐘內(nèi)ST段抬高至少降低50%（新指南推薦90min進行臨床評價）2.患者在溶栓后2小時內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解3.心肌損傷標志物的峰值前移血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前到發(fā)病12—18小時內(nèi)，肌鈣蛋白峰值提前到12小時內(nèi)。4.溶栓后的2—3小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常如加速性室性自主心律、房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失,下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。其中心電圖和心肌標志物峰值前移最重要！80溶栓療效評估1.溶栓治療開始后60—90分鐘內(nèi)ST段抬高溶栓療效評估

應(yīng)了解，冠狀動脈造影TIMIⅡ或Ⅲ級血流是評估冠狀動脈血流灌注的“金標準”，但臨床中并非常規(guī)用于評價是否溶栓成功。81溶栓療效評估應(yīng)了解，冠狀動脈造影TIMIⅡ或Ⅲ級血主要內(nèi)容

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再次溶栓治療82主要內(nèi)容相關(guān)背景35溶栓的輔助治療抗血小板和抗凝藥物能夠提高溶栓的療效?？寡“逯委煱⑺酒チ諥DP受體拮抗劑糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑抗凝治療普通肝素（UFH）低分子肝素Ⅹa抑制劑——磺達肝癸鈉直接凝血酶抑制劑83溶栓的輔助治療抗血小板和抗凝藥物能夠提高溶栓的療效。抗血小板主要內(nèi)容

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再次溶栓治療84主