感染性休克診療大全課件

定義感染性休克： 細菌、病毒、真菌、立克次體等致病微生物感染引起 的急性循環(huán)功能不全，是內(nèi)因、外因和醫(yī)源性因素構(gòu) 成致病網(wǎng)絡(luò)，機體由SIRS、嚴重敗血癥發(fā)展為MODS過 程的急性循環(huán)衰竭，病死率40％。第1頁/共39頁定義感染性休克： 細菌、病毒、真菌、立克次體等1G－桿菌：臨床最為多見(LPS)，冷休克

G＋球菌：暖休克常見?。罕┌l(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜 炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻 性膽管炎等、重癥病毒性感染主要原因第2頁/共39頁G－桿菌：臨床最為多見(LPS)，冷休克主要原因第2頁/共32機制微循環(huán)障礙免疫炎癥反應(yīng)失控神經(jīng)內(nèi)分泌機制和體液介質(zhì)

第3頁/共39頁機制微循環(huán)障礙第3頁/共39頁3微循環(huán)障礙感染性休克的血流動力學改變的基礎(chǔ)是外周血管的收縮舒張功能的異常，從而導致血流的分布異常。第4頁/共39頁微循環(huán)障礙感染性休克的血流動力學改變的基礎(chǔ)是外周血管的收縮舒4機制－免疫炎癥失控

INFIL-4TNFIL-5IL-2IL-10IL-1PAFTh-2Th-1IL-6TNF花生四烯酸血管滲出、心肌抑制、血管阻力異常敗血癥綜合征感染性休克MacrophageTcellLPS

PathogensPolyneuclearEndothelineNO

synthase第5頁/共39頁機制－免疫炎癥失控INFIL-4TNFIL-5腎血管收縮機制－神經(jīng)－內(nèi)分泌－體液交感-腎上腺素回心血量增加冠狀血管收縮花生四烯酸內(nèi)臟血管收縮ET－NO血管收縮應(yīng)激激素垂體-腎上腺軸前列腺素血管-內(nèi)啡肽內(nèi)皮細胞其他兒茶酚胺腸血管收縮TXA2PGI2第6頁/共39頁腎血管收縮機制－神經(jīng)－內(nèi)分泌－體液交感-腎回心血量增加冠狀血6臨床表現(xiàn)休克代償期：臟器低灌注

神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管、腎臟、皮膚 實驗室：高乳酸血癥、低氧血癥休克失代償期：臟器功能不全

皮膚、肛肢溫度、毛細血管再充盈、心肺、腦、 SBP/DBP下降難治性休克：多臟器功能衰竭

治療困難第7頁/共39頁臨床表現(xiàn)休克代償期：臟器低灌注第7頁/共39頁7臨床表現(xiàn)多臟器功能不全綜合征(MODS)速發(fā)型：原發(fā)性，直接導致遲發(fā)性：機體反應(yīng)異常、腸道細菌移位、 繼發(fā)感染等第8頁/共39頁臨床表現(xiàn)多臟器功能不全綜合征(MODS)第8頁/共39頁8臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準心血管系統(tǒng):1.血壓(收縮壓)：

成人<90MMHg,嬰兒<40mmHg，兒童<50mmHg或需持續(xù)靜脈輸入藥物如多巴胺>5μg/kg.min維持上述血壓。2.心率：

體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測定1分鐘，嬰兒：<60 次/分或>200次/分兒童：<50次/分或>180次/分。3.心搏驟停。第9頁/共39頁臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準心血管系統(tǒng):第9頁/共39頁9臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準呼吸系統(tǒng):1.呼吸頻率:體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測定1分鐘。 成人<12次/分或>24次/分,嬰兒<15次/分或>90次/分,兒童<10次/分或>70次/分2.PaCO2

：>65mmHg3.PaO2<40mmHg(不吸氧,除外青紫型心臟病)4.需機械通氣(不包括手術(shù)后24小時內(nèi)的患兒)5.PaO2/FiO2

：〈200mmHg(除外青紫型心臟病)第10頁/共39頁臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準呼吸系統(tǒng):第10頁/共39頁10臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準神經(jīng)系統(tǒng)：1.Glasgow評分：昏迷評分72.瞳孔：固定，散大(除外藥物影響)血液系統(tǒng):1.急性貧血危象：Hb<50g/L2.白細胞計數(shù)：

2×109/L3.血小板計數(shù)：

20×109/L第11頁/共39頁臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準神經(jīng)系統(tǒng)：第11頁/共39頁11臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準腎臟系統(tǒng):1.血清BUN：35.7MMOl/L(100mg/dl)2.血清Cr：

176.8mol/L(2.Omg/dl)3.因腎功能不良需透析者胃腸系統(tǒng)：1.應(yīng)激潰瘍出血：需輸血2.中毒性腸麻痹，高度腹脹肝臟系統(tǒng)：1.總膽紅素：>85.5mol/L(5mg/ml2.SGOT或LDH：正常的2倍以上第12頁/共39頁臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準腎臟系統(tǒng):第12頁/共39頁12診斷早認識、早診斷、早治療臟器低灌注： 神志、尿量、高乳酸血癥、低氧 血癥、難于解釋的過度通氣、面色蒼 白、難以解釋的心動過速失代償：血壓下降、肢端發(fā)涼、肛肢溫度增大、 毛細血管再充盈延長、代酸、脈搏細 數(shù)、呼吸淺速晚期： 多臟器功能衰竭第13頁/共39頁診斷早認識、早診斷、早治療第13頁/共39頁13液體復(fù)蘇：初始液體復(fù)蘇盡早進行前6小時的液體復(fù)蘇目標中心靜脈壓8-12mmHg

動脈平均壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1糾正酸中毒：PH<7.25治療第14頁/共39頁液體復(fù)蘇：治療第14頁/共39頁14膠體和晶體補液治療同樣有效

，尚無優(yōu)劣之分對于低血容量患者補液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應(yīng)改善時應(yīng)減少補液第15頁/共39頁膠體和晶體補液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分第15頁/共39頁15感染性休克均存在血容量不足。晶體(林格)、膠體

(血制品、低右)、水分與血管活性藥物相輔相成治療CVP血容量第16頁/共39頁治療CVP血容量第16頁/共39頁16血管活性藥物：交感－腎上腺能興奮劑、阻滯劑、膽堿能阻滯劑血管收縮劑不主張：具動靜脈短路血容量充足劑量要足，減量要慢？多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、腎上腺素、去甲腎上腺素、莨菪堿治療第17頁/共39頁血管活性藥物：治療第17頁/共39頁17推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）

經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時內(nèi)除外）其他標本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物第18頁/共39頁推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療血培養(yǎng)18抗生素治療盡早開始靜脈抗生素治療

重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時內(nèi)初始經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力抗感染方案應(yīng)每日進行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費用銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療

經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療

抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當延長第19頁/共39頁抗生素治療盡早開始靜脈抗生素治療第19頁/共39頁19病因治療起病6小時內(nèi)明確感染具體部位評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流當血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時，應(yīng)及時拔除第20頁/共39頁病因治療起病6小時內(nèi)明確感染具體部位第20頁/共39頁20小潮氣量：6ml/Kg平臺壓≤30cmH2O容許性高碳酸血癥設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌

通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣機械通氣膿毒癥導致的ALI/ARDS第21頁/共39頁小潮氣量：6ml/Kg機械通氣膿毒癥導致的ALI/ARDS第21鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標的鎮(zhèn)靜治療方案

間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間第22頁/共39頁鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標22血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖血糖水平應(yīng)控制在＜150mg/dl

每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖第23頁/共39頁血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控23腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當血流動力學不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療碳酸氫鈉

組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15時不建議使用碳酸氫鈉第24頁/共39頁腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相24預(yù)防深靜脈血栓形成重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療

每日2-3次小劑量普通肝素每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機械預(yù)防手段

如彈力襪高?；颊邞?yīng)聯(lián)合使用藥物和機械預(yù)防

既往曾有DVT病史創(chuàng)傷骨科手術(shù)后極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素第25頁/共39頁預(yù)防深靜脈血栓形成重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療25預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血選擇性消化道凈化治療

建議使用，但有爭議。雖然多項研究表明口服萬古霉素是安全的，但其是否會導致G+耐藥菌出現(xiàn)仍需關(guān)注第26頁/共39頁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或26血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時應(yīng)輸紅細胞懸液，使Hb達70-90g/L促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常反對使用抗凝血酶輸血小板指征：血小板＜5×109/L

血小板5-30×109/L，且出血風險較大外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L第27頁/共39頁血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時應(yīng)輸紅細胞懸液，使Hb27皮質(zhì)類固醇

氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗氫化考的松優(yōu)于地塞米松建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服：

無可用的氫化考的松使用的糖皮質(zhì)激素無鹽皮質(zhì)激素活性已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議當患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當于

氫化考的松300mg/日

膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇歷史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素第28頁/共39頁皮質(zhì)類固醇氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復(fù)蘇和血管收縮藥28正性肌力藥心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺使心臟射血分數(shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用第29頁/共39頁正性肌力藥心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺第29頁/共39頁29心功能的保護：感染性休克后期均存在心功能不全根據(jù)CVP＋PCWP＋ABP處理大量吸氧、氨茶堿強心藥：強心甙、兒茶酚胺、米力農(nóng)利尿劑激素治療第30頁/共39頁心功能的保護：治療第30頁/共39頁30降溫(34~37oC)與低溫療法(32～34oC，3～7d)鈉洛酮應(yīng)用；10～40g/kg.次第31頁/共39頁降溫(34~37oC)與低溫療法(32～34oC，3～7d)31預(yù)后年幼治療過晚或不恰當G－桿菌感染深昏迷呼吸窘迫難以糾正的高乳酸血癥多臟器功能衰竭第32頁/共39頁預(yù)后年幼第32頁/共39頁32機制微循環(huán)障礙免疫炎癥反應(yīng)失控神經(jīng)內(nèi)分泌機制和體液介質(zhì)

第33頁/共39頁機制微循環(huán)障礙第33頁/共39頁33腎血管收縮機制－神經(jīng)－內(nèi)分泌－體液交感-腎上腺素回心血量增加冠狀血管收縮花生四烯酸內(nèi)臟血管收縮ET－NO血管收縮應(yīng)激激素垂體-腎上腺軸前列腺素血管-內(nèi)啡肽內(nèi)皮細胞其他兒茶酚胺腸血管收縮TXA2PGI2第34頁/共39頁腎血管收縮機制－神經(jīng)－內(nèi)分泌－體液交感-腎回心血量增加冠狀血34臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準神經(jīng)系統(tǒng)：1.Glasgow評分：昏迷評分72.瞳孔：固定，散大(除外藥物影響)血液系統(tǒng):1.急性貧血危象：Hb<50g/L2.白細胞計數(shù)：

2×109/L3.血小板計數(shù)：

20×109/L第35頁/共39頁臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準神經(jīng)系統(tǒng)：第35頁/共39頁35臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準腎臟系統(tǒng):1.血清BUN：35.7MMOl/L(100mg/dl)2.血清Cr：

176.8mol/L(2.Omg/dl)3.因腎功能不良需透析者胃腸系統(tǒng)：1.應(yīng)激潰瘍出血：需輸血2.中毒性腸麻痹，高度腹脹肝臟系統(tǒng)：1.總膽紅素：>85.5mol/L(5mg/ml2.SGOT或LDH：正常的2倍以上第36頁/共39頁臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準腎臟系統(tǒng):第36頁/共39頁36正性肌力藥心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺使心臟射血分數(shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用第37頁/共39頁正性肌力藥心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺第37頁/共39頁37降溫(34~37oC)與低溫療法(32～34oC，3～7d)鈉洛酮應(yīng)用；10～40g/kg.次第38頁/共39頁降溫(34~37oC)與低溫療法(32～34oC，3～7d)38感謝您的觀賞！第39頁/共39頁感謝您的觀賞！第39頁/共39頁39定義感染性休克： 細菌、病毒、真菌、立克次體等致病微生物感染引起 的急性循環(huán)功能不全，是內(nèi)因、外因和醫(yī)源性因素構(gòu) 成致病網(wǎng)絡(luò)，機體由SIRS、嚴重敗血癥發(fā)展為MODS過 程的急性循環(huán)衰竭，病死率40％。第1頁/共39頁定義感染性休克： 細菌、病毒、真菌、立克次體等40G－桿菌：臨床最為多見(LPS)，冷休克

G＋球菌：暖休克常見?。罕┌l(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜 炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻 性膽管炎等、重癥病毒性感染主要原因第2頁/共39頁G－桿菌：臨床最為多見(LPS)，冷休克主要原因第2頁/共341機制微循環(huán)障礙免疫炎癥反應(yīng)失控神經(jīng)內(nèi)分泌機制和體液介質(zhì)

第3頁/共39頁機制微循環(huán)障礙第3頁/共39頁42微循環(huán)障礙感染性休克的血流動力學改變的基礎(chǔ)是外周血管的收縮舒張功能的異常，從而導致血流的分布異常。第4頁/共39頁微循環(huán)障礙感染性休克的血流動力學改變的基礎(chǔ)是外周血管的收縮舒43機制－免疫炎癥失控

INFIL-4TNFIL-5IL-2IL-10IL-1PAFTh-2Th-1IL-6TNF花生四烯酸血管滲出、心肌抑制、血管阻力異常敗血癥綜合征感染性休克MacrophageTcellLPS

PathogensPolyneuclearEndothelineNO

synthase第5頁/共39頁機制－免疫炎癥失控INFIL-4TNFIL-44腎血管收縮機制－神經(jīng)－內(nèi)分泌－體液交感-腎上腺素回心血量增加冠狀血管收縮花生四烯酸內(nèi)臟血管收縮ET－NO血管收縮應(yīng)激激素垂體-腎上腺軸前列腺素血管-內(nèi)啡肽內(nèi)皮細胞其他兒茶酚胺腸血管收縮TXA2PGI2第6頁/共39頁腎血管收縮機制－神經(jīng)－內(nèi)分泌－體液交感-腎回心血量增加冠狀血45臨床表現(xiàn)休克代償期：臟器低灌注

神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管、腎臟、皮膚 實驗室：高乳酸血癥、低氧血癥休克失代償期：臟器功能不全

皮膚、肛肢溫度、毛細血管再充盈、心肺、腦、 SBP/DBP下降難治性休克：多臟器功能衰竭

治療困難第7頁/共39頁臨床表現(xiàn)休克代償期：臟器低灌注第7頁/共39頁46臨床表現(xiàn)多臟器功能不全綜合征(MODS)速發(fā)型：原發(fā)性，直接導致遲發(fā)性：機體反應(yīng)異常、腸道細菌移位、 繼發(fā)感染等第8頁/共39頁臨床表現(xiàn)多臟器功能不全綜合征(MODS)第8頁/共39頁47臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準心血管系統(tǒng):1.血壓(收縮壓)：

成人<90MMHg,嬰兒<40mmHg，兒童<50mmHg或需持續(xù)靜脈輸入藥物如多巴胺>5μg/kg.min維持上述血壓。2.心率：

體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測定1分鐘，嬰兒：<60 次/分或>200次/分兒童：<50次/分或>180次/分。3.心搏驟停。第9頁/共39頁臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準心血管系統(tǒng):第9頁/共39頁48臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準呼吸系統(tǒng):1.呼吸頻率:體溫正常，安靜狀態(tài)，連續(xù)測定1分鐘。 成人<12次/分或>24次/分,嬰兒<15次/分或>90次/分,兒童<10次/分或>70次/分2.PaCO2

：>65mmHg3.PaO2<40mmHg(不吸氧,除外青紫型心臟病)4.需機械通氣(不包括手術(shù)后24小時內(nèi)的患兒)5.PaO2/FiO2

：〈200mmHg(除外青紫型心臟病)第10頁/共39頁臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準呼吸系統(tǒng):第10頁/共39頁49臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準神經(jīng)系統(tǒng)：1.Glasgow評分：昏迷評分72.瞳孔：固定，散大(除外藥物影響)血液系統(tǒng):1.急性貧血危象：Hb<50g/L2.白細胞計數(shù)：

2×109/L3.血小板計數(shù)：

20×109/L第11頁/共39頁臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準神經(jīng)系統(tǒng)：第11頁/共39頁50臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準腎臟系統(tǒng):1.血清BUN：35.7MMOl/L(100mg/dl)2.血清Cr：

176.8mol/L(2.Omg/dl)3.因腎功能不良需透析者胃腸系統(tǒng)：1.應(yīng)激潰瘍出血：需輸血2.中毒性腸麻痹，高度腹脹肝臟系統(tǒng)：1.總膽紅素：>85.5mol/L(5mg/ml2.SGOT或LDH：正常的2倍以上第12頁/共39頁臨床表現(xiàn)－MODS診斷標準腎臟系統(tǒng):第12頁/共39頁51診斷早認識、早診斷、早治療臟器低灌注： 神志、尿量、高乳酸血癥、低氧 血癥、難于解釋的過度通氣、面色蒼 白、難以解釋的心動過速失代償：血壓下降、肢端發(fā)涼、肛肢溫度增大、 毛細血管再充盈延長、代酸、脈搏細 數(shù)、呼吸淺速晚期： 多臟器功能衰竭第13頁/共39頁診斷早認識、早診斷、早治療第13頁/共39頁52液體復(fù)蘇：初始液體復(fù)蘇盡早進行前6小時的液體復(fù)蘇目標中心靜脈壓8-12mmHg

動脈平均壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1糾正酸中毒：PH<7.25治療第14頁/共39頁液體復(fù)蘇：治療第14頁/共39頁53膠體和晶體補液治療同樣有效

，尚無優(yōu)劣之分對于低血容量患者補液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應(yīng)改善時應(yīng)減少補液第15頁/共39頁膠體和晶體補液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分第15頁/共39頁54感染性休克均存在血容量不足。晶體(林格)、膠體

(血制品、低右)、水分與血管活性藥物相輔相成治療CVP血容量第16頁/共39頁治療CVP血容量第16頁/共39頁55血管活性藥物：交感－腎上腺能興奮劑、阻滯劑、膽堿能阻滯劑血管收縮劑不主張：具動靜脈短路血容量充足劑量要足，減量要慢？多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、腎上腺素、去甲腎上腺素、莨菪堿治療第17頁/共39頁血管活性藥物：治療第17頁/共39頁56推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）

經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時內(nèi)除外）其他標本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物第18頁/共39頁推薦在使用抗生素前進行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療血培養(yǎng)57抗生素治療盡早開始靜脈抗生素治療

重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時內(nèi)初始經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力抗感染方案應(yīng)每日進行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費用銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療

經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療

抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當延長第19頁/共39頁抗生素治療盡早開始靜脈抗生素治療第19頁/共39頁58病因治療起病6小時內(nèi)明確感染具體部位評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流當血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時，應(yīng)及時拔除第20頁/共39頁病因治療起病6小時內(nèi)明確感染具體部位第20頁/共39頁59小潮氣量：6ml/Kg平臺壓≤30cmH2O容許性高碳酸血癥設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌

通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣機械通氣膿毒癥導致的ALI/ARDS第21頁/共39頁小潮氣量：6ml/Kg機械通氣膿毒癥導致的ALI/ARDS第60鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標的鎮(zhèn)靜治療方案

間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間第22頁/共39頁鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標61血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖血糖水平應(yīng)控制在＜150mg/dl

每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖第23頁/共39頁血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控62腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當血流動力學不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療碳酸氫鈉

組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15時不建議使用碳酸氫鈉第24頁/共39頁腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相63預(yù)防深靜脈血栓形成重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療

每日2-3次小劑量普通肝素每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機械預(yù)防手段

如彈力襪高?；颊邞?yīng)聯(lián)合使用藥物和機械預(yù)防

既往曾有DVT病史創(chuàng)傷骨科手術(shù)后極高危患者建議首選低分子肝素而不是普通肝素第25頁/共39頁預(yù)防深靜脈血栓形成重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療64預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血選擇性消化道凈化治療

建議使用，但有爭議。雖然多項研究表明口服萬古霉素是安全的，但其是否會導致G+耐藥菌出現(xiàn)仍需關(guān)注第26頁/共39頁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍建議重度膿毒癥患者使用H2受體阻斷劑或65血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時應(yīng)輸紅細胞懸液，使Hb達70-90g/L促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常反對使用抗凝血酶輸血小板指征：血小板＜5×109/L

血小板5-30×109/L，且出血風險較大外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L第27頁/共39頁血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時應(yīng)輸紅細胞懸液，使Hb66皮質(zhì)類固醇

氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗氫化考的松優(yōu)于地塞米松建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服：

無可用的氫化考的松使用的糖皮質(zhì)激素無鹽皮質(zhì)激素活性已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議當患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當于

氫化考的松300mg/日

膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇歷史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素第28頁/共39頁皮質(zhì)類固醇氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復(fù)蘇和血管收縮藥67正性肌力藥