慢支慢性阻塞性肺疾病新版課件

慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病

慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病

1第一節(jié)慢性支氣管炎第一節(jié)慢性支氣管炎2慢性支氣管炎病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室及其它檢查診斷及鑒別診斷治療概述預后目錄慢性支氣管炎病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室及其它檢查診斷及3慢性支氣管炎概述定義慢性支氣管炎（簡稱慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。慢性支氣管炎概述定義4慢性支氣管炎概述特點：以反復咳嗽、咳痰、喘息為主要臨床表現(xiàn)。每年發(fā)病持續(xù)三個月或更長時間，連續(xù)2年或以上?；疾÷孰S年齡而增加。病情緩慢發(fā)展。慢支→阻塞性肺氣腫→肺心病。返回慢性支氣管炎概述特點：返回5慢性支氣管炎病因及發(fā)病機制大氣污染吸煙

職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)感染因素機體本身的因素1.自主神經(jīng)功能失調(diào)2.呼吸道防御免疫3.營養(yǎng)因素4.遺傳因素返回慢性支氣管炎病因及發(fā)病機制大氣污染返回6慢性支氣管炎病理早期：上皮細胞纖毛倒伏、脫失；變性、壞死；鱗狀上皮化生。晚期：肺泡壁纖維組織彌漫增生，毛細血管管腔纖維化，軟骨萎縮變性，由于肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，發(fā)展為阻塞性肺氣腫。返回慢性支氣管炎病理早期：上皮細胞纖毛倒伏、脫失；變性、壞死；鱗7COPD嚴重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)1,9,12減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診茶堿類:氨茶堿、多索茶堿（2）骨質(zhì)疏松癥是COPD主要合并癥，經(jīng)常診斷不足。氣道重構(gòu)（airwayremodeling）遠端二級呼吸性細支氣管呈囊狀擴張，囊狀擴張的二級呼吸性細支氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)。COPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參入呼吸，重癥可見縮唇呼吸典型的輕、中度COPD患者的肺功能曲線目的:確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化, 肺結(jié)核等)鑒別最新的COPD定義強調(diào)城市vs農(nóng)村：P<0.所有年齡均可發(fā)病;胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；研究表明，COPD的早期即可存在骨質(zhì)疏松。穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。中晚期：肺部紋理增多、粗、亂，兩下肺較明顯。阻塞性肺氣腫/COPD兩肺呼吸音可減低,呼氣相延長慢性支氣管炎臨床表現(xiàn)癥狀主要表現(xiàn)為咳、痰、喘特點：多見于老年人。起病緩慢，反復發(fā)作而加重。季節(jié)性發(fā)病或加重。COPD嚴重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級慢性支氣8慢性支氣管炎癥狀：臨床表現(xiàn)一、咳嗽晨起、夜間睡前陣咳或排痰。輕度：偶爾咳嗽中度：陣發(fā)性咳重度：持續(xù)性咳嗽慢性支氣管炎癥狀：臨床表現(xiàn)一、咳嗽9慢性支氣管炎癥狀：臨床表現(xiàn)二、咳痰白色粘液痰或漿液泡沫痰，偶可帶血，合并感染時，則變?yōu)檎衬撎?。小量?4h20-50ml中量：24h50-100ml大量：24h>100ml慢性支氣管炎癥狀：臨床表現(xiàn)二、咳痰10轉(zhuǎn)化生長因子-:誘導小氣道纖維化變異性小,易操作,為COPD肺功能檢查的基本項目FEV1占預計值的百分比:是中,重度氣流受限的良好指標.戒煙是最有效和花費最少的干預、減少COPD發(fā)病，和進展的單項措施。因為正常情況下隨著年齡的增長,肺容積和氣流可能受到影響,從而某些老年人有可能被診斷為輕度的COPD,相反,年齡<45歲的成人有可能導致COPD的診斷不足。早期：上皮細胞纖毛倒伏、脫失；茶堿類:氨茶堿、多索茶堿COPD的肺實質(zhì)改變病理學（Pathology)彈性回縮力下降TNF-,IL-6:放大炎癥反應COPD的全身效應(systemiceffects)肺泡牽拉作用消失COPD的臨床表現(xiàn)-體征中央和外周氣道平滑肌的

收縮支氣管炎癥導致管腔狹窄，損傷氣道上皮細胞，纖毛運動和巨噬細胞吞噬功能減退表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。LTB4:吸引中性粒細胞和T淋巴細胞PaO250~70mmHg或SaO2＜89%，并有肺動（2）骨質(zhì)疏松癥是COPD主要合并癥，經(jīng)常診斷不足。加重氣流受限因素：彈性回縮消失（肺泡壁破壞），肺泡支撐（肺泡附著）的破壞，炎性細胞的聚集，支氣管內(nèi)粘液和漿液滲出，及平滑肌收縮和運動時肺動態(tài)性過度充氣。慢性支氣管炎癥狀：臨床表現(xiàn)三、喘息部分患者有支氣管痙攣出現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音。轉(zhuǎn)化生長因子-:誘導小氣道纖維化慢性支氣管炎癥狀：臨床表11慢性支氣管炎體征：臨床表現(xiàn)早期無陽性體征。急性發(fā)作期時，可在背部及肺底部聽到干、濕性羅音。伴發(fā)哮喘時可聞及廣泛哮鳴音。后期合并肺氣腫時有相應體征。慢性支氣管炎體征：臨床表現(xiàn)早期無陽性體征。急性發(fā)作期時，可12慢性支氣管炎臨床分型：臨床表現(xiàn)單純型：咳嗽、咳痰喘息型：咳嗽、咳痰、喘息慢性支氣管炎臨床分型：臨床表現(xiàn)單純型：咳嗽、咳13慢性支氣管炎臨床分期：臨床表現(xiàn)急性發(fā)作期：1周內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀或加重。慢性遷延期：上述癥狀反復出現(xiàn)，遷延超過1個月以上。臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個月以上。返回慢性支氣管炎臨床分期：臨床表現(xiàn)急性發(fā)作期：1周內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀14慢性支氣管炎血液檢查：實驗室及其它檢查急性發(fā)作期白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞比例增加，部分出現(xiàn)核左移。喘息型患者嗜酸性粒細胞計數(shù)增高。緩解期多無明顯變化。慢性支氣管炎血液檢查：實驗室及其它檢查急性發(fā)作期白細胞計數(shù)增15慢性支氣管炎痰液檢查：實驗室及其它檢查痰液培養(yǎng)常可以找到致病菌。常見的是：肺炎球菌、鏈球菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌等。藥敏試驗可為指導臨床合理使用抗菌藥物。慢性支氣管炎痰液檢查：實驗室及其它檢查痰液培養(yǎng)常可以找到致病16慢性支氣管炎X線檢查：實驗室及其它檢查早期無變化。中晚期：肺部紋理增多、粗、亂，兩下肺較明顯。慢性支氣管炎X線檢查：實驗室及其它檢查早期無變化。17慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實驗室及其它檢查肺紋理增多、增粗、紊亂，急性發(fā)作期時，兩下肺沿支氣管周圍有斑點或斑片狀陰影慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實驗室及其它檢查肺紋理增多、增粗、紊亂18慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實驗室及其它檢查肺紋理增多、增粗、紊亂，急性發(fā)作期時，兩下肺沿支氣管周圍有斑點或斑片狀陰影。慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實驗室及其它檢查肺紋理增多、增粗、紊亂19慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實驗室及其它檢查發(fā)展到后期出現(xiàn)肺氣腫征：兩肺野增大、透亮度增加，肋間隙增寬，心界縮小。慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實驗室及其它檢查發(fā)展到后期出現(xiàn)肺氣腫征20慢性支氣管炎呼吸功能：實驗室及其它檢查早期無異常若病情進展，（第一秒用力呼吸容積）FEV1/（用力肺活量）FVC＜70%提示已發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎呼吸功能：實驗室及其它檢查早期無異常21僅在用力運動時出現(xiàn)呼吸困難COPD診斷:根據(jù)危險因素接觸史、臨床評估及肺功能檢查等綜合分析確定營養(yǎng)與飲食：高熱量、高蛋白、高維生素及高微量元素，保證蛋白攝入，1g/d氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展發(fā)病機制-蛋白酶/抗蛋白酶失衡應用這一固定比值(FEV1/FVC)可能在老年人群中導致診斷過度。損傷氣道上皮細胞，纖毛運動和巨噬細胞吞噬功能減退發(fā)病機制-蛋白酶/抗蛋白酶失衡Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難支氣管舒張劑:穩(wěn)定期的主要用藥。支氣管粘膜充血水腫、黏液積聚，易繼發(fā)感染；吸煙（焦油、尼古丁、氫氰酸）支氣管舒張劑:穩(wěn)定期的主要用藥。變異性小,易操作,為COPD肺功能檢查的基本項目COPD的氣流受限呈不完全可逆性典型的輕、中度COPD患者的肺功能曲線病理學（Pathology)動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg如果每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀依據(jù)（X線、呼吸功能等）亦可以作出診斷。對抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡慢性支氣管炎診斷標準：診斷及鑒別診斷排除其它心、肺疾病。臨床上凡有慢性或反復咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個月，并連續(xù)2年或以上者即可作出診斷。如果每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀依據(jù)（X線、呼吸功能等）亦可以作出診斷。僅在用力運動時出現(xiàn)呼吸困難慢性支氣管炎診斷標準：診斷及鑒別診22慢性支氣管炎鑒別診斷：診斷及鑒別診斷肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴張癥嗜酸粒細胞性支氣管炎

其他引起慢性咳嗽的疾病慢性咽炎鼻后滴流綜合征胃食管反流

某些心血管疾?。ǘ獍戟M窄）返回慢性支氣管炎鑒別診斷：診斷及鑒別診斷肺結(jié)核返回23慢性支氣管炎急性加重期和緩解期治療：治療抗感染根據(jù)藥敏試驗選用有效抗生素，感染控制后及時停藥。切勿長期預防用藥。祛痰鎮(zhèn)咳 平喘對癥治療慢性支氣管炎急性加重期和緩解期治療：治療抗感染24慢性支氣管炎臨床緩解期治療：治療去除病因：戒煙，避免吸入有害氣體和

其他有害顆粒，及時治療感染。增強機體免疫防御力：加強體能鍛煉，

如太極拳、氣功，進行呼吸和耐寒鍛煉。返回慢性支氣管炎臨床緩解期治療：治療去除病因：戒煙，避免吸入有害25慢性支氣管炎預后無并發(fā)癥，預后良好。發(fā)病因素持續(xù)存在，病情遷延不愈，反復發(fā)作，逐漸發(fā)展為阻塞性肺氣腫、肺心病。返回慢性支氣管炎預后無并發(fā)癥，預后良好。返回26第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病27主要內(nèi)容COPD概況定義和發(fā)病機制病理生理和病理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷病情分級治療預防主要內(nèi)容COPD概況28COPD概況在美國，COPD是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?。>40歲COPD患病率8.2%。1990年，COPD在疾病造成的負擔中位居第12位，預計到2020年將達到第五位。COPD概況在美國，COPD是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾29中國COPD的流行病學調(diào)查城市農(nóng)村總體12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性總體COPD患病率(%)*#男性vs女性：P<0.01城市vs農(nóng)村：P<0.01Zhongetal.AJRCCM，2007;176:753-760中國COPD的流行病學調(diào)查城市農(nóng)村總體12.14.97.8130CODP概況流行和死亡情況在近幾十年內(nèi)還會增加

早期診斷困難，尚未引起足夠重視盡管發(fā)病機制仍不甚清楚，但目前已具備能干預COPD的

臨床手段是全世界普遍存在的一個公共衛(wèi)生問題，一定要通過國際協(xié)作努力來逆轉(zhuǎn)這種狀況

GOLD（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease）CODP概況流行和死亡情況在近幾十年內(nèi)還會增加31慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議32主要內(nèi)容COPD概況定義和發(fā)病機制病理生理和病理診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)病情分級治療預防主要內(nèi)容COPD概況33中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診晚期：肺泡壁纖維組織彌漫增生，毛細血管管腔纖維化，軟骨萎縮變性，由于肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，發(fā)展為阻塞性肺氣腫。FEV1/FVC之比:是一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限肺構(gòu)形重建（lungstructuralremodeling）重復性好，對診斷、嚴重度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義鼻后滴流綜合征支氣管黏液腺肥大，杯狀細胞增生，黏液分泌增多，氣道凈化能力減退COPD小氣道病理改變↑CD8+淋巴細胞氣短或呼吸困難：標志性癥狀FEV1占預計值的百分比:是中,重度氣流受限的良好指標.急性發(fā)作期時，可在背部及肺底部聽到干、濕性羅音。COPD是一種可以預防、可以治療的疾病狀態(tài)，持續(xù)存在的氣流受限為特點。肺紋理增多、增粗、紊亂，急性發(fā)作期時，兩下肺沿支氣管周圍有斑點或斑片狀陰影氧自由基產(chǎn)生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng),破壞彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成COPD的全身效應(systemiceffects)可能有類風濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史;CT檢查在呼氣相顯示低密度影2受體激動劑:沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅僅在用力運動時出現(xiàn)呼吸困難祛痰藥種類:氨溴索（沐舒坦）、N-乙酰半胱氨酸（富露施）、羧甲司坦急性發(fā)作期時，可在背部及肺底部聽到干、濕性羅音。COPD的定義COPD是一種可以預防、可以治療的疾病狀態(tài)，持續(xù)存在的氣流受限為特點。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應的增加。正常COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）COPD的定義COP34COPD的定義可以預防、可以治療的疾病以氣流受限為特征氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關(guān)主要累及肺臟,但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)COPD的定義Globalstrategyforthe35COPD的定義最新的COPD定義強調(diào)COPD是可以預防和可以治療的COPD主要累及肺，也可以引起全身的不良效應為戰(zhàn)勝COPD建立信心采取更積極的態(tài)度COPD是個全身系統(tǒng)疾病COPD的定義為戰(zhàn)勝COPDCOPD是個全身36氣流受限

COPD的氣流受限呈不完全可逆性吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義氣流受限COPD的氣流受限呈不完全可逆性37氣流受限注意診斷COPD的肺功能中所指的FEV1均為使用支氣管擴張劑后的值用支氣管擴張劑后FEV1/FVC仍<70%，該點表明即使經(jīng)過用藥治療后，肺功能仍無法恢復正常氣流受限注意38

COPD的發(fā)病機制COPD的發(fā)病機制39病因和發(fā)病機制病因吸煙（焦油、尼古丁、氫氰酸）職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì):空氣污染感染蛋白酶－抗蛋白酶失衡氧化應激炎癥其他病因和發(fā)病機制病因40巨噬細胞;T淋巴細胞(CD8+>CD4+)導致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降其它：不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病。目的:確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化, 肺結(jié)核等)鑒別由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息LTB4:吸引中性粒細胞和T淋巴細胞肺紋理增多、增粗、紊亂，急性發(fā)作期時，兩下肺沿支氣管周圍有斑點或斑片狀陰影。急性發(fā)作期：1周內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀或加重。（9）COPD患者常見骨骼肌無力，可早于惡病質(zhì)。職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì):慢性支氣管炎氣道粘膜的纖毛改變心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮---加強體育鍛煉，增強體質(zhì)氣流受限用肺功能儀測量，診斷COPD關(guān)鍵。少數(shù)患者無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV1/FVC<70%,而FEV1≥80%預計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD.喘息型：咳嗽、咳痰、喘息COPD的發(fā)病機制COPD大氣道的病理改變（2）骨質(zhì)疏松癥是COPD主要合并癥，經(jīng)常診斷不足。1990年，COPD在疾病造成的負擔中位居第12位，預計到2020年將達到第五位。COPD和哮喘的鑒別診斷蛋白酶和抗蛋白酶系統(tǒng)失衡病因吸煙：主動、被動（嬰幼兒）及我國的特殊性慢支患病率吸煙比不吸煙者高2-8倍焦油、尼古丁、氫氰酸：損傷氣道上皮細胞，纖毛運動和巨噬細胞吞噬功能減退支氣管黏液腺肥大，杯狀細胞增生，黏液分泌增多，氣道凈化能力減退支氣管粘膜充血水腫、黏液積聚，易繼發(fā)感染；刺激粘膜下感受器，副交感神經(jīng)功能亢進，支氣管收縮，氣流受限氧自由基產(chǎn)生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng),破壞彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成巨噬細胞;T淋巴細胞(CD8+>CD4+)病因吸煙：41不同地區(qū)COPD患者吸煙情況地區(qū)北京湖北遼寧調(diào)查人數(shù)1439289292例數(shù)1043219182%72.675.742.3吸煙引自程顯聲等中華結(jié)核和呼吸雜志1999，22：290不同地區(qū)COPD患者吸煙情況地區(qū)調(diào)查吸煙引自程顯聲等中42吸煙指數(shù)與COPD發(fā)生率引自程顯聲等中華結(jié)核和呼吸雜志1999，22：290吸煙指數(shù)300～399400～499500～599600～699700～799800～899900合計總?cè)藬?shù)13159786855394113346214883例數(shù)2682532041521581312801446%20.425.929.828.238.439.245.129.6吸煙指數(shù)與COPD發(fā)生率引自程顯聲等中華結(jié)核和呼吸雜志143二氧化硫,二氧化氮,氯氣損傷氣道粘膜和其細胞毒作用纖毛清除功能粘液分泌細菌感染環(huán)境污染PM2.5二氧化硫,損傷氣道粘膜纖毛粘液分泌細菌感染環(huán)境污染PM2.544COPD發(fā)病機制炎癥機制膽堿能神經(jīng)張力增高氧化應激反應增強蛋白酶和抗蛋白酶系統(tǒng)失衡COPD發(fā)病機制炎癥機制45發(fā)病機制-炎癥COPD中的炎癥細胞中性粒細胞巨噬細胞T淋巴細胞

B淋巴細胞嗜酸粒細胞上皮細胞參與COPD的炎癥介質(zhì)趨化因子：LTB4:吸引中性粒細胞和T淋巴細胞IL-8:

吸引中性粒細胞和單核細胞致炎因子：TNF-,IL-6:放大炎癥反應生長因子：轉(zhuǎn)化生長因子-:

誘導小氣道纖維化

發(fā)病機制-炎癥COPD中的炎癥細胞參與COPD的炎癥介質(zhì)46發(fā)病機制-氧化應激反應香煙煙霧和其他吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物COPD患者呼出氣濃縮物,痰,血中氧化應激的標志物增加COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降

氧化應激反應增強對肺組織的不利影響激活炎癥因子使抗蛋白酶系統(tǒng)失活刺激粘液高分泌導致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降

發(fā)病機制-氧化應激反應香煙煙霧和其他吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物47發(fā)病機制-蛋白酶/抗蛋白酶失衡

COPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和對抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡彈性蛋白是肺實質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋白酶引起彈性蛋白破壞，是導致肺氣腫的重要原因，并且是不可逆的發(fā)病機制-蛋白酶/抗蛋白酶失衡COPD患者肺組織中分解結(jié)48發(fā)病機制-蛋白酶和抗蛋白酶失衡中性粒細胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)1,9,12顆粒蛋白酶等1-抗胰蛋白酶分泌型白細胞蛋白酶抑制劑彈力素金屬蛋白酶組織抑制劑發(fā)病機制-蛋白酶和抗蛋白酶失衡中性粒細胞彈性蛋白酶1-抗胰49主要內(nèi)容COPD概況定義和發(fā)病機制病理和病理生理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷病情分級治療預防主要內(nèi)容COPD概況50黏液腺增生杯狀細胞增生黏液過渡分泌痰液中性粒細胞上皮鱗狀化生↑巨噬細胞無基底膜增厚氣道平滑肌增生不明顯↑CD8+

淋巴細胞Source:PeterJ.Barnes,MD中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）炎癥細胞：巨噬細胞、CD8+T淋巴細胞結(jié)構(gòu)變化：杯狀細胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生COPD大氣道的病理改變

黏液腺增生杯狀細胞增生黏液過渡分泌痰液中性粒細胞上皮鱗狀化生51病理學（Pathology)電鏡下正常氣道粘膜表面的纖毛慢性支氣管炎氣道粘膜的纖毛改變病理學（Pathology)電鏡下正常氣道粘膜表面的纖毛慢性52AJRCCM，2007;176:753-760鼻后滴流綜合征呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參入呼吸，重癥可見縮唇呼吸FEV1≥80%預計值協(xié)作努力來逆轉(zhuǎn)這種狀況GOLD（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease）TNF-,IL-6:放大炎癥反應慢性遷延期：上述癥狀反復出現(xiàn)，遷延超過1個月以上。COPD的臨床表現(xiàn)-體征長期家庭氧療（LTOT）：提高生活質(zhì)量和生存率其它：不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病。祛痰藥種類:氨溴索（沐舒坦）、N-乙酰半胱氨酸（富露施）、羧甲司坦支氣管粘膜充血水腫、黏液積聚，易繼發(fā)感染；如果每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀依據(jù)（X線、呼吸功能等）亦可以作出診斷。COPD嚴重程度的肺功能分級支氣管黏液腺肥大，杯狀細胞增生，黏液分泌增多，氣道凈化能力減退1.臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個月以上。電鏡下正常氣道粘膜表面的纖毛在美國，COPD是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?。氣流受限,大部分不可逆氣流受限,大部分不可逆去除病因：戒煙，避免吸入有害氣體和肺泡附著破壞腔內(nèi)炎性滲出支氣管周圍纖維化淋巴濾泡氣管壁增厚伴炎性細胞浸潤Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD小氣道病理改變

外周氣道（內(nèi)徑<2mm的細支氣管）炎癥細胞：

巨噬細胞;T淋巴細胞(CD8+>CD4+)

纖維母細胞結(jié)構(gòu)變化：

氣道壁增厚,支氣管周圍纖維化

氣道腔炎性滲出,氣道狹窄AJRCCM，2007;176:753-760肺泡附著破壞53病理學（Pathology)病理學（Pathology)54病理改變慢性支氣管炎病理變化肺氣腫病理變化—小葉中央型：終末

細支氣管或一級呼吸性細

支氣管炎癥導致管腔狹窄，

遠端二級呼吸性細支氣管呈囊狀擴張，囊狀擴張的二級呼吸性細支氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)。從呼吸性細支氣管開始并向周圍擴展

—全小葉型：呼吸性細支氣管狹窄引起所屬終末肺組織即肺泡管－肺泡囊及肺泡的擴張，氣腫囊腔較小，均勻影響全部肺泡--混合型：兩型同時存在一個肺內(nèi)病理改變慢性支氣管炎病理變化55肺泡壁破壞彈性喪失肺泡毛細血管床減少↑炎性細胞巨噬細胞,CD8+

淋巴細胞Source:PeterJ.Barnes,MDCOPD

的肺實質(zhì)改變肺泡壁破壞彈性喪失肺泡毛細血管床減少↑炎性細胞Source56病理學（Pathology)鏡下肺泡壁變薄、脹大、破裂或形成大泡，彈力纖維網(wǎng)破壞，如同破損的漁網(wǎng)病理學（Pathology)鏡下肺泡壁變薄、脹大、破裂或形成57COPD的病理生理氣流受限和氣體陷閉氣體交換異常粘液高分泌肺動脈高壓COPDCOPD的病理生理氣流受限和氣體陷閉氣體交換異常粘液高分泌肺58(1)粘液過度分泌和纖毛功能障礙：COPD首發(fā)生理學異常粘液過度分泌原因：粘液腺肥大、分泌增加，纖毛功能障礙是由于上皮細胞的鱗狀化生。(1)粘液過度分泌和纖毛功能障礙：59炎癥

氣流受限病理生理小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降炎癥氣流受限病理生理小氣道疾病肺實質(zhì)破壞60(2)氣流受限和過度充氣：呼氣氣流受限（不可逆氣流受限）是典型生理特點。氣流受限的部位是直徑小于2mm的傳導氣道，原因氣道重塑（纖維化和狹窄）。加重氣流受限因素：彈性回縮消失（肺泡壁破壞），肺泡支撐（肺泡附著）的破壞，炎性細胞的聚集，支氣管內(nèi)粘液和漿液滲出，及平滑肌收縮和運動時肺動態(tài)性過度充氣。氣流受限用肺功能儀測量，診斷COPD關(guān)鍵。

(2)氣流受限和過度充氣：61（3）肺癌常見于COPD患者，且為輕度COPD患者的最常見死因。---肺功能的檢測，早期干預所有年齡均可發(fā)病;胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；急性發(fā)作期：1周內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀或加重。對抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡Barnes,MD哮喘和COPD雖然都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同吸煙史：長期大量吸煙史電鏡下正常氣道粘膜表面的纖毛損傷氣道上皮細胞，纖毛運動和巨噬細胞吞噬功能減退其他引起慢性咳嗽的疾病TNF-,IL-6:放大炎癥反應最新的COPD定義強調(diào)呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參入呼吸，重癥可見縮唇呼吸呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參入呼吸，重癥可見縮唇呼吸病理學（Pathology)1.應用這一固定比值(FEV1/FVC)可能在老年人群中導致診斷過度。最新的COPD定義強調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子-:誘導小氣道纖維化肺構(gòu)形重建（lungstructuralremodeling）長期家庭氧療（LTOT）：提高生活質(zhì)量和生存率可逆因素

支氣管內(nèi)炎癥細胞的聚集、

粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌的

收縮運動時肺動態(tài)充氣過度COPD氣流受限不完全可逆的原因病理生理不可逆因素

氣道纖維化性縮窄肺泡破壞使彈性回縮力減弱肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉（3）肺癌常見于COPD患者，且為輕度COPD患者的最常見死62(3)氣體交換障礙：發(fā)生在COPD進展期病例，特點為低氧血癥伴有或不伴有高碳酸血癥。COPD氣體交換異常的主要原因是通氣－血流比例失調(diào)。(3)氣體交換障礙：63(4)肺動脈高壓：發(fā)生于COPD晚期，出現(xiàn)嚴重的氣體交換障礙后肺動脈高壓的原因：血管收縮（主要由于低氧）內(nèi)皮細胞功能障礙肺動脈重塑肺泡毛細血管床的破壞這些因素共同作用下導致右室肥厚和功能障礙（肺心病）(4)肺動脈高壓：64氣道炎癥中央氣道外周氣道杯狀細胞、黏液腺肥大增生黏液分泌亢進氣道狹窄（部分可逆）損傷修復氣道重構(gòu)（airwayremodeling）ECM、平滑肌增生、黏液腺化生固定性氣道阻塞（不可逆）阻塞性肺氣腫/COPD肺血管內(nèi)膜增生、纖維化、閉塞肺血管結(jié)構(gòu)重組吸煙、感染等肺構(gòu)形重建（lungstructuralremodeling）

慢性支氣管炎氣道炎癥中央氣道外周氣道杯狀細胞、黏液腺肥大增生黏液分泌亢進65主要內(nèi)容COPD概況定義和發(fā)病機制病理生理和病理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷病情分級治療預防主要內(nèi)容COPD概況66COPD的病史特征吸煙史：長期大量吸煙史職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史家族史：COPD家族聚集傾向發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，反復呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁COPD的病史特征吸煙史：長期大量吸煙史67COPD臨床表現(xiàn)-癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標志性癥狀喘息和胸悶全身性表現(xiàn)：體重下降食欲減退外周肌肉萎縮和功能障礙精神抑郁和(或)焦慮等COPD臨床表現(xiàn)-癥狀慢性咳嗽68COPD的全身效應(systemiceffects)低體重（BMI下降）人體組成改變（FFM下降）骨骼肌功能障礙全身炎癥反應其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等COPD的全身效應(systemiceffects)低體重69COPD的臨床表現(xiàn)-體征早期體征不明顯。疾病進展后體征：視診胸廓形態(tài)異常：胸部過度膨脹、胸廓前后徑增大、劍突下胸骨下角增寬，桶狀胸。呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參入呼吸，重癥可見縮唇呼吸前傾坐位低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大COPD的臨床表現(xiàn)-體征早期體征不明顯。疾病進展后體征：70COPD的臨床表現(xiàn)-體征觸診：雙側(cè)語顫減弱叩診：

心濁音界縮小,肺肝界降低,肺叩診呈過度清音聽診：兩肺呼吸音可減低,呼氣相延長平靜呼吸時可聞干性啰音,兩肺底或其他肺野可聞濕啰音心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮COPD的臨床表現(xiàn)-體征觸診：雙側(cè)語顫減弱71Source:PeterJ.喘息型：咳嗽、咳痰、喘息COPD小氣道病理改變發(fā)病機制-蛋白酶和抗蛋白酶失衡慢性遷延期：上述癥狀反復出現(xiàn)，遷延超過1個月以上。氣道狹窄（部分可逆）每年發(fā)病持續(xù)三個月或更長時間，連續(xù)2年或以上。病理學（Pathology)加重氣流受限因素：彈性回縮消失（肺泡壁破壞），肺泡支撐（肺泡附著）的破壞，炎性細胞的聚集，支氣管內(nèi)粘液和漿液滲出，及平滑肌收縮和運動時肺動態(tài)性過度充氣。基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)1,9,12COPD穩(wěn)定期治療-藥物治療AJRCCM，2007;176:753-760因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難茶堿類:氨茶堿、多索茶堿其它：不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病。吸煙（焦油、尼古丁、氫氰酸）COPD的全身效應(systemiceffects)1.呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參入呼吸，重癥可見縮唇呼吸50%≤FEV1<80%預計值(2)氣流受限和過度充氣：COPD和哮喘的鑒別診斷實驗室和其他輔助檢查：肺功能檢查判斷氣流受限的客觀指標重復性好，對診斷、嚴重度評價、疾病進展、預后

及治療反應等均有重要意義氣流受限程度判斷：FEV1占預計值的百分比:是中,重度氣流受限的良好指標.變異性小,易操作,為COPD肺功能檢查的基本項目FEV1/FVC之比:是一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70％，可確定為不能完全可逆的氣流受限Source:PeterJ.實驗室和其他輔助檢查：肺功72典型的輕、中度COPD患者的肺功能曲線典型的輕、中度COPD患者的肺功能曲線73COPD影像學檢查胸部X線檢查目的:確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化,

肺結(jié)核等)鑒別早期胸片:無明顯變化后期胸片:肺紋理增多、紊亂等非特征性改變胸部CT檢查：HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預計肺大皰切除術(shù)或外科減容手術(shù)等的效果COPD影像學檢查胸部X線檢查74主要X線征：肺過度充氣肺容積增加，胸腔前后徑增大，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平,心臟懸垂狹長,肺門血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細稀少等主要X線征：肺過度充氣75肺氣腫和肺大泡形成肺氣腫和肺大泡形成76COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病肺動脈高壓和右心增大的X線征：肺動脈圓錐膨隆肺門血管影擴大右下肺動脈增寬等COPD晚期并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病77COPD的血氣檢查FEV1＜40%預計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應做血氣分析表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展低氧血癥

加重,出現(xiàn)高碳酸血癥

呼吸衰竭的血氣診斷標準靜息狀態(tài)海平面呼吸室內(nèi)空氣時動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHgCOPD的血氣檢查FEV1＜40%預計值時或呼吸衰竭或右心衰78主要內(nèi)容COPD概況定義和發(fā)病機制病理和病理生理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷病情分級治療預防主要內(nèi)容COPD概況79暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD的診斷依據(jù)暴露于危險因子肺功能測定癥狀COPD的診斷依據(jù)80COPD的診斷COPD診斷:根據(jù)危險因素接觸史、臨床評估及肺功能檢查等綜合分析確定存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件肺功能檢查是診斷COPD的金標準應用支氣管擴張劑后FEV1/FVC%<70%可確定為不完全可逆性氣流受限COPD的診斷COPD診斷:根據(jù)危險因素接觸史、81兩點注意少數(shù)患者無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV1/FVC<70%,而FEV1≥80%預計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD.應用支氣管擴張劑后測定肺功能,FEV1/FVC<0.7定義為氣流受限。應用這一固定比值(FEV1/FVC)可能在老年人群中導致診斷過度。因為正常情況下隨著年齡的增長,肺容積和氣流可能受到影響,從而某些老年人有可能被診斷為輕度的COPD,相反,年齡<45歲的成人有可能導致COPD的診斷不足。兩點注意少數(shù)患者無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV1/82COPD和哮喘的鑒別診斷COPD哮喘中年后起病青少年發(fā)病(常在兒童期)癥狀緩慢進展活動后呼吸困難每日癥狀變化大常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀可同時并發(fā)過敏性鼻炎和或蕁麻疹長期吸煙史哮喘家族史氣流受限,大部分不可逆氣流受限,大部分可逆COPD和哮喘的鑒別診斷COPD哮喘中年后起病青少年發(fā)病(常83晚期：肺泡壁纖維組織彌漫增生，毛細血管管腔纖維化，軟骨萎縮變性，由于肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，發(fā)展為阻塞性肺氣腫。家族史：COPD家族聚集傾向心濁音界縮小,肺肝界降低,肺叩診呈過度清音參與COPD的炎癥介質(zhì)中晚期：肺部紋理增多、粗、亂，兩下肺較明顯。輕度：偶爾咳嗽COPD的全身效應(systemiceffects)氧化應激反應增強對肺組織的不利影響中度：陣發(fā)性咳阻塞性肺氣腫/COPD（1）心血管系統(tǒng)疾病是最重要的合并癥，也是導致COPD患者死亡的首要原因。香煙煙霧和其他吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物轉(zhuǎn)化生長因子-:誘導小氣道纖維化COPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診損傷氣道上皮細胞，纖毛運動和巨噬細胞吞噬功能減退導致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%支氣管粘膜充血水腫、黏液積聚，易繼發(fā)感染；電鏡下正常氣道粘膜表面的纖毛如果每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀依據(jù)（X線、呼吸功能等）亦可以作出診斷。臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個月以上。COPD和哮喘的鑒別診斷哮喘致敏因素哮喘型氣道炎癥CD4+T淋巴細胞嗜酸粒細胞COPD有害物質(zhì)COPD型氣道炎癥CD8+T淋巴細胞巨噬細胞和中性粒細胞可逆氣流受限不完全可逆哮喘和COPD雖然都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同晚期：肺泡壁纖維組織彌漫增生，毛細84充血性心衰肺基底部可聞及細濕羅音;胸片示心臟擴大,肺水腫;肺功能示:限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴張大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示:支氣管擴張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)病;胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕,不吸煙；可能有類風濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史;CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多為亞洲男性非吸煙者;患者均有慢性鼻竇炎;胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征和其他疾病的鑒別診斷充血性心衰肺基底部可聞及細濕羅音;胸片示心臟擴大,肺水腫;支85主要內(nèi)容COPD概況定義和發(fā)病機制病理生理和病理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷病情分期與分級治療主要內(nèi)容COPD概況86分期COPD的病程分期：

急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重,痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，或伴發(fā)熱等癥狀。

穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

分期COPD的病程分期：87COPD病情分期、分級COPD病情分期、分級88COPD病情分級原則COPD嚴重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級氣流受限是診斷COPD的主要指標，也反映了病理改變的嚴重度FEV1下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EV1變化是嚴重度分級的主要依據(jù)同時結(jié)合臨床癥狀及合并癥的程度COPD病情分級原則COPD嚴重度分級是基于氣流受限的程度，89一點更新一點更新90COPD嚴重程度的肺功能分級分級特征I:輕度FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預計值II:中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預計值III:重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預計值IV:極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值,或FEV1<50%預計值合并慢性呼衰COPD嚴重程度的肺功能分級分級特征I:輕度FEV1/FV91癥狀評分-mMRC呼吸困難評分評分呼吸困難嚴重程度0僅在用力運動時出現(xiàn)呼吸困難1平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息3在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難

ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale癥狀評分-mMRC呼吸困難評分0僅在用力運動時出現(xiàn)呼吸困難92患者綜合評估分組

特征肺功能分級上一年急性加重次數(shù)mMRC首選治療藥物

A組低風險，癥狀少1-2級≤1次0-1級SAMA或SABA,必要時

B組低風險，癥狀多1-2級≤1次≥2級LAMA或LABA

C組高風險，癥狀少3-4級≥2次0-1級ICS加LABA,或LAMA

D組高風險，癥狀多3-4級≥2次≥2級ICS加LABA,或LAMA穩(wěn)定期COPD患者病情嚴重程度的綜合性評估及其主要治療藥物患者綜合評估分組特征肺功能分級上一年急性加重次數(shù)mMR93并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病并發(fā)癥自發(fā)性氣胸94主要內(nèi)容COPD概況定義和發(fā)病機制病理生理和病理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷病情分期與分級治療主要內(nèi)容COPD概況95治療（Therapy)-穩(wěn)定期治療防治病因緩解癥狀

減慢肺功能衰退

減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診改善生活質(zhì)量治療目標治療（Therapy)-穩(wěn)定期治療防治病因治療目96穩(wěn)定期的治療穩(wěn)定期的治療97COPD穩(wěn)定期治療疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境藥物治療非藥物治療COPD穩(wěn)定期治療疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境98減少危險因素：關(guān)鍵點戒煙是最有效和花費最少的干預、減少COPD發(fā)病，和進展的單項措施。減少對煙草煙霧、職業(yè)性粉塵和化學介質(zhì)以及室內(nèi)外的空氣污染對防止COPD的發(fā)病和進展均有重要的意義。

減少危險因素：關(guān)鍵點戒煙是最有效和花費最少的干預、減少COP99COPD穩(wěn)定期治療-藥物治療支氣管舒張劑:穩(wěn)定期的主要用藥。

2受體激動劑:沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅抗膽堿能藥:異丙托溴銨、噻托溴銨茶堿類:氨茶堿、多索茶堿COPD穩(wěn)定期治療-藥物治療支氣管舒張劑:穩(wěn)定期的主要用藥。100慢支慢性阻塞性肺疾病新版課件101支氣管擴張劑的評價支氣管擴張劑的評價102祛痰劑祛痰劑：對于痰不易咳出者可應用祛痰藥種類:氨溴索（沐舒坦）、N-乙酰半胱氨酸（富露施）、羧甲司坦另外，鎮(zhèn)咳藥及免疫調(diào)節(jié)劑不常規(guī)推薦應用祛痰劑祛痰劑：對于痰不易咳出者可應用103糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素104糖皮質(zhì)激素的評價糖皮質(zhì)激素的評價105糖皮質(zhì)激素評價糖皮質(zhì)激素評價106應用指證應用指證107長期家庭氧療長期家庭氧療（LTOT）：

提高生活質(zhì)量和生存率氧療指征：

1.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%2.PaO250~70mmHg或SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥。

給氧流量：1~2L/min；吸氧時間：15h/d長期家庭氧療長期家庭氧療（LTOT）：提高生活質(zhì)量和生存率108呼吸肌功能鍛煉縮唇呼吸腹式呼吸營養(yǎng)與飲食：高熱量、高蛋白、高維生素及高微量元素，保證蛋白攝入，1g/d呼吸肌功能鍛煉縮唇呼吸109急性加重期（AECOPD)治療AcuteExacerbation急性加重期（AECOPD)治療AcuteExacerbat110COPD患者的呼吸困難、咳嗽和/或咯痰比平時加重或痰量增多或膿性痰，或在需要改變治療方案。**急性加重原因：感染性的或非感染性的。氣道痙攣排痰障礙合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病。AECOPD定義、原因和評估AECOPD定義、原因和評估111藥物之一支氣管擴張劑藥物之一支氣管擴張劑112藥物之二糖皮質(zhì)激素藥物之二糖皮質(zhì)激素113藥物之三抗生素藥物之三抗生素114氧療和其他低流量吸氧氧療和其他低流量吸氧115無創(chuàng)通氣指征無創(chuàng)通氣指征116合并癥的治療合并癥的治療117十大合并癥（1）心血管系統(tǒng)疾病是最重要的合并癥，也是導致COPD患者死亡的首要原因。合并心血管病的COPD患者病死率高于未合并心血管病者。

（2）骨質(zhì)疏松癥是COPD主要合并癥，經(jīng)常診斷不足。研究表明，COPD的早期即可存在骨質(zhì)疏松。

（3）肺癌常見于COPD患者，且為輕度COPD患者的最常見死因。

（4）COPD患者鼻部癥狀或鼻部炎癥性疾病與病情加重及惡化存在相關(guān)性。

（5）COPD患者常發(fā)生急性和慢性下呼吸道感染。

（6）COPD并發(fā)肺動脈高壓。

十大合并癥（1）心血管系統(tǒng)疾病是最重要的合并癥，也是導118COPD十大合并癥

（7）AECOPD常合并靜脈血栓栓塞性疾病。嚴重AECOPD患者出現(xiàn)難治性低氧血癥時，應考慮肺栓塞的可能性。

（8）臨床上常見合并肺氣腫的COPD患者同時合并肺纖維化，此類患者肺容積相對正常而彌散能力顯著下降，肺動脈高壓發(fā)生率較高。

（9）COPD患者常見骨骼肌無力，可早于惡病質(zhì)。研究表明，晚期COPD患者骨骼肌明顯萎縮，與呼吸功能、活動耐量、健康狀況和死亡率增加相關(guān)。系統(tǒng)性炎癥是COPD患者體重減輕和肌肉萎縮的重要原因

（10）抑郁也是常見合并癥，提示預后不佳。

COPD十大合并癥（7）AECOPD常合并靜脈血栓栓塞119COPD的預防避免發(fā)病高危因素，急性加重的誘因及體育鍛煉

---戒煙：重要，盡早，任何時期

---控制職業(yè)和環(huán)境污染

---預防嬰幼兒和兒童期的呼吸道感染

---流感疫苗和肺炎疫苗的注射---加強體育鍛煉，增強體質(zhì)

---肺功能的檢測，早期干預COPD的預防避免發(fā)病高危因素，急性加重的誘因及體育鍛煉120復習思考題試述COPD診斷要點？試述COPD的防治原則？復習思考題試述COPD診斷要點？121謝謝!謝謝!122慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實驗室及其它檢查肺紋理增多、增粗、紊亂，急性發(fā)作期時，兩下肺沿支氣管周圍有斑點或斑片狀陰影慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實驗室及其它檢查肺紋理增多、增粗、紊亂123病因和發(fā)病機制病因吸煙（焦油、尼古丁、氫氰酸）職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì):空氣污染感染蛋白酶－抗蛋白酶失衡氧化應激炎癥其他病因和發(fā)病機制病因124病因吸煙：主動、被動（嬰幼兒）及我國的特殊性慢支患病率吸煙比不吸煙者高2-8倍焦油、尼古丁、氫氰酸：損傷氣道上皮細胞，纖毛運動和巨噬細胞吞噬功能減退支氣管黏液腺肥大，杯狀細胞增生，黏液分泌增多，氣道凈化能力減退支氣管粘膜充血水腫、黏液積聚，易繼發(fā)感染；刺激粘膜下感受器，副交感神經(jīng)功能亢進，支氣管收縮，氣流受限氧自由基產(chǎn)生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng),破壞彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成病因吸煙：主動、被動（嬰幼兒）及我國的特殊性125肺氣腫和肺大泡形成肺氣腫和肺大泡形成126暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD的診斷依據(jù)暴露于危險因子肺功能測定癥狀COPD的診斷依據(jù)127并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病并發(fā)癥自發(fā)性氣胸128COPD穩(wěn)定期治療疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境藥物治療非藥物治療COPD穩(wěn)定期治療疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境129合并癥的治療合并癥的治療130慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病

慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病

131第一節(jié)慢性支氣管炎第一節(jié)慢性支氣管炎132慢性支氣管炎病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室及其它檢查診斷及鑒別診斷治療概述預后目錄慢性支氣管炎病因及發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室及其它檢查診斷及133慢性支氣管炎概述定義慢性支氣管炎（簡稱慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。慢性支氣管炎概述定義134慢性支氣管炎概述特點：以反復咳嗽、咳痰、喘息為主要臨床表現(xiàn)。每年發(fā)病持續(xù)三個月或更長時間，連續(xù)2年或以上。患病率隨年齡而增加。病情緩慢發(fā)展。慢支→阻塞性肺氣腫→肺心病。返回慢性支氣管炎概述特點：返回135慢性支氣管炎病因及發(fā)病機制大氣污染吸煙

職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)感染因素機體本身的因素1.自主神經(jīng)功能失調(diào)2.呼吸道防御免疫3.營養(yǎng)因素4.遺傳因素返回慢性支氣管炎病因及發(fā)病機制大氣污染返回136慢性支氣管炎病理早期：上皮細胞纖毛倒伏、脫失；變性、壞死；鱗狀上皮化生。晚期：肺泡壁纖維組織彌漫增生，毛細血管管腔纖維化，軟骨萎縮變性，由于肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，發(fā)展為阻塞性肺氣腫。返回慢性支氣管炎病理早期：上皮細胞纖毛倒伏、脫失；變性、壞死；鱗137COPD嚴重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)1,9,12減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診茶堿類:氨茶堿、多索茶堿（2）骨質(zhì)疏松癥是COPD主要合并癥，經(jīng)常診斷不足。氣道重構(gòu)（airwayremodeling）遠端二級呼吸性細支氣管呈囊狀擴張，囊狀擴張的二級呼吸性細支氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)。COPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參入呼吸，重癥可見縮唇呼吸典型的輕、中度COPD患者的肺功能曲線目的:確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化, 肺結(jié)核等)鑒別最新的COPD定義強調(diào)城市vs農(nóng)村：P<0.所有年齡均可發(fā)病;胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；研究表明，COPD的早期即可存在骨質(zhì)疏松。穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。中晚期：肺部紋理增多、粗、亂，兩下肺較明顯。阻塞性肺氣腫/COPD兩肺呼吸音可減低,呼氣相延長慢性支氣管炎臨床表現(xiàn)癥狀主要表現(xiàn)為咳、痰、喘特點：多見于老年人。起病緩慢，反復發(fā)作而加重。季節(jié)性發(fā)病或加重。COPD嚴重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級慢性支氣138慢性支氣管炎癥狀：臨床表現(xiàn)一、咳嗽晨起、夜間睡前陣咳或排痰。輕度：偶爾咳嗽中度：陣發(fā)性咳重度：持續(xù)性咳嗽慢性支氣管炎癥狀：臨床表現(xiàn)一、咳嗽139慢性支氣管炎癥狀：臨床表現(xiàn)二、咳痰白色粘液痰或漿液泡沫痰，偶可帶血，合并感染時，則變?yōu)檎衬撎?。小量?4h20-50ml中量：24h50-100ml大量：24h>100ml慢性支氣管炎癥狀：臨床表現(xiàn)二、咳痰140轉(zhuǎn)化生長因子-:誘導小氣道纖維化變異性小,易操作,為COPD肺功能檢查的基本項目FEV1占預計值的百分比:是中,重度氣流受限的良好指標.戒煙是最有效和花費最少的干預、減少COPD發(fā)病，和進展的單項措施。因為正常情況下隨著年齡的增長,肺容積和氣流可能受到影響,從而某些老年人有可能被診斷為輕度的COPD,相反,年齡<45歲的成人有可能導致COPD的診斷不足。早期：上皮細胞纖毛倒伏、脫失；茶堿類:氨茶堿、多索茶堿COPD的肺實質(zhì)改變病理學（Pathology)彈性回縮力下降TNF-,IL-6:放大炎癥反應COPD的全身效應(systemiceffects)肺泡牽拉作用消失COPD的臨床表現(xiàn)-體征中央和外周氣道平滑肌的

收縮支氣管炎癥導致管腔狹窄，損傷氣道上皮細胞，纖毛運動和巨噬細胞吞噬功能減退表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。LTB4:吸引中性粒細胞和T淋巴細胞PaO250~70mmHg或SaO2＜89%，并有肺動（2）骨質(zhì)疏松癥是COPD主要合并癥，經(jīng)常診斷不足。加重氣流受限因素：彈性回縮消失（肺泡壁破壞），肺泡支撐（肺泡附著）的破壞，炎性細胞的聚集，支氣管內(nèi)粘液和漿液滲出，及平滑肌收縮和運動時肺動態(tài)性過度充氣。慢性支氣管炎癥狀：臨床表現(xiàn)三、喘息部分患者有支氣管痙攣出現(xiàn)喘息，常伴有哮鳴音。轉(zhuǎn)化生長因子-:誘導小氣道纖維化慢性支氣管炎癥狀：臨床表141慢性支氣管炎體征：臨床表現(xiàn)早期無陽性體征。急性發(fā)作期時，可在背部及肺底部聽到干、濕性羅音。伴發(fā)哮喘時可聞及廣泛哮鳴音。后期合并肺氣腫時有相應體征。慢性支氣管炎體征：臨床表現(xiàn)早期無陽性體征。急性發(fā)作期時，可142慢性支氣管炎臨床分型：臨床表現(xiàn)單純型：咳嗽、咳痰喘息型：咳嗽、咳痰、喘息慢性支氣管炎臨床分型：臨床表現(xiàn)單純型：咳嗽、咳143慢性支氣管炎臨床分期：臨床表現(xiàn)急性發(fā)作期：1周內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀或加重。慢性遷延期：上述癥狀反復出現(xiàn)，遷延超過1個月以上。臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個月以上。返回慢性支氣管炎臨床分期：臨床表現(xiàn)急性發(fā)作期：1周內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀144慢性支氣管炎血液檢查：實驗室及其它檢查急性發(fā)作期白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞比例增加，部分出現(xiàn)核左移。喘息型患者嗜酸性粒細胞計數(shù)增高。緩解期多無明顯變化。慢性支氣管炎血液檢查：實驗室及其它檢查急性發(fā)作期白細胞計數(shù)增145慢性支氣管炎痰液檢查：實驗室及其它檢查痰液培養(yǎng)?？梢哉业街虏【?。常見的是：肺炎球菌、鏈球菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌等。藥敏試驗可為指導臨床合理使用抗菌藥物。慢性支氣管炎痰液檢查：實驗室及其它檢查痰液培養(yǎng)?？梢哉业街虏?46慢性支氣管炎X線檢查：實驗室及其它檢查早期無變化。中晚期：肺部紋理增多、粗、亂，兩下肺較明顯。慢性支氣管炎X線檢查：實驗室及其它檢查早期無變化。147慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實驗室及其它檢查肺紋理增多、增粗、紊亂，急性發(fā)作期時，兩下肺沿支氣管周圍有斑點或斑片狀陰影慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實驗室及其它檢查肺紋理增多、增粗、紊亂148慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實驗室及其它檢查肺紋理增多、增粗、紊亂，急性發(fā)作期時，兩下肺沿支氣管周圍有斑點或斑片狀陰影。慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實驗室及其它檢查肺紋理增多、增粗、紊亂149慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實驗室及其它檢查發(fā)展到后期出現(xiàn)肺氣腫征：兩肺野增大、透亮度增加，肋間隙增寬，心界縮小。慢性支氣管炎X線表現(xiàn)：實驗室及其它檢查發(fā)展到后期出現(xiàn)肺氣腫征150慢性支氣管炎呼吸功能：實驗室及其它檢查早期無異常若病情進展，（第一秒用力呼吸容積）FEV1/（用力肺活量）FVC＜70%提示已發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病慢性支氣管炎呼吸功能：實驗室及其它檢查早期無異常151僅在用力運動時出現(xiàn)呼吸困難COPD診斷:根據(jù)危險因素接觸史、臨床評估及肺功能檢查等綜合分析確定營養(yǎng)與飲食：高熱量、高蛋白、高維生素及高微量元素，保證蛋白攝入，1g/d氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展發(fā)病機制-蛋白酶/抗蛋白酶失衡應用這一固定比值(FEV1/FVC)可能在老年人群中導致診斷過度。損傷氣道上皮細胞，纖毛運動和巨噬細胞吞噬功能減退發(fā)病機制-蛋白酶/抗蛋白酶失衡Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難支氣管舒張劑:穩(wěn)定期的主要用藥。支氣管粘膜充血水腫、黏液積聚，易繼發(fā)感染；吸煙（焦油、尼古丁、氫氰酸）支氣管舒張劑:穩(wěn)定期的主要用藥。變異性小,易操作,為COPD肺功能檢查的基本項目COPD的氣流受限呈不完全可逆性典型的輕、中度COPD患者的肺功能曲線病理學（Pathology)動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg如果每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀依據(jù)（X線、呼吸功能等）亦可以作出診斷。對抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡慢性支氣管炎診斷標準：診斷及鑒別診斷排除其它心、肺疾病。臨床上凡有慢性或反復咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個月，并連續(xù)2年或以上者即可作出診斷。如果每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀依據(jù)（X線、呼吸功能等）亦可以作出診斷。僅在用力運動時出現(xiàn)呼吸困難慢性支氣管炎診斷標準：診斷及鑒別診152慢性支氣管炎鑒別診斷：診斷及鑒別診斷肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴張癥嗜酸粒細胞性支氣管炎

其他引起慢性咳嗽的疾病慢性咽炎鼻后滴流綜合征胃食管反流

某些心血管疾?。ǘ獍戟M窄）返回慢性支氣管炎鑒別診斷：診斷及鑒別診斷肺結(jié)核返回153慢性支氣管炎急性加重期和緩解期治療：治療抗感染根據(jù)藥敏試驗選用有效抗生素，感染控制后及時停藥。切勿長期預防用藥。祛痰鎮(zhèn)咳 平喘對癥治療慢性支氣管炎急性加重期和緩解期治療：治療抗感染154慢性支氣管炎臨床緩解期治療：治療去除病因：戒煙，避免吸入有害氣體和

其他有害顆粒，及時治療感染。增強機體免疫防御力：加強體能鍛煉，

如太極拳、氣功，進行呼吸和耐寒鍛煉。返回慢性支氣管炎臨床緩解期治療：治療去除病因：戒煙，避免吸入有害155慢性支氣管炎預后無并發(fā)癥，預后良好。發(fā)病因素持續(xù)存在，病情遷延不愈，反復發(fā)作，逐漸發(fā)展為阻塞性肺氣腫、肺心病。返回慢性支氣管炎預后無并發(fā)癥，預后良好。返回156第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病157主要內(nèi)容COPD概況定義和發(fā)病機制病理生理和病理臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷病情分級治療預防主要內(nèi)容COPD概況158COPD概況在美國，COPD是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?。>40歲COPD患病率8.2%。1990年，COPD在疾病造成的負擔中位居第12位，預計到2020年將達到第五位。COPD概況在美國，COPD是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾159中國COPD的流行病學調(diào)查城市農(nóng)村總體12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性總體COPD患病率(%)*#男性vs女性：P<0.01城市vs農(nóng)村：P<0.01Zhongetal.AJRCCM，2007;176:753-760中國COPD的流行病學調(diào)查城市農(nóng)村總體12.14.97.81160CODP概況流行和死亡情況在近幾十年內(nèi)還會增加

早期診斷困難，尚未引起足夠重視盡管發(fā)病機制仍不甚清楚，但目前已具備能干預COPD的

臨床手段是全世界普遍存在的一個公共衛(wèi)生問題，一定要通過國際協(xié)作努力來逆轉(zhuǎn)這種狀況

GOLD（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease）CODP概況流行和死亡情況在近幾十年內(nèi)還會增加161慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議慢性阻塞性肺疾病全球防治創(chuàng)議162主要內(nèi)容COPD概況定義和發(fā)病機制病理生理和病理診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)病情分級治療預防主要內(nèi)容COPD概況163中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診晚期：肺泡壁纖維組織彌漫增生，毛細血管管腔纖維化，軟骨萎縮變性，由于肺組織結(jié)構(gòu)的破壞，發(fā)展為阻塞性肺氣腫。FEV1/FVC之比:是一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限肺構(gòu)形重建（lungstructuralremodeling）重復性好，對診斷、嚴重度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義鼻后滴流綜合征支氣管黏液腺肥大，杯狀細胞增生，黏液分泌增多，氣道凈化能力減退COPD小氣道病理改變↑CD8+淋巴細胞氣短或呼吸困難：標志性癥狀FEV1占預計值的百分比:是中,重度氣流受限的良好指標.急性發(fā)作期時，可在背部及肺底部聽到干、濕性羅音。COPD是一種可以預防、可以治療的疾病狀態(tài)，持續(xù)存在的氣流受限為特點。肺紋理增多、增粗、紊亂，急性發(fā)作期時，兩下肺沿支氣管周圍有斑點或斑片狀陰影氧自由基產(chǎn)生增多，誘導中性粒細胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng),破壞彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成COPD的全身效應(systemiceffects)可能有類風濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史;CT檢查在呼氣相顯示低密度影2受體激動劑:沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅僅在用力運動時出現(xiàn)呼吸困難祛痰藥種類:氨溴索（沐舒坦）、N-乙酰半胱氨酸（富露施）、羧甲司坦急性發(fā)作期時，可在背部及肺底部聽到干、濕性羅音。COPD的定義COPD是一種可以預防、可以治療的疾病狀態(tài)，持續(xù)存在的氣流受限為特點。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應的增加。正常COPDCOPD規(guī)范化診斷和治療中央氣道（氣管、內(nèi)徑>2mm的支氣管）COPD的定義COP164COPD的定義可以預防、可以治療的疾病以氣流受限為特征氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關(guān)主要累及肺臟,但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)COPD的定義Globalstrategyforthe165COPD的定義最新的COPD定義強調(diào)COPD是可以預防和可以治療的COPD主要累及肺，也可以引起全身的不良效應為戰(zhàn)勝COPD建立信心采取更積極的態(tài)度COPD是個全身系統(tǒng)疾病COPD的定義為戰(zhàn)勝COPDCOPD是個全身166氣流受限

COPD的氣流受限呈不完全可逆性吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義氣流受限COPD的氣流