急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護(hù)模式-課件

急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護(hù)模式

沈洪中國人民解放軍總醫(yī)院急危重病早期臨床監(jiān)測急危重病（癥）=重癥急癥救治核心——“急”

早期治療時(shí)間窗作為衡量治療時(shí)效的質(zhì)量指標(biāo)急危重?。òY）=重癥急危重病的特點(diǎn)(urgent)(critical)(savable)(difficultyandcomplex)

急迫危重

可救疑難復(fù)雜急危重病的特點(diǎn)(urgent)(critical)(

急危重癥/創(chuàng)傷主要特征

發(fā)病突然——病情變化難料病情進(jìn)展快——易出現(xiàn)生命危險(xiǎn)應(yīng)激反應(yīng)性強(qiáng)——SIRS、MODS代償能力差——急性心衰、ARDS急危重癥/創(chuàng)傷主要特征

早期目標(biāo)治療時(shí)間窗概念心肺復(fù)蘇——＜10min

ACS—溶栓：30min；PCI：90min

糖尿病酮癥——補(bǔ)液2000ml/初2hr降糖3.9-6.1mmol/L/h

膿毒癥——

EGDT＜6hr早期目標(biāo)治療時(shí)間窗概念Severeacuteillnesstofatal致命急危重?。òY）電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂MODS/MOF急性中毒重癥感染高熱出血昏迷危象SevereacuteillnesstSystemicdiseasedeveloptocritical急危重病心血管病腎臟疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌疾病呼吸疾病SystemicdiseasedeveloptocStrategyofurgentmanagementinfatal心臟/呼吸驟停CPR呼吸支持循環(huán)衰竭呼吸衰竭循環(huán)支持Strategyofurgentmanagement急危重病人生存的基礎(chǔ)？

穩(wěn)定的呼吸血流動(dòng)力學(xué)改善組織微循環(huán)灌注提高氧輸送，改善組織氧合急危重病人生存的基礎(chǔ)？終點(diǎn)目標(biāo)值的監(jiān)測模式MacroEndPointsGlobalIndicesOrganPerfusionCellularMetabolismPhysicalExamVitalSignsShockIndexCVPDO2VO2

CISvO2ScvO2GastricpHi

(a-v)PCO2PetCO2MusclePO2PtcO2PSLCO2BaseDeficitLactate終點(diǎn)目標(biāo)值的監(jiān)測模式MacroGlSepsis判斷標(biāo)準(zhǔn)一般指征

炎癥反應(yīng)指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

組織灌注指標(biāo)

器官功能障礙指標(biāo)膿毒癥①

發(fā)熱②心率＞90次/分③呼吸＞30次/分④意識(shí)改變⑤明顯水腫⑥高糖血癥①白細(xì)胞增多②CRP＞2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差③降鈣素原＞2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差①低血壓②ScvO2＞70%③CI＞3.5L/min·m2①低氧血癥②少尿，肌酐增加③凝血異常④血小板減少⑤腹脹⑥高膽紅素血癥①高乳酸血癥（＞3mmol/L）②毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞2秒，皮膚出現(xiàn)花斑Sepsis判斷標(biāo)準(zhǔn)一般指征炎癥反應(yīng)指標(biāo)血流動(dòng)力Sepsis早期救治手段Sepsis早期救治手段

EarlyGoal-DirectedTherapyEarlyGoal-DirectedTherapy血流動(dòng)力學(xué)早期治療目標(biāo)

MBP65～90mmHgCVP8～12mmHgScvO２＞70%尿量＞１ml．kg－１.h－１

血清乳酸濃度正常或偏低急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護(hù)模式-課件急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護(hù)模式-課件復(fù)蘇后時(shí)間段的定義即刻為RSOC后20min早期為20min至6—12h中間階段6—12h至72h恢復(fù)期超過3d復(fù)蘇后時(shí)間段的定義即刻為RSOC后20minPCAS處理更強(qiáng)調(diào)

時(shí)間在治療策略中作用

主要監(jiān)護(hù)內(nèi)容一般監(jiān)護(hù)

動(dòng)脈導(dǎo)管、脈氧飽和度連續(xù)心電監(jiān)護(hù)CVP、ScvO２體溫、尿量動(dòng)脈血?dú)狻⒀迦樗?、電解質(zhì)、血常規(guī)、胸片高級血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

超聲心動(dòng)圖、心排出量（無創(chuàng)或有創(chuàng)性監(jiān)測）大腦監(jiān)護(hù)

腦電圖、CT、MRIPCAS處理更強(qiáng)調(diào)

時(shí)間在治療策略中作用一般監(jiān)護(hù)高級血流過度供氧可致過氧化損傷缺血后神經(jīng)元ROSC后第1h給100%氧對比調(diào)整FiO２使SpO2為94%-96%，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后更差推薦用調(diào)整FiO２達(dá)到適當(dāng)供氧目標(biāo)根據(jù)血?dú)夥治鲋嫡{(diào)至正常的PaCO2水平

過度供氧可致過氧化損傷缺血后神經(jīng)元循環(huán)支持

PCAS患者第一個(gè)24h補(bǔ)晶體液3.5±1.6L，確CVP達(dá)8—12mmHg。經(jīng)補(bǔ)充容量仍未達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)，應(yīng)使用血管活性藥，如升壓藥還不能恢復(fù)組織灌注，考慮使用機(jī)械循環(huán)輔助設(shè)備循環(huán)支持亞低溫是一項(xiàng)有效的療法，對PCAS無意識(shí)成人患者需降溫至32-340C，持續(xù)24h推薦使用緩慢復(fù)溫0.25-0.50C，以對抗寒顫第一個(gè)72h的發(fā)熱要用退熱藥治療亞低溫是一項(xiàng)有效的療法，對PCAS無意識(shí)成人患者需降溫至31.連續(xù)心電監(jiān)護(hù)心臟功能監(jiān)護(hù)2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測3.生化標(biāo)記物監(jiān)測

TNT、TNI、脂肪酸結(jié)合蛋白

BNP1.連續(xù)心電監(jiān)護(hù)3.內(nèi)臟循環(huán)的監(jiān)測尿量:評估價(jià)內(nèi)臟血流灌注狀態(tài)，<0.5ml/kg/h胃、腸粘膜內(nèi)pH測定:pHi可反映內(nèi)臟灌流情況，pHi可作為全身低灌流的早期和靈敏的標(biāo)志3.內(nèi)臟循環(huán)的監(jiān)測SpO2測定脈搏血氧測定可提供一種可靠、無創(chuàng)性連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度

PetCO2測定證實(shí)氣管插管正確復(fù)蘇后循環(huán)建立的效果SpO2測定呼吸功能監(jiān)測消化功能監(jiān)測腎功能的監(jiān)測凝血功能監(jiān)測中樞神經(jīng)監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測危重病患者病情危重、復(fù)雜有很強(qiáng)救治時(shí)間性、救治不確定性把握早期的各種臨床和實(shí)驗(yàn)室指征臨床監(jiān)護(hù)概念強(qiáng)調(diào)適時(shí)、綜合性分析危重病患者病情危重、復(fù)雜急危重醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)醫(yī)療質(zhì)量病人安全性醫(yī)療信息資源醫(yī)療費(fèi)用控制急危重醫(yī)療面臨的挑戰(zhàn)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療信息資源謝謝!關(guān)切危險(xiǎn)的瞬間謝謝!關(guān)切危險(xiǎn)的瞬間急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護(hù)模式

沈洪中國人民解放軍總醫(yī)院急危重病早期臨床監(jiān)測急危重?。òY）=重癥急癥救治核心——“急”

早期治療時(shí)間窗作為衡量治療時(shí)效的質(zhì)量指標(biāo)急危重?。òY）=重癥急危重病的特點(diǎn)(urgent)(critical)(savable)(difficultyandcomplex)

急迫危重

可救疑難復(fù)雜急危重病的特點(diǎn)(urgent)(critical)(

急危重癥/創(chuàng)傷主要特征

發(fā)病突然——病情變化難料病情進(jìn)展快——易出現(xiàn)生命危險(xiǎn)應(yīng)激反應(yīng)性強(qiáng)——SIRS、MODS代償能力差——急性心衰、ARDS急危重癥/創(chuàng)傷主要特征

早期目標(biāo)治療時(shí)間窗概念心肺復(fù)蘇——＜10min

ACS—溶栓：30min；PCI：90min

糖尿病酮癥——補(bǔ)液2000ml/初2hr降糖3.9-6.1mmol/L/h

膿毒癥——

EGDT＜6hr早期目標(biāo)治療時(shí)間窗概念Severeacuteillnesstofatal致命急危重?。òY）電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂MODS/MOF急性中毒重癥感染高熱出血昏迷危象SevereacuteillnesstSystemicdiseasedeveloptocritical急危重病心血管病腎臟疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌疾病呼吸疾病SystemicdiseasedeveloptocStrategyofurgentmanagementinfatal心臟/呼吸驟停CPR呼吸支持循環(huán)衰竭呼吸衰竭循環(huán)支持Strategyofurgentmanagement急危重病人生存的基礎(chǔ)？

穩(wěn)定的呼吸血流動(dòng)力學(xué)改善組織微循環(huán)灌注提高氧輸送，改善組織氧合急危重病人生存的基礎(chǔ)？終點(diǎn)目標(biāo)值的監(jiān)測模式MacroEndPointsGlobalIndicesOrganPerfusionCellularMetabolismPhysicalExamVitalSignsShockIndexCVPDO2VO2

CISvO2ScvO2GastricpHi

(a-v)PCO2PetCO2MusclePO2PtcO2PSLCO2BaseDeficitLactate終點(diǎn)目標(biāo)值的監(jiān)測模式MacroGlSepsis判斷標(biāo)準(zhǔn)一般指征

炎癥反應(yīng)指標(biāo)

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

組織灌注指標(biāo)

器官功能障礙指標(biāo)膿毒癥①

發(fā)熱②心率＞90次/分③呼吸＞30次/分④意識(shí)改變⑤明顯水腫⑥高糖血癥①白細(xì)胞增多②CRP＞2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差③降鈣素原＞2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差①低血壓②ScvO2＞70%③CI＞3.5L/min·m2①低氧血癥②少尿，肌酐增加③凝血異常④血小板減少⑤腹脹⑥高膽紅素血癥①高乳酸血癥（＞3mmol/L）②毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞2秒，皮膚出現(xiàn)花斑Sepsis判斷標(biāo)準(zhǔn)一般指征炎癥反應(yīng)指標(biāo)血流動(dòng)力Sepsis早期救治手段Sepsis早期救治手段

EarlyGoal-DirectedTherapyEarlyGoal-DirectedTherapy血流動(dòng)力學(xué)早期治療目標(biāo)

MBP65～90mmHgCVP8～12mmHgScvO２＞70%尿量＞１ml．kg－１.h－１

血清乳酸濃度正?；蚱图蔽Ｖ夭≡缙谂R床監(jiān)測與監(jiān)護(hù)模式-課件急危重病早期臨床監(jiān)測與監(jiān)護(hù)模式-課件復(fù)蘇后時(shí)間段的定義即刻為RSOC后20min早期為20min至6—12h中間階段6—12h至72h恢復(fù)期超過3d復(fù)蘇后時(shí)間段的定義即刻為RSOC后20minPCAS處理更強(qiáng)調(diào)

時(shí)間在治療策略中作用

主要監(jiān)護(hù)內(nèi)容一般監(jiān)護(hù)

動(dòng)脈導(dǎo)管、脈氧飽和度連續(xù)心電監(jiān)護(hù)CVP、ScvO２體溫、尿量動(dòng)脈血?dú)?、血清乳酸、電解質(zhì)、血常規(guī)、胸片高級血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

超聲心動(dòng)圖、心排出量（無創(chuàng)或有創(chuàng)性監(jiān)測）大腦監(jiān)護(hù)

腦電圖、CT、MRIPCAS處理更強(qiáng)調(diào)

時(shí)間在治療策略中作用一般監(jiān)護(hù)高級血流過度供氧可致過氧化損傷缺血后神經(jīng)元ROSC后第1h給100%氧對比調(diào)整FiO２使SpO2為94%-96%，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后更差推薦用調(diào)整FiO２達(dá)到適當(dāng)供氧目標(biāo)根據(jù)血?dú)夥治鲋嫡{(diào)至正常的PaCO2水平

過度供氧可致過氧化損傷缺血后神經(jīng)元循環(huán)支持

PCAS患者第一個(gè)24h補(bǔ)晶體液3.5±1.6L，確CVP達(dá)8—12mmHg。經(jīng)補(bǔ)充容量仍未達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)，應(yīng)使用血管活性藥，如升壓藥還不能恢復(fù)組織灌注，考慮使用機(jī)械循環(huán)輔助設(shè)備循環(huán)支持亞低溫是一項(xiàng)有效的療法，對PCAS無意識(shí)成人患者需降溫至32-340C，持續(xù)24h推薦使用緩慢復(fù)溫0.25-0.50C，以對抗寒顫第一個(gè)72h的發(fā)熱要用退熱藥治療亞低溫是一項(xiàng)有效的療法，對PCAS無意識(shí)成人患者需降溫至31.連續(xù)心電監(jiān)護(hù)心臟功能監(jiān)護(hù)2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測3.生化標(biāo)記物監(jiān)測

TNT、TNI、脂肪酸結(jié)合蛋白

BNP1.連續(xù)心電監(jiān)護(hù)3.內(nèi)臟循環(huán)的監(jiān)測尿量:評估價(jià)內(nèi)臟血流灌注狀態(tài)，<0.5ml/kg/h胃、腸粘膜內(nèi)pH測定:pHi可反映內(nèi)臟灌流情況，pHi可作為全身低灌流的早期和靈敏