護理文書書寫格式及基本要求課件

山東省護理文書書寫格式及基本要求根據(jù)山東省護理病歷書寫基本規(guī)范1山東省護理文書書寫格式及基本要求根據(jù)山東省護理病歷書寫基本規(guī)護理文書書寫的意義（5條）1.護理病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護理質(zhì)量及護理管理水平。2.病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息。3.在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。4.在基本醫(yī)療保險制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。5.病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實際工作能力的客觀檢驗的標(biāo)準(zhǔn)之一。2護理文書書寫的意義（5條）1.護理病歷不僅真實反映患者病情，醫(yī)療事故處理條例（分2種病歷資料）1.客觀性病歷資料:門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、危重患者護理記錄等。患者有權(quán)復(fù)印。2.主觀性病歷資料:死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄。患者無權(quán)復(fù)印。注意：病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場時封存或啟封。以上規(guī)定是對我們醫(yī)護人員的一種自我保護措施。3醫(yī)療事故處理條例（分2種病歷資料）1.客觀性病歷資料:門診病醫(yī)療機構(gòu)病歷管理制度嚴(yán)格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。(如有患者搶奪病歷可報110處理）病歷復(fù)印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請復(fù)印病歷資料。（醫(yī)務(wù)科管理嚴(yán)格）4醫(yī)療機構(gòu)病歷管理制度嚴(yán)格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿護理文書的組成分兩部分：（一種存放一種不存放，共6項內(nèi)容)1.◆存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書：(4項)體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護）危重患者護理記錄單手術(shù)清點記錄單

5護理文書的組成分兩部分：（一種存放一種不存放，共6項內(nèi)容)5——護理文書組成2.◆不存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書：(2項）護理日夜交班報告（科內(nèi)保存1年）體溫記錄本（科內(nèi)保存2年）6——護理文書組成2.6護理文書書寫的一般要求（分5項內(nèi)容）版面字跡的要求書寫完成時間的要求眉欄、項目填寫的要求規(guī)范署名的要求修改符的使用要求7護理文書書寫的一般要求（分5項內(nèi)容）版面字跡的要求7體溫單：項目填寫（一）眉欄項目均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆填寫,不得漏項，均使用正楷字體。（工整清晰即可）“日期”欄每一頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本頁中跨月者，寫月、日；跨年者，寫年、月、日。年、月、日中間用“、”連接。注：不足1個月寫天數(shù)，不足1歲寫月份。40度以上相應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目(轉(zhuǎn)出、請假、外出），除死亡時間外其它項目都按要求一字一格，豎破折號占用2個小格，手術(shù)不寫時間（以醫(yī)囑時間為準(zhǔn)），“手術(shù)”寫在去手術(shù)室的時間格內(nèi)，其它項目均寫時間，要求具體到分。停手術(shù)時在“手術(shù)”下畫一豎線（占兩格）寫

“?！弊?，體溫單下面手術(shù)后天數(shù)不寫“停手術(shù)”。死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于x時x分”的中文方式表述。時間按24小時制,精確到分鐘,如:”8時30分”（用阿拉伯?dāng)?shù)字表示）轉(zhuǎn)科時轉(zhuǎn)出不用寫，由接收科室將“轉(zhuǎn)入”寫在轉(zhuǎn)入的相應(yīng)時間格內(nèi)，與前面的體溫、脈搏等相連。8體溫單：項目填寫（一）眉欄項目均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水體溫單：患者外出的處理（二）

“外出”的說明：患者因特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交班報告上，（如無醫(yī)囑也要記錄在交班報告上）外出期間不測體溫、脈搏、呼吸，作空項處理，返院前后體溫不再相連，但在護理交班報告本上作說明（體溫單上取消請假、外出、回家的時間).患者因特殊檢查或其他原因而未按時測量體溫、脈搏、呼吸時，需補測并繪制在相應(yīng)時間格內(nèi)。9體溫單：患者外出的處理（二）“外出”的說明：患者因特殊情況體溫單：手術(shù)天數(shù)的填寫（三）手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單的相應(yīng)時間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)后的天數(shù)當(dāng)天寫為0（不可在寫手術(shù)），術(shù)后手術(shù)日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天例如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天內(nèi)做了三次手術(shù)，術(shù)后第三天又做了第四次手術(shù)記錄方式是：1／1∕1、2／2／2、3／3／3（4）、1／4／4／4、……14／13／13／13.10體溫單：手術(shù)天數(shù)的填寫（三）手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單的體溫單：體溫測量頻次（四）常規(guī)體溫每日15：00測試一次。新入院病人即時測量體溫一次并記錄，當(dāng)日手術(shù)者7：00、19：00各加試一次；術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測二次體溫（7：00、15：00）根據(jù)病人的情況可多測但不可少于2次的測量，手術(shù)3天后體溫正常者改常規(guī)測試。（但現(xiàn)在手術(shù)科室術(shù)后測2次至出院也可以。）發(fā)熱病人體溫在≧37.5℃者，每4小時測一次（7、11、15、19、23、3），38℃之下者，23：00（晚11點）和晨3：00酌情免測。體溫正常后連測三次（時間順延4小時一次），再改常規(guī)測試。11體溫單：體溫測量頻次（四）常規(guī)體溫每日15：00測試一次。1體溫單：物理降溫（五）體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）需復(fù)試，并在體溫符號(×)的右上角用紅筆畫復(fù)試符號“√”（驟然上升是指相鄰2次體溫而言，不受時間的限制）物理降溫半小時后加試體溫。體溫下降時用紅‘○’表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連；體溫上升時，用藍(lán)黑色水筆將“×”繪制在兩豎格之間的豎線上，下次體溫與上升的體溫相連，多次降溫?zé)o效者，記錄在體溫記錄本中。體溫不升者在35℃橫線下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫體溫“不升”，不與下次測試的體溫相連，但脈搏與呼吸照常記錄。（原則：生命體征是不可分割的）12體溫單：物理降溫（五）體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（體溫單：呼吸、血壓、體重（六）呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯開填寫在相應(yīng)時間縱列內(nèi)。使用呼吸機者用?上下錯開填寫。血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量（護理常規(guī)是指每天測一次體溫、脈搏、呼吸，血壓每周測一次），每周至少一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不能測體重時，用“平車”或“臥床”表示?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小時各入量、出量項目綜合后（7：00）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)?！癌~”米字為大、小便失禁。出、入量每24小時記錄一次。（如病人昨天下午3點入院到第二天7點就總結(jié)這一時間段的出入量，再從第二天的早晨7:00到明晨7:00整24小時總結(jié)一次即可）13體溫單：呼吸、血壓、體重（六）呼吸的繪制以數(shù)字表示，體溫單（七）脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“

●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅實斜線填滿構(gòu)成圖像。大便記錄:用藍(lán)筆記錄24小時內(nèi)的大便次數(shù)，入院當(dāng)日即填寫（在家大便也算)。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡／E表示灌腸后大便次數(shù)多，1／E表示灌腸后大便次數(shù)為1次；11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。2次灌肛后表示2Ｅ.14體溫單（七）脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅危重護理記錄—書寫的基本要求Ⅰ使用藍(lán)黑筆記錄。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，眉欄齊全無漏項。書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫日期和時間及詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。時間用24小時制，十位制記錄，如：2011-02-1113:0515危重護理記錄—書寫的基本要求Ⅰ使用藍(lán)黑筆記錄。15危重護理記錄單—修改方法Ⅱ書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法：如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。如：呼西呼吸急促如本人書寫完畢后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并在修改處下方標(biāo)明時間。如：呼吸呼西

2004-05-19；09：1016危重護理記錄單—修改方法Ⅱ書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法：1危重護理記錄單—修改方法Ⅲ如上級護師檢查后修改，應(yīng)由上級護師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方用藍(lán)筆書寫修改時間，修改者簽名需用紅水筆在書寫者署名的前方畫一斜線后簽全名。修改者/記錄者如：呼吸呼西

2011-02-03；10:20修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語不得修改，且一面不超過兩處。（就象老師批作業(yè)一樣用紅筆）17危重護理記錄單—修改方法Ⅲ如上級護師檢查后修改，應(yīng)由上級護師危重護理記錄單—內(nèi)容要求患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷、記錄日期和時間等記錄的主要內(nèi)容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動；發(fā)生的事件；異常化驗結(jié)果、輔助檢查；相應(yīng)治療、護理措施及實施效果。內(nèi)容要有連續(xù)性，體現(xiàn)護理的動態(tài)過程。（上一班有措施，下一班要有觀察和效果）

18危重護理記錄單—內(nèi)容要求18危重護理記錄單—記錄要求當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫（如手術(shù)和非手術(shù)的不同特點）：病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、治療、護理措施和效果。手術(shù)病人記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時間、狀況、傷口情況、引流情況等搶救病人時應(yīng)隨時記錄病情變化；每班應(yīng)有交接班小結(jié)；每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7:00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。19危重護理記錄單—記錄要求當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫（如手術(shù)危重患者護理記錄單—記錄要求各班病情小結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下標(biāo)識如：各班出入量小結(jié)：如入量30024小時總結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下做標(biāo)識：30020危重患者護理記錄單—記錄要求各班病情小結(jié)的出入量需用紅雙線在危重患者護理記錄單—記錄要求生命體征記錄頻次：常規(guī)至少每4小時測一次其中體溫至少每日測4次并記錄(8、12、16、20或24時）。病情記錄頻次：隨病情變化及時記錄，可2小時也可4小時總結(jié)一記錄（只可多記不可少記），因搶救重癥，未能及時記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并注明搶救結(jié)束時間及記錄時間；病情穩(wěn)定后每班至少記錄一次。簽名欄內(nèi)護士在欄內(nèi)最后一行簽全名，實習(xí)學(xué)生書寫時，需要經(jīng)老師審閱后作為分母簽名，例：老師/學(xué)生。21危重患者護理記錄單—記錄要求生命體征記錄頻次：常規(guī)至少每4小手術(shù)清點記錄單—記錄要求（針對手術(shù)室）用藍(lán)黑水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項。術(shù)前核對手術(shù)包中器械及輔料的名稱數(shù)量，逐項填寫。術(shù)中所用器械、敷料術(shù)前要清點數(shù)量；術(shù)中交接班時，巡回護士如實記錄器械、輔料清點的情況；術(shù)中追加的器械、輔料均應(yīng)及時記錄。所填項目不能為空格，未用的空格需打“單條對角線”填滿，如：手術(shù)所用的無菌包及植入體內(nèi)的器具標(biāo)識經(jīng)核對無誤后粘貼于其背面。器械護士、巡回護士在記錄單上簽全名22手術(shù)清點記錄單—記錄要求（針對手術(shù)室）22日夜交班報告—書寫的基本要求眉欄項目填寫完整，白班用藍(lán)黑筆，夜班用紅筆。書寫順序：出科、入科、病危、病重、當(dāng)日手術(shù)、病情變化、次日手術(shù)及特殊檢查治療者，外出請假及其他情況者。左側(cè)欄：床號姓名共占一行，診斷占一行，用藍(lán)黑筆書寫。新入、手術(shù)獨占一行用紅水筆書寫（不加引號）。23日夜交班報告—書寫的基本要求眉欄項目填寫完整，白班用藍(lán)黑筆，日夜交班報告—書寫的基本要求

出科患者要交：床號、姓名、診斷、住院天數(shù)、歸轉(zhuǎn)及離開時間，轉(zhuǎn)科者寫明轉(zhuǎn)往何處。最后一個出院病人寫完后空兩行再寫其他住院患者的交接內(nèi)容，病人與病人之間也要空兩行。交班首先報告體溫、脈搏、呼吸、血壓及時間（24小時制）。新入或轉(zhuǎn)入患者要交：性別、年齡、入院時間、方式、主要病情、既往史、過敏史、特殊檢查和注意事項。病重、病危患者要記錄：床號、姓名、診斷。其詳細(xì)內(nèi)容可見危重護理記錄單，不要在交班上重復(fù)寫。當(dāng)日手術(shù)者要交去手術(shù)室的時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回時間、一般情況、清醒時間、主要治療、刀口及各種引流情況等。病情變化者要交生命體征、主要病情變化、二便情況、治療措施、護理要點、后續(xù)觀察要點。24日夜交班報告—書寫的基本要求24日夜交班報告—書寫的基本要求實習(xí)護士書寫的病歷，必須經(jīng)帶教護理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。老師／學(xué)生試用期護士必須經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。進修護士應(yīng)當(dāng)由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任護理工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。重癥室可簡寫護理交班但不可去掉交班（詳見危重護理記錄單）。25日夜交班報告—書寫的基本要求實習(xí)護士書寫的病歷，必須經(jīng)帶教護謝謝大家！26謝謝大家！26山東省護理文書書寫格式及基本要求根據(jù)山東省護理病歷書寫基本規(guī)范27山東省護理文書書寫格式及基本要求根據(jù)山東省護理病歷書寫基本規(guī)護理文書書寫的意義（5條）1.護理病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院護理質(zhì)量及護理管理水平。2.病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息。3.在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。4.在基本醫(yī)療保險制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費的憑據(jù)。5.病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核實際工作能力的客觀檢驗的標(biāo)準(zhǔn)之一。28護理文書書寫的意義（5條）1.護理病歷不僅真實反映患者病情，醫(yī)療事故處理條例（分2種病歷資料）1.客觀性病歷資料:門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、危重患者護理記錄等?；颊哂袡?quán)復(fù)印。2.主觀性病歷資料:死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄?；颊邿o權(quán)復(fù)印。注意：病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場時封存或啟封。以上規(guī)定是對我們醫(yī)護人員的一種自我保護措施。29醫(yī)療事故處理條例（分2種病歷資料）1.客觀性病歷資料:門診病醫(yī)療機構(gòu)病歷管理制度嚴(yán)格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。(如有患者搶奪病歷可報110處理）病歷復(fù)印資格：患者本人及其親屬、代理人，憑身份證申請復(fù)印病歷資料。（醫(yī)務(wù)科管理嚴(yán)格）30醫(yī)療機構(gòu)病歷管理制度嚴(yán)格病例管理：禁止任何人涂改、偽造、隱匿護理文書的組成分兩部分：（一種存放一種不存放，共6項內(nèi)容)1.◆存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書：(4項)體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護）危重患者護理記錄單手術(shù)清點記錄單

31護理文書的組成分兩部分：（一種存放一種不存放，共6項內(nèi)容)5——護理文書組成2.◆不存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書：(2項）護理日夜交班報告（科內(nèi)保存1年）體溫記錄本（科內(nèi)保存2年）32——護理文書組成2.6護理文書書寫的一般要求（分5項內(nèi)容）版面字跡的要求書寫完成時間的要求眉欄、項目填寫的要求規(guī)范署名的要求修改符的使用要求33護理文書書寫的一般要求（分5項內(nèi)容）版面字跡的要求7體溫單：項目填寫（一）眉欄項目均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆填寫,不得漏項，均使用正楷字體。（工整清晰即可）“日期”欄每一頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本頁中跨月者，寫月、日；跨年者，寫年、月、日。年、月、日中間用“、”連接。注：不足1個月寫天數(shù)，不足1歲寫月份。40度以上相應(yīng)格內(nèi)用紅筆縱向頂42度格填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目(轉(zhuǎn)出、請假、外出），除死亡時間外其它項目都按要求一字一格，豎破折號占用2個小格，手術(shù)不寫時間（以醫(yī)囑時間為準(zhǔn)），“手術(shù)”寫在去手術(shù)室的時間格內(nèi)，其它項目均寫時間，要求具體到分。停手術(shù)時在“手術(shù)”下畫一豎線（占兩格）寫

“?！弊郑w溫單下面手術(shù)后天數(shù)不寫“停手術(shù)”。死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于x時x分”的中文方式表述。時間按24小時制,精確到分鐘,如:”8時30分”（用阿拉伯?dāng)?shù)字表示）轉(zhuǎn)科時轉(zhuǎn)出不用寫，由接收科室將“轉(zhuǎn)入”寫在轉(zhuǎn)入的相應(yīng)時間格內(nèi)，與前面的體溫、脈搏等相連。34體溫單：項目填寫（一）眉欄項目均用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水體溫單：患者外出的處理（二）

“外出”的說明：患者因特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交班報告上，（如無醫(yī)囑也要記錄在交班報告上）外出期間不測體溫、脈搏、呼吸，作空項處理，返院前后體溫不再相連，但在護理交班報告本上作說明（體溫單上取消請假、外出、回家的時間).患者因特殊檢查或其他原因而未按時測量體溫、脈搏、呼吸時，需補測并繪制在相應(yīng)時間格內(nèi)。35體溫單：患者外出的處理（二）“外出”的說明：患者因特殊情況體溫單：手術(shù)天數(shù)的填寫（三）手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單的相應(yīng)時間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)后的天數(shù)當(dāng)天寫為0（不可在寫手術(shù)），術(shù)后手術(shù)日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，連續(xù)記錄至末次手術(shù)后的第14天例如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天內(nèi)做了三次手術(shù)，術(shù)后第三天又做了第四次手術(shù)記錄方式是：1／1∕1、2／2／2、3／3／3（4）、1／4／4／4、……14／13／13／13.36體溫單：手術(shù)天數(shù)的填寫（三）手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單的體溫單：體溫測量頻次（四）常規(guī)體溫每日15：00測試一次。新入院病人即時測量體溫一次并記錄，當(dāng)日手術(shù)者7：00、19：00各加試一次；術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測二次體溫（7：00、15：00）根據(jù)病人的情況可多測但不可少于2次的測量，手術(shù)3天后體溫正常者改常規(guī)測試。（但現(xiàn)在手術(shù)科室術(shù)后測2次至出院也可以。）發(fā)熱病人體溫在≧37.5℃者，每4小時測一次（7、11、15、19、23、3），38℃之下者，23：00（晚11點）和晨3：00酌情免測。體溫正常后連測三次（時間順延4小時一次），再改常規(guī)測試。37體溫單：體溫測量頻次（四）常規(guī)體溫每日15：00測試一次。1體溫單：物理降溫（五）體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）需復(fù)試，并在體溫符號(×)的右上角用紅筆畫復(fù)試符號“√”（驟然上升是指相鄰2次體溫而言，不受時間的限制）物理降溫半小時后加試體溫。體溫下降時用紅‘○’表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連；體溫上升時，用藍(lán)黑色水筆將“×”繪制在兩豎格之間的豎線上，下次體溫與上升的體溫相連，多次降溫?zé)o效者，記錄在體溫記錄本中。體溫不升者在35℃橫線下相應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱向填寫體溫“不升”，不與下次測試的體溫相連，但脈搏與呼吸照常記錄。（原則：生命體征是不可分割的）38體溫單：物理降溫（五）體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（體溫單：呼吸、血壓、體重（六）呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯開填寫在相應(yīng)時間縱列內(nèi)。使用呼吸機者用?上下錯開填寫。血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量（護理常規(guī)是指每天測一次體溫、脈搏、呼吸，血壓每周測一次），每周至少一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不能測體重時，用“平車”或“臥床”表示?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小時各入量、出量項目綜合后（7：00）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。“﹡”米字為大、小便失禁。出、入量每24小時記錄一次。（如病人昨天下午3點入院到第二天7點就總結(jié)這一時間段的出入量，再從第二天的早晨7:00到明晨7:00整24小時總結(jié)一次即可）39體溫單：呼吸、血壓、體重（六）呼吸的繪制以數(shù)字表示，體溫單（七）脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“

●”表示，并分別連線，兩曲線之間用紅實斜線填滿構(gòu)成圖像。大便記錄:用藍(lán)筆記錄24小時內(nèi)的大便次數(shù)，入院當(dāng)日即填寫（在家大便也算)。用﹡表示大便失禁，用☆表示有假肛，﹡／E表示灌腸后大便次數(shù)多，1／E表示灌腸后大便次數(shù)為1次；11/E為自行排便一次，灌腸后又排便一次。2次灌肛后表示2Ｅ.40體溫單（七）脈率與心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅危重護理記錄—書寫的基本要求Ⅰ使用藍(lán)黑筆記錄。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，眉欄齊全無漏項。書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫日期和時間及詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。時間用24小時制，十位制記錄，如：2011-02-1113:0541危重護理記錄—書寫的基本要求Ⅰ使用藍(lán)黑筆記錄。15危重護理記錄單—修改方法Ⅱ書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法：如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。如：呼西呼吸急促如本人書寫完畢后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并在修改處下方標(biāo)明時間。如：呼吸呼西

2004-05-19；09：1042危重護理記錄單—修改方法Ⅱ書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法：1危重護理記錄單—修改方法Ⅲ如上級護師檢查后修改，應(yīng)由上級護師用紅水筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞，下方用藍(lán)筆書寫修改時間，修改者簽名需用紅水筆在書寫者署名的前方畫一斜線后簽全名。修改者/記錄者如：呼吸呼西

2011-02-03；10:20修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語不得修改，且一面不超過兩處。（就象老師批作業(yè)一樣用紅筆）43危重護理記錄單—修改方法Ⅲ如上級護師檢查后修改，應(yīng)由上級護師危重護理記錄單—內(nèi)容要求患者的基本信息：姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷、記錄日期和時間等記錄的主要內(nèi)容：患者生命體征變化、液體出入量、病情變化情緒波動；發(fā)生的事件；異?；灲Y(jié)果、輔助檢查；相應(yīng)治療、護理措施及實施效果。內(nèi)容要有連續(xù)性，體現(xiàn)護理的動態(tài)過程。（上一班有措施，下一班要有觀察和效果）

44危重護理記錄單—內(nèi)容要求18危重護理記錄單—記錄要求當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫（如手術(shù)和非手術(shù)的不同特點）：病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、治療、護理措施和效果。手術(shù)病人記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時間、狀況、傷口情況、引流情況等搶救病人時應(yīng)隨時記錄病情變化；每班應(yīng)有交接班小結(jié)；每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7:00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。45危重護理記錄單—記錄要求當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫（如手術(shù)危重患者護理記錄單—記錄要求各班病情小結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下標(biāo)識如：各班出入量小結(jié)：如入量30024小時總結(jié)的出入量需用紅雙線在數(shù)字下做標(biāo)識：30046危重患者護理記錄單—記錄要求各班病情小結(jié)的出入量需用紅雙線在危重患者護理記錄單—記錄要求生命體征記錄頻次：常規(guī)至少每4小時測一次其中體溫至少每日測4次并記錄(8、12、16、20或24時）。病情記錄頻次：