心律失常課件-2-2

心律失常

1心律失常1課程內(nèi)容1.回顧理論知識(shí)（40分鐘）2.床邊病史采集（20分鐘）3.體格檢查示范（20分鐘）4.分析討論病例（40分鐘）5.了解除顫儀、心電圖機(jī)等儀器（40分鐘）2課程內(nèi)容1.回顧理論知識(shí)（40分鐘）2教學(xué)目標(biāo)1.掌握常見(jiàn)心律失常的心電圖表現(xiàn)；房顫的治療原則；陣發(fā)性室上速的治療原則；2.了解心律失常的常見(jiàn)藥物；心電圖機(jī)、除顫儀的使用心律失常相關(guān)疾病治療的新進(jìn)展3教學(xué)目標(biāo)1.掌握3心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖竇房結(jié)

房室結(jié)結(jié)間束希氏束左束右束浦肯野纖維網(wǎng)4心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖竇房結(jié)房室結(jié)結(jié)間束希氏束左束浦肯野纖維網(wǎng)4按發(fā)生原理起源異常

傳導(dǎo)異常

竇房結(jié)心律失常

異位心律失常

傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征竇速

竇緩竇性心律不齊

竇性停搏

被動(dòng)性逸搏

逸搏心律

主動(dòng)性

期前收縮

撲動(dòng)、顫動(dòng)

陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室阻滯

室內(nèi)阻滯心律失常的分類(lèi)

5按發(fā)生原理起源異常傳導(dǎo)異常竇房結(jié)心律失常異位心律失常66正常心電圖7正常心電圖7正常竇性心律心律基本規(guī)則，成人60-100次/分。心電圖示：P波為竇性型（Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)P波倒置），形態(tài)固定不變P-R≥0.12-0.20sP-P間距相差不超過(guò)0.12s

8正常竇性心律心律基本規(guī)則，成人60-100次/分。8

正常心電圖9正常心電圖9竇性心律P波規(guī)律出現(xiàn)，形態(tài)表明來(lái)自竇房結(jié)（Ⅰ,Ⅱ,aVF,V4-6直立，aVR倒置）心率為60-100次/分10竇性心律P波規(guī)律出現(xiàn)，形態(tài)表明來(lái)自竇房結(jié)（Ⅰ,Ⅱ,aVF,V竇房結(jié)心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速：心率>100次/分竇性心動(dòng)過(guò)緩：心率<60次/分竇性心律不齊竇性停搏11竇房結(jié)心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速：心率>100次/分11竇性心動(dòng)過(guò)速病因：常見(jiàn)于心肌缺血、心力衰竭代償期、貧血、休克、低氧血癥、發(fā)熱、容量不足、甲亢等。心電圖：竇性P波（Ⅰ、Ⅱ、avFP波直立，avRP波倒置）P-R0.12-0.20s成人心率>100次/分12竇性心動(dòng)過(guò)速病因：常見(jiàn)于心肌缺血、心力衰竭代償期、貧血、休克竇性心動(dòng)過(guò)速13竇性心動(dòng)過(guò)速13竇性心動(dòng)過(guò)速治療：主要是針對(duì)病因，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或?受體阻滯劑。14竇性心動(dòng)過(guò)速治療：主要是針對(duì)病因，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或?受體竇性心動(dòng)過(guò)緩病因：常見(jiàn)于肺栓塞、下壁心肌梗死、心肌炎、酸中毒、藥物過(guò)量、高鉀血癥等，也可見(jiàn)于正常人群如運(yùn)動(dòng)員。心電圖：心率<60次/分；P波為竇性型（Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)P波倒置），形態(tài)固定不變；P-R≥0.12-0.20s；P-P間距相差不超過(guò)0.12s

低于50/分的心率稱(chēng)顯著竇緩，需警惕有無(wú)合并其他緩慢性心律失常，必要時(shí)需植入起搏器。15竇性心動(dòng)過(guò)緩病因：常見(jiàn)于肺栓塞、下壁心肌梗死、心肌炎、酸中毒竇性心動(dòng)過(guò)緩心電圖特征：1.竇性心律的頻率低于60次／min。2.當(dāng)心率過(guò)于緩慢（少于40次/min），出現(xiàn)心排血量不足，患者有胸悶、頭暈癥狀。16竇性心動(dòng)過(guò)緩心電圖特征：1.竇性心律的頻率低于60次／min竇性心動(dòng)過(guò)緩治療：首先尋找可逆性因素并去除。如心率不低于50次／分，無(wú)癥狀，不需要治療；心率低于40次／分伴有癥狀，可用阿托品、異丙腎上腺素以提高心率，必要時(shí)需植入心臟起搏器。17竇性心動(dòng)過(guò)緩治療：首先尋找可逆性因素并去除。如心率不低于50

竇性心律不齊18竇性心律不齊18竇性停搏P波形態(tài)正常；一系列P波后出現(xiàn)心電靜止的長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系；長(zhǎng)間歇后可出現(xiàn)交界性或室性逸搏。19竇性停搏P波形態(tài)正常；一系列P波后出現(xiàn)心電靜止的長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)的這是嚴(yán)重的竇性停搏20這是嚴(yán)重的竇性停搏20竇性停搏治療：竇性停搏頻繁伴癥狀明顯者可用阿托品、異丙腎上腺素治療如療效不滿(mǎn)意應(yīng)考慮安置人工心臟起搏器。21竇性停搏治療：21病態(tài)竇房結(jié)綜合征病因：是由于竇房結(jié)本身或其周?chē)M織病變導(dǎo)致竇房結(jié)沖動(dòng)形成障礙，或竇房結(jié)至心房沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙所引起的一系列心律失常和臨床表現(xiàn)的綜合病征。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩<40次／分，持續(xù)時(shí)間＞1分；二度II型以上竇房傳導(dǎo)阻滯；竇性停搏＞3秒；竇性心動(dòng)過(guò)緩伴陣發(fā)性房顫、房撲、室上速，發(fā)作停止時(shí)竇性搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間＞2秒。

22病態(tài)竇房結(jié)綜合征病因：是由于竇房結(jié)本身或其周?chē)M織病變導(dǎo)致竇病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療：首先應(yīng)盡可能地明確病因，避免使用一切減慢心率的藥物，尤其在發(fā)生快速心律失常時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎使用癥狀明顯者或慢快綜合征要治療快速心律失常時(shí)要安裝人工起搏器。23病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療：23期前收縮定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過(guò)早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮所致。是臨床上最常見(jiàn)的心律失常。部位房性室性（最常見(jiàn)）交界性頻率偶發(fā)：偶然發(fā)作頻發(fā)：>5次/分24期前收縮定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過(guò)早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮房性早搏P′ECG特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P’-R間期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代償間歇多不完全房性早搏25房性早搏P′ECG特點(diǎn)：房性早搏25房性早搏二聯(lián)律26房性早搏二聯(lián)律26房性早搏三聯(lián)律27房性早搏三聯(lián)律27房性早搏處理：在許多情況下，房性早搏不需治療，可密切觀察對(duì)頻發(fā)房早可用?－受體阻滯劑、異搏定、心律平等28房性早搏處理：28室性早搏

P′房性早搏ECG特點(diǎn)1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限≥0.12s2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無(wú)相關(guān)P波3、大多有完全性代償間歇29室性早搏P′房性早搏ECG特點(diǎn)29室性早搏二聯(lián)律30室性早搏二聯(lián)律30室性早搏三聯(lián)律31室性早搏三聯(lián)律31室性早搏處理：偶發(fā)室早，一般無(wú)需治療，注意電解質(zhì)需緊急處理的室早可選用利多卡因、胺碘酮等藥主要目的是預(yù)防室速、室顫（頻發(fā)>５次／分、持續(xù)呈聯(lián)律出現(xiàn)、多源性室早、RonT室早等）

32室性早搏處理：32陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

（paroxysmaltachycardia）

定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成房性交界性按起搏點(diǎn)部位室性（希氏束分支以下）

室上性（希氏束以上）

病因1、室上速：常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性；大多由折返機(jī)制引起2、室速：多見(jiàn)于器質(zhì)性，最常見(jiàn)為冠心急性心梗33陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病因：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）。診斷：突發(fā)突止，發(fā)作心電圖，經(jīng)食道電生理檢查。34陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病因：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速PSVT心電圖特點(diǎn)

心率150～250次/分，心律規(guī)則P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置）

QRS波形態(tài)及時(shí)限正常

起止突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā)

暫時(shí)性ST段壓低和T波倒置35陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速PSVT心電圖特點(diǎn)353636陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療：1.早期迷走神經(jīng)刺激法（如Valsalva法、刺激咽喉部、按摩頸動(dòng)脈竇）；2.藥物治療：維拉帕米和普羅帕酮是首選；腺苷和ATP起效作用快，但對(duì)于冠心病、嚴(yán)重哮喘、預(yù)激患者不能用；地爾硫卓、β受體阻滯劑也有效；心衰時(shí)胺碘酮、洋地黃類(lèi)也可選；3.食道調(diào)搏：伴竇房結(jié)功能障礙、低血壓、嚴(yán)重心衰、孕婦者；4.電復(fù)律：出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)；5.心臟射頻消融術(shù)：可根治，但不適用于急性發(fā)作時(shí)。37陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療：37心電圖特點(diǎn)心室率一般為100-250次/分，心律可稍不規(guī)則三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形，時(shí)限≥0.12S，有繼發(fā)ST-T改變，T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無(wú)關(guān)，形成房室分離?？梢?jiàn)到心室?jiàn)Z獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù)室性心動(dòng)過(guò)速38心電圖特點(diǎn)室性心動(dòng)過(guò)速38Ⅰ，aVL主波向下，V1主波向上左室室速39Ⅰ，aVL主波向下，V1主波向上左室室速39Ⅰ，aVL主波向上，V1主波向下右室室速40Ⅰ，aVL主波向上，V1主波向下右室室速40處理：出現(xiàn)室速應(yīng)予緊急處理，盡快控制發(fā)作，可選用利多卡因、胺碘酮等藥，也可同步直流電復(fù)律

室性心動(dòng)過(guò)速41處理：出現(xiàn)室速應(yīng)予緊急處理，盡快控制發(fā)作，可選用利多卡因、胺尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖：是室速的一種特殊類(lèi)型：心率200-250次／分QRS波的振幅與波峰呈周期性改變Q-T間期>0.5秒，u波顯著42尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖：42心電圖特點(diǎn)：

發(fā)作時(shí)—增寬畸形的QRS波圍繞基線(xiàn)不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速處理:發(fā)作時(shí)應(yīng)立即胸外心臟按壓或直流電復(fù)律

43心電圖特點(diǎn)：

發(fā)作時(shí)—增寬畸形的QRS波圍繞基線(xiàn)不斷扭轉(zhuǎn)其主心房撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：1、Ｐ波消失，代之以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則呈鋸齒狀Ｆ波，F(xiàn)波間無(wú)等電位線(xiàn)；2、心房率250-350次／分，大多不能下傳,而以2:1或4:1下傳,有時(shí)房室傳導(dǎo)比例不恒定,可引起不規(guī)則的心室律3、QRS波群形態(tài)一般正常。44心房撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：44心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)：

1、Ｐ波消失，代之以大小不等,形態(tài)各異的f波,通常以V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯2、心房f波的頻率為350-600次/分3、QRS波群形態(tài)一般正常，QRS波群間距絕對(duì)不規(guī)則,其形態(tài)和振幅可常有不等45心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)：45心室撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：1、呈正弦波，波幅大而規(guī)則；

2、無(wú)法分辨QRS-T波群。46心室撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：1、呈正弦波，波幅大而規(guī)則；46心室顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)：1、呈形態(tài)、振幅各異的不規(guī)則波動(dòng)。

2、QRS-T波群消失。47心室顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)：1、呈形態(tài)、振幅各異的不規(guī)則波動(dòng)。474848竇房傳導(dǎo)阻滯

心電圖：表現(xiàn)為Ｐ波之間出現(xiàn)長(zhǎng)間歇，是基本P-P間期的倍數(shù)。竇房阻滯后可出現(xiàn)交界性逸搏莫氏Ⅰ型：P-P逐漸縮短出現(xiàn)長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)P-P間期短于短的P-P間期兩倍。莫氏Ⅱ型：長(zhǎng)P-P間期為基本P-P間期的兩倍。定義：是指竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動(dòng)，部分或全部不能達(dá)到心房，引起心房和心室的停搏。49竇房傳導(dǎo)阻滯

心電圖：定義：是指竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動(dòng)，部分或竇房阻滯在規(guī)律的竇性P-P間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇（P-QRS-T均脫漏），如果這個(gè)長(zhǎng)間歇恰等于正常竇性P-P間距的倍數(shù)，為二度Ⅱ型竇房阻滯，如P-P逐漸縮短，出現(xiàn)漏搏后，P-P又突然延長(zhǎng)呈文氏現(xiàn)象，稱(chēng)為二度Ⅰ型竇房阻滯50竇房阻滯在規(guī)律的竇性P-P間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇（P-QR竇房阻滯處理：輕者無(wú)需治療心動(dòng)過(guò)緩嚴(yán)重者可用阿托品等藥物治療頑固而持久并有暈厥史者應(yīng)安裝人工心臟起搏器

51竇房阻滯處理：51房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblock,AVB）

按其阻滯程度分三度：Ⅰ度：竇性沖動(dòng)自心房至心室的時(shí)間延長(zhǎng)（全部下傳）Ⅱ度：竇性沖動(dòng)中有一部分不能傳至心室Ⅲ度：竇性沖動(dòng)均不能下達(dá)心室

（完全性）定義：竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過(guò)程中被異常地延遲或阻滯52房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblockⅠ度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期﹥0.20s（老年人﹥0.22s)或兩次檢查比較，心率沒(méi)有明顯改變，但P-R延長(zhǎng)﹥0.04s53Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期﹥0.20s（老年人﹥0.22s)Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯P規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到一個(gè)P后脫漏一個(gè)QRS54Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯P規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到一個(gè)Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，QRS波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常55Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，QRS波呈比例脫落，下傳Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期固定，QRS波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常P與QRS無(wú)關(guān)，（P-R不固定），房率﹥室率P偶下傳，稱(chēng)完全性AVB，房顫時(shí)，室率慢而規(guī)則，常合并Ⅲ度AVB56Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P與QRS無(wú)關(guān)，（P-R不固定），房室傳導(dǎo)阻滯處理取決于原發(fā)病的治療當(dāng)出現(xiàn)高度AVB心室率過(guò)慢時(shí)可靜滴異丙腎上腺素或安裝人工心臟起搏器。57房室傳導(dǎo)阻滯處理取決于原發(fā)病的治療57左束支阻滯完全性QRS≥0.12sV1，2呈rS(r極小，S極寬），RV5,6粗，寬，有切跡ST-T改變與主波相反58左束支阻滯完全性QRS≥0.12s58右束支阻滯完全性QRS≥0.12sV1呈rsR`或M型，R峰距﹥0.04sST-T改變與主波相反59右束支阻滯完全性QRS≥0.12s5室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯處理室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在未引起房室傳導(dǎo)阻滯之前，本身并無(wú)需要專(zhuān)門(mén)治療，當(dāng)它引起高度AVB后，處理與房室傳導(dǎo)阻滯相同。60室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯處理室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在未引起房室傳導(dǎo)阻滯之前，常見(jiàn)的抗心律失常藥物61常見(jiàn)的抗心律失常藥物61

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)重點(diǎn)了解2個(gè)疾病62陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速重點(diǎn)了解2個(gè)疾病62陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病因：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）。診斷：突發(fā)突止，發(fā)作心電圖，經(jīng)食道電生理檢查。63陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病因：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療：1.早期迷走神經(jīng)刺激法（如Valsalva法、刺激咽喉部、按摩頸動(dòng)脈竇）；2.藥物治療：維拉帕米和普羅帕酮是首選；腺苷和ATP起效作用快，但對(duì)于冠心病、嚴(yán)重哮喘、預(yù)激患者不能用；地爾硫卓、β受體阻滯劑也有效；心衰時(shí)胺碘酮、洋地黃類(lèi)也可選；3.食道調(diào)搏：伴竇房結(jié)功能障礙、低血壓、嚴(yán)重心衰、孕婦者；4.電復(fù)律：出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)；5.心臟射頻消融術(shù)：可根治，但不適用于急性發(fā)作時(shí)。64陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療：64心房顫動(dòng)病因：器質(zhì)性心臟病（如冠心病、風(fēng)心病、高心病等）、特發(fā)性。診斷：心電圖，聽(tīng)診三不一致。65心房顫動(dòng)病因：器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、風(fēng)心病、高心病等）、特心房顫動(dòng)治療：個(gè)體化治療。1.基礎(chǔ)疾病的治療；2.抗凝治療；3.節(jié)律治療；66心房顫動(dòng)治療：個(gè)體化治療。66心房顫動(dòng)抗凝治療根據(jù)CHA2DS-VSc評(píng)分：0分：阿司匹林或不處理，優(yōu)先考慮不處理；1分：口服抗凝藥或阿司匹林，優(yōu)先選擇口服抗凝藥；≥2分：建議口服抗凝藥；67心房顫動(dòng)抗凝治療根據(jù)CHA2DS-VSc評(píng)分：67心房顫動(dòng)節(jié)律治療：1.考慮轉(zhuǎn)律治療：適用于房顫時(shí)間不長(zhǎng)，心房不大且無(wú)心房血栓，心功能尚可的患者。轉(zhuǎn)律的方法有電復(fù)律、藥物復(fù)律、射頻消融術(shù)。如新發(fā)房顫未超過(guò)48小時(shí)，無(wú)禁忌的情況下可考慮藥物復(fù)律（可選擇胺碘酮或普羅帕酮）或電復(fù)律；如已超過(guò)48小時(shí)則需抗凝后（前3后4）或排除心房血栓后再考慮。射頻消融術(shù)一般為擇期手術(shù)，試用范圍相對(duì)較廣。68心房顫動(dòng)節(jié)律治療：68心房顫動(dòng)節(jié)律治療：1.不考慮轉(zhuǎn)律治療：如患者房顫時(shí)間已較長(zhǎng)，心房已顯著擴(kuò)大，或考慮患者轉(zhuǎn)律后很難維持。此類(lèi)患者以控制心室率為主，藥物上可選擇洋地黃類(lèi)、β受體阻滯劑為主。69心房顫動(dòng)節(jié)律治療：69新進(jìn)展射頻消融術(shù)：包括房顫、室早、室速等。His束起搏70新進(jìn)展射頻消融術(shù)：包括房顫、室早、室速等。70回顧竇性心律失常期前收縮陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速房顫、房撲室顫、室撲房室傳導(dǎo)阻滯71回顧竇性心律失常7172727373747475757676謝謝77謝謝77心律失常

78心律失常1課程內(nèi)容1.回顧理論知識(shí)（40分鐘）2.床邊病史采集（20分鐘）3.體格檢查示范（20分鐘）4.分析討論病例（40分鐘）5.了解除顫儀、心電圖機(jī)等儀器（40分鐘）79課程內(nèi)容1.回顧理論知識(shí)（40分鐘）2教學(xué)目標(biāo)1.掌握常見(jiàn)心律失常的心電圖表現(xiàn)；房顫的治療原則；陣發(fā)性室上速的治療原則；2.了解心律失常的常見(jiàn)藥物；心電圖機(jī)、除顫儀的使用心律失常相關(guān)疾病治療的新進(jìn)展80教學(xué)目標(biāo)1.掌握3心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖竇房結(jié)

房室結(jié)結(jié)間束希氏束左束右束浦肯野纖維網(wǎng)81心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖竇房結(jié)房室結(jié)結(jié)間束希氏束左束浦肯野纖維網(wǎng)4按發(fā)生原理起源異常

傳導(dǎo)異常

竇房結(jié)心律失常

異位心律失常

傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征竇速

竇緩竇性心律不齊

竇性停搏

被動(dòng)性逸搏

逸搏心律

主動(dòng)性

期前收縮

撲動(dòng)、顫動(dòng)

陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室阻滯

室內(nèi)阻滯心律失常的分類(lèi)

82按發(fā)生原理起源異常傳導(dǎo)異常竇房結(jié)心律失常異位心律失常836正常心電圖84正常心電圖7正常竇性心律心律基本規(guī)則，成人60-100次/分。心電圖示：P波為竇性型（Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)P波倒置），形態(tài)固定不變P-R≥0.12-0.20sP-P間距相差不超過(guò)0.12s

85正常竇性心律心律基本規(guī)則，成人60-100次/分。8

正常心電圖86正常心電圖9竇性心律P波規(guī)律出現(xiàn)，形態(tài)表明來(lái)自竇房結(jié)（Ⅰ,Ⅱ,aVF,V4-6直立，aVR倒置）心率為60-100次/分87竇性心律P波規(guī)律出現(xiàn)，形態(tài)表明來(lái)自竇房結(jié)（Ⅰ,Ⅱ,aVF,V竇房結(jié)心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速：心率>100次/分竇性心動(dòng)過(guò)緩：心率<60次/分竇性心律不齊竇性停搏88竇房結(jié)心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速：心率>100次/分11竇性心動(dòng)過(guò)速病因：常見(jiàn)于心肌缺血、心力衰竭代償期、貧血、休克、低氧血癥、發(fā)熱、容量不足、甲亢等。心電圖：竇性P波（Ⅰ、Ⅱ、avFP波直立，avRP波倒置）P-R0.12-0.20s成人心率>100次/分89竇性心動(dòng)過(guò)速病因：常見(jiàn)于心肌缺血、心力衰竭代償期、貧血、休克竇性心動(dòng)過(guò)速90竇性心動(dòng)過(guò)速13竇性心動(dòng)過(guò)速治療：主要是針對(duì)病因，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或?受體阻滯劑。91竇性心動(dòng)過(guò)速治療：主要是針對(duì)病因，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或?受體竇性心動(dòng)過(guò)緩病因：常見(jiàn)于肺栓塞、下壁心肌梗死、心肌炎、酸中毒、藥物過(guò)量、高鉀血癥等，也可見(jiàn)于正常人群如運(yùn)動(dòng)員。心電圖：心率<60次/分；P波為竇性型（Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)P波倒置），形態(tài)固定不變；P-R≥0.12-0.20s；P-P間距相差不超過(guò)0.12s

低于50/分的心率稱(chēng)顯著竇緩，需警惕有無(wú)合并其他緩慢性心律失常，必要時(shí)需植入起搏器。92竇性心動(dòng)過(guò)緩病因：常見(jiàn)于肺栓塞、下壁心肌梗死、心肌炎、酸中毒竇性心動(dòng)過(guò)緩心電圖特征：1.竇性心律的頻率低于60次／min。2.當(dāng)心率過(guò)于緩慢（少于40次/min），出現(xiàn)心排血量不足，患者有胸悶、頭暈癥狀。93竇性心動(dòng)過(guò)緩心電圖特征：1.竇性心律的頻率低于60次／min竇性心動(dòng)過(guò)緩治療：首先尋找可逆性因素并去除。如心率不低于50次／分，無(wú)癥狀，不需要治療；心率低于40次／分伴有癥狀，可用阿托品、異丙腎上腺素以提高心率，必要時(shí)需植入心臟起搏器。94竇性心動(dòng)過(guò)緩治療：首先尋找可逆性因素并去除。如心率不低于50

竇性心律不齊95竇性心律不齊18竇性停搏P波形態(tài)正常；一系列P波后出現(xiàn)心電靜止的長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系；長(zhǎng)間歇后可出現(xiàn)交界性或室性逸搏。96竇性停搏P波形態(tài)正常；一系列P波后出現(xiàn)心電靜止的長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)的這是嚴(yán)重的竇性停搏97這是嚴(yán)重的竇性停搏20竇性停搏治療：竇性停搏頻繁伴癥狀明顯者可用阿托品、異丙腎上腺素治療如療效不滿(mǎn)意應(yīng)考慮安置人工心臟起搏器。98竇性停搏治療：21病態(tài)竇房結(jié)綜合征病因：是由于竇房結(jié)本身或其周?chē)M織病變導(dǎo)致竇房結(jié)沖動(dòng)形成障礙，或竇房結(jié)至心房沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙所引起的一系列心律失常和臨床表現(xiàn)的綜合病征。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩<40次／分，持續(xù)時(shí)間＞1分；二度II型以上竇房傳導(dǎo)阻滯；竇性停搏＞3秒；竇性心動(dòng)過(guò)緩伴陣發(fā)性房顫、房撲、室上速，發(fā)作停止時(shí)竇性搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間＞2秒。

99病態(tài)竇房結(jié)綜合征病因：是由于竇房結(jié)本身或其周?chē)M織病變導(dǎo)致竇病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療：首先應(yīng)盡可能地明確病因，避免使用一切減慢心率的藥物，尤其在發(fā)生快速心律失常時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎使用癥狀明顯者或慢快綜合征要治療快速心律失常時(shí)要安裝人工起搏器。100病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療：23期前收縮定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過(guò)早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮所致。是臨床上最常見(jiàn)的心律失常。部位房性室性（最常見(jiàn)）交界性頻率偶發(fā)：偶然發(fā)作頻發(fā)：>5次/分101期前收縮定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過(guò)早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮房性早搏P′ECG特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P’-R間期≥0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P’后代償間歇多不完全房性早搏102房性早搏P′ECG特點(diǎn)：房性早搏25房性早搏二聯(lián)律103房性早搏二聯(lián)律26房性早搏三聯(lián)律104房性早搏三聯(lián)律27房性早搏處理：在許多情況下，房性早搏不需治療，可密切觀察對(duì)頻發(fā)房早可用?－受體阻滯劑、異搏定、心律平等105房性早搏處理：28室性早搏

P′房性早搏ECG特點(diǎn)1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限≥0.12s2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無(wú)相關(guān)P波3、大多有完全性代償間歇106室性早搏P′房性早搏ECG特點(diǎn)29室性早搏二聯(lián)律107室性早搏二聯(lián)律30室性早搏三聯(lián)律108室性早搏三聯(lián)律31室性早搏處理：偶發(fā)室早，一般無(wú)需治療，注意電解質(zhì)需緊急處理的室早可選用利多卡因、胺碘酮等藥主要目的是預(yù)防室速、室顫（頻發(fā)>５次／分、持續(xù)呈聯(lián)律出現(xiàn)、多源性室早、RonT室早等）

109室性早搏處理：32陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

（paroxysmaltachycardia）

定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成房性交界性按起搏點(diǎn)部位室性（希氏束分支以下）

室上性（希氏束以上）

病因1、室上速：常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性；大多由折返機(jī)制引起2、室速：多見(jiàn)于器質(zhì)性，最常見(jiàn)為冠心急性心梗110陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病因：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）。診斷：突發(fā)突止，發(fā)作心電圖，經(jīng)食道電生理檢查。111陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病因：房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速PSVT心電圖特點(diǎn)

心率150～250次/分，心律規(guī)則P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置）

QRS波形態(tài)及時(shí)限正常

起止突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā)

暫時(shí)性ST段壓低和T波倒置112陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速PSVT心電圖特點(diǎn)3511336陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療：1.早期迷走神經(jīng)刺激法（如Valsalva法、刺激咽喉部、按摩頸動(dòng)脈竇）；2.藥物治療：維拉帕米和普羅帕酮是首選；腺苷和ATP起效作用快，但對(duì)于冠心病、嚴(yán)重哮喘、預(yù)激患者不能用；地爾硫卓、β受體阻滯劑也有效；心衰時(shí)胺碘酮、洋地黃類(lèi)也可選；3.食道調(diào)搏：伴竇房結(jié)功能障礙、低血壓、嚴(yán)重心衰、孕婦者；4.電復(fù)律：出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)；5.心臟射頻消融術(shù)：可根治，但不適用于急性發(fā)作時(shí)。114陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療：37心電圖特點(diǎn)心室率一般為100-250次/分，心律可稍不規(guī)則三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形，時(shí)限≥0.12S，有繼發(fā)ST-T改變，T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無(wú)關(guān)，形成房室分離?？梢?jiàn)到心室?jiàn)Z獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù)室性心動(dòng)過(guò)速115心電圖特點(diǎn)室性心動(dòng)過(guò)速38Ⅰ，aVL主波向下，V1主波向上左室室速116Ⅰ，aVL主波向下，V1主波向上左室室速39Ⅰ，aVL主波向上，V1主波向下右室室速117Ⅰ，aVL主波向上，V1主波向下右室室速40處理：出現(xiàn)室速應(yīng)予緊急處理，盡快控制發(fā)作，可選用利多卡因、胺碘酮等藥，也可同步直流電復(fù)律

室性心動(dòng)過(guò)速118處理：出現(xiàn)室速應(yīng)予緊急處理，盡快控制發(fā)作，可選用利多卡因、胺尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖：是室速的一種特殊類(lèi)型：心率200-250次／分QRS波的振幅與波峰呈周期性改變Q-T間期>0.5秒，u波顯著119尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖：42心電圖特點(diǎn)：

發(fā)作時(shí)—增寬畸形的QRS波圍繞基線(xiàn)不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速處理:發(fā)作時(shí)應(yīng)立即胸外心臟按壓或直流電復(fù)律

120心電圖特點(diǎn)：

發(fā)作時(shí)—增寬畸形的QRS波圍繞基線(xiàn)不斷扭轉(zhuǎn)其主心房撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：1、Ｐ波消失，代之以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則呈鋸齒狀Ｆ波，F(xiàn)波間無(wú)等電位線(xiàn)；2、心房率250-350次／分，大多不能下傳,而以2:1或4:1下傳,有時(shí)房室傳導(dǎo)比例不恒定,可引起不規(guī)則的心室律3、QRS波群形態(tài)一般正常。121心房撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：44心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)：

1、Ｐ波消失，代之以大小不等,形態(tài)各異的f波,通常以V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯2、心房f波的頻率為350-600次/分3、QRS波群形態(tài)一般正常，QRS波群間距絕對(duì)不規(guī)則,其形態(tài)和振幅可常有不等122心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)：45心室撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：1、呈正弦波，波幅大而規(guī)則；

2、無(wú)法分辨QRS-T波群。123心室撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)：1、呈正弦波，波幅大而規(guī)則；46心室顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)：1、呈形態(tài)、振幅各異的不規(guī)則波動(dòng)。

2、QRS-T波群消失。124心室顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)：1、呈形態(tài)、振幅各異的不規(guī)則波動(dòng)。4712548竇房傳導(dǎo)阻滯

心電圖：表現(xiàn)為Ｐ波之間出現(xiàn)長(zhǎng)間歇，是基本P-P間期的倍數(shù)。竇房阻滯后可出現(xiàn)交界性逸搏莫氏Ⅰ型：P-P逐漸縮短出現(xiàn)長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)P-P間期短于短的P-P間期兩倍。莫氏Ⅱ型：長(zhǎng)P-P間期為基本P-P間期的兩倍。定義：是指竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動(dòng)，部分或全部不能達(dá)到心房，引起心房和心室的停搏。126竇房傳導(dǎo)阻滯

心電圖：定義：是指竇房結(jié)產(chǎn)生的沖動(dòng)，部分或竇房阻滯在規(guī)律的竇性P-P間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇（P-QRS-T均脫漏），如果這個(gè)長(zhǎng)間歇恰等于正常竇性P-P間距的倍數(shù)，為二度Ⅱ型竇房阻滯，如P-P逐漸縮短，出現(xiàn)漏搏后，P-P又突然延長(zhǎng)呈文氏現(xiàn)象，稱(chēng)為二度Ⅰ型竇房阻滯127竇房阻滯在規(guī)律的竇性P-P間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇（P-QR竇房阻滯處理：輕者無(wú)需治療心動(dòng)過(guò)緩嚴(yán)重者可用阿托品等藥物治療頑固而持久并有暈厥史者應(yīng)安裝人工心臟起搏器

128竇房阻滯處理：51房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblock,AVB）

按其阻滯程度分三度：Ⅰ度：竇性沖動(dòng)自心房至心室的時(shí)間延長(zhǎng)（全部下傳）Ⅱ度：竇性沖動(dòng)中有一部分不能傳至心室Ⅲ度：竇性沖動(dòng)均不能下達(dá)心室

（完全性）定義：竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過(guò)程中被異常地延遲或阻滯129房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblockⅠ度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期﹥0.20s（老年人﹥0.22s)或兩次檢查比較，心率沒(méi)有明顯改變，但P-R延長(zhǎng)﹥0.04s130Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期﹥0.20s（老年人﹥0.22s)Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯P規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到一個(gè)P后脫漏一個(gè)QRS131Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯P規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到一個(gè)Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，QRS波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常132Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，QRS波呈比例脫落，下傳Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期固定，QRS波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常P與QRS無(wú)關(guān)，（P-R不固定），房率﹥室率P偶下傳，稱(chēng)完全性AVB，房顫時(shí)，室率慢而規(guī)則，常合并Ⅲ度AVB133Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P與QRS無(wú)關(guān)，（P-R不固定），房室傳導(dǎo)阻滯處理取決于原發(fā)病的治療當(dāng)出現(xiàn)高度AVB心室率過(guò)慢時(shí)可靜滴異丙腎上腺素或安裝人工心臟起搏器。134房室傳導(dǎo)阻滯處理取決于原發(fā)病的治療57左束支阻滯完全性QRS≥0.12sV1，2呈rS(r極小，S極寬），RV5,6粗，寬，有切跡ST-T改變與主波相反135左束支阻滯完全性QRS≥0.12s58右束支阻滯完全性QRS≥0.12sV1呈rsR`或M型，R峰距﹥0.04sST-T改變與主波相反136右束支阻滯完全性QRS≥0.12s5室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯處理室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在未引起房室傳導(dǎo)阻滯之