循證醫(yī)學(xué)概論課件

循證醫(yī)學(xué)概論廣西醫(yī)科大學(xué)

莫曾南循證醫(yī)學(xué)概論廣西醫(yī)科大學(xué)

莫曾南內(nèi)容提要循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的5個(gè)步驟Step1：AskananswerableclinicalquestionsStep2:SearchforthebestevidenceStep3：CriticallyappraisetheevidenceStep4：IntegrateintopatientcareStep5：Selfevaluation循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分類與分級(jí)怎樣學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容提要循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展我們的知識(shí)從那來(lái)？教科書參考書雜志文獻(xiàn)老師的經(jīng)驗(yàn)自己的經(jīng)驗(yàn)會(huì)議……我們的知識(shí)從那來(lái)？教科書信息時(shí)代“Halfofwhatyouaretaughtasmedicalstudentswillin10yearshavebeenshowntobewrong.Andthetroubleis,noneofyourteachersknowswhichhalf”.(Dr.SydneyBurwell,DeanofHarvardMedicalSchool,1956)...

信息時(shí)代“HalfofwhatyouaretaugDataMiningProcessofidentifyingvalid,novel,potentiallyusefulandactionableknowledgefromdataDataOverload?UsefulKnowledgeDataMiningProcessofidentifyEBM的產(chǎn)生與發(fā)展1.背景—21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜改變：

單因素疾病→多因素疾病

RCT和SR成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療資源有限：

呼吁成本-效果最優(yōu)化

衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致：同一疾病同一干預(yù)措施

多個(gè)RCT不同的結(jié)論怎樣判效如何選擇EBM的產(chǎn)生與發(fā)展1.背景—21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：

以疾病為中心以病人為中心終點(diǎn)指標(biāo)代替中間指標(biāo)以人為本質(zhì)量至上太多選擇難以選擇：

醫(yī)生怎樣循證決策病人如何知情選擇醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置：

醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī),循證保護(hù)自己

——循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生

解決新問(wèn)題的新思路、新方法醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心以病背景—現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的啟示病原體及治療病原體藥物的發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用激素、受體及其秸抗藥物的發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用各種物理、化學(xué)診斷技術(shù)與方法麻醉與外科技術(shù)免疫學(xué)酶、分子生物學(xué)與人類基因組計(jì)劃流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)微觀，個(gè)體宏觀，群體背景—現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的啟示微觀，個(gè)體宏觀，群體1992年，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念，短短十幾年的時(shí)間，循證醫(yī)學(xué)席卷了整個(gè)醫(yī)學(xué)界，引起全球關(guān)注?！读~刀》把循證醫(yī)學(xué)比作醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的人類基因組計(jì)劃，

《華盛頓郵報(bào)》稱之為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出的成就，將會(huì)徹底改變21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式。

1992年，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念，短短十EBM:Original“Official”Definition

循證醫(yī)學(xué)的最初定義Theexplicit,conscientious,andjudicioususeofthecurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients(andpopulations)清楚、謹(jǐn)慎、明智地運(yùn)用當(dāng)前最好的證據(jù)對(duì)病人個(gè)體（和群體）作出臨床決策。Evidence-BasedMedicineWorkingGroupSackettetalcirca1996EBM:Original“Official”Defin循證醫(yī)學(xué)的新定義TheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvaluesandcircumstanceSackettetal2000循證醫(yī)學(xué)是將當(dāng)前可得的最好研究證據(jù)與醫(yī)生的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)、病人的意愿和臨床實(shí)際情況有機(jī)整合的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程。強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的處理決策必須根據(jù)上述三要素，結(jié)果：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前最好的處理效果。Better–EBMdefinition循證醫(yī)學(xué)的新定義Theintegrationofbes最佳研究證據(jù)是指與臨床相關(guān)的正確的研究，可來(lái)自于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，但主要是指以病人為中心的研究，包括診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性、預(yù)后因子的效力、治療預(yù)防康復(fù)藥物的有效性和安全性。專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)指醫(yī)生應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)迅速判斷患者的病情狀況和建立診斷的能力，以及判斷患者對(duì)干預(yù)措施可能獲得的效益和風(fēng)險(xiǎn)比的能力?；颊叩脑竿侵富颊咚P(guān)心和期望的。在作出醫(yī)療決策時(shí)應(yīng)當(dāng)予以考慮，從而體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)宗旨患者情況是指?jìng)€(gè)體的臨床表現(xiàn)和狀況最佳研究證據(jù)是指與臨床相關(guān)的正確的研究，可來(lái)自于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研四大因素的有機(jī)結(jié)合臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果素質(zhì)良好醫(yī)師患者的參與循證醫(yī)學(xué)四大因素的有機(jī)結(jié)合臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果素質(zhì)良好傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源實(shí)驗(yàn)室研究臨床試驗(yàn)收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)全面評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視判效指標(biāo)中間指標(biāo)終點(diǎn)指標(biāo)治療依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源實(shí)驗(yàn)室研Sowhynotgetinfofromtextbooksandreviewarticles?Textsandreviewarticles?Dated–perhapsbyseveralyearsOftenheavilybiasedAuthorchoosesarticlethathe/sheagreeswith(orhaswritten)Mayhelpmorewithbackgroundknowledge(helpmelearnaboutdisease)notforeground(helpmeanswerthespecificclinicalquestionforthispatient)Sowhynotgetinfofromtextb第一步提出臨床問(wèn)題AskClinicalQuestions從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題循證實(shí)踐的主要技能之一：提出恰當(dāng)?shù)呐R床問(wèn)題Centraltoanevidence-basedapproachistheabilitytoasktherightquestion.（第1技能）掌握提出臨床問(wèn)題的技巧，這也是終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣循證醫(yī)學(xué)是始于病人，并以解決病人的問(wèn)題而終止。EBMalwaysbeginsandendswiththepatient.第一步提出臨床問(wèn)題AskClinicalQuestCASEA67yearsold,historyofcongestiveheartfailurebyseveralmyocardialinfarctions.hospitalizedtwicewithin6monthsforworseningofheartfailure.remainsinnormalsinusrhythm.regularllytakingenalapril,aspirinandsimvastatinandwantsdesperatelytostayoutofthehospital.Youthinksheshouldalsobetakingdigoxinbutyouarenotcertainifthiswillhelpkeepheroutofthehospital.CASEA67yearsold,history按PICO原則進(jìn)行問(wèn)題的轉(zhuǎn)化Patient/Problemcongestiveheartfailure,elderlyInterventiondigoxinComparison,ifanyOutcomenone,placeboprimary:reduceneedforhospitalization;secondary:reducemortality按PICO原則進(jìn)行問(wèn)題的轉(zhuǎn)化Patient/ProbleForourpatient,theclinicalquestionmightbeInelderlypatientswithcongestiveheartfailure,isdigoxineffectiveinreducingtheneedforrehospitalization?

對(duì)治療性問(wèn)題，最好的證據(jù)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT),如果檢索到許多RCTs，那么應(yīng)該想到尋找系統(tǒng)評(píng)價(jià)(SR)Forourpatient,theclinical構(gòu)建問(wèn)題主要解決2個(gè)要素問(wèn)題的類型typeofquestion病因、診斷、干預(yù)、治療？研究的類型:typeofstudy有助于確定最適合的檢索資源及查何種證據(jù)構(gòu)建問(wèn)題主要解決2個(gè)要素問(wèn)題的類型typeofquessearchall

oftheexistingliterature,toseeifanyonehasattemptedtoanswerthequestion.

（第2技能）注意：“alloftheliterature”(所有文獻(xiàn)）EBP要求系統(tǒng)性，盡一切努力檢索文獻(xiàn),尋找所有相關(guān)證據(jù)。隨意找到1-2篇近期，方便獲得，碰巧是你所需要的文獻(xiàn)并非EBM。第二步獲取最佳證據(jù)searchalloftheexistinglit1.尋求POEMs，避免DOEs熟悉如何尋找臨床問(wèn)題的答案是重要的技能POEM:"Patient-OrientedEvidencethatMatters"文獻(xiàn)應(yīng)該是

基層醫(yī)生在實(shí)踐中遇到的臨床問(wèn)題addressesaclinicalproblemorclinicalquestionthatprimarycarephysicianswillencounterintheirpractice采用了以病人為中心的測(cè)量指標(biāo)usespatient-orientedoutcomes如果結(jié)果具有真實(shí)性，有可能改變我們的實(shí)踐

hasthepotentialtochangeourpracticeiftheresultsarevalidandapplicable（一）什么樣的證據(jù)是最佳證據(jù)？1.尋求POEMs，避免DOEs熟悉如何尋找臨床問(wèn)題的答循證治療網(wǎng)上資源/searchform4.htm

/shared/past_issues.htmhttp://agatha.york.ac.uk/welcome.htm循證治療網(wǎng)上資源http://sumsearch.uthsc必須詢問(wèn)三個(gè)基本問(wèn)題Therearethreebasicquestionsthatneedtobeansweredforeverytypeofstudy:研究結(jié)果的真實(shí)性如何？Aretheresultsofthestudyvalid?結(jié)果是什么？Whataretheresults?結(jié)果有助于我處理病人嗎？

Willtheresultshelpincaringformypatient?第三步AppraisetheEvidence必須詢問(wèn)三個(gè)基本問(wèn)題第三步AppraisetheE第三步AppraisetheEvidence確定證據(jù)是否有偏倚或瑕疵

Determineifevidenceisunbiasedorflawed

自己進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

Criticallyappraisearticlesyourself

借助已評(píng)價(jià)的證據(jù)資源UsedasourcethatappraisestrialsforyouBestEvidenceClinicalEvidenceCochraneLibraryUpToDate第三步AppraisetheEvidence確定證據(jù)第四步ApplytheEvidence證據(jù)必須應(yīng)用到具體病人EvidencemustbeappliedtoeachindividualpatientIsyourpatientsimilarenoughtothosestudied?Dobenefitsoutweighharms?CostWhatareyourpatient’svaluesandpreferences?第四步ApplytheEvidence證據(jù)必須應(yīng)用到RulesofEvidenceAllevidenceisnotcreatedequal.單純證據(jù)絕不可能做出臨床決策Evidencealonenevermakesclinicaldecisions.決策總是受到個(gè)人價(jià)值的影響Valuesalwaysinfluencedecisions.RulesofEvidenceAllevidence確定是否結(jié)果可以用于你的實(shí)踐

todecidewhethertheresultscanbeappliedtoyourpractice.實(shí)踐總是被社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生系統(tǒng)、病人意愿、文化背景、可利用資源所制約。Wealloperatewithinconstraintsimposedbyeconomics,healthsystems,patientpreferences,culture,andavailabilityofresources.記?。和獠孔C據(jù)要求符合實(shí)際的具體內(nèi)容。Remember,externalevidencerequirescontext.確定是否結(jié)果可以用于你的實(shí)踐

todecidewhet如何平衡醫(yī)生喜好與病人意愿？

Howtobalancethedoctor’spreferencewiththepatient’s讓患者理解權(quán)衡利弊Getthepatientunderstandingthetrade-off找出病人的價(jià)值與意愿Findoutthepatient’svalueandpreference提供證據(jù)，加以溝通與解釋

Communicateaboutevidence,explain與病人合作，建立伙伴關(guān)系。Cooperatewiththepatient幫助病人做出正確的決策Finally,helppatientsmaketherightdecision如何平衡醫(yī)生喜好與病人意愿？

Howtobalance系統(tǒng)綜述

SystematicReview系統(tǒng)綜述

SystematicReviewEvidencePyramidMOSTevidenceLEASTevidenceFromSUNYDownstateMedicalResearchLibrary/ebm/2100.htmEvidencePyramidMOSTevidenceLLevelsofEvidenceLevel1:RandomizedClinicalTrialsLevel2:HeadtoHeadTrialor SystematicReviewofCohortStudiesLevel3:Case-ControlStudiesLevel4:Case-seriesLevel5:ExpertOpinionLevelsofEvidenceLevel1:Ra早在希波克拉底著述中就將觀察性研究首次引入了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域；1747年蘇格蘭航海外科醫(yī)生Lind進(jìn)行了首次治療壞血病的對(duì)照試驗(yàn)。1898年丹麥醫(yī)生Fibiger通過(guò)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證了血清治療白喉的效果。早在希波克拉底著述中就將觀察性研究首次引入了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域；1907年GoldBerger鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇、提取供分析的資料，而后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，成為Meta-分析的雛形1948年英國(guó)領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效1982年ThomasCChalmers提出累計(jì)性Meta-分析概念，即將每一項(xiàng)新的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果累加到已知的針對(duì)某病某干預(yù)措施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)Meta-分析結(jié)果中1907年GoldBerger鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)，制定特1987年Cochrane根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)成為RCT和系統(tǒng)評(píng)價(jià)方面的一個(gè)真正里程碑1992年底，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)中心（NHS）成立了英國(guó)Cochrane中心Dr.DavidL.Sackett1992年起相繼在JAMA等雜志上，提出-－“循證醫(yī)學(xué)”1997年第一部循證醫(yī)學(xué)專著：Evidence-BasedMedicine-HowtoPracticeandTeachEvidence-BasedMedicine促進(jìn)了21世紀(jì)醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變1987年Cochrane根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)？衛(wèi)生決策、醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)化需要證據(jù)信息的層出不窮 -每年2百萬(wàn)篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬(wàn)種雜志 -內(nèi)科醫(yī)師每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間、精力有限 －內(nèi)科醫(yī)師每周閱讀文獻(xiàn)時(shí)間<90分鐘 －高年資以上的住院醫(yī)師15％－40％在過(guò) 去一周內(nèi)未閱讀過(guò)任何醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)？衛(wèi)生決策、醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)化需要證據(jù)

綜述Meta-分析系統(tǒng)綜述From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.

綜述Meta-分析系統(tǒng)綜述From:CriticalA系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的共同點(diǎn)目的提供新知識(shí)和信息，讓讀者在短時(shí)間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向獲得解決某一臨床問(wèn)題的方法回顧性、觀察性均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)錯(cuò)誤系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的共同點(diǎn)目的傳統(tǒng)的綜述作者的觀點(diǎn)有一定傾向性缺乏統(tǒng)一的檢索方法篩選文獻(xiàn)沒(méi)有嚴(yán)格的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原始文獻(xiàn)的質(zhì)量考慮較少定性總結(jié)結(jié)論可能不完整重復(fù)性一般較差傳統(tǒng)的綜述作者的觀點(diǎn)有一定傾向性系統(tǒng)綜述針對(duì)具體臨床問(wèn)題收集所有的文獻(xiàn)根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，刪除無(wú)科學(xué)性文獻(xiàn)，并在討論中說(shuō)明將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合格式與論著相同,作為論著發(fā)表的系統(tǒng)綜述針對(duì)具體臨床問(wèn)題WhatisaSystematicReview?

系統(tǒng)綜述

)針對(duì)具體臨床問(wèn)題系統(tǒng)全面地收集臨床研究文章用統(tǒng)一的創(chuàng)科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合，得到定量結(jié)果及時(shí)更新WhatisaSystematicReview?

系WhatisaMeta-Analysis?

(Oxman,JAMA,1994)

Subclassofsystematicreviews

Meta-AnalysescombineandstatisticallysummarizetheresultsofindividualstudiesWhatisaMeta-Analysis?

(OxmaMeta分析Meta分析是一種對(duì)多個(gè)具有相同研究目的且相互獨(dú)立的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的、綜合定量分析的研究方法。Meta分析是—種對(duì)已有的資料進(jìn)行最佳利用的方法。Meta分析Meta分析是一種對(duì)多個(gè)具有相同研究目的且相互Meta分析的目的增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平評(píng)價(jià)研究結(jié)果的不一致性尋找新的假說(shuō)和研究思路Meta分析的目的增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能Meta的用途目前主要用于RCT結(jié)果的綜合。闡明各個(gè)研究節(jié)果是否一致，如不一致，協(xié)助找出不一致的原因。發(fā)現(xiàn)某些單個(gè)研究未闡明的問(wèn)題。Meta的用途目前主要用于RCT結(jié)果的綜合。Meta分析的基本步驟研究目的（提出問(wèn)題）檢索文獻(xiàn)（Meta分析要求數(shù)據(jù)全面，無(wú)遺漏）文獻(xiàn)選擇（須交代文獻(xiàn)納入和排出標(biāo)準(zhǔn)）數(shù)據(jù)提取、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理敏感性分析結(jié)論

Meta分析的基本步驟研究目的（提出問(wèn)題）例1皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)

IainCharlmus等1972年，第一篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表此后10余年，先后有7篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表，但結(jié)果不一致1989年以前，由于沒(méi)有針對(duì)上述RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生并未認(rèn)識(shí)到這一療法的顯著療效，導(dǎo)致成千上萬(wàn)早產(chǎn)兒死亡和高額醫(yī)療費(fèi)用2、循證臨床實(shí)踐舉例例1皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)2、循證臨床實(shí)踐舉例例1皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)

IainCharlmus等1972年，第一篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表此后10余年，先后有7篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表，但結(jié)果不一致1989年以前，由于沒(méi)有針對(duì)上述RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生并未認(rèn)識(shí)到這一療法的顯著療效，導(dǎo)致成千上萬(wàn)早產(chǎn)兒死亡和高額醫(yī)療費(fèi)用2、循證臨床實(shí)踐舉例例1皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)2、循證臨床實(shí)踐舉例1987年IainCharlmus根據(jù)這7篇RCT結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果如圖：圖中7條短橫線代表7個(gè)RCT結(jié)果5條與豎線接觸或相交，表示兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義另2條在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率菱形表示合并后的結(jié)果，落在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率1987年IainCharlmus根據(jù)這7篇RCT結(jié)果結(jié)果表明皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％

意義Meta分析向人們展示了其在指導(dǎo)臨床 實(shí)踐中的巨大作用，產(chǎn)生了持久而巨 大的影響結(jié)果表明皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒例2手術(shù)預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)

BrianHaynes

中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2004,4(6):361-365背景：大腦前動(dòng)脈（頸內(nèi)A及其分支、大腦前、中A）的狹窄與中風(fēng)有關(guān)，受累部分大腦組織缺血壞死頸平面以上的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄可用顳淺A-大腦中A搭橋術(shù)（STA-MCA）治療例2手術(shù)預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)

BrianHaynes

中國(guó)循證STA-MCA精細(xì)、價(jià)昂技術(shù)上對(duì)大部分病人可行理論上確能改善狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈的供血生理上，供血增加可防止已在該動(dòng)脈供血范圍內(nèi)發(fā)生過(guò)輕微中風(fēng)的病人將來(lái)復(fù)發(fā)STA-MCA精細(xì)、價(jià)昂臨床證據(jù)：1985年前，約200例病例隊(duì)列研究顯示:該手術(shù)對(duì)這類病人有益1985年，一個(gè)大樣本RCT結(jié)果顯示：和未接受該手術(shù)的病人相比，術(shù)后中風(fēng)復(fù)發(fā)的幾率并未降低進(jìn)一步研究顯示：手術(shù)阻礙了初次中風(fēng)者的自然恢復(fù)，因而臨床療效更差臨床證據(jù)：1985年前，約200例病例隊(duì)列研究顯示:對(duì)策：接著開展許多其它針對(duì)頸內(nèi)A狹窄的RCT如頸內(nèi)A內(nèi)膜剝離術(shù)開展時(shí)間較STA-MCA長(zhǎng)，但無(wú)足夠CCT證據(jù)證明其療效STA-MCA的負(fù)面影響使臨床重新評(píng)價(jià)該手術(shù)此后幾個(gè)RCT顯示：頸內(nèi)A內(nèi)膜剝離術(shù)能使頸內(nèi)A狹窄病人缺血癥狀改善，但對(duì)輕度狹窄和無(wú)癥狀者無(wú)意義對(duì)策：接著開展許多其它針對(duì)頸內(nèi)A狹窄的RCT現(xiàn)實(shí)臨床調(diào)查顯示：一些病人依然接受對(duì)他們毫無(wú)益處的手術(shù)另一些可能獲益的病人卻得不到這種有益的治療現(xiàn)實(shí)臨床調(diào)查顯示：謝謝！謝謝！循證醫(yī)學(xué)概論廣西醫(yī)科大學(xué)

莫曾南循證醫(yī)學(xué)概論廣西醫(yī)科大學(xué)

莫曾南內(nèi)容提要循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的5個(gè)步驟Step1：AskananswerableclinicalquestionsStep2:SearchforthebestevidenceStep3：CriticallyappraisetheevidenceStep4：IntegrateintopatientcareStep5：Selfevaluation循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分類與分級(jí)怎樣學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容提要循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展我們的知識(shí)從那來(lái)？教科書參考書雜志文獻(xiàn)老師的經(jīng)驗(yàn)自己的經(jīng)驗(yàn)會(huì)議……我們的知識(shí)從那來(lái)？教科書信息時(shí)代“Halfofwhatyouaretaughtasmedicalstudentswillin10yearshavebeenshowntobewrong.Andthetroubleis,noneofyourteachersknowswhichhalf”.(Dr.SydneyBurwell,DeanofHarvardMedicalSchool,1956)...

信息時(shí)代“HalfofwhatyouaretaugDataMiningProcessofidentifyingvalid,novel,potentiallyusefulandactionableknowledgefromdataDataOverload?UsefulKnowledgeDataMiningProcessofidentifyEBM的產(chǎn)生與發(fā)展1.背景—21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜改變：

單因素疾病→多因素疾病

RCT和SR成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療資源有限：

呼吁成本-效果最優(yōu)化

衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致：同一疾病同一干預(yù)措施

多個(gè)RCT不同的結(jié)論怎樣判效如何選擇EBM的產(chǎn)生與發(fā)展1.背景—21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：

以疾病為中心以病人為中心終點(diǎn)指標(biāo)代替中間指標(biāo)以人為本質(zhì)量至上太多選擇難以選擇：

醫(yī)生怎樣循證決策病人如何知情選擇醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置：

醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī),循證保護(hù)自己

——循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生

解決新問(wèn)題的新思路、新方法醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心以病背景—現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的啟示病原體及治療病原體藥物的發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用激素、受體及其秸抗藥物的發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用各種物理、化學(xué)診斷技術(shù)與方法麻醉與外科技術(shù)免疫學(xué)酶、分子生物學(xué)與人類基因組計(jì)劃流行病學(xué)循證醫(yī)學(xué)微觀，個(gè)體宏觀，群體背景—現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的啟示微觀，個(gè)體宏觀，群體1992年，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念，短短十幾年的時(shí)間，循證醫(yī)學(xué)席卷了整個(gè)醫(yī)學(xué)界，引起全球關(guān)注?！读~刀》把循證醫(yī)學(xué)比作醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的人類基因組計(jì)劃，

《華盛頓郵報(bào)》稱之為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出的成就，將會(huì)徹底改變21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式。

1992年，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念，短短十EBM:Original“Official”Definition

循證醫(yī)學(xué)的最初定義Theexplicit,conscientious,andjudicioususeofthecurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients(andpopulations)清楚、謹(jǐn)慎、明智地運(yùn)用當(dāng)前最好的證據(jù)對(duì)病人個(gè)體（和群體）作出臨床決策。Evidence-BasedMedicineWorkingGroupSackettetalcirca1996EBM:Original“Official”Defin循證醫(yī)學(xué)的新定義TheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvaluesandcircumstanceSackettetal2000循證醫(yī)學(xué)是將當(dāng)前可得的最好研究證據(jù)與醫(yī)生的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)、病人的意愿和臨床實(shí)際情況有機(jī)整合的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程。強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的處理決策必須根據(jù)上述三要素，結(jié)果：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前最好的處理效果。Better–EBMdefinition循證醫(yī)學(xué)的新定義Theintegrationofbes最佳研究證據(jù)是指與臨床相關(guān)的正確的研究，可來(lái)自于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究，但主要是指以病人為中心的研究，包括診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性、預(yù)后因子的效力、治療預(yù)防康復(fù)藥物的有效性和安全性。專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)指醫(yī)生應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)迅速判斷患者的病情狀況和建立診斷的能力，以及判斷患者對(duì)干預(yù)措施可能獲得的效益和風(fēng)險(xiǎn)比的能力。患者的愿望是指患者所關(guān)心和期望的。在作出醫(yī)療決策時(shí)應(yīng)當(dāng)予以考慮，從而體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)宗旨患者情況是指?jìng)€(gè)體的臨床表現(xiàn)和狀況最佳研究證據(jù)是指與臨床相關(guān)的正確的研究，可來(lái)自于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研四大因素的有機(jī)結(jié)合臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果素質(zhì)良好醫(yī)師患者的參與循證醫(yī)學(xué)四大因素的有機(jī)結(jié)合臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果素質(zhì)良好傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源實(shí)驗(yàn)室研究臨床試驗(yàn)收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)全面評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視判效指標(biāo)中間指標(biāo)終點(diǎn)指標(biāo)治療依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源實(shí)驗(yàn)室研Sowhynotgetinfofromtextbooksandreviewarticles?Textsandreviewarticles?Dated–perhapsbyseveralyearsOftenheavilybiasedAuthorchoosesarticlethathe/sheagreeswith(orhaswritten)Mayhelpmorewithbackgroundknowledge(helpmelearnaboutdisease)notforeground(helpmeanswerthespecificclinicalquestionforthispatient)Sowhynotgetinfofromtextb第一步提出臨床問(wèn)題AskClinicalQuestions從病人存在的情況提出臨床要解決的問(wèn)題循證實(shí)踐的主要技能之一：提出恰當(dāng)?shù)呐R床問(wèn)題Centraltoanevidence-basedapproachistheabilitytoasktherightquestion.（第1技能）掌握提出臨床問(wèn)題的技巧，這也是終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣循證醫(yī)學(xué)是始于病人，并以解決病人的問(wèn)題而終止。EBMalwaysbeginsandendswiththepatient.第一步提出臨床問(wèn)題AskClinicalQuestCASEA67yearsold,historyofcongestiveheartfailurebyseveralmyocardialinfarctions.hospitalizedtwicewithin6monthsforworseningofheartfailure.remainsinnormalsinusrhythm.regularllytakingenalapril,aspirinandsimvastatinandwantsdesperatelytostayoutofthehospital.Youthinksheshouldalsobetakingdigoxinbutyouarenotcertainifthiswillhelpkeepheroutofthehospital.CASEA67yearsold,history按PICO原則進(jìn)行問(wèn)題的轉(zhuǎn)化Patient/Problemcongestiveheartfailure,elderlyInterventiondigoxinComparison,ifanyOutcomenone,placeboprimary:reduceneedforhospitalization;secondary:reducemortality按PICO原則進(jìn)行問(wèn)題的轉(zhuǎn)化Patient/ProbleForourpatient,theclinicalquestionmightbeInelderlypatientswithcongestiveheartfailure,isdigoxineffectiveinreducingtheneedforrehospitalization?

對(duì)治療性問(wèn)題，最好的證據(jù)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT),如果檢索到許多RCTs，那么應(yīng)該想到尋找系統(tǒng)評(píng)價(jià)(SR)Forourpatient,theclinical構(gòu)建問(wèn)題主要解決2個(gè)要素問(wèn)題的類型typeofquestion病因、診斷、干預(yù)、治療？研究的類型:typeofstudy有助于確定最適合的檢索資源及查何種證據(jù)構(gòu)建問(wèn)題主要解決2個(gè)要素問(wèn)題的類型typeofquessearchall

oftheexistingliterature,toseeifanyonehasattemptedtoanswerthequestion.

（第2技能）注意：“alloftheliterature”(所有文獻(xiàn)）EBP要求系統(tǒng)性，盡一切努力檢索文獻(xiàn),尋找所有相關(guān)證據(jù)。隨意找到1-2篇近期，方便獲得，碰巧是你所需要的文獻(xiàn)并非EBM。第二步獲取最佳證據(jù)searchalloftheexistinglit1.尋求POEMs，避免DOEs熟悉如何尋找臨床問(wèn)題的答案是重要的技能POEM:"Patient-OrientedEvidencethatMatters"文獻(xiàn)應(yīng)該是

基層醫(yī)生在實(shí)踐中遇到的臨床問(wèn)題addressesaclinicalproblemorclinicalquestionthatprimarycarephysicianswillencounterintheirpractice采用了以病人為中心的測(cè)量指標(biāo)usespatient-orientedoutcomes如果結(jié)果具有真實(shí)性，有可能改變我們的實(shí)踐

hasthepotentialtochangeourpracticeiftheresultsarevalidandapplicable（一）什么樣的證據(jù)是最佳證據(jù)？1.尋求POEMs，避免DOEs熟悉如何尋找臨床問(wèn)題的答循證治療網(wǎng)上資源/searchform4.htm

/shared/past_issues.htmhttp://agatha.york.ac.uk/welcome.htm循證治療網(wǎng)上資源http://sumsearch.uthsc必須詢問(wèn)三個(gè)基本問(wèn)題Therearethreebasicquestionsthatneedtobeansweredforeverytypeofstudy:研究結(jié)果的真實(shí)性如何？Aretheresultsofthestudyvalid?結(jié)果是什么？Whataretheresults?結(jié)果有助于我處理病人嗎？

Willtheresultshelpincaringformypatient?第三步AppraisetheEvidence必須詢問(wèn)三個(gè)基本問(wèn)題第三步AppraisetheE第三步AppraisetheEvidence確定證據(jù)是否有偏倚或瑕疵

Determineifevidenceisunbiasedorflawed

自己進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)

Criticallyappraisearticlesyourself

借助已評(píng)價(jià)的證據(jù)資源UsedasourcethatappraisestrialsforyouBestEvidenceClinicalEvidenceCochraneLibraryUpToDate第三步AppraisetheEvidence確定證據(jù)第四步ApplytheEvidence證據(jù)必須應(yīng)用到具體病人EvidencemustbeappliedtoeachindividualpatientIsyourpatientsimilarenoughtothosestudied?Dobenefitsoutweighharms?CostWhatareyourpatient’svaluesandpreferences?第四步ApplytheEvidence證據(jù)必須應(yīng)用到RulesofEvidenceAllevidenceisnotcreatedequal.單純證據(jù)絕不可能做出臨床決策Evidencealonenevermakesclinicaldecisions.決策總是受到個(gè)人價(jià)值的影響Valuesalwaysinfluencedecisions.RulesofEvidenceAllevidence確定是否結(jié)果可以用于你的實(shí)踐

todecidewhethertheresultscanbeappliedtoyourpractice.實(shí)踐總是被社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生系統(tǒng)、病人意愿、文化背景、可利用資源所制約。Wealloperatewithinconstraintsimposedbyeconomics,healthsystems,patientpreferences,culture,andavailabilityofresources.記?。和獠孔C據(jù)要求符合實(shí)際的具體內(nèi)容。Remember,externalevidencerequirescontext.確定是否結(jié)果可以用于你的實(shí)踐

todecidewhet如何平衡醫(yī)生喜好與病人意愿？

Howtobalancethedoctor’spreferencewiththepatient’s讓患者理解權(quán)衡利弊Getthepatientunderstandingthetrade-off找出病人的價(jià)值與意愿Findoutthepatient’svalueandpreference提供證據(jù)，加以溝通與解釋

Communicateaboutevidence,explain與病人合作，建立伙伴關(guān)系。Cooperatewiththepatient幫助病人做出正確的決策Finally,helppatientsmaketherightdecision如何平衡醫(yī)生喜好與病人意愿？

Howtobalance系統(tǒng)綜述

SystematicReview系統(tǒng)綜述

SystematicReviewEvidencePyramidMOSTevidenceLEASTevidenceFromSUNYDownstateMedicalResearchLibrary/ebm/2100.htmEvidencePyramidMOSTevidenceLLevelsofEvidenceLevel1:RandomizedClinicalTrialsLevel2:HeadtoHeadTrialor SystematicReviewofCohortStudiesLevel3:Case-ControlStudiesLevel4:Case-seriesLevel5:ExpertOpinionLevelsofEvidenceLevel1:Ra早在希波克拉底著述中就將觀察性研究首次引入了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域；1747年蘇格蘭航海外科醫(yī)生Lind進(jìn)行了首次治療壞血病的對(duì)照試驗(yàn)。1898年丹麥醫(yī)生Fibiger通過(guò)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證了血清治療白喉的效果。早在希波克拉底著述中就將觀察性研究首次引入了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域；1907年GoldBerger鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇、提取供分析的資料，而后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，成為Meta-分析的雛形1948年英國(guó)領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效1982年ThomasCChalmers提出累計(jì)性Meta-分析概念，即將每一項(xiàng)新的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果累加到已知的針對(duì)某病某干預(yù)措施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)Meta-分析結(jié)果中1907年GoldBerger鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)，制定特1987年Cochrane根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)成為RCT和系統(tǒng)評(píng)價(jià)方面的一個(gè)真正里程碑1992年底，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)中心（NHS）成立了英國(guó)Cochrane中心Dr.DavidL.Sackett1992年起相繼在JAMA等雜志上，提出-－“循證醫(yī)學(xué)”1997年第一部循證醫(yī)學(xué)專著：Evidence-BasedMedicine-HowtoPracticeandTeachEvidence-BasedMedicine促進(jìn)了21世紀(jì)醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變1987年Cochrane根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)？衛(wèi)生決策、醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)化需要證據(jù)信息的層出不窮 -每年2百萬(wàn)篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬(wàn)種雜志 -內(nèi)科醫(yī)師每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間、精力有限 －內(nèi)科醫(yī)師每周閱讀文獻(xiàn)時(shí)間<90分鐘 －高年資以上的住院醫(yī)師15％－40％在過(guò) 去一周內(nèi)未閱讀過(guò)任何醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)？衛(wèi)生決策、醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)化需要證據(jù)

綜述Meta-分析系統(tǒng)綜述From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.

綜述Meta-分析系統(tǒng)綜述From:CriticalA系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的共同點(diǎn)目的提供新知識(shí)和信息，讓讀者在短時(shí)間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向獲得解決某一臨床問(wèn)題的方法回顧性、觀察性均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)錯(cuò)誤系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的共同點(diǎn)目的傳統(tǒng)的綜述作者的觀點(diǎn)有一定傾向性缺乏統(tǒng)一的檢索方法篩選文獻(xiàn)沒(méi)有嚴(yán)格的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)原始文獻(xiàn)的質(zhì)量考慮較少定性總結(jié)結(jié)論可能不完整重復(fù)性一般較差傳統(tǒng)的綜述作者的觀點(diǎn)有一定傾向性系統(tǒng)綜述針對(duì)具體臨床問(wèn)題收集所有的文獻(xiàn)根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，刪除無(wú)科學(xué)性文獻(xiàn)，并在討論中說(shuō)明將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合格式與論著相同