急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療課件

急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療演示文稿急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療演示文稿1急性化膿性腹膜炎

解剖生理：腹膜壁層和臟層之間的間隙稱腹膜腔（腹腔），男性密閉，女性經(jīng)輸卵管與體外相通。大腹腔→網(wǎng)膜孔→小腹腔。腹膜面積約等于體表面積，近2m2。急性化膿性腹膜炎解剖生理：21、腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙，男性是密閉，女性的腹膜腔則經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通

2、大網(wǎng)膜的“衛(wèi)士”作用

3、分泌吸收作用

1、腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙，男性是密閉，女性的3腹膜炎滲出稀釋毒素WBC、巨噬細胞→吞噬細菌、異物纖維蛋白→修復組織、腸粘連吸收積液、空氣、毒性物質感染性休克腹膜炎滲出稀釋毒素吸收積液、空氣、毒性物質感染性休克4分類與病因：

一、繼發(fā)性腹膜炎（Secondaryperitonitis）空腔臟器炎性穿孔：闌尾、胃十二指腸、膽囊、腸傷寒等空腔臟器損傷破裂：開放或閉合性腹部損傷腹內臟器炎癥擴散：闌尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎手術污染及并發(fā)癥：術中腹腔污染、胃腸道、膽管吻合口漏分類與病因：

一、繼發(fā)性腹膜炎（Secondaryperi5急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療課件6二、原發(fā)性腹膜炎（Primaryperitonitis）血源性：上呼吸道、泌尿系感染→菌血癥→腹膜炎逆行性感染：由生殖道進入腹腔、如淋病性腹膜炎透壁性感染：當肝硬化腹水、腎病、營養(yǎng)不良等抵抗力下降時，細菌通過腸壁進入腹腔。二、原發(fā)性腹膜炎（Primaryperitonitis）血7病理生理1、分泌功能2、吸收功能3、消化道蠕動減弱病理生理8利弊滲出：中和、稀釋毒素、減輕刺激巨噬殺滅細菌修復組織失水：失電解質、蛋白質粘連：纖維蛋白擴散炎癥

吸收：減輕腹膜的毒素刺激進一步殺滅細菌毒血癥：甚至中毒性休克，死亡

腸管道蠕動抑制：限制炎癥擴散利于包圍殲滅腸麻痹：影響消化麻痹性腸梗阻失水、失電解質、休克影響心肺功能利弊滲出：中和、稀釋毒素、減輕刺激失水：失電解質、蛋白質9臨床表現(xiàn)：隨病因腹膜炎癥狀可突發(fā)或漸發(fā)腹痛：系主要癥狀，一般都劇烈、呈持續(xù)性、常因體位改變疼痛加重，故呈強迫體位。穿孔、炎癥、梗阻腹痛的區(qū)別惡心、嘔吐：常為早期癥狀腹膜炎腹膜刺激→反射性嘔吐→胃內容物麻痹性腸梗阻→腸內容物（膽汁、糞便）臨床表現(xiàn)：隨病因腹膜炎癥狀可突發(fā)或漸發(fā)腹膜炎腹膜刺激→反射性10發(fā)熱：常繼發(fā)于腹痛之后，且逐漸增高。年老體弱者體溫可不升高，若脈搏↑，而體溫↓，示病情惡化中毒癥狀：隨病情演變、可出現(xiàn)高熱、大汗、脈速、呼吸淺快面蒼白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、脈細速、血壓下降、酸中毒、休克。后期發(fā)熱：常繼發(fā)于腹痛之后，且逐漸增高。年老體弱者體溫可不升高，11腹部體征：望診：腹式呼吸減弱或消失，“舟狀腹”，繼而腹脹、腹脹加重常是病情惡化的重要標志觸診：壓痛、反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，腹肌緊張的程度隨患者全身情況而輕重不一，“板樣腹”腹部體征：12叩診：胃腸脹氣→鼓音；胃腸穿孔→游離氣體→肝濁音界縮小或消失；腹腔積液→移動濁音聽診：腸鳴音減弱或消失，“安靜腹”。叩診：胃腸脹氣→鼓音；胃腸穿孔→游離氣體→肝濁音界縮小或消失13輔助檢查：血常規(guī)，血、尿淀粉酶腹部X線透視或攝片：腸液平、膈肌運動受限、膈下游離氣體、胸腔反應性積液（膈肋角變鈍）腹部B超：腹腔積液診斷性腹穿：方法、注意事項、穿刺液顏色，混濁度、鏡檢、淀粉酶測定。輔助檢查：14治療

非手術治療與手術治療

非手術治療指征原發(fā)性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎急性腹膜炎初期，炎癥已局限，癥狀好轉急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情況轉好，可短期觀察治療非手術治療與手術治療15手術治療指征：腹內臟器破裂、腸絞窄、炎癥所致胃腸道、膽囊、闌尾穿孔、術后胃腸、膽道吻合口漏腹膜炎重、無局限趨勢而病因不明者短期（6~8h）非手術觀察治療，癥狀，體征無緩解或反而加重手術治療指征：16盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和雙附件區(qū)亦觸痛劇烈，由于觸痛拒按，雙合診多不滿意。上呼吸道、泌尿系感染→菌血癥→腹膜炎由生殖道進入腹腔、如淋病性腹膜炎盆腔膿腫（pelvicabscess）腹痛：系主要癥狀，一般都劇烈、呈持續(xù)性、常因體位改變疼痛加重，故呈強迫體位。中毒癥狀：隨病情演變、可出現(xiàn)高熱、盆腔膿腫常是急性輸卵管炎治療延遲或反復發(fā)作及在應用宮內節(jié)育器等后發(fā)生。出血壞死性胰腺炎非手術或手術引流后。亦可穿入胸腔引起膿胸。急性腹膜炎初期，炎癥已局限，癥狀好轉手術污染及并發(fā)癥：術中腹腔污染、胃腸道、膽管吻合口漏消化道出血和消化道瘺因膿腫可腐蝕消化道管壁而引起消化道反復出血、腸瘺或胃瘺。抵抗力。左膈下膿腫多因門靜脈高壓癥脾切除術或分流、斷流手術后，脾區(qū)滲液、滲血、細菌感染；進一步殺滅細菌治療非手術治療與手術治療膿腫刺激膈肌可引起呃逆。增強掃描呈環(huán)狀強化，中心液化區(qū)無強化，膿腫內如有氣體，為確診的可靠依據(jù)?？箙捬蹙Ｓ眉紫踹蚝涂肆置顾?氯林可霉素)，兩者效用相似，但前者價廉，國內應用更廣泛；增強掃描呈環(huán)狀強化，中心液化區(qū)無強化，膿腫內如有氣體，為確診的可靠依據(jù)。一、非手術治療目的：（1）處理腸麻痹；（2）殺滅細菌，排除毒素；（3）糾正水電解質平衡，提高機體抵抗力。盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和雙附件區(qū)亦觸痛劇烈17

非手術治療體位：腹內液→盆腔（體位引流）腹肌松馳、膈肌↓→有利于呼吸與循環(huán)禁食、胃腸減壓：減少腹腔內污染、減輕胃腸積氣非手術治療18補液及營養(yǎng)支持治療：糾正缺水和酸鹼失衡、輸入膠體液糾正低蛋白血癥和貧血，監(jiān)測脈搏、血壓、中心靜脈壓、尿量、電解質等抗生素：聯(lián)合用藥、根據(jù)菌種及藥敏用藥止痛，給O2：診斷明確，治療方法已定，可用止痛劑補液及營養(yǎng)支持治療：糾正缺水和酸鹼失衡、輸入膠體液糾正低蛋白19二、手術治療目的：（1）去除或控制感染源；（2）吸凈腹腔內感染性液體；（3）必要時引流。因此手術的原則是以不使炎癥擴散，而又達到去除原發(fā)灶，徹底吸凈腹內膿液為目的。二、手術治療20

手術治療處理病因：是治療腹膜炎的主要目的，闌尾切除；膽囊切除或造瘺；腸切除或造瘺；胃十二指腸潰瘍穿孔修補或胃大部切除清理腹腔：吸除腹內液和異物，生理鹽水和抗生素沖洗手術治療21引流：目的是使腹腔內繼續(xù)產(chǎn)生的滲液排出體外，使殘存的炎癥得以控制，局限和消失，防止腹腔膿腫發(fā)生。

引流指征：壞死灶未能切除或未能清除干凈病變處已清除，縫合處可能瘺繼續(xù)有較多滲液滲血局限性膿腫引流：22腹腔膿腫膿液由腹腔內臟器包裹而形成膿腫膈下膿腫（Subphrenicabscess）盆腔膿腫（pelvicabscess）腸間膿腫（interbowelabscess）腹腔膿腫膿液由腹腔內臟器包裹而形成膿腫23急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療課件24膈下膿腫（Subphrenicabscess）膈肌與橫結腸及其系膜之間的膿腫。常繼發(fā)于腹膜炎或胃、脾手術后。急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療課件25急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療課件26經(jīng)靜脈途徑給藥，至病人體溫及外周血白細胞正常時為止。聽診：腸鳴音減弱或消失，“安靜腹”。全身癥狀：發(fā)熱，馳張熱或持續(xù)中至高熱，脈率快，逐漸出現(xiàn)乏力、厭食、消瘦、衰弱、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和雙附件區(qū)亦觸痛劇烈，由于觸痛拒按，雙合診多不滿意。②經(jīng)后腰部切口：適合于左膈下位置靠后的膿腫?？股刂委熞髑凹磻_始。右膈下膿腫多因胃、十二指腸潰瘍穿孔，彌漫性腹膜炎手術后，肝癌、肝膿腫和肝膽外傷手術后，膽道、膽囊手術后，十二指腸、胃手術后污染、感染、膿液、滲液、膽汁、腸液積聚于肝上、肝下間隙，形成包裹性膿腫；白細胞計數(shù)與分類計數(shù)白細胞總數(shù)和中性粒細胞明顯增高。盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和雙附件區(qū)亦觸痛劇烈，由于觸痛拒按，雙合診多不滿意。經(jīng)皮穿刺插管引流術急性腹膜炎初期，炎癥已局限，癥狀好轉選定部位后，常規(guī)消毒，鋪巾。診斷性穿刺女性已婚者可自陰道后穹隆穿刺，男性可經(jīng)直腸穿刺，抽出膿液即可確診。(2)剖腹探查并引流術:有下列情形之一者應行剖腹探查術。(1)穿刺引流:適用于單發(fā)性膿腫或消瘦病人，可在B超定位后穿刺抽吸膿液并置管引流。有10%～25%的膿腔內含有氣體。（1）去除或控制感染源；盆腔膿腫多由急性盆腔結締組織炎未得到及時的治療，化膿形成盆腔膿腫，這種膿腫可局限于子宮的一側或雙側，膿液流入于盆腔深部，甚至可達直腸陰道隔中。大汗、脈速、呼吸淺快面蒼白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、脈細速、血壓下降、酸中毒、休克。對于少數(shù)有腸球菌存在證據(jù)者，常規(guī)加用氨芐西林。病理病因膈下膿腫常為多菌混合感染(需氧菌與厭氧菌)，其膿腫形成的部位取決于感染的器官來源。1.左膈下膿腫多因門靜脈高壓癥脾切除術或分流、斷流手術后，脾區(qū)滲液、滲血、細菌感染；或者胃癌根治術、胃腸外傷，闌尾穿孔彌漫性腹膜炎，腹部腫瘤手術后左膈下間隙積液、積膿；出血壞死性胰腺炎非手術或手術引流后。2.右膈下膿腫多因胃、十二指腸潰瘍穿孔，彌漫性腹膜炎手術后，肝癌、肝膿腫和肝膽外傷手術后，膽道、膽囊手術后，十二指腸、胃手術后污染、感染、膿液、滲液、膽汁、腸液積聚于肝上、肝下間隙，形成包裹性膿腫；也有闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎或胃腸外傷所引致。經(jīng)靜脈途徑給藥，至病人體溫及外周血白細胞正常時為止。病理病因27臨床表現(xiàn)：1.全身癥狀：發(fā)熱，馳張熱或持續(xù)中至高熱，脈率快，逐漸出現(xiàn)乏力、厭食、消瘦、衰弱、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。臨床表現(xiàn)：282.局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下，深呼吸時加重。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴系統(tǒng)引起胸膜、肺反應，出現(xiàn)胸腔積液，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。近年由于大量應用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高。患側胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。有10%～25%的膿腔內含有氣體。2.局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，疼痛常位于近中線的肋緣下29輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)與分類計數(shù)白細胞總數(shù)和中性粒細胞明顯增高，核左移。B超：患側膈下有液平段，有助于膿腫確診、準確定位?？稍贐超引導下行診斷性穿刺。吸出膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗X線透視或攝片：可見患側膈肌抬高，呼吸運動減弱或消失；患側肋膈角模糊不清或有明顯胸腔積液；膈下有氣液面。輔助檢查：30治療：

小的膿腫可采取非手術或穿刺引流術，較大或多房膿腫則需手術切開引流，可經(jīng)前腹壁切口或后腰部切口手術。1.經(jīng)皮穿刺插管引流術

該手術創(chuàng)傷小，可在局部麻醉下施行，一般不會污染腹腔，引流效果較好。(1)適應證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。穿刺插管須由外科醫(yī)師和超聲醫(yī)師或放射科醫(yī)師配合進行，如穿刺失敗或發(fā)生并發(fā)癥，便于及時手術治療。治療：31(2)操作方法：根據(jù)超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置，確定穿刺的部位、方向和深度。這個部位應是膿腫距腹壁最近處，其間無內臟。選定部位后，常規(guī)消毒，鋪巾。局部麻醉下切開皮膚少許。由超聲導引，將20號四氟乙烯套管針向膿腫刺入，拔出針芯，抽出膿液約5～10ml送細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。從套管插入細的血管造影導針直達膿腔后，即將套管拔出，再用血管擴張器經(jīng)此導針擴張針道，然后放入一較粗的多孔導管，拔出導針，吸盡膿液，固定導管。導管可接床邊重力引流瓶，也可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗。臨床癥狀消失，B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失，膿液減少至每天10ml以內后，即可拔管。吸盡膿液后，也可不留置導管。因有的病人經(jīng)一次抽膿后，臨床癥狀即可消失，殘留的少量膿液可慢慢被吸收，膿腔也隨之消失。經(jīng)過此種方法治療，約有80%的膈下膿腫可以治愈。如引流不暢，膿腔縮小不多，體溫不退或退后復升，應手術引流。(2)操作方法：根據(jù)超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置，確定穿刺322.切開引流術

膿腔較大或穿刺引流無效者，應盡早手術切開引流。術前應常規(guī)進行B超檢查，或通過CT來確定膿腫的位置。根據(jù)膿腫所在的位置來選擇適當?shù)那锌?。原則上切口愈接近膿腫引流愈好。(1)手術路徑：①經(jīng)前腹壁途徑：右或左側肋緣下切口，進腹。是常用的手術切口，右側膈下膿腫，常用右側肋緣下切口。2.切開引流術33②經(jīng)后腰部切口：適合于左膈下位置靠后的膿腫。(2)操作方法：在局麻或硬膜外麻醉下切開腹壁各層至腹膜，穿刺確定膿腫的部位，在吸出膿的部位進入膿腔，可用手指或鈍器插入，吸凈膿液后，用低壓灌洗，放置多孔引流管或雙套管并用負壓吸引。術后換藥并沖洗。②經(jīng)后腰部切口：適合于左膈下位置靠后的膿腫。34急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療課件35急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療課件36(1)穿刺引流:適用于單發(fā)性膿腫或消瘦病人，可在B超定位后穿刺抽吸膿液并置管引流。中毒癥狀：隨病情演變、可出現(xiàn)高熱、急性腹膜炎初期，炎癥已局限，癥狀好轉病史多數(shù)患者有急性彌漫性腹膜炎或腹部外傷史。左膈下膿腫多因門靜脈高壓癥脾切除術或分流、斷流手術后，脾區(qū)滲液、滲血、細菌感染；亦可穿入胸腔引起膿胸。盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和雙附件區(qū)亦觸痛劇烈，由于觸痛拒按，雙合診多不滿意。病人出現(xiàn)化膿感染的癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。診斷性腹穿：方法、注意事項、穿刺液顏色，混濁度、鏡檢、淀粉酶測定。吸出膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗（3）糾正水電解質平衡，提高機體①經(jīng)前腹壁途徑：右或左側肋緣下切口，進腹?？稍贐超引導下行診斷性穿刺。清理腹腔：吸除腹內液和異物，生理鹽水和抗生素沖洗抗生素治療引流前即應開始。盆腔膿腫多由急性盆腔結締組織炎未得到及時的治療，化膿形成盆腔膿腫，這種膿腫可局限于子宮的一側或雙側，膿液流入于盆腔深部，甚至可達直腸陰道隔中。腹內臟器炎癥擴散：闌尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎盆腔膿腫多由急性盆腔結締組織炎未得到及時的治療，化膿形成盆腔膿腫，這種膿腫可局限于子宮的一側或雙側，膿液流入于盆腔深部，甚至可達直腸陰道隔中?？箙捬蹙c抗需氧菌抗生素聯(lián)合用藥；盆腔膿腫常是急性輸卵管炎治療延遲或反復發(fā)作及在應用宮內節(jié)育器等后發(fā)生。(3)注意問題：①膿腫周圍一般都有粘連，分離時切忌分破粘連，以免膿液流入腹腔造成擴散。②切開膿腫壁時勿損傷腹內器官。③膈下膿腫多數(shù)偏后方，前腹壁路徑雖較安全，但易引流不暢，加用負壓袋吸引可彌補其不足。(1)穿刺引流:適用于單發(fā)性膿腫或消瘦病人，可在B超定位后穿373.抗生素治療引流前即應開始。(1)用藥原則：早期治療可根據(jù)經(jīng)驗用藥，待細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果出來后再調整；抗厭氧菌與抗需氧菌抗生素聯(lián)合用藥；經(jīng)靜脈途徑給藥，至病人體溫及外周血白細胞正常時為止。(2)常用抗生素：氨基苷類對膿腫中最常見的腸桿菌高度有效；氨曲南(aztreonam)、亞胺培南(亞胺硫霉素)(imipenem)、α-羧基噻吩青霉素、克拉維酸(clavulanicacid)及喹諾酮類，或第2、3代頭孢菌素，均可覆蓋革蘭陰性桿菌；抗厭氧菌常用甲硝唑和克林霉素(氯林可霉素)，兩者效用相似，但前者價廉，國內應用更廣泛；亞胺培南（亞胺硫霉素）、α-羧基噻吩青霉素等兼有抗需氧與抗厭氧菌的作用，有時可單獨使用。對于少數(shù)有腸球菌存在證據(jù)者，常規(guī)加用氨芐西林。3.抗生素治療引流前即應開始。38并發(fā)癥1.胸腔感染膈下感染可引起反應性胸腔積液，或經(jīng)淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸。2.消化道出血和消化道瘺因膿腫可腐蝕消化道管壁而引起消化道反復出血、腸瘺或胃瘺。3.貧血。預后膈下膿腫至今有6.8%～11.3%的病死率。主要原因是病人原發(fā)疾病較重、年紀大、發(fā)生并發(fā)癥后又常未能及時手術引流。并發(fā)癥39盆腔膿腫（pelvicabscess）

盆腔膿腫多由急性盆腔結締組織炎未得到及時的治療，化膿形成盆腔膿腫，這種膿腫可局限于子宮的一側或雙側，膿液流入于盆腔深部，甚至可達直腸陰道隔中。輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫所致的膿腫也屬盆腔膿腫的范疇。常繼發(fā)于腹膜炎、闌尾炎、直腸及婦科手術后。盆腔膿腫（pelvicabscess）盆腔膿腫多由40病理病因盆腔膿腫形成的病原體多為需氧菌、厭氧菌、淋球菌、衣原體、支原體等，而以厭氧菌為主，在膿液培養(yǎng)中最常發(fā)現(xiàn)的是類桿菌屬的脆弱類桿菌、大腸埃希桿菌，近年來發(fā)現(xiàn)放線菌屬(尤其是依氏放線菌屬)是導致盆腔膿腫的常見病原體，且與宮內避孕器的安放有關，這種病原體不易培養(yǎng)，故用一般方法培養(yǎng)未能培養(yǎng)出病原體，并不等于病原體不存在。盆腔膿腫常是急性輸卵管炎治療延遲或反復發(fā)作及在應用宮內節(jié)育器等后發(fā)生。病理病因41疾病診斷盆腔膿腫的臨床表現(xiàn)與急性子宮內膜炎和急性附件炎、急性盆腔結締組織炎等相類似，難以鑒別，要重視病程演變過程。急性盆腔炎經(jīng)適當和足量抗生素治療48～72h，病情無好轉，結合臨床表現(xiàn)和輔助檢查，不難明確診斷。疾病診斷42癥狀體征1.急性附件炎表現(xiàn)膿腫形成后多有高熱，體溫可達39℃左右。心率加快和下腹部疼痛、急性腹痛占89%，慢性疼痛占19%，同時伴陰道分泌物增多，子宮異常出血。盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和雙附件區(qū)亦觸痛劇烈，由于觸痛拒按，雙合診多不滿意。有時子宮一側可捫及明顯包塊或子宮直腸隔上端捫及包塊，有部分患者發(fā)病弛緩，膿腫形成過程較慢，癥狀不明顯，甚至有無發(fā)熱者。2.膿腫表現(xiàn)癥狀持續(xù)惡化，出現(xiàn)弛張型高熱，腹膜刺激征更加明顯，出現(xiàn)直腸壓迫感、排便感及排尿痛等直腸和膀胱刺激癥狀，并有全身中毒癥狀。雙合診及肛門指診感覺盆腔飽滿，直腸子宮陷凹組織增厚、發(fā)硬或有波動性腫塊，伴有明顯觸痛。癥狀體征43

3.膿腫破潰表現(xiàn)出現(xiàn)大量膿血便、膿尿或經(jīng)陰道排出大量膿液后，高熱、腹痛、腹部壓痛等臨床征象明顯好轉，檢查原存在腫塊消失或縮小，提示盆腔膿腫已向直腸、膀胱、陰道穿破。4.膿腫破入腹腔表現(xiàn)病情突然惡化或下腹痛持續(xù)加劇轉為全腹疼痛，伴惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨之脈搏微弱增快，血壓急驟下降，冷汗淋漓等。查體腹式呼吸消失，全腹彌漫性壓痛，反跳痛、肌緊張明顯，并有腹脹、腸鳴音減弱或消失。提示盆腔限局性膿腫向腹腔破潰，必須緊急處理。3.膿腫破潰表現(xiàn)出現(xiàn)大量膿血便、膿尿或經(jīng)陰道排出大量44輔助檢查：實驗室檢查：1.白細胞可增高或正常。2.血沉多加快＞40mm/h。3.血清C-反應蛋白值增高＞16mg/L。其他輔助檢查：1.B超表現(xiàn)為盆腔內圓形或片狀的無回聲區(qū)，大部分邊界不清楚，內可見點、斑狀及條索狀中等回聲或弱回聲。排空小便后可探及液平段。輔助檢查：452.X線檢查(1)立位腹部平片：盆腔膿腫除一般腹腔膿腫所表現(xiàn)的膿腔內液平面和反射性腸淤脹、腸粘連、以及盆壁脂肪線模糊或消失外，其特點是側位觀察骶骨前直腸不充氣，如有氣體則直腸-骶骨間距超過15mm，或周圍有受壓征象，鋇餐或鋇灌腸見盲腸和乙狀結腸均有攣縮，水腫征象，造影劑迅速通過，局部皺襞增厚(圖2)。久之也可形成直腸、膀胱或陰道瘺。(2)CT掃描：盆腔膿腫多發(fā)生于直腸周圍，盆外側陷凹及子宮直腸陷凹內，依原發(fā)灶不同，膿腫可偏于一處(圖3)，膿腫壁增厚毛糙，如有液化，中心為低密度。增強掃描呈環(huán)狀強化，中心液化區(qū)無強化，膿腫內如有氣體，為確診的可靠依據(jù)。2.X線檢查46手術污染及并發(fā)癥：術中腹腔污染、胃腸道、膽管吻合口漏輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫所致的膿腫也屬盆腔膿腫的范疇。診斷性腹穿：方法、注意事項、穿刺液顏色，混濁度、鏡檢、淀粉酶測定。腹痛：系主要癥狀，一般都劇烈、呈持續(xù)性、常因體位改變疼痛加重，故呈強迫體位。是常用的手術切口，右側膈下膿腫，常用右側肋緣下切口。(2)剖腹探查并引流術:有下列情形之一者應行剖腹探查術。查體腹式呼吸消失，全腹彌漫性壓痛，反跳痛、肌緊張明顯，并有腹脹、腸鳴音減弱或消失。1、腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙，男性是密閉，女性的腹膜腔則經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通

2、大網(wǎng)膜的“衛(wèi)士”作用

3、分泌吸收作用(2)操作方法：在局麻或硬膜外麻醉下切開腹壁各層至腹膜，穿刺確定膿腫的部位，在吸出膿的部位進入膿腔，可用手指或鈍器插入，吸凈膿液后，用低壓灌洗，放置多孔引流管或雙套管并用負壓吸引。（2）殺滅細菌，排除毒素；臨床表現(xiàn)：隨病因腹膜炎癥狀可突發(fā)或漸發(fā)盆腔膿腫常是急性輸卵管炎治療延遲或反復發(fā)作及在應用宮內節(jié)育器等后發(fā)生?？稍贐超引導下行診斷性穿刺。盆腔膿腫常是急性輸卵管炎治療延遲或反復發(fā)作及在應用宮內節(jié)育器等后發(fā)生。惡心、嘔吐：常為早期癥狀空腔臟器損傷破裂：開放或閉合性腹部損傷亦可穿入胸腔引起膿胸。X線檢查發(fā)現(xiàn)腸壁間距增寬及局部腸襻積氣。左膈下膿腫多因門靜脈高壓癥脾切除術或分流、斷流手術后，脾區(qū)滲液、滲血、細菌感染；查體腹式呼吸消失，全腹彌漫性壓痛，反跳痛、肌緊張明顯，并有腹脹、腸鳴音減弱或消失。3.診斷性穿刺女性已婚者可自陰道后穹隆穿刺，男性可經(jīng)直腸穿刺，抽出膿液即可確診。4.肛門指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，直腸前飽滿并有觸痛的軟塊。手術污染及并發(fā)癥：術中腹腔污染、胃腸道、膽管吻合口漏3.診斷47治療：患者臥床休息，床頭抬高，使膿液沉積于子宮直腸陷凹，注意營養(yǎng)，給高蛋白半流食。

膿腫較小者非手術治療，膿腫較大者經(jīng)肛門行直腸前壁切開引流，已婚女性可經(jīng)陰道后穹窿切開引流。治療：48急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療課件49腸間膿腫(interbowelabscess)指膿液被包圍在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫。膿腫可能是單發(fā)的，也可能為多個大小不等的膿腫。如膿腫周圍廣泛粘連，可以發(fā)生不同程度的粘連性腸梗阻。病人出現(xiàn)化膿感染的癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。腸間膿腫(interbowelabscess)指膿液被包圍50急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療課件51病理病因腹部急性彌漫性腹膜炎或腹部外傷治療期間，膿液積聚在腸管與腸管、腸管與腹膜、腸管與系膜或網(wǎng)膜間，由腸襻包裹形成多個膿腫。此類病人多伴有部分腸麻痹，因手術時病情較重，腹部膿液較多，或沖洗不凈，殘余積膿或術后抗感染未達目的。病理病因52疾病診斷1.病史多數(shù)患者有急性彌漫性腹膜炎或腹部外傷史。2.臨床特征除腹膜炎癥體征外，尚有不全性腸梗阻癥狀，淺表或較大膿腫于腹壁可觸及壓痛性包塊。3.輔助檢查支持有腸間膿腫的存在，如白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)增高;X線檢查見腸間距增寬，局部積氣積液;B超檢查發(fā)現(xiàn)單個或多個膿腔。疾病診斷53癥狀體征1.腹痛持續(xù)性隱痛，或有陣發(fā)性加重。2.消瘦病程多較久，日漸消瘦，衰弱，伴高熱或低熱。3.體檢腹部有壓痛，但無固定某一點，壓痛部位多為膿腫所在部位，無肌緊張、腸鳴音亢進或減弱。癥狀體征1.腹痛持續(xù)性隱痛，或有陣發(fā)性加重。54輔助檢查：實驗室檢查：1.白細胞計數(shù)與分類計數(shù)白細胞總數(shù)和中性粒細胞明顯增高。2.紅細胞和血紅蛋白病程較久或衰弱者可有紅細胞和血蛋白降低。其他檢查：1.B超檢查腹部有多個液性暗區(qū)可助診斷。2.X線檢查發(fā)現(xiàn)腸壁間距增寬及局部腸襻積氣。3.CT檢查腹部可探到多個大小不等的膿腫。輔助檢查：55治療1.非手術治療(1)根據(jù)感染情況給予廣譜、足量抗生素治療，促進膿腫逐漸吸收。(2)給予全靜脈營養(yǎng)維持，保持水電解質平衡。對于多發(fā)的、膿腫直徑＜5cm者，可單獨行非手術治療,待膿液自行吸收。2.手術治療(1)穿刺引流:適用于單發(fā)性膿腫或消瘦病人，可在B超定位后穿刺抽吸膿液并置管引流。(2)剖腹探查并引流術:有下列情形之一者應行剖腹探查術。①膿腫＞5cm，全身情況差，體溫高達39℃以上，白細胞＞20×109/L持續(xù)時間長久者。②合并粘連性腸梗型者。③合并腸壞死穿孔者。④單發(fā)性巨大膿腫，穿刺引流無效者。此病因膿腫壁多與腸壁形成炎性粘連，進行手術時容易分破腸管形成腸瘺，故手術時須小心、仔細。治療56吸盡膿液后，也可不留置導管?；颊吲P床休息，床頭抬高，使膿液沉積于子宮直腸陷凹，注意營養(yǎng)，給高蛋白半流食。腹痛：系主要癥狀，一般都劇烈、呈持續(xù)性、常因體位改變疼痛加重，故呈強迫體位。對于少數(shù)有腸球菌存在證據(jù)者，常規(guī)加用氨芐西林。是常用的手術切口，右側膈下膿腫，常用右側肋緣下切口。腹痛：系主要癥狀，一般都劇烈、呈持續(xù)性、常因體位改變疼痛加重，故呈強迫體位。診斷性穿刺女性已婚者可自陰道后穹隆穿刺，男性可經(jīng)直腸穿刺，抽出膿液即可確診。腹痛：系主要癥狀，一般都劇烈、呈持續(xù)性、常因體位改變疼痛加重，故呈強迫體位。腹痛：系主要癥狀，一般都劇烈、呈持續(xù)性、常因體位改變疼痛加重，故呈強迫體位。(2)給予全靜脈營養(yǎng)維持，保持水電解質平衡。急性腹膜炎初期，炎癥已局限，癥狀好轉久之也可形成直腸、膀胱或陰道瘺。提示盆腔限局性膿腫向腹腔破潰，必須緊急處理。腹痛持續(xù)性隱痛，或有陣發(fā)性加重。血常規(guī)：白細胞計數(shù)與分類計數(shù)白細胞總數(shù)和中性粒細胞明顯增高，核左移。病史多數(shù)患者有急性彌漫性腹膜炎或腹部外傷史。盆腔膿腫常是急性輸卵管炎治療延遲或反復發(fā)作及在應用宮內節(jié)育器等后發(fā)生。③膈下膿腫多數(shù)偏后方，前腹壁路徑雖較安全，但易引流不暢，加用負壓袋吸引可彌補其不足。近年由于大量應用抗生素，局部癥狀多不典型。膈下感染可通過淋巴系統(tǒng)引起胸膜、肺反應，出現(xiàn)胸腔積液，咳嗽、胸痛。經(jīng)過此種方法治療，約有80%的膈下膿腫可以治愈。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。大汗、脈速、呼吸淺快面蒼白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、脈細速、血壓下降、酸中毒、休克。(2)CT掃描：盆腔膿腫多發(fā)生于直腸周圍，盆外側陷凹及子宮直腸陷凹內，依原發(fā)灶不同，膿腫可偏于一處(圖3)，膿腫壁增厚毛糙，如有液化，中心為低密度。年老體弱者體溫可不升高，若脈搏↑，而體溫↓，示病情惡化①經(jīng)前腹壁途徑：右或左側肋緣下切口，進腹?；紓刃夭肯路胶粑魷p弱或消失。膿腫破入腹腔表現(xiàn)病情突然惡化或下腹痛持續(xù)加劇轉為全腹疼痛，伴惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨之脈搏微弱增快，血壓急驟下降，冷汗淋漓等。全身癥狀：發(fā)熱，馳張熱或持續(xù)中至高熱，脈率快，逐漸出現(xiàn)乏力、厭食、消瘦、衰弱、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。(2)操作方法：在局麻或硬膜外麻醉下切開腹壁各層至腹膜，穿刺確定膿腫的部位，在吸出膿的部位進入膿腔，可用手指或鈍器插入，吸凈膿液后，用低壓灌洗，放置多孔引流管或雙套管并用負壓吸引。此類病人多伴有部分腸麻痹，因手術時病情較重，腹部膿液較多，或沖洗不凈，殘余積膿或術后抗感染未達目的。增強掃描呈環(huán)狀強化，中心液化區(qū)無強化，膿腫內如有氣體，為確診的可靠依據(jù)。紅細胞和血紅蛋白病程較久或衰弱者可有紅細胞和血蛋白降低。診斷性穿刺女性已婚者可自陰道后穹隆穿刺，男性可經(jīng)直腸穿刺，抽出膿液即可確診。因有的病人經(jīng)一次抽膿后，臨床癥狀即可消失，殘留的少量膿液可慢慢被吸收，膿腔也隨之消失。盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和雙附件區(qū)亦觸痛劇烈，由于觸痛拒按，雙合診多不滿意。選定部位后，常規(guī)消毒，鋪巾。惡心、嘔吐：常為早期癥狀術前應常規(guī)進行B超檢查，或通過CT來確定膿腫的位置。有10%～25%的膿腔內含有氣體。ThankYou!吸盡膿液后，也可不留置導管。經(jīng)過此種方法治療，約有80%的膈57急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療演示文稿急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療演示文稿58急性化膿性腹膜炎

解剖生理：腹膜壁層和臟層之間的間隙稱腹膜腔（腹腔），男性密閉，女性經(jīng)輸卵管與體外相通。大腹腔→網(wǎng)膜孔→小腹腔。腹膜面積約等于體表面積，近2m2。急性化膿性腹膜炎解剖生理：591、腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙，男性是密閉，女性的腹膜腔則經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通

2、大網(wǎng)膜的“衛(wèi)士”作用

3、分泌吸收作用

1、腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙，男性是密閉，女性的60腹膜炎滲出稀釋毒素WBC、巨噬細胞→吞噬細菌、異物纖維蛋白→修復組織、腸粘連吸收積液、空氣、毒性物質感染性休克腹膜炎滲出稀釋毒素吸收積液、空氣、毒性物質感染性休克61分類與病因：

一、繼發(fā)性腹膜炎（Secondaryperitonitis）空腔臟器炎性穿孔：闌尾、胃十二指腸、膽囊、腸傷寒等空腔臟器損傷破裂：開放或閉合性腹部損傷腹內臟器炎癥擴散：闌尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎手術污染及并發(fā)癥：術中腹腔污染、胃腸道、膽管吻合口漏分類與病因：

一、繼發(fā)性腹膜炎（Secondaryperi62急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療課件63二、原發(fā)性腹膜炎（Primaryperitonitis）血源性：上呼吸道、泌尿系感染→菌血癥→腹膜炎逆行性感染：由生殖道進入腹腔、如淋病性腹膜炎透壁性感染：當肝硬化腹水、腎病、營養(yǎng)不良等抵抗力下降時，細菌通過腸壁進入腹腔。二、原發(fā)性腹膜炎（Primaryperitonitis）血64病理生理1、分泌功能2、吸收功能3、消化道蠕動減弱病理生理65利弊滲出：中和、稀釋毒素、減輕刺激巨噬殺滅細菌修復組織失水：失電解質、蛋白質粘連：纖維蛋白擴散炎癥

吸收：減輕腹膜的毒素刺激進一步殺滅細菌毒血癥：甚至中毒性休克，死亡

腸管道蠕動抑制：限制炎癥擴散利于包圍殲滅腸麻痹：影響消化麻痹性腸梗阻失水、失電解質、休克影響心肺功能利弊滲出：中和、稀釋毒素、減輕刺激失水：失電解質、蛋白質66臨床表現(xiàn)：隨病因腹膜炎癥狀可突發(fā)或漸發(fā)腹痛：系主要癥狀，一般都劇烈、呈持續(xù)性、常因體位改變疼痛加重，故呈強迫體位。穿孔、炎癥、梗阻腹痛的區(qū)別惡心、嘔吐：常為早期癥狀腹膜炎腹膜刺激→反射性嘔吐→胃內容物麻痹性腸梗阻→腸內容物（膽汁、糞便）臨床表現(xiàn)：隨病因腹膜炎癥狀可突發(fā)或漸發(fā)腹膜炎腹膜刺激→反射性67發(fā)熱：常繼發(fā)于腹痛之后，且逐漸增高。年老體弱者體溫可不升高，若脈搏↑，而體溫↓，示病情惡化中毒癥狀：隨病情演變、可出現(xiàn)高熱、大汗、脈速、呼吸淺快面蒼白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、脈細速、血壓下降、酸中毒、休克。后期發(fā)熱：常繼發(fā)于腹痛之后，且逐漸增高。年老體弱者體溫可不升高，68腹部體征：望診：腹式呼吸減弱或消失，“舟狀腹”，繼而腹脹、腹脹加重常是病情惡化的重要標志觸診：壓痛、反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，腹肌緊張的程度隨患者全身情況而輕重不一，“板樣腹”腹部體征：69叩診：胃腸脹氣→鼓音；胃腸穿孔→游離氣體→肝濁音界縮小或消失；腹腔積液→移動濁音聽診：腸鳴音減弱或消失，“安靜腹”。叩診：胃腸脹氣→鼓音；胃腸穿孔→游離氣體→肝濁音界縮小或消失70輔助檢查：血常規(guī)，血、尿淀粉酶腹部X線透視或攝片：腸液平、膈肌運動受限、膈下游離氣體、胸腔反應性積液（膈肋角變鈍）腹部B超：腹腔積液診斷性腹穿：方法、注意事項、穿刺液顏色，混濁度、鏡檢、淀粉酶測定。輔助檢查：71治療

非手術治療與手術治療

非手術治療指征原發(fā)性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎急性腹膜炎初期，炎癥已局限，癥狀好轉急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情況轉好，可短期觀察治療非手術治療與手術治療72手術治療指征：腹內臟器破裂、腸絞窄、炎癥所致胃腸道、膽囊、闌尾穿孔、術后胃腸、膽道吻合口漏腹膜炎重、無局限趨勢而病因不明者短期（6~8h）非手術觀察治療，癥狀，體征無緩解或反而加重手術治療指征：73盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和雙附件區(qū)亦觸痛劇烈，由于觸痛拒按，雙合診多不滿意。上呼吸道、泌尿系感染→菌血癥→腹膜炎由生殖道進入腹腔、如淋病性腹膜炎盆腔膿腫（pelvicabscess）腹痛：系主要癥狀，一般都劇烈、呈持續(xù)性、常因體位改變疼痛加重，故呈強迫體位。中毒癥狀：隨病情演變、可出現(xiàn)高熱、盆腔膿腫常是急性輸卵管炎治療延遲或反復發(fā)作及在應用宮內節(jié)育器等后發(fā)生。出血壞死性胰腺炎非手術或手術引流后。亦可穿入胸腔引起膿胸。急性腹膜炎初期，炎癥已局限，癥狀好轉手術污染及并發(fā)癥：術中腹腔污染、胃腸道、膽管吻合口漏消化道出血和消化道瘺因膿腫可腐蝕消化道管壁而引起消化道反復出血、腸瘺或胃瘺。抵抗力。左膈下膿腫多因門靜脈高壓癥脾切除術或分流、斷流手術后，脾區(qū)滲液、滲血、細菌感染；進一步殺滅細菌治療非手術治療與手術治療膿腫刺激膈肌可引起呃逆。增強掃描呈環(huán)狀強化，中心液化區(qū)無強化，膿腫內如有氣體，為確診的可靠依據(jù)。抗厭氧菌常用甲硝唑和克林霉素(氯林可霉素)，兩者效用相似，但前者價廉，國內應用更廣泛；增強掃描呈環(huán)狀強化，中心液化區(qū)無強化，膿腫內如有氣體，為確診的可靠依據(jù)。一、非手術治療目的：（1）處理腸麻痹；（2）殺滅細菌，排除毒素；（3）糾正水電解質平衡，提高機體抵抗力。盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和雙附件區(qū)亦觸痛劇烈74

非手術治療體位：腹內液→盆腔（體位引流）腹肌松馳、膈肌↓→有利于呼吸與循環(huán)禁食、胃腸減壓：減少腹腔內污染、減輕胃腸積氣非手術治療75補液及營養(yǎng)支持治療：糾正缺水和酸鹼失衡、輸入膠體液糾正低蛋白血癥和貧血，監(jiān)測脈搏、血壓、中心靜脈壓、尿量、電解質等抗生素：聯(lián)合用藥、根據(jù)菌種及藥敏用藥止痛，給O2：診斷明確，治療方法已定，可用止痛劑補液及營養(yǎng)支持治療：糾正缺水和酸鹼失衡、輸入膠體液糾正低蛋白76二、手術治療目的：（1）去除或控制感染源；（2）吸凈腹腔內感染性液體；（3）必要時引流。因此手術的原則是以不使炎癥擴散，而又達到去除原發(fā)灶，徹底吸凈腹內膿液為目的。二、手術治療77

手術治療處理病因：是治療腹膜炎的主要目的，闌尾切除；膽囊切除或造瘺；腸切除或造瘺；胃十二指腸潰瘍穿孔修補或胃大部切除清理腹腔：吸除腹內液和異物，生理鹽水和抗生素沖洗手術治療78引流：目的是使腹腔內繼續(xù)產(chǎn)生的滲液排出體外，使殘存的炎癥得以控制，局限和消失，防止腹腔膿腫發(fā)生。

引流指征：壞死灶未能切除或未能清除干凈病變處已清除，縫合處可能瘺繼續(xù)有較多滲液滲血局限性膿腫引流：79腹腔膿腫膿液由腹腔內臟器包裹而形成膿腫膈下膿腫（Subphrenicabscess）盆腔膿腫（pelvicabscess）腸間膿腫（interbowelabscess）腹腔膿腫膿液由腹腔內臟器包裹而形成膿腫80急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療課件81膈下膿腫（Subphrenicabscess）膈肌與橫結腸及其系膜之間的膿腫。常繼發(fā)于腹膜炎或胃、脾手術后。急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療課件82急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療課件83經(jīng)靜脈途徑給藥，至病人體溫及外周血白細胞正常時為止。聽診：腸鳴音減弱或消失，“安靜腹”。全身癥狀：發(fā)熱，馳張熱或持續(xù)中至高熱，脈率快，逐漸出現(xiàn)乏力、厭食、消瘦、衰弱、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和雙附件區(qū)亦觸痛劇烈，由于觸痛拒按，雙合診多不滿意。②經(jīng)后腰部切口：適合于左膈下位置靠后的膿腫?？股刂委熞髑凹磻_始。右膈下膿腫多因胃、十二指腸潰瘍穿孔，彌漫性腹膜炎手術后，肝癌、肝膿腫和肝膽外傷手術后，膽道、膽囊手術后，十二指腸、胃手術后污染、感染、膿液、滲液、膽汁、腸液積聚于肝上、肝下間隙，形成包裹性膿腫；白細胞計數(shù)與分類計數(shù)白細胞總數(shù)和中性粒細胞明顯增高。盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和雙附件區(qū)亦觸痛劇烈，由于觸痛拒按，雙合診多不滿意。經(jīng)皮穿刺插管引流術急性腹膜炎初期，炎癥已局限，癥狀好轉選定部位后，常規(guī)消毒，鋪巾。診斷性穿刺女性已婚者可自陰道后穹隆穿刺，男性可經(jīng)直腸穿刺，抽出膿液即可確診。(2)剖腹探查并引流術:有下列情形之一者應行剖腹探查術。(1)穿刺引流:適用于單發(fā)性膿腫或消瘦病人，可在B超定位后穿刺抽吸膿液并置管引流。有10%～25%的膿腔內含有氣體。（1）去除或控制感染源；盆腔膿腫多由急性盆腔結締組織炎未得到及時的治療，化膿形成盆腔膿腫，這種膿腫可局限于子宮的一側或雙側，膿液流入于盆腔深部，甚至可達直腸陰道隔中。大汗、脈速、呼吸淺快面蒼白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、脈細速、血壓下降、酸中毒、休克。對于少數(shù)有腸球菌存在證據(jù)者，常規(guī)加用氨芐西林。病理病因膈下膿腫常為多菌混合感染(需氧菌與厭氧菌)，其膿腫形成的部位取決于感染的器官來源。1.左膈下膿腫多因門靜脈高壓癥脾切除術或分流、斷流手術后，脾區(qū)滲液、滲血、細菌感染；或者胃癌根治術、胃腸外傷，闌尾穿孔彌漫性腹膜炎，腹部腫瘤手術后左膈下間隙積液、積膿；出血壞死性胰腺炎非手術或手術引流后。2.右膈下膿腫多因胃、十二指腸潰瘍穿孔，彌漫性腹膜炎手術后，肝癌、肝膿腫和肝膽外傷手術后，膽道、膽囊手術后，十二指腸、胃手術后污染、感染、膿液、滲液、膽汁、腸液積聚于肝上、肝下間隙，形成包裹性膿腫；也有闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎或胃腸外傷所引致。經(jīng)靜脈途徑給藥，至病人體溫及外周血白細胞正常時為止。病理病因84臨床表現(xiàn)：1.全身癥狀：發(fā)熱，馳張熱或持續(xù)中至高熱，脈率快，逐漸出現(xiàn)乏力、厭食、消瘦、衰弱、白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞比例增加。臨床表現(xiàn)：852.局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下，深呼吸時加重。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴系統(tǒng)引起胸膜、肺反應，出現(xiàn)胸腔積液，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。近年由于大量應用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴重時出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫，皮膚溫度升高?；紓刃夭肯路胶粑魷p弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。有10%～25%的膿腔內含有氣體。2.局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，疼痛常位于近中線的肋緣下86輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)與分類計數(shù)白細胞總數(shù)和中性粒細胞明顯增高，核左移。B超：患側膈下有液平段，有助于膿腫確診、準確定位。可在B超引導下行診斷性穿刺。吸出膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗X線透視或攝片：可見患側膈肌抬高，呼吸運動減弱或消失；患側肋膈角模糊不清或有明顯胸腔積液；膈下有氣液面。輔助檢查：87治療：

小的膿腫可采取非手術或穿刺引流術，較大或多房膿腫則需手術切開引流，可經(jīng)前腹壁切口或后腰部切口手術。1.經(jīng)皮穿刺插管引流術

該手術創(chuàng)傷小，可在局部麻醉下施行，一般不會污染腹腔，引流效果較好。(1)適應證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。穿刺插管須由外科醫(yī)師和超聲醫(yī)師或放射科醫(yī)師配合進行，如穿刺失敗或發(fā)生并發(fā)癥，便于及時手術治療。治療：88(2)操作方法：根據(jù)超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置，確定穿刺的部位、方向和深度。這個部位應是膿腫距腹壁最近處，其間無內臟。選定部位后，常規(guī)消毒，鋪巾。局部麻醉下切開皮膚少許。由超聲導引，將20號四氟乙烯套管針向膿腫刺入，拔出針芯，抽出膿液約5～10ml送細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。從套管插入細的血管造影導針直達膿腔后，即將套管拔出，再用血管擴張器經(jīng)此導針擴張針道，然后放入一較粗的多孔導管，拔出導針，吸盡膿液，固定導管。導管可接床邊重力引流瓶，也可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗。臨床癥狀消失，B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失，膿液減少至每天10ml以內后，即可拔管。吸盡膿液后，也可不留置導管。因有的病人經(jīng)一次抽膿后，臨床癥狀即可消失，殘留的少量膿液可慢慢被吸收，膿腔也隨之消失。經(jīng)過此種方法治療，約有80%的膈下膿腫可以治愈。如引流不暢，膿腔縮小不多，體溫不退或退后復升，應手術引流。(2)操作方法：根據(jù)超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置，確定穿刺892.切開引流術

膿腔較大或穿刺引流無效者，應盡早手術切開引流。術前應常規(guī)進行B超檢查，或通過CT來確定膿腫的位置。根據(jù)膿腫所在的位置來選擇適當?shù)那锌?。原則上切口愈接近膿腫引流愈好。(1)手術路徑：①經(jīng)前腹壁途徑：右或左側肋緣下切口，進腹。是常用的手術切口，右側膈下膿腫，常用右側肋緣下切口。2.切開引流術90②經(jīng)后腰部切口：適合于左膈下位置靠后的膿腫。(2)操作方法：在局麻或硬膜外麻醉下切開腹壁各層至腹膜，穿刺確定膿腫的部位，在吸出膿的部位進入膿腔，可用手指或鈍器插入，吸凈膿液后，用低壓灌洗，放置多孔引流管或雙套管并用負壓吸引。術后換藥并沖洗。②經(jīng)后腰部切口：適合于左膈下位置靠后的膿腫。91急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療課件92急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療課件93(1)穿刺引流:適用于單發(fā)性膿腫或消瘦病人，可在B超定位后穿刺抽吸膿液并置管引流。中毒癥狀：隨病情演變、可出現(xiàn)高熱、急性腹膜炎初期，炎癥已局限，癥狀好轉病史多數(shù)患者有急性彌漫性腹膜炎或腹部外傷史。左膈下膿腫多因門靜脈高壓癥脾切除術或分流、斷流手術后，脾區(qū)滲液、滲血、細菌感染；亦可穿入胸腔引起膿胸。盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和雙附件區(qū)亦觸痛劇烈，由于觸痛拒按，雙合診多不滿意。病人出現(xiàn)化膿感染的癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。診斷性腹穿：方法、注意事項、穿刺液顏色，混濁度、鏡檢、淀粉酶測定。吸出膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗（3）糾正水電解質平衡，提高機體①經(jīng)前腹壁途徑：右或左側肋緣下切口，進腹?？稍贐超引導下行診斷性穿刺。清理腹腔：吸除腹內液和異物，生理鹽水和抗生素沖洗抗生素治療引流前即應開始。盆腔膿腫多由急性盆腔結締組織炎未得到及時的治療，化膿形成盆腔膿腫，這種膿腫可局限于子宮的一側或雙側，膿液流入于盆腔深部，甚至可達直腸陰道隔中。腹內臟器炎癥擴散：闌尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎盆腔膿腫多由急性盆腔結締組織炎未得到及時的治療，化膿形成盆腔膿腫，這種膿腫可局限于子宮的一側或雙側，膿液流入于盆腔深部，甚至可達直腸陰道隔中?？箙捬蹙c抗需氧菌抗生素聯(lián)合用藥；盆腔膿腫常是急性輸卵管炎治療延遲或反復發(fā)作及在應用宮內節(jié)育器等后發(fā)生。(3)注意問題：①膿腫周圍一般都有粘連，分離時切忌分破粘連，以免膿液流入腹腔造成擴散。②切開膿腫壁時勿損傷腹內器官。③膈下膿腫多數(shù)偏后方，前腹壁路徑雖較安全，但易引流不暢，加用負壓袋吸引可彌補其不足。(1)穿刺引流:適用于單發(fā)性膿腫或消瘦病人，可在B超定位后穿943.抗生素治療引流前即應開始。(1)用藥原則：早期治療可根據(jù)經(jīng)驗用藥，待細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果出來后再調整；抗厭氧菌與抗需氧菌抗生素聯(lián)合用藥；經(jīng)靜脈途徑給藥，至病人體溫及外周血白細胞正常時為止。(2)常用抗生素：氨基苷類對膿腫中最常見的腸桿菌高度有效；氨曲南(aztreonam)、亞胺培南(亞胺硫霉素)(imipenem)、α-羧基噻吩青霉素、克拉維酸(clavulanicacid)及喹諾酮類，或第2、3代頭孢菌素，均可覆蓋革蘭陰性桿菌；抗厭氧菌常用甲硝唑和克林霉素(氯林可霉素)，兩者效用相似，但前者價廉，國內應用更廣泛；亞胺培南（亞胺硫霉素）、α-羧基噻吩青霉素等兼有抗需氧與抗厭氧菌的作用，有時可單獨使用。對于少數(shù)有腸球菌存在證據(jù)者，常規(guī)加用氨芐西林。3.抗生素治療引流前即應開始。95并發(fā)癥1.胸腔感染膈下感染可引起反應性胸腔積液，或經(jīng)淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸。2.消化道出血和消化道瘺因膿腫可腐蝕消化道管壁而引起消化道反復出血、腸瘺或胃瘺。3.貧血。預后膈下膿腫至今有6.8%～11.3%的病死率。主要原因是病人原發(fā)疾病較重、年紀大、發(fā)生并發(fā)癥后又常未能及時手術引流。并發(fā)癥96盆腔膿腫（pelvicabscess）

盆腔膿腫多由急性盆腔結締組織炎未得到及時的治療，化膿形成盆腔膿腫，這種膿腫可局限于子宮的一側或雙側，膿液流入于盆腔深部，甚至可達直腸陰道隔中。輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫所致的膿腫也屬盆腔膿腫的范疇。常繼發(fā)于腹膜炎、闌尾炎、直腸及婦科手術后。盆腔膿腫（pelvicabscess）盆腔膿腫多由97病理病因盆腔膿腫形成的病原體多為需氧菌、厭氧菌、淋球菌、衣原體、支原體等，而以厭氧菌為主，在膿液培養(yǎng)中最常發(fā)現(xiàn)的是類桿菌屬的脆弱類桿菌、大腸埃希桿菌，近年來發(fā)現(xiàn)放線菌屬(尤其是依氏放線菌屬)是導致盆腔膿腫的常見病原體，且與宮內避孕器的安放有關，這種病原體不易培養(yǎng)，故用一般方法培養(yǎng)未能培養(yǎng)出病原體，并不等于病原體不存在。盆腔膿腫常是急性輸卵管炎治療延遲或反復發(fā)作及在應用宮內節(jié)育器等后發(fā)生。病理病因98疾病診斷盆腔膿腫的臨床表現(xiàn)與急性子宮內膜炎和急性附件炎、急性盆腔結締組織炎等相類似，難以鑒別，要重視病程演變過程。急性盆腔炎經(jīng)適當和足量抗生素治療48～72h，病情無好轉，結合臨床表現(xiàn)和輔助檢查，不難明確診斷。疾病診斷99癥狀體征1.急性附件炎表現(xiàn)膿腫形成后多有高熱，體溫可達39℃左右。心率加快和下腹部疼痛、急性腹痛占89%，慢性疼痛占19%，同時伴陰道分泌物增多，子宮異常出血。盆腔檢查有明顯下腹部壓痛和宮頸舉痛，子宮和雙附件區(qū)亦觸痛劇烈，由于觸痛拒按，雙合診多不滿意。有時子宮一側可捫及明顯包塊或子宮直腸隔上端捫及包塊，有部分患者發(fā)病弛緩，膿腫形成過程較慢，癥狀不明顯，甚至有無發(fā)熱者。2.膿腫表現(xiàn)癥狀持續(xù)惡化，出現(xiàn)弛張型高熱，腹膜刺激征更加明顯，出現(xiàn)直腸壓迫感、排便感及排尿痛等直腸和膀胱刺激癥狀，并有全身中毒癥狀。雙合診及肛門指診感覺盆腔飽滿，直腸子宮陷凹組織增厚、發(fā)硬或有波動性腫塊，伴有明顯觸痛。癥狀體征100

3.膿腫破潰表現(xiàn)出現(xiàn)大量膿血便、膿尿或經(jīng)陰道排出大量膿液后，高熱、腹痛、腹部壓痛等臨床征象明顯好轉，檢查原存在腫塊消失或縮小，提示盆腔膿腫已向直腸、膀胱、陰道穿破。4.膿腫破入腹腔表現(xiàn)病情突然惡化或下腹痛持續(xù)加劇轉為全腹疼痛，伴惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨之脈搏微弱增快，血壓急驟下降，冷汗淋漓等。查體腹式呼吸消失，全腹彌漫性壓痛，反跳痛、肌緊張明顯，并有腹脹、腸鳴音減弱或消失。提示盆腔限局性膿腫向腹腔破潰，必須緊急處理。3.膿腫破潰表現(xiàn)出現(xiàn)大量膿血便、膿尿或經(jīng)陰道排出大量101輔助檢查：實驗室檢查：1.白細胞可增高或正常。2.血沉多加快＞40mm/h。3.血清C-反應蛋白值增高＞16mg/L。其他輔助檢查：1.B超表現(xiàn)為盆腔內圓形或片狀的無回聲區(qū)，大部分邊界不清楚，內可見點、斑狀及條索狀中等回聲或弱回聲。排空小便后可探及液平段。輔助檢查：1022.X線檢查(1)立位腹部平片：盆腔膿腫除一般腹腔膿腫所表現(xiàn)的膿腔內液平面和反射性腸淤脹、腸粘連、以及盆壁脂肪線模糊或消失外，其特點是側位觀察骶骨前直腸不充氣，如有氣體則直腸-骶骨間距超過15mm，或周圍有受壓征象，鋇餐或鋇灌腸見盲腸和乙狀結腸均有攣縮，水腫征象，造影劑迅速通過，局部皺襞增厚(圖2)。久之也可形成直腸、膀胱或陰道瘺。(2)CT掃描：盆腔膿腫多發(fā)生于直腸周圍，盆外側陷凹及子宮直腸陷凹內，依原發(fā)灶不同，膿腫可偏于一處(圖3)，膿腫壁增厚毛糙，如有液化，中心為低密度。增強掃描呈環(huán)狀強化，中心液化區(qū)無強化，膿腫內如有氣體，為確診的可靠依據(jù)。2.X線檢查103手術污染及并發(fā)癥：術中腹腔污染、胃腸道、膽管吻合口漏輸卵管積膿、卵巢積膿、輸卵管卵巢膿腫所致的膿腫也屬盆腔膿腫的范疇。診斷性腹穿：方法、注意事項、穿刺液顏色，混濁度、鏡檢、淀粉酶測定。腹痛：系主要癥狀，一般都劇烈、呈持續(xù)性、常因體位改變疼痛加重，故呈強迫體位。是常用的手術切口，右側膈下膿腫，常用右側肋緣下切口。(2)剖腹探查并引流術:有下列情形之一者應行剖腹探查術。查體腹式呼吸消失，全腹彌漫性壓痛，反跳痛、肌緊張明顯，并有腹脹、腸鳴音減弱或消失。1、腹膜腔是壁腹膜和臟腹膜之間的潛在間隙，男性是密閉，女性的腹膜腔則經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通

2、大網(wǎng)膜的“衛(wèi)士”作用

3、分泌吸收作用(2)操作方法：在局麻或硬膜外麻醉下切開腹壁各層至腹膜，穿刺確定膿腫的部位，在吸出膿的部位進入膿腔，可用手指或鈍器插入，吸凈膿液后，用低壓灌洗，放置多孔引流管或雙套管并用負壓吸引。（2）殺滅細菌，排除毒素；臨床表現(xiàn)：隨病因腹膜炎癥狀可突發(fā)或漸發(fā)盆腔膿腫常是急性輸卵管炎治療延遲或反復發(fā)作及在應用宮內節(jié)育器等后發(fā)生?？稍贐超引導下行診斷性穿刺。盆腔膿腫常是急性輸卵管炎治療延遲或反復發(fā)作及在應用宮內節(jié)育器等后發(fā)生。惡心、嘔吐：常為早期癥狀空腔臟器損傷破裂：開放或閉合性腹部損傷亦可穿入胸腔引起膿胸。X線檢查發(fā)現(xiàn)腸壁間距增寬及局部腸襻積氣。左膈下膿腫多因門靜脈高壓癥脾切除術或分流、斷流手術后，脾區(qū)滲液、滲血、細菌感染；查體腹式呼吸消失，全腹彌漫性壓痛，反跳痛、肌緊張明顯，并有腹脹、腸鳴音減弱或消失。3.診斷性穿刺女性已婚者可自陰道后穹隆穿刺，男性可經(jīng)直腸穿刺，抽出膿液即可確診。4.肛門指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，直腸前飽滿并有觸痛的軟塊。手術污染及并發(fā)癥：術中腹腔污染、胃腸道、膽管吻合口漏3.診斷104治療：患者臥床休息，床頭抬高，使膿液沉積于子宮直腸陷凹，注意營養(yǎng)，給高蛋白半流食。

膿腫較小者非手術治療，膿腫較大者經(jīng)肛門行直腸前壁切開引流，已婚女性可經(jīng)陰道后穹窿切開引流。治療：105急性化膿性腹膜炎及腹腔膿腫的診斷及治療課件106腸間膿腫(interbowelabscess)指膿液被包圍在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫。膿腫可能是單發(fā)的，也可能為多個大小不等的膿腫。如膿腫周圍廣泛粘連，可以發(fā)生不同程度的粘連性腸梗