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慢性腎臟病患者鐵劑應(yīng)用的
新思考蘇州市立醫(yī)院北區(qū)腎內(nèi)科1慢性腎臟病患者鐵劑應(yīng)用的
新思考蘇州市立醫(yī)院北區(qū)腎內(nèi)科123.林攀,等.復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2009,36(5):562-565.(%)Ⅰ期:GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期:60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期:30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期:15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期:GFR<15ml/min/1.73m2(%)P<0.001腎性貧血診斷與治療中國專家共識2014年修訂版2014年6月我國CKD患者貧血發(fā)生率223.林攀,等.復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2009,36(血透患者不同Hb與死亡及住院風(fēng)險的關(guān)系.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007,;22(2):500-73血透患者不同Hb與死亡及住院風(fēng)險的關(guān)系.PortolésJHB水平與CKD患者的生存率相關(guān)時間(月)生存概率1.000.950.900.850.800.750.700369121518212427303336Log水平測試:p=0.0001血紅蛋白≥130g/L120-129g/L110-119g/L100-109g/L<100g/L.PortolésJ,etal.NDT.2007,;22(2):500-4HB水平與CKD患者的生存率相關(guān)時間(月)生存概率1.000我國血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率低歐盟血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率1RathT,etal.CurrMedResOpin.
2009;25(4):9612010ShanghaiDialysisRegistryReport.上海市血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率2達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率5我國血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率低歐盟血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率1腎性貧血的原因紅細(xì)胞壽命縮短營養(yǎng)不良繼發(fā)感染血中存在抑制物質(zhì)EPO不足腎性貧血紅細(xì)胞壽命縮短缺鐵6腎性貧血的原因紅細(xì)胞營養(yǎng)不良繼發(fā)感染血中存在EPO腎性貧血紅健康組,第1-4組分別指GFR處于CKD1-5期有研究顯示CKD2-3期EPO水平較健康組無下降,甚至有升高趨勢,且其升高水平有統(tǒng)計學(xué)意義。在CKD4-5期EPO水平隨腎功能的惡化而不斷下降。PanjetaM.JMedBiochem.2015,27(3):144CKD患者EPO濃度的變化7健康組,第1-4組分別指GFR處于CKD1-5期有研究顯示C在輕到中度的CKD患者(60≤GFR<90ml/min/1.73m2)中EPO與血紅蛋白呈負(fù)相關(guān);但在重度CKD患者(GFR<30ml/min/1.73m2)中EPO水平明顯下降且與貧血程度輕度正相關(guān)。PanjetaM.JMedBiochem.2015,27(3):144Hb水平(GFR>60ml)/minHb水平(GFR<30ml)/minEPO濃度EPO濃度8在輕到中度的CKD患者(60≤GFR<90ml/min/1腎性貧血的原因紅細(xì)胞壽命縮短營養(yǎng)不良繼發(fā)感染血中存在抑制物質(zhì)EPO不足腎性貧血紅細(xì)胞壽命縮短缺鐵9腎性貧血的原因紅細(xì)胞營養(yǎng)不良繼發(fā)感染血中存在EPO腎性貧血紅鐵缺乏是血液透析患者貧血的重要原因1.ChristinaE,etal.BloodReviews.2010.24:39–47.2.NurkoS.CleveClinJMed.
2006;73(3):289-97.3.汪關(guān)煜,等.中華內(nèi)科雜志.2000;6(39):380-383.腎性貧血的病因復(fù)雜,鐵缺乏和EPO合成不足是兩大重要因素,鐵是紅細(xì)胞合成的重要原料,EPO促進紅細(xì)胞生成。鐵缺乏是透析患者腎性貧血的重要原因2透析患者缺鐵性貧血發(fā)生率高達(dá)77%3多能干細(xì)胞早期紅系集落生成細(xì)胞紅系集落生成細(xì)胞原紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞紅細(xì)胞成紅血細(xì)胞10鐵缺乏是血液透析患者貧血的重要原因1.ChristinaE鐵的體內(nèi)代謝情況鐵的吸收:十二指腸和空腸上段是鐵的最佳吸收部位鐵的轉(zhuǎn)運利用:與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后輸送到需要的組織中。鐵的轉(zhuǎn)運與血PH、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等有關(guān)鐵的貯存:以鐵蛋白(主要)和含鐵血黃素(次要)的形式貯存于體內(nèi)鐵的排泄:機體以腸粘膜和皮膚脫落細(xì)胞形式將所含鐵排出體外,每天約排出1mg11鐵的體內(nèi)代謝情況鐵的吸收:十二指腸和空腸上段是鐵的最佳吸收部CKD患者缺鐵的原因HD失血:透析器、管道的剩血,破膜,管道堵塞而失血,化驗抽血等飲食中鐵攝入不足:尿毒癥患者營養(yǎng)不良及胃腸功能低下。飲食中鐵含量有限(正常成人飲食中元素鐵含量約為15mg/d,僅10%左右被吸收,尿毒癥病人攝入更少);口服鐵劑吸收被干擾(碳酸鈣、碳酸氫鈉等口服藥物干擾)。代謝性酸中毒:鐵的吸收和轉(zhuǎn)運減少促紅素應(yīng)用:對鐵的需要量相對增加12CKD患者缺鐵的原因HD失血:透析器、管道的剩血,破膜,管道慢性腎臟病患者鐵缺乏并不少見CKD1期貧血患病率即高達(dá)22%,隨著腎功能下降貧血患病率進一步升高,CKD5期高達(dá)98.86%
CKD分期越晚,貧血患病率越高
促紅細(xì)胞生成素缺乏和鐵缺乏是CKD患者貧血的主要原因
超過1/3的CKD患者鐵缺乏
15%~22%的HD患者和41%~45%的PD患者絕對鐵缺乏
MHD患者體內(nèi)鐵儲備的水平與患者預(yù)后相關(guān)
丁小強等.復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版).2009;36:562-565AgarwalAK.JAmMedDirAssoc2006;7:S7IainC.Macdougall,etal.NephrolDialTransplant.2000;15:20PollakVE,BMCNephrology2009,10:613慢性腎臟病患者鐵缺乏并不少見CKD1期貧血患病率即高達(dá)22PollakVE,
BMCNephrology2009,10:6MHD患者,血清鐵蛋白<100ng/L,生存率最低14PollakVE,BMCNephrology2009轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≤16%,生存率最低,患者生存率隨著TSAT的增加而增加PollakVE,
BMCNephrology2009,10:615轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≤16%,生存率最低,患者生存率隨著TSAT2012年KDIGO指南:
開始ESA治療前應(yīng)先糾正缺鐵狀態(tài)1.KDIGOAnemiaWorkGroup.Kidneyinter.2012;2(4):279-335.2.NurkoS.CleveClinJMed.
2006;73(3):289-97.透析患者腎性貧血的治療應(yīng)充分重視補鐵對ESA初始治療的患者,2012年更新的KDIGO指南推薦在開始ESA治療前,
應(yīng)先處理所有可糾正的貧血原因(包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài))(未分級)162012年KDIGO指南:
開始ESA治療前應(yīng)先糾正缺鐵狀我國不同的專家共識同時強調(diào)
腎性貧血患者補鐵治療的重要性1.中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組.中華腎臟病雜志.2014;30(9):7122.中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會.重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識.2010修訂版.CKD貧血患者應(yīng)常規(guī)進行鐵狀態(tài)的評價,尋找導(dǎo)致鐵缺乏的原因,并根據(jù)患者的鐵儲備狀態(tài)予以相應(yīng)的鐵劑補充
接受rHuEPO治療的患者,無論是非透析還是何種透析狀態(tài)均應(yīng)補充鐵劑達(dá)到并維持鐵狀態(tài)的目標(biāo)值《腎性貧血診斷與治療中國專家共識》腎性貧血診斷和治療共識中國專家組《重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(2010)》中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會17我國不同的專家共識同時強調(diào)
腎性貧血患者補鐵治療的重要性1.HemodialysisInternational2017,21:S3–S518HemodialysisInternational20鐵狀態(tài)的評估目前常用的反映機體鐵狀況的指標(biāo):血清鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度血清鐵:反映循環(huán)鐵量,但影響因素多,不能單獨作為缺鐵的評估。19鐵狀態(tài)的評估目前常用的反映機體鐵狀況的指標(biāo):19目前常用的反映機體鐵狀況的指標(biāo):血清鐵蛋白:反映鐵儲備情況,即儲存在肝臟、脾臟和骨髓網(wǎng)狀細(xì)胞內(nèi)的鐵。小于100ng/ml提示缺鐵。血清鐵蛋白并不十分敏感和特異:除反映體內(nèi)鐵儲備情況外,還是一個急性期的反應(yīng)物。因此,急性或慢性感染時血清鐵蛋白都會增高。鐵狀態(tài)的評估20目前常用的反映機體鐵狀況的指標(biāo):鐵狀態(tài)的評估20目前常用的反映機體鐵狀況的指標(biāo):轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)
:血清鐵除以總鐵蛋白結(jié)合力再乘以100%。反映生成紅細(xì)胞可獲得的鐵。總鐵結(jié)合力實質(zhì)是循環(huán)中的轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。
TSAT小于20%則診斷為鐵缺乏。
雖然絕大多數(shù)病人在TSAT<20%是鐵缺乏的,但仍有一些病人的TSAT<20%
,但能夠達(dá)到Hct33%~36%。另有一些病人雖轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度大于20%卻仍然存在功能性鐵缺乏。鐵狀態(tài)的評估21目前常用的反映機體鐵狀況的指標(biāo):鐵狀態(tài)的評估21新的檢測指標(biāo)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(reticulocytehemoglobincontent,CHr)
:一項診斷鐵缺乏的新的血液學(xué)指標(biāo),可以直接反映新生紅細(xì)胞中血紅蛋白合成水平。CHr可常規(guī)應(yīng)用于臨床鐵缺乏的診斷和早期鐵缺乏的篩查,且不受機體急性時相反應(yīng)干擾。低色素性紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(percentageofhypochromicredcells,PHRC)
:低色素性紅細(xì)胞占全部紅細(xì)胞的百分比。主要檢測濃度,不是含量,另外檢測方法較復(fù)雜,可因長時間的樣本運送和儲存增高,影響了其常規(guī)采用。22新的檢測指標(biāo)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(reticulocyte鐵缺乏的分類絕對性缺鐵:血清鐵蛋白小于100ng/ml、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于20%功能性缺鐵:鐵缺乏是指當(dāng)有更大量鐵需求以合成血紅蛋白時,從鐵儲備中釋放的鐵低于需求量。表現(xiàn)為血清鐵蛋白水平處于正?;蛏叩D(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降.23鐵缺乏的分類絕對性缺鐵:血清鐵蛋白小于100ng/ml、轉(zhuǎn)鐵鐵狀態(tài)指標(biāo)判斷時注意事項使用靜脈鐵劑時,至少要停用靜脈鐵一周再抽血檢測鐵狀態(tài)指標(biāo)。鐵蛋白同時是急性時相反應(yīng)蛋白,在炎癥、腫瘤及肝病時測定值都會增高(可增高2~4倍),此時其值不能反映體內(nèi)鐵儲存狀態(tài)。人體每日的TSAT水平會在較大范圍地自然變動,因此一次TSAT檢測結(jié)果很難準(zhǔn)確反映體內(nèi)功能鐵狀態(tài),應(yīng)該多次檢測TSAT然后綜合分析。鐵狀態(tài)檢測結(jié)果必須與Hb上升情況及EPO使用劑量進行聯(lián)合分析,然后指導(dǎo)鐵劑治療。常用的鐵狀態(tài)檢測指標(biāo)(如鐵蛋白及TSAT)都有明顯局限性,單獨依靠它們的檢測結(jié)果(尤其是一次檢測結(jié)果)就指導(dǎo)鐵劑應(yīng)用很易導(dǎo)致錯誤。24鐵狀態(tài)指標(biāo)判斷時注意事項使用靜脈鐵劑時,至少要停用靜脈鐵一周需定期監(jiān)測體內(nèi)的鐵狀態(tài)鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率:每3月至少監(jiān)測鐵狀態(tài)1次;以下情況需要增加監(jiān)測頻率:開始ESA治療或調(diào)整ESA劑量;有出血存在;監(jiān)測靜脈補鐵療效;出現(xiàn)導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況。25需定期監(jiān)測體內(nèi)的鐵狀態(tài)鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率:252.鐵劑治療指征:SF>500μg/L原則上不常規(guī)應(yīng)用靜脈補鐵治療,若排除了急性期炎癥,高劑量ESAs仍不能改善貧血時,可試用鐵劑治療。McMurrayJJV,.KidneyIntSuppl,2012,2:288《腎性貧血診斷與治療中國專家共識》
2014版262.鐵劑治療指征:McMurrayJJV,.KidTable1.IndicationstoirontherapyinCKDpatientsDelVecchio,L.HemodialysisInternational2017;27Table1.Indicationstoiron臨床常用的鐵劑有:口服鐵劑:
琥珀酸亞鐵、右旋糖酐鐵、多糖鐵復(fù)合物靜脈鐵劑:
右旋糖酐鐵、蔗糖鐵、葡萄糖酸鐵鐵劑的種類28臨床常用的鐵劑有:鐵劑的種類28常用的靜脈鐵劑種類
不同的鐵劑具有不同的特性
右旋糖酐鐵:低分子和高分子右旋糖酐鐵。起效較慢,在體內(nèi)經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)加工才能釋出鐵離子。易發(fā)生過敏反應(yīng),嚴(yán)重者呼吸困難、血壓下降,以至心跳驟停。目前選用低分子右旋糖酐鐵,副作用相對減少。蔗糖鐵:最為安全有效,不易發(fā)生過敏反應(yīng)及急性鐵中毒。起效較快。
葡萄糖酸亞鐵:在血中能迅速釋放鐵離子,起效快,給藥1~2d后轉(zhuǎn)鐵蛋白即上升,需警惕用量過大時發(fā)生急性鐵中毒。29常用的靜脈鐵劑種類不同的鐵劑具有不同的特性29
靜脈鐵劑是雙刃劍:能有效糾正鐵缺乏,提高EPO療效、減少EPO用量,但可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)
右旋糖酐鐵可出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重過敏反應(yīng),這反應(yīng)可發(fā)生在過敏試驗陰性并已順利靜脈給藥的患者。如果使用右旋糖酐鐵,必須先做過敏試驗,尤其是過敏體質(zhì)患者。要求每次靜脈使用右旋糖酐鐵,都要備好急救復(fù)蘇藥品,并有經(jīng)過培訓(xùn)能識別及處理嚴(yán)重過敏反應(yīng)(包括復(fù)蘇)的醫(yī)務(wù)人員在場。除過敏反應(yīng)外,各種靜脈鐵劑還可能引起游離鐵反應(yīng)(鐵離子游離至血中導(dǎo)致的不良反應(yīng)),如低血壓等,這在大劑量快速給藥時尤易發(fā)生,也需小心。靜脈鐵劑的安全性30靜脈鐵劑是雙刃劍:能有效糾正鐵缺乏,提高EPO療效、減少肌肉注射:局部組織反應(yīng)大,現(xiàn)已淘汰??诜a鐵:靜脈滴注:鐵劑加入透析液,彌散通過透析器吸收:有報道將ferricpyrophosphatecitrate放在集中供液系統(tǒng)的B液中,目前是補充每次血透過程造成的鐵的丟失。有待進一步研究補充鐵劑的途徑31肌肉注射:局部組織反應(yīng)大,現(xiàn)已淘汰。補充鐵劑的途徑31補鐵途徑:口服vs靜脈,
究竟該選擇哪種方式?32補鐵途徑:口服vs靜脈,
究竟該選擇哪種方式?32靜脈鐵劑具有口服鐵無可比擬的臨床療效Hb達(dá)標(biāo)率(>11g/dl,p<0.05)Hb升幅(p<0.05)SF升幅(p<0.0001)總給藥劑量54.2%31.3%1.4g/dl-5.1ng/ml288ng/ml1000mg28275mg0.9g/dl蔗糖鐵口服鐵劑N=96Dialysis.NephronClinPract.2005Apr11;100(3):c55-c6233靜脈鐵劑具有口服鐵無可比擬的臨床療效Hb達(dá)標(biāo)率(>11g/d342003年K/DOQI補鐵治療指南指南建議:常規(guī)使用小劑量靜脈鐵劑比口服鐵劑能更好地預(yù)防鐵缺乏和促進紅細(xì)胞生成,特別是對于血液透析的病人。
34342003年K/DOQI補鐵治療指南指南建議:常規(guī)使用小2006年K/DOQI指南對于ND-CKD和PD-CKD患者:鐵劑的給藥途徑既可以是靜脈滴注,也可以口服
對于輕度貧血的CKD患者可以首選口服鐵劑352006年K/DOQI指南對于ND-CKD和PD-CK腎性貧血診斷和治療共識專家組.中華腎臟病雜志.2014;30(9):712-716.推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療:血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵;在CKD非透析(ND)患者中,或可嘗試進行為期1~3個月的口服鐵劑治療,若無效可以改用靜脈鐵劑治療對于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30%且鐵蛋白≤500μg/L對于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30%且鐵蛋白≤500μg/L;且需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量《腎性貧血診斷與治療中國專家共識》
2014版36腎性貧血診斷和治療共識專家組.中華腎臟病雜志.2014;HemodialysisInternational2017,21:S78–S8237HemodialysisInternational20前瞻性的RCT研究顯示非透析的CKD患者口服鐵劑組與靜脈鐵劑組血紅蛋白水平升高差異無明顯統(tǒng)計學(xué)差異AgarwalR.KidneyInt.2015,88(4):905血紅蛋白水平治療時間38前瞻性的RCT研究顯示非透析的CKD患者口服鐵劑組與靜脈鐵劑口服鐵劑組與靜脈鐵劑組相比:總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白差異無均明顯統(tǒng)計學(xué)差異AgarwalR.KidneyInt.2015,88(4):905總鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度血清鐵蛋白39口服鐵劑組與靜脈鐵劑組相比:總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋非透析的CKD患者口服鐵劑組與靜脈鐵劑組在隨訪2年內(nèi)腎小球濾過率下降梯度相似。AgarwalR.KidneyInt.2015,88(4):905GFR的變化GFR的變化40非透析的CKD患者口服鐵劑組與靜脈鐵劑組在隨訪2年內(nèi)腎小球濾AgarwalR.KidneyInt.2015,88(4):90541AgarwalR.KidneyInt.2015,與口服補鐵組相比,靜脈補鐵組因各種原因住院的發(fā)生率增加2倍AgarwalR.KidneyInt.2015,88(4):90542與口服補鐵組相比,靜脈補鐵組因各種原因住院的發(fā)生率增加2倍A觀點靜脈補鐵的效果并不比口服補鐵好,但CVD及感染、住院的發(fā)生率明顯增加為了避免、防止靜脈補鐵潛在的心血管副作用及各種感染的風(fēng)險,建議即使是血液透析患者,也先應(yīng)該給予口服鐵劑,口服鐵劑效果不佳時方考慮靜脈補鐵。43觀點靜脈補鐵的效果并不比口服補鐵好,但CVD及感染、口服鐵劑對腸道菌群的影響
近來關(guān)于正常及患病人群及中腸道細(xì)菌的作用的研究較熱門,發(fā)現(xiàn)硫酸對甲酚及硫酸吲哚酚等尿毒癥毒素,以及三甲胺基等心血管毒素的前體主要是由腸道細(xì)菌產(chǎn)生的,因此人們開始關(guān)注鐵劑對CKD患者腸道細(xì)菌的影響引起。
口服鐵劑通過二種途徑,影響腸道細(xì)菌毒素的產(chǎn)生:口服鐵劑導(dǎo)致便秘,增加糞便在腸道的停留時間,使得細(xì)菌有更多的時間產(chǎn)生毒素。口服鐵劑可選擇某些細(xì)菌亞群,從而增加或減少某些可吸收的有毒廢物。嚴(yán)重營養(yǎng)不良兒童口服鐵劑糾正貧血,發(fā)現(xiàn)兒童腸道微生物的組成發(fā)生了明顯改變,腸道中乳酸菌等有益菌明顯減少,而具有潛在致病性的大腸桿菌則顯著增加。初步研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),對無CKD、Crohn病或缺鐵性貧血的患者,給予口服或靜脈補鐵,腸道細(xì)菌的組成存在明顯差異,提示口服補鐵與靜脈補鐵對腸道細(xì)菌的影響有差異。44口服鐵劑對腸道菌群的影響近來關(guān)于正常及患病人群及中腸不同指南有關(guān)補鐵途徑的推薦有差異45不同指南有關(guān)補鐵途徑的推薦有差異45
不同指南有關(guān)補鐵途徑的推薦強度有差異,與其他指南相比:ERBP更加推薦針CKD非透析患者使用口服鐵劑CARI指南推薦對所有的CKD患者,均首選靜脈補鐵
關(guān)于靜脈補鐵的長期安全性尚不清楚,尚有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)補鐵途徑的選擇46不同指南有關(guān)補鐵途徑的推薦強度有差異,與其他指南相比:小結(jié)CKD患者常并發(fā)腎性貧血,影響患者預(yù)后缺鐵在CKD患者的貧血發(fā)生過程中起重要作用,合理評估CKD患者體內(nèi)的鐵狀態(tài),補充鐵劑有助于糾正患者貧血可通過口服和靜脈途徑補充鐵劑。靜脈補鐵的CKD患者心血管事件和感染的發(fā)生率可能高于口服,需引起重視。期待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床補鐵47小結(jié)CKD患者常并發(fā)腎性貧血,影響患者預(yù)后474848慢性腎臟病患者鐵劑應(yīng)用的
新思考蘇州市立醫(yī)院北區(qū)腎內(nèi)科49慢性腎臟病患者鐵劑應(yīng)用的
新思考蘇州市立醫(yī)院北區(qū)腎內(nèi)科1503.林攀,等.復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2009,36(5):562-565.(%)Ⅰ期:GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期:60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期:30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期:15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期:GFR<15ml/min/1.73m2(%)P<0.001腎性貧血診斷與治療中國專家共識2014年修訂版2014年6月我國CKD患者貧血發(fā)生率5023.林攀,等.復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2009,36(血透患者不同Hb與死亡及住院風(fēng)險的關(guān)系.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007,;22(2):500-751血透患者不同Hb與死亡及住院風(fēng)險的關(guān)系.PortolésJHB水平與CKD患者的生存率相關(guān)時間(月)生存概率1.000.950.900.850.800.750.700369121518212427303336Log水平測試:p=0.0001血紅蛋白≥130g/L120-129g/L110-119g/L100-109g/L<100g/L.PortolésJ,etal.NDT.2007,;22(2):500-52HB水平與CKD患者的生存率相關(guān)時間(月)生存概率1.000我國血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率低歐盟血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率1RathT,etal.CurrMedResOpin.
2009;25(4):9612010ShanghaiDialysisRegistryReport.上海市血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率2達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率53我國血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率低歐盟血液透析患者的Hb達(dá)標(biāo)率1腎性貧血的原因紅細(xì)胞壽命縮短營養(yǎng)不良繼發(fā)感染血中存在抑制物質(zhì)EPO不足腎性貧血紅細(xì)胞壽命縮短缺鐵54腎性貧血的原因紅細(xì)胞營養(yǎng)不良繼發(fā)感染血中存在EPO腎性貧血紅健康組,第1-4組分別指GFR處于CKD1-5期有研究顯示CKD2-3期EPO水平較健康組無下降,甚至有升高趨勢,且其升高水平有統(tǒng)計學(xué)意義。在CKD4-5期EPO水平隨腎功能的惡化而不斷下降。PanjetaM.JMedBiochem.2015,27(3):144CKD患者EPO濃度的變化55健康組,第1-4組分別指GFR處于CKD1-5期有研究顯示C在輕到中度的CKD患者(60≤GFR<90ml/min/1.73m2)中EPO與血紅蛋白呈負(fù)相關(guān);但在重度CKD患者(GFR<30ml/min/1.73m2)中EPO水平明顯下降且與貧血程度輕度正相關(guān)。PanjetaM.JMedBiochem.2015,27(3):144Hb水平(GFR>60ml)/minHb水平(GFR<30ml)/minEPO濃度EPO濃度56在輕到中度的CKD患者(60≤GFR<90ml/min/1腎性貧血的原因紅細(xì)胞壽命縮短營養(yǎng)不良繼發(fā)感染血中存在抑制物質(zhì)EPO不足腎性貧血紅細(xì)胞壽命縮短缺鐵57腎性貧血的原因紅細(xì)胞營養(yǎng)不良繼發(fā)感染血中存在EPO腎性貧血紅鐵缺乏是血液透析患者貧血的重要原因1.ChristinaE,etal.BloodReviews.2010.24:39–47.2.NurkoS.CleveClinJMed.
2006;73(3):289-97.3.汪關(guān)煜,等.中華內(nèi)科雜志.2000;6(39):380-383.腎性貧血的病因復(fù)雜,鐵缺乏和EPO合成不足是兩大重要因素,鐵是紅細(xì)胞合成的重要原料,EPO促進紅細(xì)胞生成。鐵缺乏是透析患者腎性貧血的重要原因2透析患者缺鐵性貧血發(fā)生率高達(dá)77%3多能干細(xì)胞早期紅系集落生成細(xì)胞紅系集落生成細(xì)胞原紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞紅細(xì)胞成紅血細(xì)胞58鐵缺乏是血液透析患者貧血的重要原因1.ChristinaE鐵的體內(nèi)代謝情況鐵的吸收:十二指腸和空腸上段是鐵的最佳吸收部位鐵的轉(zhuǎn)運利用:與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后輸送到需要的組織中。鐵的轉(zhuǎn)運與血PH、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等有關(guān)鐵的貯存:以鐵蛋白(主要)和含鐵血黃素(次要)的形式貯存于體內(nèi)鐵的排泄:機體以腸粘膜和皮膚脫落細(xì)胞形式將所含鐵排出體外,每天約排出1mg59鐵的體內(nèi)代謝情況鐵的吸收:十二指腸和空腸上段是鐵的最佳吸收部CKD患者缺鐵的原因HD失血:透析器、管道的剩血,破膜,管道堵塞而失血,化驗抽血等飲食中鐵攝入不足:尿毒癥患者營養(yǎng)不良及胃腸功能低下。飲食中鐵含量有限(正常成人飲食中元素鐵含量約為15mg/d,僅10%左右被吸收,尿毒癥病人攝入更少);口服鐵劑吸收被干擾(碳酸鈣、碳酸氫鈉等口服藥物干擾)。代謝性酸中毒:鐵的吸收和轉(zhuǎn)運減少促紅素應(yīng)用:對鐵的需要量相對增加60CKD患者缺鐵的原因HD失血:透析器、管道的剩血,破膜,管道慢性腎臟病患者鐵缺乏并不少見CKD1期貧血患病率即高達(dá)22%,隨著腎功能下降貧血患病率進一步升高,CKD5期高達(dá)98.86%
CKD分期越晚,貧血患病率越高
促紅細(xì)胞生成素缺乏和鐵缺乏是CKD患者貧血的主要原因
超過1/3的CKD患者鐵缺乏
15%~22%的HD患者和41%~45%的PD患者絕對鐵缺乏
MHD患者體內(nèi)鐵儲備的水平與患者預(yù)后相關(guān)
丁小強等.復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版).2009;36:562-565AgarwalAK.JAmMedDirAssoc2006;7:S7IainC.Macdougall,etal.NephrolDialTransplant.2000;15:20PollakVE,BMCNephrology2009,10:661慢性腎臟病患者鐵缺乏并不少見CKD1期貧血患病率即高達(dá)22PollakVE,
BMCNephrology2009,10:6MHD患者,血清鐵蛋白<100ng/L,生存率最低62PollakVE,BMCNephrology2009轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≤16%,生存率最低,患者生存率隨著TSAT的增加而增加PollakVE,
BMCNephrology2009,10:663轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≤16%,生存率最低,患者生存率隨著TSAT2012年KDIGO指南:
開始ESA治療前應(yīng)先糾正缺鐵狀態(tài)1.KDIGOAnemiaWorkGroup.Kidneyinter.2012;2(4):279-335.2.NurkoS.CleveClinJMed.
2006;73(3):289-97.透析患者腎性貧血的治療應(yīng)充分重視補鐵對ESA初始治療的患者,2012年更新的KDIGO指南推薦在開始ESA治療前,
應(yīng)先處理所有可糾正的貧血原因(包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài))(未分級)642012年KDIGO指南:
開始ESA治療前應(yīng)先糾正缺鐵狀我國不同的專家共識同時強調(diào)
腎性貧血患者補鐵治療的重要性1.中國醫(yī)師協(xié)會腎內(nèi)科醫(yī)師分會腎性貧血診斷和治療共識專家組.中華腎臟病雜志.2014;30(9):7122.中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會.重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識.2010修訂版.CKD貧血患者應(yīng)常規(guī)進行鐵狀態(tài)的評價,尋找導(dǎo)致鐵缺乏的原因,并根據(jù)患者的鐵儲備狀態(tài)予以相應(yīng)的鐵劑補充
接受rHuEPO治療的患者,無論是非透析還是何種透析狀態(tài)均應(yīng)補充鐵劑達(dá)到并維持鐵狀態(tài)的目標(biāo)值《腎性貧血診斷與治療中國專家共識》腎性貧血診斷和治療共識中國專家組《重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(2010)》中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會65我國不同的專家共識同時強調(diào)
腎性貧血患者補鐵治療的重要性1.HemodialysisInternational2017,21:S3–S566HemodialysisInternational20鐵狀態(tài)的評估目前常用的反映機體鐵狀況的指標(biāo):血清鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度血清鐵:反映循環(huán)鐵量,但影響因素多,不能單獨作為缺鐵的評估。67鐵狀態(tài)的評估目前常用的反映機體鐵狀況的指標(biāo):19目前常用的反映機體鐵狀況的指標(biāo):血清鐵蛋白:反映鐵儲備情況,即儲存在肝臟、脾臟和骨髓網(wǎng)狀細(xì)胞內(nèi)的鐵。小于100ng/ml提示缺鐵。血清鐵蛋白并不十分敏感和特異:除反映體內(nèi)鐵儲備情況外,還是一個急性期的反應(yīng)物。因此,急性或慢性感染時血清鐵蛋白都會增高。鐵狀態(tài)的評估68目前常用的反映機體鐵狀況的指標(biāo):鐵狀態(tài)的評估20目前常用的反映機體鐵狀況的指標(biāo):轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)
:血清鐵除以總鐵蛋白結(jié)合力再乘以100%。反映生成紅細(xì)胞可獲得的鐵??傝F結(jié)合力實質(zhì)是循環(huán)中的轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。
TSAT小于20%則診斷為鐵缺乏。
雖然絕大多數(shù)病人在TSAT<20%是鐵缺乏的,但仍有一些病人的TSAT<20%
,但能夠達(dá)到Hct33%~36%。另有一些病人雖轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度大于20%卻仍然存在功能性鐵缺乏。鐵狀態(tài)的評估69目前常用的反映機體鐵狀況的指標(biāo):鐵狀態(tài)的評估21新的檢測指標(biāo)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(reticulocytehemoglobincontent,CHr)
:一項診斷鐵缺乏的新的血液學(xué)指標(biāo),可以直接反映新生紅細(xì)胞中血紅蛋白合成水平。CHr可常規(guī)應(yīng)用于臨床鐵缺乏的診斷和早期鐵缺乏的篩查,且不受機體急性時相反應(yīng)干擾。低色素性紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(percentageofhypochromicredcells,PHRC)
:低色素性紅細(xì)胞占全部紅細(xì)胞的百分比。主要檢測濃度,不是含量,另外檢測方法較復(fù)雜,可因長時間的樣本運送和儲存增高,影響了其常規(guī)采用。70新的檢測指標(biāo)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(reticulocyte鐵缺乏的分類絕對性缺鐵:血清鐵蛋白小于100ng/ml、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度小于20%功能性缺鐵:鐵缺乏是指當(dāng)有更大量鐵需求以合成血紅蛋白時,從鐵儲備中釋放的鐵低于需求量。表現(xiàn)為血清鐵蛋白水平處于正常或升高但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降.71鐵缺乏的分類絕對性缺鐵:血清鐵蛋白小于100ng/ml、轉(zhuǎn)鐵鐵狀態(tài)指標(biāo)判斷時注意事項使用靜脈鐵劑時,至少要停用靜脈鐵一周再抽血檢測鐵狀態(tài)指標(biāo)。鐵蛋白同時是急性時相反應(yīng)蛋白,在炎癥、腫瘤及肝病時測定值都會增高(可增高2~4倍),此時其值不能反映體內(nèi)鐵儲存狀態(tài)。人體每日的TSAT水平會在較大范圍地自然變動,因此一次TSAT檢測結(jié)果很難準(zhǔn)確反映體內(nèi)功能鐵狀態(tài),應(yīng)該多次檢測TSAT然后綜合分析。鐵狀態(tài)檢測結(jié)果必須與Hb上升情況及EPO使用劑量進行聯(lián)合分析,然后指導(dǎo)鐵劑治療。常用的鐵狀態(tài)檢測指標(biāo)(如鐵蛋白及TSAT)都有明顯局限性,單獨依靠它們的檢測結(jié)果(尤其是一次檢測結(jié)果)就指導(dǎo)鐵劑應(yīng)用很易導(dǎo)致錯誤。72鐵狀態(tài)指標(biāo)判斷時注意事項使用靜脈鐵劑時,至少要停用靜脈鐵一周需定期監(jiān)測體內(nèi)的鐵狀態(tài)鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率:每3月至少監(jiān)測鐵狀態(tài)1次;以下情況需要增加監(jiān)測頻率:開始ESA治療或調(diào)整ESA劑量;有出血存在;監(jiān)測靜脈補鐵療效;出現(xiàn)導(dǎo)致鐵狀態(tài)改變的情況。73需定期監(jiān)測體內(nèi)的鐵狀態(tài)鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率:252.鐵劑治療指征:SF>500μg/L原則上不常規(guī)應(yīng)用靜脈補鐵治療,若排除了急性期炎癥,高劑量ESAs仍不能改善貧血時,可試用鐵劑治療。McMurrayJJV,.KidneyIntSuppl,2012,2:288《腎性貧血診斷與治療中國專家共識》
2014版742.鐵劑治療指征:McMurrayJJV,.KidTable1.IndicationstoirontherapyinCKDpatientsDelVecchio,L.HemodialysisInternational2017;75Table1.Indicationstoiron臨床常用的鐵劑有:口服鐵劑:
琥珀酸亞鐵、右旋糖酐鐵、多糖鐵復(fù)合物靜脈鐵劑:
右旋糖酐鐵、蔗糖鐵、葡萄糖酸鐵鐵劑的種類76臨床常用的鐵劑有:鐵劑的種類28常用的靜脈鐵劑種類
不同的鐵劑具有不同的特性
右旋糖酐鐵:低分子和高分子右旋糖酐鐵。起效較慢,在體內(nèi)經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)加工才能釋出鐵離子。易發(fā)生過敏反應(yīng),嚴(yán)重者呼吸困難、血壓下降,以至心跳驟停。目前選用低分子右旋糖酐鐵,副作用相對減少。蔗糖鐵:最為安全有效,不易發(fā)生過敏反應(yīng)及急性鐵中毒。起效較快。
葡萄糖酸亞鐵:在血中能迅速釋放鐵離子,起效快,給藥1~2d后轉(zhuǎn)鐵蛋白即上升,需警惕用量過大時發(fā)生急性鐵中毒。77常用的靜脈鐵劑種類不同的鐵劑具有不同的特性29
靜脈鐵劑是雙刃劍:能有效糾正鐵缺乏,提高EPO療效、減少EPO用量,但可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)
右旋糖酐鐵可出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重過敏反應(yīng),這反應(yīng)可發(fā)生在過敏試驗陰性并已順利靜脈給藥的患者。如果使用右旋糖酐鐵,必須先做過敏試驗,尤其是過敏體質(zhì)患者。要求每次靜脈使用右旋糖酐鐵,都要備好急救復(fù)蘇藥品,并有經(jīng)過培訓(xùn)能識別及處理嚴(yán)重過敏反應(yīng)(包括復(fù)蘇)的醫(yī)務(wù)人員在場。除過敏反應(yīng)外,各種靜脈鐵劑還可能引起游離鐵反應(yīng)(鐵離子游離至血中導(dǎo)致的不良反應(yīng)),如低血壓等,這在大劑量快速給藥時尤易發(fā)生,也需小心。靜脈鐵劑的安全性78靜脈鐵劑是雙刃劍:能有效糾正鐵缺乏,提高EPO療效、減少肌肉注射:局部組織反應(yīng)大,現(xiàn)已淘汰??诜a鐵:靜脈滴注:鐵劑加入透析液,彌散通過透析器吸收:有報道將ferricpyrophosphatecitrate放在集中供液系統(tǒng)的B液中,目前是補充每次血透過程造成的鐵的丟失。有待進一步研究補充鐵劑的途徑79肌肉注射:局部組織反應(yīng)大,現(xiàn)已淘汰。補充鐵劑的途徑31補鐵途徑:口服vs靜脈,
究竟該選擇哪種方式?80補鐵途徑:口服vs靜脈,
究竟該選擇哪種方式?32靜脈鐵劑具有口服鐵無可比擬的臨床療效Hb達(dá)標(biāo)率(>11g/dl,p<0.05)Hb升幅(p<0.05)SF升幅(p<0.0001)總給藥劑量54.2%31.3%1.4g/dl-5.1ng/ml288ng/ml1000mg28275mg0.9g/dl蔗糖鐵口服鐵劑N=96Dialysis.NephronClinPract.2005Apr11;100(3):c55-c6281靜脈鐵劑具有口服鐵無可比擬的臨床療效Hb達(dá)標(biāo)率(>11g/d822003年K/DOQI補鐵治療指南指南建議:常規(guī)使用小劑量靜脈鐵劑比口服鐵劑能更好地預(yù)防鐵缺乏和促進紅細(xì)胞生成,特別是對于血液透析的病人。
82342003年K/DOQI補鐵治療指南指南建議:常規(guī)使用小2006年K/DOQI指南對于ND-CKD和PD-CKD患者:鐵劑的給藥途徑既可以是靜脈滴注,也可以口服
對于輕度貧血的CKD患者可以首選口服鐵劑832006年K/DOQI指南對于ND-CKD和PD-CK腎性貧血診斷和治療共識專家組.中華腎臟病雜志.2014;30(9):712-716.推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療:血液透析患者起始應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵;在CKD非透析(ND)患者中,或可嘗試進行為期1~3個月的口服鐵劑治療,若無效可以改用靜脈鐵劑治療對于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30%且鐵蛋白≤500μg
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