抗心律失常藥物治療指南課件-2

心律失常的藥物治療

指南1心律失常的藥物治療

指南1主要內(nèi)容常用的幾種抗心律失常藥物2、常見心律失常藥物治療的選擇3、特殊疾病抗心律失常最新研究進展2主要內(nèi)容常用的幾種抗心律失常藥物2

前言藥物一直是防治快速心律失常的主要手段，奎尼丁應(yīng)用已近百年，普魯卡因胺應(yīng)用也有50年歷史。60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應(yīng)用。到80年代，普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應(yīng)用，使Ⅰ類藥物發(fā)展到了頂峰。90年代初，CAST結(jié)果公布，人們注意到在心肌梗死后伴室性期前收縮的患者中，應(yīng)用Ⅰ類藥物雖可使室性期前收縮減少，但總死亡率上升。由此引起了人們重視抗心律失常藥物治療的效益與風(fēng)險關(guān)系，并開始注意Ⅲ類藥物的發(fā)展。3

抗心律失常藥物分類

類別作用通道和受體APD或QT間期常用代表藥物Ⅰa阻滯ⅠNa++延長+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ⅰb阻滯ⅠNa縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰc阻滯ⅠNa+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ阻滯ⅠKr延長+++多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭特)阻滯ⅠKr、Ⅰto延長+++替地沙米、(氨巴利特)阻滯ⅠKr激活ⅠNaS延長+++伊布利特4抗心律失常藥物分類 類別作用通道和受體APD注：離子流簡稱(正文同此)ⅠNa：快鈉內(nèi)流；ⅠNaS：慢鈉內(nèi)流；ⅠK：延遲整流性外向鉀流；ⅠKr、ⅠKs分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；Ⅰto：瞬間外向鉀流；ⅠCaL：L型鈣電流；β、M2分別代表腎上度腺素能β受體和毒蕈堿受體。表中(

)為正在研制的新藥。有人將莫雷西嗪列入Ⅰb類。表內(nèi)+表示作用強阻滯ⅠKr、ⅠKs延長+++胺碘酮、azimilide阻滯ⅠK，交感末梢延長+++排空去甲腎上腺素溴芐胺Ⅳ阻滯ⅠCal不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放ⅠK縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛5注：離子流簡稱(正文同此)ⅠNa：快鈉內(nèi)流；ⅠNaS：慢鈉內(nèi)抗心律失常藥物作用機制Ⅰ類藥物：阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(Ｖmax)，減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的折返。Ⅰ類藥物根據(jù)藥物與通道作用動力學(xué)和阻滯強度的不同又可分為Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc類。此類藥物與鈉通道的結(jié)合/解離動力學(xué)有很大差別，結(jié)合/解離時間常數(shù)<1s者為Ⅰb類藥物；≥12s者為Ⅰc類藥物；介于二者之間者為Ⅰa類藥物。Ⅰ類藥物與開放和失活狀態(tài)的通道親和力大，因此呈使用依賴。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，應(yīng)用要謹慎，尤其Ⅰc類藥物，易誘發(fā)致命性心律失常[心室顫動(室顫)、無休止室性心動過速(室速)]。6抗心律失常藥物作用機制Ⅰ類藥物：阻滯快鈉通道，降低0相上升Ⅱ類藥物：阻滯β腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)效應(yīng)，減輕由β受體介導(dǎo)的心律失常。此類藥能降低ⅠCa-L、起搏電流(Ⅰf)，由此減慢竇律，抑制自律性，也能減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。對病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)障礙者作用特別明顯。長期口服對病態(tài)心肌細胞的復(fù)極時間可能有所縮短，能降低缺血心肌的復(fù)極離散度，并能提高致顫閾值，由此降低冠心病的猝死率。7Ⅱ類藥物：阻滯β腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)效應(yīng)，減輕由β受Ⅲ類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位時程，延長復(fù)極時間，延長有效不應(yīng)期，有效地終止各種微折返，因此能有效地防顫、抗顫。此類藥物以阻滯ⅠK為主，偶可增加ⅠNa-S，也可使動作電位時間延長。ⅠKr是心動過緩時的主要復(fù)極電流，故此類藥物在心率減慢時作用最大，表現(xiàn)為逆使用依賴(Reverseusedependence)，易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(扭轉(zhuǎn)型室速)。8Ⅲ類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位時程，延長Ⅳ類藥物：為鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細胞ⅠCa-L。ⅠCa-L介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，對早后除極和晚后除極電位及ⅠCa-L參與的心律失常有治療作用。常用的有維拉帕米和地爾硫，它們延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，有效地終止房室結(jié)折返性心動過速，減慢房顫的心室率，也能終止維拉帕米敏感的室速。由于負性肌力作用較強，因此在心功能不全時不宜選用。9Ⅳ類藥物：為鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細胞ⅠCa-L。ⅠCa奎尼丁

主要用于房顫與心房撲動(房撲)的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。因其不良反應(yīng)，且有報道本藥在維持竇律時死亡率增加，近年已少用。

Ⅰ類0相10奎尼丁主要用于房顫與心房撲動(房撲)的復(fù)律、復(fù)律利多卡因的藥代動力學(xué)利多卡因是靜脈應(yīng)用的短效Ib類藥物，用于室性心律失常的急性治療。因口服迅速經(jīng)肝首過代謝，故利多卡因需靜脈應(yīng)用才能達到有效的血藥濃度。半衰期為8min，清除半衰期1.5-2h,最終在肝臟代謝。因此，開始靜脈用藥時如不給負荷量,將需20-60min才能達到治療濃度。血流動力學(xué)耐受性較好，利多卡因僅微弱減慢希-浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)11利多卡因的藥代動力學(xué)利多卡因是靜脈應(yīng)用的短效Ib類藥物，用于利多卡因用法：負荷量：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min靜推，5-10min重復(fù)

維持量：1-2mg/min

1h內(nèi)最大劑量不超過200-300mg（4.5mg/kg）連續(xù)應(yīng)用24-48h后半衰期延長，減低維持量>70歲或肝功障礙：負荷量同上，維持量減半12利多卡因用法：12

利多卡因的臨床臨床應(yīng)用

利多卡因是快速抑制室早所選用的一種藥物。匯萃分析表明不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用利多卡因預(yù)防心肌梗死后室速或室顫發(fā)作。對短動作電位時程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失常。毒性反應(yīng)表現(xiàn)語言不清、意識改變、肌肉搐動、眩暈和心動過緩。應(yīng)用過程中隨時觀察療效和毒性反應(yīng)。13

利多卡因的臨床臨床應(yīng)用

13普羅帕酮可被完全吸收，經(jīng)CYP2D6酶系統(tǒng)代謝，其代謝能力是由遺傳決定的。10％的患者代謝緩慢，半衰期較長。盡管其原形半衰期僅6小時，但因其活性代謝產(chǎn)物5－羥普羅帕酮半衰期較長，達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需72小時。應(yīng)用較高劑量時，隨血清濃度升高，與血漿蛋白結(jié)合減少，體內(nèi)游離藥物濃度呈非線性升高。

普羅帕酮一、藥代動力學(xué)14普羅帕酮可被完全吸收，經(jīng)CYP2D6酶系統(tǒng)代謝，其代謝能力靜脈推薦起始劑量：

1－2mg／kg，以10mg/min靜推

單次通常70mg、最大劑量不超過140mg口服劑量：

150mgTid或Q8h

3-4d后無效劑量可到200mg，最大200mgQ6h

QRS波增寬者慎用，最大劑量150mgtid普羅帕酮三、用法15靜脈推薦起始劑量：普羅帕酮三、用法15普羅帕酮控制室早、成對室早、非持續(xù)性室速的有效率為48－65％。室上速和陣發(fā)房顫病人的有效率超過50％。治療無器質(zhì)性心臟病的房顫患者的主要一線藥物。口服彈丸量600mg轉(zhuǎn)復(fù)房顫。目前還沒有心肌梗死后和CHF時應(yīng)用安全性的資料。對旁道有抑制作用與地高辛合用：地高辛濃度升高40-60％與華法令合用：升高華法令血藥濃度，延長INR。四、臨床療效16普羅帕酮控制室早、成對室早、非持續(xù)性室速的有效率為48－65β受體阻滯劑：用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)?？诜鹗紕┝咳缑劳新鍫?5mg、2次/ｄ，普萘洛爾10mg、3次/ｄ，或阿替洛爾12.5～25mg、3次/ｄ，根據(jù)治療反應(yīng)和心率增減劑量。17β受體阻滯劑：用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性

口服胺碘酮的藥代動力學(xué)參數(shù)項目參數(shù)口服生物利用率低30%～60%藥峰時間（Tmax）4~12h分布容積（Vd）大>5000L主要消除途徑肝代謝、膽道排泄主要代謝物去乙基胺碘酮消除半衰期長26～107（50～60）天蛋白結(jié)合率高96%治療濃度1.0～2.5μg/ml胺碘酮一、藥代動力學(xué)18口服胺碘酮的藥代動力學(xué)參數(shù)項目參數(shù)口服生物利胺碘酮1.擴冠、抗缺血本身是抗心絞痛藥物

直接：擴冠，降冠脈阻力，增加血供間接：拮抗腎上腺素，抑制α受體，擴冠

A.靜注：5mg/kg,擴冠作用出現(xiàn)（治療不穩(wěn)定型心絞痛）

B.口服：治療勞力性、變異性心絞痛

C.縮小梗死面積，改善預(yù)后二、藥效作用19胺碘酮1.擴冠、抗缺血本身是抗心絞痛藥物二、藥效作用19胺碘酮2、降壓作用

小劑量靜脈給藥則能出現(xiàn)給藥5mg/kg時動脈壓下降口服無此作用注：靜脈降壓與助溶劑（聚山梨醇酯80）降壓作用有關(guān)20胺碘酮2、降壓作用20胺碘酮3、增加心輸出量洋地黃+胺碘酮治療心衰+心律失常對心肌的直接作用：——抑制心肌收縮力弱

A：抑制β受體作用

B：Ca2+通道阻滯21胺碘酮3、增加心輸出量對心肌的直接作用：21胺碘酮4、抗心律失常作用至今為止，最強的廣譜抗心律失常藥物A.離子通道作用1）Na+通道阻滯：較輕，與利多卡因相似，快頻率依賴促心律失常作用<Ⅰ類藥物2）K+通道阻滯：廣譜，對復(fù)極作用廣泛，QT延長，心肌三層K+通道均阻斷，復(fù)極離散度縮小，

Tdp發(fā)生率低。22胺碘酮4、抗心律失常作用22胺碘酮３)Ca2+通道阻滯：比Ⅳ類藥物弱抑制后除極，治療觸發(fā)性心律失常B.抑制β受體：

*

作用＜β受體阻滯劑,

*

無停藥后反跳，

*

可與β受體阻滯劑合用23胺碘酮３)Ca2+通道阻滯：23胺碘酮C.心臟電生理作用

1)降低自律性：竇律下降10%~15%

房肌、室肌、浦氏纖維自律性均有抑制2）減慢傳導(dǎo)：心房肌、AVN、旁路傳導(dǎo)減慢心室肌、希浦系傳導(dǎo)無明顯影響3）延長不應(yīng)期：全傳導(dǎo)系不應(yīng)期延長24胺碘酮C.心臟電生理作用24胺碘酮D.心電圖影響體表：a.心率減慢

b.QT延長

c.T波低平或雙相

d.可出現(xiàn)U波

e.PR間期、QRS波輕度改變心內(nèi)：AH延長，HV(-)Ⅲ類QT間期延長25胺碘酮D.心電圖影響Ⅲ類QT間期延長251.危及生命的室性心律失常(FDA批準)①此類心律失常指室顫(VF)和血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速(VT)②尤其適用于：

ⅰ.急性或陳舊性心肌梗死者

ⅱ.左室功能不全或慢性充血性心衰者

ⅲ.心?；蛐募〔♀栏呶Ｓ植荒苤踩隝CD者

ⅳ.植入ICD頻發(fā)電擊者

三、胺碘酮適應(yīng)證261.危及生命的室性心律失常(FDA批準)2.房顫復(fù)律或維持竇律(未經(jīng)FDA批準)，但共識為適應(yīng)證，①器質(zhì)性心臟病AF②尤其心梗、心衰伴陣發(fā)性AF③無器質(zhì)性心臟病，但其他藥物不能控制或不能耐受3、非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于：①左心功能不全，EF<35%②心肌梗死，多形性室早③單用－受體阻滯劑不能控制者三、胺碘酮適應(yīng)證272.房顫復(fù)律或維持竇律(未經(jīng)FDA批準)，但共識為適應(yīng)證胺碘酮的給藥方法四、用法

口服生物利用度30-50％、靜脈生物利用度70％因此靜脈負荷比口服負荷有效。頓服劑量：30mg/kg,1次服用,60kg者,1800mg/頓服（9片）適應(yīng)證：房顫發(fā)作癥狀明顯，次數(shù)少，胺碘酮容易轉(zhuǎn)復(fù)者禁忌證：1)SSS；2)AVB；3)束支阻滯；

4)長QT綜合征；給藥：首次頓服：應(yīng)住院，心電監(jiān)護反復(fù)頓服：可在門診28胺碘酮的給藥方法四、用法口服生物利用度30-50％、靜脈生(1)按指南應(yīng)用

720mg/d二周者改口服200mg/d

720mg/d>1周者改口服400mg/d二周后200mg/d

720mg/d<1周者改口服600mg/d二周后200mg/d(2)通常：負荷量0.2tid×5-7，0.2bid×5-7d

維持量0.2（0.1-0.3）Qd四、用法口服29(1)按指南應(yīng)用四、用法口服29血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后無脈搏VT或室顫，電擊無效者急性AF48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負荷后口服AM，有利于轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律急性AF，不能控制心室率者心肺復(fù)蘇中替代利多卡因四、用法靜脈適應(yīng)證：需要緊急控制或致命性室性心律失常，快速性房顫30血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后四、用法靜脈適應(yīng)證

靜脈劑量：負荷量：3-5mg

/kg150mg推注10min以上,間隔10-15mi追加150mg重癥:300mg/次，短時間內(nèi)5~10mg/kg維持量：前6小時：1-1.5mg/min，后18小時：0.5mg/min每日最大劑量：<1.2g,最大不超過2.2g，起效時間：30min應(yīng)用天數(shù)：3天（2~4天），少數(shù)2~3周胺碘酮31靜脈劑量：胺碘酮31副反應(yīng)：Tdp或室顫（<1%）低血壓，（減速、升壓、擴容）心動過緩胺碘酮32胺碘酮321.轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)房顫①先給靜脈負荷150－300mg靜注，20mg/kg×24h靜滴②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d維持竇律③有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達55％－95％2.轉(zhuǎn)復(fù)超過48h房顫①華發(fā)令抗凝，INR2.0－3.0，食道超聲：心房無血栓②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d維持③不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律五、臨床應(yīng)用胺碘酮331.轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)房顫五、臨床應(yīng)用胺碘酮333.持續(xù)性AF/AFL伴血液動力學(xué)障礙或進行性缺血電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)電復(fù)律后AF/AFL復(fù)發(fā)按以上劑量靜注后口服(I、C)4.持續(xù)性單形性VT，不伴心絞痛、肺水腫、低血壓

150mgiv/10min(或3-5mg/kg)，10－15min可重復(fù)

150mg，隨后1mg/min6h靜滴(360mg)，0.5mg/min

靜滴18h(540mg)，24h控制在2.2克以內(nèi)(I、B)五、臨床應(yīng)用胺碘酮343.持續(xù)性AF/AFL伴血液動力學(xué)障礙或進行性缺血五、臨床胺碘酮5.器質(zhì)性心臟病，尤其左心功能不全，有VT/VF者①無條件植入ICD，應(yīng)用AM作二級預(yù)防②推薦應(yīng)用AM理由：

ⅰ.2年內(nèi)減少心律失常事件60％

ⅱ.負性肌力作用最小

ⅲ.促心律失常發(fā)生率最低

ⅳ.按經(jīng)驗應(yīng)用AM優(yōu)于其他電生理指導(dǎo)下應(yīng)用AAD6.心衰SCD一級預(yù)防(SCD－HeFT)①應(yīng)選ICD②AM不能降低猝死率，也不增加死亡率五、臨床應(yīng)用35胺碘酮5.器質(zhì)性心臟病，尤其左心功能不全，有VT/VF者五1.甲狀腺功能障礙

(1)發(fā)生率：高，1%~22%

甲減:甲亢：3:1

(2)臨床癥狀：可能被掩蓋、隱匿,

(3)機制：

A：大量碘使甲狀腺素濃度明顯變化，抑制合成及釋放（T3-T4）

B：結(jié)構(gòu)相似，干擾甲狀腺功能

(5)診斷：服藥史+功能指標變化（TSH升高：甲減，T3升高：甲亢）(6)易患人群：年齡>65歲服藥>4月甲狀腺病個人或家庭史(7)治療

A.甲功異常：不停藥、不治療

B.伴輕度癥狀：減藥Ｃ.癥狀+指標：停藥Ｄ.嚴重者：加其他積極治療；甲減：甲狀腺素片；甲亢：甲硫吡啶、激素Ｅ.指標恢復(fù)：1~6個月胺碘酮六、副作用361.甲狀腺功能障礙(6)易患人群：胺碘酮六、副作用36２.肺毒性（1）發(fā)生率：近年明顯減少，<1%，日服量≥600mg，服用0.5~1年（與積累量相關(guān)）（2）臨床表現(xiàn)氣短（93%），干咳（4%）乏力、低熱（30%）進行性呼吸困難，呼吸音下降

X線：彌漫性間質(zhì)纖維化或浸潤肺功能下降（3）機制：磷脂沉著，過敏反應(yīng)（4）診斷：服藥史+呼吸系癥狀（明顯咳嗽，呼吸困難，肺功能下降20%）（5）治療：懷疑或確診停藥可逆，少數(shù)不可逆激素治療有爭議胺碘酮的副作用及處理37２.肺毒性（3）機制：磷脂沉著，過敏反應(yīng)胺碘酮的副作用及處理3.心臟（1）發(fā)生率：過緩：1%~3%

Tdp：<1%

心功能惡化：<2%

低血壓（2）臨床表現(xiàn)：心悸、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、頭暈、黒朦猝死（3）機制：致心律失常作用（4）診斷：心電圖（心律失常）（5）治療：減藥、停藥、其他藥物治療，補鉀、補鎂胺碘酮的副作用及處理383.心臟胺碘酮的副作用及處理381.地高辛：（心衰者合用）影響：使地高辛濃度升高50%~100%機制：胺碘酮抑制腎小球排泄地高辛措施：地高辛減半胺碘酮對其他藥物影響２.華法令影響：增加華法令血藥濃度，IＮR

顯著增加，第7周峰值機制：胺碘酮抑制華法令經(jīng)細胞色素酶代謝與清除措施：監(jiān)測INR，調(diào)整華法令劑量３.抗心律失常藥物影響：明顯協(xié)同作用，致心律失常作用增加機制：作用累加胺碘酮抑制β阻滯劑、

Ca2+拮抗劑經(jīng)細胞色素代謝措施：劑量減小，心電監(jiān)測胺碘酮391.地高辛：（心衰者合用）胺碘酮對其他藥物影響２.華法令３.胺碘酮1.時間：第1年：3月1次第2年：6月1次2.內(nèi)容：（1）病史（2）體檢（3）輔助檢查：肝功、甲功、電解質(zhì)、肺功、胸片、CT、心電圖七、隨訪40胺碘酮1.時間：第1年：3月1次七、隨訪401.腎衰胺碘酮排泄：消化道

腎衰不是禁忌癥2.肝衰在肝代謝去乙基胺碘酮，有一過性肝損害肝衰禁忌3.兒童可用，按體重或體表面積計算4.妊娠慎用：無致畸作用，可引起過緩，QT延長臍帶血為血滯后25%相對禁忌：哺乳期七、隨訪411.腎衰2.肝衰3.兒童4.妊娠七、隨訪41IV類藥物用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。維拉帕米：

口服：80-120mgtid，最大劑量480mg/d

靜脈：5-10mg/5-10min地爾硫卓：口服：15-60mgtid，靜脈：負荷量15-25mg（0.25mg/kg

維持量5-15mg/h42IV類藥物用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。42

抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應(yīng)用的安全性受到了質(zhì)疑。BB的是心律失常藥物治療的中流砥柱。藥物治療似乎向Ⅲ類抗心律失常藥物傾斜。小結(jié)43抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應(yīng)用的安全性受到了質(zhì)疑。心律失常藥物治療1.竇性心動過速(竇速)竇速治療：①尋找并去除引起竇速的原因。②首選β受體阻滯劑。若需迅速控制心率，可選用靜脈制劑。③不能使用β受體阻滯劑時，可選用維拉帕米或地爾硫卓。

（一）室上性快速心律失常44心律失常藥物治療1.竇性心動過速(竇速)竇速（一）室上性快速心律失常藥物治療2.房性期前收縮見于器質(zhì)性心臟病和無器質(zhì)性心臟病者。對于無器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發(fā)因素外一般不需治療。癥狀十分明顯者可考慮使用β受體阻滯劑。伴有缺血或心衰的房性期前收縮，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉(zhuǎn)，而不主張長期用抗心律失常藥物治療。對于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療。45心律失常藥物治療2.房性期前收縮見于器質(zhì)性心臟病和無器質(zhì)性室性心律失常藥物治療3.房性心動過速(房速)特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差，大多患者有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。治療：(1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。(2)發(fā)作時治療的目的在于終止心動過速或控制心室率。可選用毛花甙C、β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律。刺激迷走神經(jīng)的方法通常無效。46室性心律失常藥物治療3.房性心動過速(房速)特發(fā)性房速少見，(3)對反復(fù)發(fā)作的房速，長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時心室率不致過快，以減輕癥狀?？蛇x用不良反應(yīng)少的β受體阻滯劑、維拉帕米β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。如果心功能正常，且無心肌缺血，也可選用Ⅰc類或Ⅰa類藥物。對冠心病患者，選用β受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對心衰患者，可考慮首選胺碘酮。(4)對合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)功能障礙者，若必須長期用藥，需安置心臟起搏器。(5)對特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療。無效者可用胺碘酮口服。47(3)對反復(fù)發(fā)作的房速，長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作

胺碘酮替代利多卡因的理由

①存活率差：院外心臟驟停搶救(ALIVE)試驗，胺碘酮存活率高于利多卡因

②

復(fù)發(fā)率高：利多卡因中止室速/室顫

③

心室停搏增加：AMI應(yīng)用利多卡因中止室速/室顫

④

死亡率不下降：34個薈萃分析14000例室性心律失常應(yīng)用利多卡因，無助于死亡率降低

室性心律失常藥物治療48胺碘酮替代利多卡因的理由室性心律失常藥物治療48無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應(yīng)考慮靜脈或口服補鉀和鎂。鉀、鎂在血中水平能影響室性心律失常的治療。低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效。無低鉀、低鎂時，補鉀、鎂應(yīng)當(dāng)作為輔助治療。補鉀水平：應(yīng)達到4.5~5.0mmol/L五、補鉀、補鎂倍受重視室性心律失常藥物治療49無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應(yīng)考慮靜脈或口服室性心律失常藥物治療

①ACEI

：降低MI+HF患者SCD風(fēng)險30－50％

②醛固酮拮抗劑：降低CHFSCD風(fēng)險30％總死亡率相對風(fēng)險降低15％p=0.008

SCD相對風(fēng)險降低21％p=0.03③他汀類藥物：降低死亡率，包括SCD

六、非抗心律失常藥物有利于心衰室速的治療50室性心律失常藥物治療六、非抗心律失常藥物有利于心衰室速的(1)心梗伴單純室早：不主張長期治療(2)心臟無結(jié)構(gòu)異常室早：更不需治療(3)有癥狀者:通常選用阻滯劑或阻滯劑+Ib類七、一般室早的治療問題室性心律失常藥物治療51(1)心梗伴單純室早：不主張長期治療七、一般室早的治療問題室八、非持續(xù)性室速（NSVT）的治療問題缺血性心臟病、LVEF下降、NSVT是SCD獨立危險因素，應(yīng)予治療室性心律失常藥物治療52八、非持續(xù)性室速（NSVT）的治療問題缺血性心臟(1)無脈性VT/VF，立即電復(fù)律中止I、A(2)電擊后復(fù)發(fā)，靜注胺碘酮I、B(3)血流動力學(xué)穩(wěn)定單形性VT

靜注胺碘酮中止IIa、C

靜注普魯卡因胺IIa、B

靜注利多卡因中止IIb、C室性心律失常藥物治療（指南建議）

53(1)無脈性VT/VF，立即電復(fù)律中止(4)血流動力學(xué)不穩(wěn)定多形性VT電擊I、B

電擊后復(fù)發(fā)缺血性者靜滴-阻滯劑I、B

電擊后復(fù)發(fā)非缺血性者(排除LQT)靜注胺碘酮I、C(5)LQTS所致TdP，靜注MgSO4IIa、B

先天性LQTS，靜注阻滯劑IIa、C

后天性LQTS，補鉀、起搏、異丙腎素IIa、B(6)RVOT、LVOT特發(fā)性VT，靜注普羅帕酮IIa、C(7)寬QRS波心速，原因不明，禁用維拉帕米III、C 室性心律失常藥物治療（指南建議）

54(4)血流動力學(xué)不穩(wěn)定多形性VT電擊心肌梗死心律失常的處理一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常①房性期前收縮

與交感神經(jīng)興奮或心功能不全有關(guān)，無特殊治療。②PSVT靜脈用維拉帕米、地爾硫或美托洛爾。合并心衰、低血壓者可用電轉(zhuǎn)復(fù)或食管心房起搏治療。洋地黃制劑有效，但起效時間較慢。③急性心肌梗死合并房撲少見且多為暫時性。55心肌梗死心律失常的處理一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常5心肌梗死心律失常的處理一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常④合并房顫

如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需迅速電轉(zhuǎn)復(fù)治療。

血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要。無心功能不全者，可用美托洛爾、維拉帕米、地爾硫卓靜注，然后口服治療；

心功能不全者，首選洋地黃制劑。胺碘酮對終止房顫、減慢心室率及復(fù)律后維持竇律均有價值，可靜脈用藥并隨后口服治療。⑤通常情況下，不建議使用Ⅰc類藥物治療。56心肌梗死心律失常的處理一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常5二、急性心肌梗死伴室性快速心律失常

①室顫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性多形室速應(yīng)迅速非同步電轉(zhuǎn)復(fù)。②持續(xù)性單形室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓[<90mmHg(1mmＨｇ=0.133KPa)]應(yīng)盡早同步電轉(zhuǎn)復(fù)。③持續(xù)性單形室速不伴上述情況可選用靜脈利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾治療。④頻發(fā)室性期前收縮、室性期前收縮成對、非持續(xù)性室速，可嚴密觀察或利多卡因?治療(<24ｈ)。⑤加速性室性自主心律、偶發(fā)室性期前收縮可予觀察。57二、急性心肌梗死伴室性快速心律失常

①室顫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定三、梗死后室性心律失常幾項大型臨床試驗說明，Ⅰ類藥物具有很好的心律失常抑制作用，但最終死亡率卻較安慰劑組明顯增高，顯示了心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象，其原因可能是由于這些藥物的負性肌力及促心律失常等不利作用抵消并超過了心律失常抑制的有利作用本身，因此不宜把心律失常的抑制作為治療的最終目標。Ⅲ類藥物中胺碘酮可降低心律失常死亡，促心律失常作用低，宜低劑量維持，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。Ⅱ類藥物降低死亡率，其有利作用并不主要與心律失常抑制有關(guān)。58三、梗死后室性心律失常58心衰中心律失常的處理心衰中Ⅰ類抗心律失常藥物的應(yīng)用也顯示了心律失常抑制與死亡率的矛盾現(xiàn)象，因此不建議繼續(xù)應(yīng)用。胺碘酮對降低心衰猝死、改善生存有益，對心臟功能的抑制及促心律失常作用小，如無禁忌證，是嚴重心衰患者室性或房性心律失常的可選治療藥物。59心衰中心律失常的處理心衰中Ⅰ類抗心律失常藥物的應(yīng)用也顯示了心一、伴有心衰的房顫治療①應(yīng)盡可能使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性，對提高心功能，避免血栓栓塞及快速不規(guī)則心律均有利。胺碘酮可用于復(fù)律并維持竇律。②房顫可見于大約20%的心衰患者中，伴死亡率增加。心衰伴慢性房顫者并發(fā)腦卒中的發(fā)生率可達16%/年；如合并其他危險因素，發(fā)生率更高，必須同時抗凝治療。心衰中心律失常的處理60一、伴有心衰的房顫治療心衰中心律失常的處理60二、心衰室性心律失常①無癥狀非持續(xù)性室速：不主張積極抗心律失常藥物治療②室顫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速：應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)；

血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速，首選胺碘酮，其次利多卡因，無效者電復(fù)律③心衰中室速藥物治療選擇時應(yīng)注意，Ⅲ類鉀通道阻滯劑，以胺碘酮為主，可降低心臟性猝死，對總死亡降低可能有益。Ⅱ類交感抑制劑，使心臟性猝死率降低，總死亡率降低。Ⅰ類鈉通道阻滯劑可能增加心衰猝死危險，不宜用。心衰中心律失常的處理61二、心衰室性心律失常心衰中心律失常的處理61心源性猝死的抗心律失常治療除心肺復(fù)蘇的常規(guī)步驟外，關(guān)鍵是處理快速室性心律失?；蛐膭舆^緩。電復(fù)律是處理致命性快速室性心律失常的最迅速有效的方法。對心動過緩所致者應(yīng)進行臨時起搏。在沒有條件電復(fù)律或臨時起搏，或電復(fù)律后不能恢復(fù)自身心律時需進行人工心肺復(fù)蘇。對于快速心律失常性心臟猝死，在復(fù)蘇的同時經(jīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥，目前主張首選胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮確切。ARREST試驗結(jié)果表明，在采取標準心肺復(fù)蘇措施的過程中，靜脈應(yīng)用胺碘酮300mg可以提高院外心臟驟?；颊叩娜朐撼苫盥?。電復(fù)律雖然有效，但對屢除屢發(fā)者靜脈用胺碘酮尤為重要。非一過性或非可逆性因素引起的室速或室顫所致的心臟驟停是ICD應(yīng)用的明確適應(yīng)證。無條件置入者可以口服胺碘酮或索他洛爾。62心源性猝死的抗心律失常治療除心肺復(fù)蘇的常規(guī)步驟外，關(guān)鍵是處理心律失常的藥物治療

指南63心律失常的藥物治療

指南1主要內(nèi)容常用的幾種抗心律失常藥物2、常見心律失常藥物治療的選擇3、特殊疾病抗心律失常最新研究進展64主要內(nèi)容常用的幾種抗心律失常藥物2

前言藥物一直是防治快速心律失常的主要手段，奎尼丁應(yīng)用已近百年，普魯卡因胺應(yīng)用也有50年歷史。60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應(yīng)用。到80年代，普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應(yīng)用，使Ⅰ類藥物發(fā)展到了頂峰。90年代初，CAST結(jié)果公布，人們注意到在心肌梗死后伴室性期前收縮的患者中，應(yīng)用Ⅰ類藥物雖可使室性期前收縮減少，但總死亡率上升。由此引起了人們重視抗心律失常藥物治療的效益與風(fēng)險關(guān)系，并開始注意Ⅲ類藥物的發(fā)展。65

抗心律失常藥物分類

類別作用通道和受體APD或QT間期常用代表藥物Ⅰa阻滯ⅠNa++延長+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ⅰb阻滯ⅠNa縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰc阻滯ⅠNa+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ阻滯ⅠKr延長+++多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭特)阻滯ⅠKr、Ⅰto延長+++替地沙米、(氨巴利特)阻滯ⅠKr激活ⅠNaS延長+++伊布利特66抗心律失常藥物分類 類別作用通道和受體APD注：離子流簡稱(正文同此)ⅠNa：快鈉內(nèi)流；ⅠNaS：慢鈉內(nèi)流；ⅠK：延遲整流性外向鉀流；ⅠKr、ⅠKs分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；Ⅰto：瞬間外向鉀流；ⅠCaL：L型鈣電流；β、M2分別代表腎上度腺素能β受體和毒蕈堿受體。表中(

)為正在研制的新藥。有人將莫雷西嗪列入Ⅰb類。表內(nèi)+表示作用強阻滯ⅠKr、ⅠKs延長+++胺碘酮、azimilide阻滯ⅠK，交感末梢延長+++排空去甲腎上腺素溴芐胺Ⅳ阻滯ⅠCal不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放ⅠK縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛67注：離子流簡稱(正文同此)ⅠNa：快鈉內(nèi)流；ⅠNaS：慢鈉內(nèi)抗心律失常藥物作用機制Ⅰ類藥物：阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(Ｖmax)，減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的折返。Ⅰ類藥物根據(jù)藥物與通道作用動力學(xué)和阻滯強度的不同又可分為Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc類。此類藥物與鈉通道的結(jié)合/解離動力學(xué)有很大差別，結(jié)合/解離時間常數(shù)<1s者為Ⅰb類藥物；≥12s者為Ⅰc類藥物；介于二者之間者為Ⅰa類藥物。Ⅰ類藥物與開放和失活狀態(tài)的通道親和力大，因此呈使用依賴。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，應(yīng)用要謹慎，尤其Ⅰc類藥物，易誘發(fā)致命性心律失常[心室顫動(室顫)、無休止室性心動過速(室速)]。68抗心律失常藥物作用機制Ⅰ類藥物：阻滯快鈉通道，降低0相上升Ⅱ類藥物：阻滯β腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)效應(yīng)，減輕由β受體介導(dǎo)的心律失常。此類藥能降低ⅠCa-L、起搏電流(Ⅰf)，由此減慢竇律，抑制自律性，也能減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。對病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)障礙者作用特別明顯。長期口服對病態(tài)心肌細胞的復(fù)極時間可能有所縮短，能降低缺血心肌的復(fù)極離散度，并能提高致顫閾值，由此降低冠心病的猝死率。69Ⅱ類藥物：阻滯β腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)效應(yīng)，減輕由β受Ⅲ類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位時程，延長復(fù)極時間，延長有效不應(yīng)期，有效地終止各種微折返，因此能有效地防顫、抗顫。此類藥物以阻滯ⅠK為主，偶可增加ⅠNa-S，也可使動作電位時間延長。ⅠKr是心動過緩時的主要復(fù)極電流，故此類藥物在心率減慢時作用最大，表現(xiàn)為逆使用依賴(Reverseusedependence)，易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(扭轉(zhuǎn)型室速)。70Ⅲ類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位時程，延長Ⅳ類藥物：為鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細胞ⅠCa-L。ⅠCa-L介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，對早后除極和晚后除極電位及ⅠCa-L參與的心律失常有治療作用。常用的有維拉帕米和地爾硫，它們延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，有效地終止房室結(jié)折返性心動過速，減慢房顫的心室率，也能終止維拉帕米敏感的室速。由于負性肌力作用較強，因此在心功能不全時不宜選用。71Ⅳ類藥物：為鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細胞ⅠCa-L。ⅠCa奎尼丁

主要用于房顫與心房撲動(房撲)的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。因其不良反應(yīng)，且有報道本藥在維持竇律時死亡率增加，近年已少用。

Ⅰ類0相72奎尼丁主要用于房顫與心房撲動(房撲)的復(fù)律、復(fù)律利多卡因的藥代動力學(xué)利多卡因是靜脈應(yīng)用的短效Ib類藥物，用于室性心律失常的急性治療。因口服迅速經(jīng)肝首過代謝，故利多卡因需靜脈應(yīng)用才能達到有效的血藥濃度。半衰期為8min，清除半衰期1.5-2h,最終在肝臟代謝。因此，開始靜脈用藥時如不給負荷量,將需20-60min才能達到治療濃度。血流動力學(xué)耐受性較好，利多卡因僅微弱減慢希-浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)73利多卡因的藥代動力學(xué)利多卡因是靜脈應(yīng)用的短效Ib類藥物，用于利多卡因用法：負荷量：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min靜推，5-10min重復(fù)

維持量：1-2mg/min

1h內(nèi)最大劑量不超過200-300mg（4.5mg/kg）連續(xù)應(yīng)用24-48h后半衰期延長，減低維持量>70歲或肝功障礙：負荷量同上，維持量減半74利多卡因用法：12

利多卡因的臨床臨床應(yīng)用

利多卡因是快速抑制室早所選用的一種藥物。匯萃分析表明不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用利多卡因預(yù)防心肌梗死后室速或室顫發(fā)作。對短動作電位時程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失常。毒性反應(yīng)表現(xiàn)語言不清、意識改變、肌肉搐動、眩暈和心動過緩。應(yīng)用過程中隨時觀察療效和毒性反應(yīng)。75

利多卡因的臨床臨床應(yīng)用

13普羅帕酮可被完全吸收，經(jīng)CYP2D6酶系統(tǒng)代謝，其代謝能力是由遺傳決定的。10％的患者代謝緩慢，半衰期較長。盡管其原形半衰期僅6小時，但因其活性代謝產(chǎn)物5－羥普羅帕酮半衰期較長，達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需72小時。應(yīng)用較高劑量時，隨血清濃度升高，與血漿蛋白結(jié)合減少，體內(nèi)游離藥物濃度呈非線性升高。

普羅帕酮一、藥代動力學(xué)76普羅帕酮可被完全吸收，經(jīng)CYP2D6酶系統(tǒng)代謝，其代謝能力靜脈推薦起始劑量：

1－2mg／kg，以10mg/min靜推

單次通常70mg、最大劑量不超過140mg口服劑量：

150mgTid或Q8h

3-4d后無效劑量可到200mg，最大200mgQ6h

QRS波增寬者慎用，最大劑量150mgtid普羅帕酮三、用法77靜脈推薦起始劑量：普羅帕酮三、用法15普羅帕酮控制室早、成對室早、非持續(xù)性室速的有效率為48－65％。室上速和陣發(fā)房顫病人的有效率超過50％。治療無器質(zhì)性心臟病的房顫患者的主要一線藥物?？诜椡枇?00mg轉(zhuǎn)復(fù)房顫。目前還沒有心肌梗死后和CHF時應(yīng)用安全性的資料。對旁道有抑制作用與地高辛合用：地高辛濃度升高40-60％與華法令合用：升高華法令血藥濃度，延長INR。四、臨床療效78普羅帕酮控制室早、成對室早、非持續(xù)性室速的有效率為48－65β受體阻滯劑：用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)?？诜鹗紕┝咳缑劳新鍫?5mg、2次/ｄ，普萘洛爾10mg、3次/ｄ，或阿替洛爾12.5～25mg、3次/ｄ，根據(jù)治療反應(yīng)和心率增減劑量。79β受體阻滯劑：用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性

口服胺碘酮的藥代動力學(xué)參數(shù)項目參數(shù)口服生物利用率低30%～60%藥峰時間（Tmax）4~12h分布容積（Vd）大>5000L主要消除途徑肝代謝、膽道排泄主要代謝物去乙基胺碘酮消除半衰期長26～107（50～60）天蛋白結(jié)合率高96%治療濃度1.0～2.5μg/ml胺碘酮一、藥代動力學(xué)80口服胺碘酮的藥代動力學(xué)參數(shù)項目參數(shù)口服生物利胺碘酮1.擴冠、抗缺血本身是抗心絞痛藥物

直接：擴冠，降冠脈阻力，增加血供間接：拮抗腎上腺素，抑制α受體，擴冠

A.靜注：5mg/kg,擴冠作用出現(xiàn)（治療不穩(wěn)定型心絞痛）

B.口服：治療勞力性、變異性心絞痛

C.縮小梗死面積，改善預(yù)后二、藥效作用81胺碘酮1.擴冠、抗缺血本身是抗心絞痛藥物二、藥效作用19胺碘酮2、降壓作用

小劑量靜脈給藥則能出現(xiàn)給藥5mg/kg時動脈壓下降口服無此作用注：靜脈降壓與助溶劑（聚山梨醇酯80）降壓作用有關(guān)82胺碘酮2、降壓作用20胺碘酮3、增加心輸出量洋地黃+胺碘酮治療心衰+心律失常對心肌的直接作用：——抑制心肌收縮力弱

A：抑制β受體作用

B：Ca2+通道阻滯83胺碘酮3、增加心輸出量對心肌的直接作用：21胺碘酮4、抗心律失常作用至今為止，最強的廣譜抗心律失常藥物A.離子通道作用1）Na+通道阻滯：較輕，與利多卡因相似，快頻率依賴促心律失常作用<Ⅰ類藥物2）K+通道阻滯：廣譜，對復(fù)極作用廣泛，QT延長，心肌三層K+通道均阻斷，復(fù)極離散度縮小，

Tdp發(fā)生率低。84胺碘酮4、抗心律失常作用22胺碘酮３)Ca2+通道阻滯：比Ⅳ類藥物弱抑制后除極，治療觸發(fā)性心律失常B.抑制β受體：

*

作用＜β受體阻滯劑,

*

無停藥后反跳，

*

可與β受體阻滯劑合用85胺碘酮３)Ca2+通道阻滯：23胺碘酮C.心臟電生理作用

1)降低自律性：竇律下降10%~15%

房肌、室肌、浦氏纖維自律性均有抑制2）減慢傳導(dǎo)：心房肌、AVN、旁路傳導(dǎo)減慢心室肌、希浦系傳導(dǎo)無明顯影響3）延長不應(yīng)期：全傳導(dǎo)系不應(yīng)期延長86胺碘酮C.心臟電生理作用24胺碘酮D.心電圖影響體表：a.心率減慢

b.QT延長

c.T波低平或雙相

d.可出現(xiàn)U波

e.PR間期、QRS波輕度改變心內(nèi)：AH延長，HV(-)Ⅲ類QT間期延長87胺碘酮D.心電圖影響Ⅲ類QT間期延長251.危及生命的室性心律失常(FDA批準)①此類心律失常指室顫(VF)和血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速(VT)②尤其適用于：

ⅰ.急性或陳舊性心肌梗死者

ⅱ.左室功能不全或慢性充血性心衰者

ⅲ.心?；蛐募〔♀栏呶Ｓ植荒苤踩隝CD者

ⅳ.植入ICD頻發(fā)電擊者

三、胺碘酮適應(yīng)證881.危及生命的室性心律失常(FDA批準)2.房顫復(fù)律或維持竇律(未經(jīng)FDA批準)，但共識為適應(yīng)證，①器質(zhì)性心臟病AF②尤其心梗、心衰伴陣發(fā)性AF③無器質(zhì)性心臟病，但其他藥物不能控制或不能耐受3、非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于：①左心功能不全，EF<35%②心肌梗死，多形性室早③單用－受體阻滯劑不能控制者三、胺碘酮適應(yīng)證892.房顫復(fù)律或維持竇律(未經(jīng)FDA批準)，但共識為適應(yīng)證胺碘酮的給藥方法四、用法

口服生物利用度30-50％、靜脈生物利用度70％因此靜脈負荷比口服負荷有效。頓服劑量：30mg/kg,1次服用,60kg者,1800mg/頓服（9片）適應(yīng)證：房顫發(fā)作癥狀明顯，次數(shù)少，胺碘酮容易轉(zhuǎn)復(fù)者禁忌證：1)SSS；2)AVB；3)束支阻滯；

4)長QT綜合征；給藥：首次頓服：應(yīng)住院，心電監(jiān)護反復(fù)頓服：可在門診90胺碘酮的給藥方法四、用法口服生物利用度30-50％、靜脈生(1)按指南應(yīng)用

720mg/d二周者改口服200mg/d

720mg/d>1周者改口服400mg/d二周后200mg/d

720mg/d<1周者改口服600mg/d二周后200mg/d(2)通常：負荷量0.2tid×5-7，0.2bid×5-7d

維持量0.2（0.1-0.3）Qd四、用法口服91(1)按指南應(yīng)用四、用法口服29血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后無脈搏VT或室顫，電擊無效者急性AF48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負荷后口服AM，有利于轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律急性AF，不能控制心室率者心肺復(fù)蘇中替代利多卡因四、用法靜脈適應(yīng)證：需要緊急控制或致命性室性心律失常，快速性房顫92血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后四、用法靜脈適應(yīng)證

靜脈劑量：負荷量：3-5mg

/kg150mg推注10min以上,間隔10-15mi追加150mg重癥:300mg/次，短時間內(nèi)5~10mg/kg維持量：前6小時：1-1.5mg/min，后18小時：0.5mg/min每日最大劑量：<1.2g,最大不超過2.2g，起效時間：30min應(yīng)用天數(shù)：3天（2~4天），少數(shù)2~3周胺碘酮93靜脈劑量：胺碘酮31副反應(yīng)：Tdp或室顫（<1%）低血壓，（減速、升壓、擴容）心動過緩胺碘酮94胺碘酮321.轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)房顫①先給靜脈負荷150－300mg靜注，20mg/kg×24h靜滴②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d維持竇律③有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達55％－95％2.轉(zhuǎn)復(fù)超過48h房顫①華發(fā)令抗凝，INR2.0－3.0，食道超聲：心房無血栓②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d維持③不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律五、臨床應(yīng)用胺碘酮951.轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)房顫五、臨床應(yīng)用胺碘酮333.持續(xù)性AF/AFL伴血液動力學(xué)障礙或進行性缺血電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)電復(fù)律后AF/AFL復(fù)發(fā)按以上劑量靜注后口服(I、C)4.持續(xù)性單形性VT，不伴心絞痛、肺水腫、低血壓

150mgiv/10min(或3-5mg/kg)，10－15min可重復(fù)

150mg，隨后1mg/min6h靜滴(360mg)，0.5mg/min

靜滴18h(540mg)，24h控制在2.2克以內(nèi)(I、B)五、臨床應(yīng)用胺碘酮963.持續(xù)性AF/AFL伴血液動力學(xué)障礙或進行性缺血五、臨床胺碘酮5.器質(zhì)性心臟病，尤其左心功能不全，有VT/VF者①無條件植入ICD，應(yīng)用AM作二級預(yù)防②推薦應(yīng)用AM理由：

ⅰ.2年內(nèi)減少心律失常事件60％

ⅱ.負性肌力作用最小

ⅲ.促心律失常發(fā)生率最低

ⅳ.按經(jīng)驗應(yīng)用AM優(yōu)于其他電生理指導(dǎo)下應(yīng)用AAD6.心衰SCD一級預(yù)防(SCD－HeFT)①應(yīng)選ICD②AM不能降低猝死率，也不增加死亡率五、臨床應(yīng)用97胺碘酮5.器質(zhì)性心臟病，尤其左心功能不全，有VT/VF者五1.甲狀腺功能障礙

(1)發(fā)生率：高，1%~22%

甲減:甲亢：3:1

(2)臨床癥狀：可能被掩蓋、隱匿,

(3)機制：

A：大量碘使甲狀腺素濃度明顯變化，抑制合成及釋放（T3-T4）

B：結(jié)構(gòu)相似，干擾甲狀腺功能

(5)診斷：服藥史+功能指標變化（TSH升高：甲減，T3升高：甲亢）(6)易患人群：年齡>65歲服藥>4月甲狀腺病個人或家庭史(7)治療

A.甲功異常：不停藥、不治療

B.伴輕度癥狀：減藥Ｃ.癥狀+指標：停藥Ｄ.嚴重者：加其他積極治療；甲減：甲狀腺素片；甲亢：甲硫吡啶、激素Ｅ.指標恢復(fù)：1~6個月胺碘酮六、副作用981.甲狀腺功能障礙(6)易患人群：胺碘酮六、副作用36２.肺毒性（1）發(fā)生率：近年明顯減少，<1%，日服量≥600mg，服用0.5~1年（與積累量相關(guān)）（2）臨床表現(xiàn)氣短（93%），干咳（4%）乏力、低熱（30%）進行性呼吸困難，呼吸音下降

X線：彌漫性間質(zhì)纖維化或浸潤肺功能下降（3）機制：磷脂沉著，過敏反應(yīng)（4）診斷：服藥史+呼吸系癥狀（明顯咳嗽，呼吸困難，肺功能下降20%）（5）治療：懷疑或確診停藥可逆，少數(shù)不可逆激素治療有爭議胺碘酮的副作用及處理99２.肺毒性（3）機制：磷脂沉著，過敏反應(yīng)胺碘酮的副作用及處理3.心臟（1）發(fā)生率：過緩：1%~3%

Tdp：<1%

心功能惡化：<2%

低血壓（2）臨床表現(xiàn)：心悸、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、頭暈、黒朦猝死（3）機制：致心律失常作用（4）診斷：心電圖（心律失常）（5）治療：減藥、停藥、其他藥物治療，補鉀、補鎂胺碘酮的副作用及處理1003.心臟胺碘酮的副作用及處理381.地高辛：（心衰者合用）影響：使地高辛濃度升高50%~100%機制：胺碘酮抑制腎小球排泄地高辛措施：地高辛減半胺碘酮對其他藥物影響２.華法令影響：增加華法令血藥濃度，IＮR

顯著增加，第7周峰值機制：胺碘酮抑制華法令經(jīng)細胞色素酶代謝與清除措施：監(jiān)測INR，調(diào)整華法令劑量３.抗心律失常藥物影響：明顯協(xié)同作用，致心律失常作用增加機制：作用累加胺碘酮抑制β阻滯劑、

Ca2+拮抗劑經(jīng)細胞色素代謝措施：劑量減小，心電監(jiān)測胺碘酮1011.地高辛：（心衰者合用）胺碘酮對其他藥物影響２.華法令３.胺碘酮1.時間：第1年：3月1次第2年：6月1次2.內(nèi)容：（1）病史（2）體檢（3）輔助檢查：肝功、甲功、電解質(zhì)、肺功、胸片、CT、心電圖七、隨訪102胺碘酮1.時間：第1年：3月1次七、隨訪401.腎衰胺碘酮排泄：消化道

腎衰不是禁忌癥2.肝衰在肝代謝去乙基胺碘酮，有一過性肝損害肝衰禁忌3.兒童可用，按體重或體表面積計算4.妊娠慎用：無致畸作用，可引起過緩，QT延長臍帶血為血滯后25%相對禁忌：哺乳期七、隨訪1031.腎衰2.肝衰3.兒童4.妊娠七、隨訪41IV類藥物用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。維拉帕米：

口服：80-120mgtid，最大劑量480mg/d

靜脈：5-10mg/5-10min地爾硫卓：口服：15-60mgtid，靜脈：負荷量15-25mg（0.25mg/kg

維持量5-15mg/h104IV類藥物用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。42

抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應(yīng)用的安全性受到了質(zhì)疑。BB的是心律失常藥物治療的中流砥柱。藥物治療似乎向Ⅲ類抗心律失常藥物傾斜。小結(jié)105抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應(yīng)用的安全性受到了質(zhì)疑。心律失常藥物治療1.竇性心動過速(竇速)竇速治療：①尋找并去除引起竇速的原因。②首選β受體阻滯劑。若需迅速控制心率，可選用靜脈制劑。③不能使用β受體阻滯劑時，可選用維拉帕米或地爾硫卓。

（一）室上性快速心律失常106心律失常藥物治療1.竇性心動過速(竇速)竇速（一）室上性快速心律失常藥物治療2.房性期前收縮見于器質(zhì)性心臟病和無器質(zhì)性心臟病者。對于無器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發(fā)因素外一般不需治療。癥狀十分明顯者可考慮使用β受體阻滯劑。伴有缺血或心衰的房性期前收縮，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉(zhuǎn)，而不主張長期用抗心律失常藥物治療。對于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療。107心律失常藥物治療2.房性期前收縮見于器質(zhì)性心臟病和無器質(zhì)性室性心律失常藥物治療3.房性心動過速(房速)特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差，大多患者有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。治療：(1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。(2)發(fā)作時治療的目的在于終止心動過速或控制心室率?？蛇x用毛花甙C、β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律。刺激迷走神經(jīng)的方法通常無效。108室性心律失常藥物治療3.房性心動過速(房速)特發(fā)性房速少見，(3)對反復(fù)發(fā)作的房速，長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時心室率不致過快，以減輕癥狀?？蛇x用不良反應(yīng)少的β受體阻滯劑、維拉帕米β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。如果心功能正常，且無心肌缺血，也可選用Ⅰc類或Ⅰa類藥物。對冠心病患者，選用β受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對心衰患者，可考慮首選胺碘酮。(4)對合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)功能障礙者，若必須長期用藥，需安置心臟起搏器。(5)對特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療。無效者可用胺碘酮口服。109(3)對反復(fù)發(fā)作的房速，長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作

胺碘酮替代利多卡因的理由

①存活率差：院外心臟驟停搶救(ALIVE)試驗，胺碘酮存活率高于利多卡因

②

復(fù)發(fā)率高：利多卡因中止室速/室顫

③

心室停搏增加：AMI應(yīng)用利多卡因中止室速/室顫

④

死亡率不下降：34個薈萃分析14000例室性心律失常應(yīng)用利多卡因，無助于死亡率降低

室性心律失常藥物治療110胺碘酮替代利多卡因的理由室性心律失常藥物治療48無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應(yīng)考慮靜脈或口服補鉀和鎂。鉀、鎂在血中水平能影響室性心律失常的治療。低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效。無低鉀、低鎂時，補鉀、鎂應(yīng)當(dāng)作為輔助治療。補鉀水平：應(yīng)達到4.5~5.0mmol/L五、補鉀、補鎂倍受重視室性心律失常藥物治療111無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應(yīng)考慮靜脈或口服室性心律失常藥物治療

①ACEI

：降低MI+HF患者SCD風(fēng)險30－50％

②醛固酮拮抗劑：降低CHFSCD風(fēng)險30％總死亡率相對風(fēng)險降低15％p=0.008

SCD相對風(fēng)險降低21％p=0.03③他汀類藥物：降低死亡率，包括SCD

六、非抗心律失常藥物有利于心衰室速的治療112室性心律失常藥物治療六、非抗心律失常藥物有利于心衰室速的(1)心梗伴單純室早：不主張長期治療(2)心臟無結(jié)構(gòu)異常室早：更不需治療(3)有癥狀者:通常選用阻滯劑或阻滯劑+Ib類七、一般室早的治療問題室性心律失常藥物治療113(1)心梗