慢性支氣管炎-慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病課件

慢性支氣管炎、

慢性阻塞性肺疾病

和

慢性肺源性心臟病慢性支氣管炎、

慢性阻塞性肺疾病

和

慢性肺源性心臟病1第一節(jié)慢性支氣管炎第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病第三節(jié)慢性肺源性心臟病第一節(jié)慢性支氣管炎第二節(jié)慢性阻塞性肺2第一節(jié)慢性支氣管炎Chronic

Bronchitis第一節(jié)慢性支氣管炎ChronicBronchiti3定義：氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、基底層、外膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。病情進(jìn)展可發(fā)展為慢性阻塞性肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病。定義：氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、基底層4［病因和發(fā)病機(jī)制］空氣污染吸煙——密切相關(guān)感染——重要因素其他——過敏因素、機(jī)體內(nèi)在因素［病理］柱狀上皮、纖毛、粘液杯狀細(xì)胞、黏膜下平滑肌、管壁毛細(xì)血管的病理改變。［病因和發(fā)病機(jī)制］空氣污染［病理］5［臨床表現(xiàn)］癥狀咳、痰、喘、炎體征早期→無異常體征

急性發(fā)作期→干濕性啰音

喘息型→哮鳴音

肺氣腫→肺氣腫征

混有濕啰音和哮鳴音且呼氣相延長［臨床表現(xiàn)］癥狀混有濕啰音和哮鳴音且呼氣相延長6［臨床表現(xiàn)］臨床分型和分期分型——單純型和喘息型分期急性發(fā)作期慢性遷延期臨床緩解期［臨床表現(xiàn)］臨床分型和分期7［實(shí)驗(yàn)室及其他檢查］血常規(guī)痰液的檢查Ｘ線檢查呼吸功能的檢查

通氣功能障礙：最大呼氣-流量曲線在25%、50%肺活量時(shí)明顯降低

FEV1、FEV1/FVC下降、MVV下降［實(shí)驗(yàn)室及其他檢查］血常規(guī)8［診斷］

咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心肺疾患。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張［鑒別診斷］［診斷］咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病9［治療］急性發(fā)作期治療控制感染：選擇合適的抗菌素祛痰鎮(zhèn)咳：改善癥狀、消除癥狀、掌握鎮(zhèn)咳指征。解痙平喘：解除氣道痙攣。霧化吸入：氣道濕化利于排痰。［治療］急性發(fā)作期治療10［治療］緩解期治療加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。預(yù)防感冒、防止反復(fù)發(fā)作。避免誘因。提高免疫功能。返回目錄［治療］緩解期治療返回目錄11第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病

ChronicObstructivePulmonaryDisease第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructi12定義：阻塞性肺氣腫，是氣道遠(yuǎn)端部分膨脹（包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有氣腔壁的破壞、肺彈性減退及肺容量增大的一種疾病。肺氣腫包括：慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、間隔旁側(cè)性肺氣腫、灶性肺氣腫、大泡性肺氣腫等。定義：阻塞性肺氣腫，是氣道遠(yuǎn)端部分膨脹13病因常繼發(fā)于慢性支氣管炎等感染基因（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)）病因常繼發(fā)于慢性支氣管炎等感染基因（蛋白酶-抗蛋白酶14發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制15病理和病理生理肺臟的變化肺血管和心臟的變化肺功能的變化正常肺氣腫病理和病理生理肺臟的變化正常肺氣腫16一、肺臟的變化病理和病理生理肉眼：肺臟過度膨大，失去彈性，灰白色。鏡下：見肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。一、肺臟的變化病理和病理生理肉眼：肺臟過度膨大，失去17一、肺臟的變化病理和病理生理病理分型：小葉中央型全小葉型間隔旁型不規(guī)則型小葉中央型狹窄：終末細(xì)支氣管和1級(jí)呼吸性細(xì)支氣管狹窄2、3級(jí)呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張全小葉型狹窄：呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張：狹窄部分的遠(yuǎn)端一、肺臟的變化病理和病理生理病理分型：小葉中央型全小葉型18病理和病理生理二、肺血管、心臟的變化小血管管腔變窄、閉塞。后期發(fā)展成肺心病時(shí)有右心改變。通氣功能障礙：肺順應(yīng)性↓，RV↑，F(xiàn)EV1↓，MVV↓，最大呼氣中期流量↓。換氣功能障礙：通氣/血流分布不均勻三、肺功能變化病理和病理生理二、肺血管、心臟的變化小血管管腔變窄、閉塞。19臨床表現(xiàn)癥狀：逐漸加重的氣短體征：特異性體征臨床表現(xiàn)癥狀：逐漸加重的氣短20臨床表現(xiàn)在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。勞力性呼吸困難→靜息時(shí)呼吸困難。一、癥狀分型：氣腫型（PP型）支氣管炎型（BB型）臨床表現(xiàn)在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。一、21臨床表現(xiàn)肺氣腫征望：桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸：語顫減弱叩：過清音、肺下界下移、心界縮小或不易叩出聽：肺泡呼吸音減弱、呼氣延長、心音遙遠(yuǎn)合并感染時(shí)肺部可有干濕啰音。如劍突下出現(xiàn)心尖搏動(dòng)及P2明顯增強(qiáng)時(shí)，提示并發(fā)慢性肺源性心臟病。二、體征臨床表現(xiàn)肺氣腫征二、體征22慢性支氣管炎-慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病課件23實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線胸片檢查肺野擴(kuò)大，透亮度增加，肋間隙增寬，橫隔下降，心界縮小。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線胸片檢查肺野擴(kuò)大，透亮度增加，肋間隙24FEV1/FVC＜70%；RV/TLC＞40%;MVV（最大通氣量）＜80%。血?dú)夥治鯬aO2↓，PaCO2↑或正常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺功能檢查FEV1/FVC＜70%；血?dú)夥治鯬aO2↓，PaCO2↑或25診斷慢性肺臟疾病史，肺氣腫體征X線檢查肺功能檢查診斷慢性肺臟疾病史，肺氣腫體征26并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病呼吸衰竭胃潰瘍繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)癥自發(fā)性氣胸27治療目標(biāo)：延緩病程進(jìn)展、控制癥狀、減少并發(fā)癥及增加活動(dòng)能力，延長生命、提高生活質(zhì)量。一、積極控制原發(fā)病二、改善營養(yǎng)狀態(tài)三、呼吸訓(xùn)練四、手術(shù)治療體育鍛煉呼吸肌訓(xùn)練家庭氧療治療返回目錄治療目標(biāo)：延緩病程進(jìn)展、控制癥狀、減少并發(fā)癥及增加活動(dòng)28第三節(jié)慢性肺源性心臟病

ChronicPulmonaryHeartDisease第三節(jié)慢性肺源性心臟病

ChronicPulmona29定義

簡稱肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管的疾病引起的肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一類心臟疾病。定義簡稱肺心病，是由于慢性肺、胸廓30病因支氣管、肺疾病：COPD最為多見胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病：胸廓或脊椎畸形、神經(jīng)肌肉疾患肺血管疾病及其他：如睡眠呼吸暫停綜合征等病因支氣管、肺疾?。篊OPD最為多見31發(fā)病機(jī)制一、肺動(dòng)脈高壓的形成功能性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滯度增加發(fā)病機(jī)制一、肺動(dòng)脈高壓的形成32發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質(zhì)白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素Ⅱ等肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺33肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎癥肺泡內(nèi)壓呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加肺動(dòng)脈高壓致反復(fù)肺血管栓塞肺小動(dòng)脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損血管管腔狹窄、閉塞肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎癥肺泡內(nèi)壓呼吸性酸中毒肺血管34血容量增多和血液粘滯度增加

慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血容量肺動(dòng)脈壓水鈉潴留發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成血容量增多和血液粘滯度增加慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動(dòng)35二、心臟負(fù)荷增加，心肌受損肺動(dòng)脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調(diào)發(fā)病機(jī)制三、多臟器損害

主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害肺心病：右心壁增厚，右心腔擴(kuò)張二、心臟負(fù)荷增加，心肌受損發(fā)病機(jī)制三、多臟器損害肺心病：右心36臨床表現(xiàn)

在原發(fā)病的各種癥狀和體征基礎(chǔ)上，逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭及其他器官損傷的征象。

肺、心功能代償期（緩解期）肺、心功能失代償期（急性加重期）臨床表現(xiàn)在原發(fā)病的各種癥狀和體征基礎(chǔ)上37主要是慢阻肺的表現(xiàn)活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退慢性咳嗽、咳痰肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)可有P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)—代償期主要是慢阻肺的表現(xiàn)活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退臨床表現(xiàn)—代償期38

呼吸衰竭心力衰竭各種并發(fā)癥的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)—失代償期

呼吸衰竭（多為Ⅱ型）是失代償期的主要表現(xiàn)

呼吸困難發(fā)紺精神神經(jīng)癥狀呼吸衰竭臨床表現(xiàn)—失代償期呼吸衰竭（多為Ⅱ型）39主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)

勞力性呼吸困難消化道癥狀皮膚水腫和漿膜腔積液肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)—失代償期：心力衰竭主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)勞力性呼吸困難臨床表現(xiàn)—失40肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓蛩釅A失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)—失代償期：心力衰竭肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓蚺R床表現(xiàn)—失代償期：心力41

實(shí)驗(yàn)室檢查

一、X線檢查右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張：橫徑≥15mm或右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下肺動(dòng)脈干增寬2mm以上。肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度≥3mm。中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比。圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或錐高≥7mm。右心室增大。具備上述1～4項(xiàng)中的兩項(xiàng)可診斷，符合第5項(xiàng)可診斷。

實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查42右下肺動(dòng)脈干增寬肺動(dòng)脈突出心尖上凸

實(shí)驗(yàn)室檢查

右下肺動(dòng)脈干增寬肺動(dòng)脈突出心尖上凸實(shí)驗(yàn)室檢查43

二、心電圖檢查

主要條件①額面平均電軸≥90°②V1R/S≥1③重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S≤1）④Rv1+Sv5≥1.05mV⑤aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q≥1⑥V1～3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）⑦肺型P波：P電壓≥0.22mV，呈尖峰型，結(jié)合P電軸>＋80°，或低電壓時(shí)P電壓>1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸>+80°

實(shí)驗(yàn)室檢查

次要條件：1、肢導(dǎo)QRS低電壓；2、右束支傳導(dǎo)阻滯。具有一條主要條件即可診斷，二條次要條件為可疑。二、心電圖檢查主要條件實(shí)驗(yàn)室檢查次要條件：1、肢導(dǎo)44

實(shí)驗(yàn)室檢查

肺型P波電軸右偏RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯V5R/S＜1實(shí)驗(yàn)室檢查肺型P波電軸右偏RV1+SV5≥1.05mV45右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm三、超聲檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥46四、血?dú)夥治?/p>

低氧血癥高碳酸血癥呼吸衰竭時(shí)，PaO2＜60mmHg和/或PaCO2>50mmHg

實(shí)驗(yàn)室檢查

五、血液檢查

血象增高、紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高、全血黏稠度及血漿黏稠度可增加肝、腎功能可能異常電解質(zhì)異常：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀四、血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)室檢查五、血液檢查47診斷有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷。診斷有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)肺胸疾病48

鑒別診斷

一、冠心病

典型的心絞痛、心肌梗死病史左心衰竭發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史心電圖表現(xiàn)：ST及T波改變左心室肥厚征象二、肺心病合并冠心病長期高血壓、心絞痛病史左心肥大、心律失常心電圖的心梗表現(xiàn)鑒別診斷一、冠心病49三、風(fēng)濕性心瓣膜病

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史其他瓣膜如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)四、原發(fā)性心肌病

全心增大無慢性呼吸道疾病史無肺動(dòng)脈高壓的x線表現(xiàn)

鑒別診斷

三、風(fēng)濕性心瓣膜病鑒別診斷50治療—急性加重期原則積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭治療—急性加重期原則51（一）控制感染

經(jīng)驗(yàn)用藥，院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G－菌占多數(shù)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素常用的有青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥治療—急性加重期（一）控制感染常用的有青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭52（二）治療呼吸衰竭，糾正缺氧和二氧化碳潴留排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開建立人工氣道氧療應(yīng)用呼吸興奮劑呼吸機(jī)的使用治療—急性加重期（二）治療呼吸衰竭，糾正缺氧和二氧化碳潴留排痰、支氣管舒張劑53（三）控制心力衰竭

肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，對(duì)于治療無效或較重的病人可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥。利尿劑強(qiáng)心劑血管擴(kuò)張藥治療—急性加重期（三）控制心力衰竭肺心病一般在控制感染、改54利尿劑：原則上使用作用輕、小劑量的利尿劑優(yōu)點(diǎn)：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫缺點(diǎn)：易引起電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀低氯性堿中毒，可加重組織缺氧；可使血液濃縮、痰粘不易咳出治療—急性加重期利尿劑：原則上使用作用輕、小劑量的利尿劑優(yōu)點(diǎn)：減少血容量、減55強(qiáng)心劑：選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物應(yīng)用指征感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染者出現(xiàn)急性左心衰竭者常用藥物：毒毛花甙K、西地蘭治療—急性加重期強(qiáng)心劑：選用小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物應(yīng)用指56血管擴(kuò)張藥：優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧缺點(diǎn)：在為改善通氣時(shí)使用血管擴(kuò)張劑，可使通氣/血流比例失調(diào)加重，加重缺氧如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉治療—急性加重期血管擴(kuò)張藥：優(yōu)點(diǎn)：減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧如硝酸甘油57采用綜合措施，增強(qiáng)患者免疫功能，康復(fù)治療、家庭氧療，減少或避免急性加重期的發(fā)生。治療—緩解期采用綜合措施，增強(qiáng)患者免疫功能，康復(fù)治療58預(yù)防戒煙積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素加強(qiáng)衛(wèi)生宣教改善大氣污染返回目錄預(yù)防戒煙返回目錄59長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院內(nèi)科教研室

長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院60慢性支氣管炎、

慢性阻塞性肺疾病

和

慢性肺源性心臟病慢性支氣管炎、

慢性阻塞性肺疾病

和

慢性肺源性心臟病61第一節(jié)慢性支氣管炎第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病第三節(jié)慢性肺源性心臟病第一節(jié)慢性支氣管炎第二節(jié)慢性阻塞性肺62第一節(jié)慢性支氣管炎Chronic

Bronchitis第一節(jié)慢性支氣管炎ChronicBronchiti63定義：氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、基底層、外膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。病情進(jìn)展可發(fā)展為慢性阻塞性肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病。定義：氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、基底層64［病因和發(fā)病機(jī)制］空氣污染吸煙——密切相關(guān)感染——重要因素其他——過敏因素、機(jī)體內(nèi)在因素［病理］柱狀上皮、纖毛、粘液杯狀細(xì)胞、黏膜下平滑肌、管壁毛細(xì)血管的病理改變。［病因和發(fā)病機(jī)制］空氣污染［病理］65［臨床表現(xiàn)］癥狀咳、痰、喘、炎體征早期→無異常體征

急性發(fā)作期→干濕性啰音

喘息型→哮鳴音

肺氣腫→肺氣腫征

混有濕啰音和哮鳴音且呼氣相延長［臨床表現(xiàn)］癥狀混有濕啰音和哮鳴音且呼氣相延長66［臨床表現(xiàn)］臨床分型和分期分型——單純型和喘息型分期急性發(fā)作期慢性遷延期臨床緩解期［臨床表現(xiàn)］臨床分型和分期67［實(shí)驗(yàn)室及其他檢查］血常規(guī)痰液的檢查Ｘ線檢查呼吸功能的檢查

通氣功能障礙：最大呼氣-流量曲線在25%、50%肺活量時(shí)明顯降低

FEV1、FEV1/FVC下降、MVV下降［實(shí)驗(yàn)室及其他檢查］血常規(guī)68［診斷］

咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心肺疾患。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張［鑒別診斷］［診斷］咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病69［治療］急性發(fā)作期治療控制感染：選擇合適的抗菌素祛痰鎮(zhèn)咳：改善癥狀、消除癥狀、掌握鎮(zhèn)咳指征。解痙平喘：解除氣道痙攣。霧化吸入：氣道濕化利于排痰。［治療］急性發(fā)作期治療70［治療］緩解期治療加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。預(yù)防感冒、防止反復(fù)發(fā)作。避免誘因。提高免疫功能。返回目錄［治療］緩解期治療返回目錄71第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病

ChronicObstructivePulmonaryDisease第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructi72定義：阻塞性肺氣腫，是氣道遠(yuǎn)端部分膨脹（包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）并伴有氣腔壁的破壞、肺彈性減退及肺容量增大的一種疾病。肺氣腫包括：慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、間隔旁側(cè)性肺氣腫、灶性肺氣腫、大泡性肺氣腫等。定義：阻塞性肺氣腫，是氣道遠(yuǎn)端部分膨脹73病因常繼發(fā)于慢性支氣管炎等感染基因（蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)）病因常繼發(fā)于慢性支氣管炎等感染基因（蛋白酶-抗蛋白酶74發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制75病理和病理生理肺臟的變化肺血管和心臟的變化肺功能的變化正常肺氣腫病理和病理生理肺臟的變化正常肺氣腫76一、肺臟的變化病理和病理生理肉眼：肺臟過度膨大，失去彈性，灰白色。鏡下：見肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。一、肺臟的變化病理和病理生理肉眼：肺臟過度膨大，失去77一、肺臟的變化病理和病理生理病理分型：小葉中央型全小葉型間隔旁型不規(guī)則型小葉中央型狹窄：終末細(xì)支氣管和1級(jí)呼吸性細(xì)支氣管狹窄2、3級(jí)呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張全小葉型狹窄：呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張：狹窄部分的遠(yuǎn)端一、肺臟的變化病理和病理生理病理分型：小葉中央型全小葉型78病理和病理生理二、肺血管、心臟的變化小血管管腔變窄、閉塞。后期發(fā)展成肺心病時(shí)有右心改變。通氣功能障礙：肺順應(yīng)性↓，RV↑，F(xiàn)EV1↓，MVV↓，最大呼氣中期流量↓。換氣功能障礙：通氣/血流分布不均勻三、肺功能變化病理和病理生理二、肺血管、心臟的變化小血管管腔變窄、閉塞。79臨床表現(xiàn)癥狀：逐漸加重的氣短體征：特異性體征臨床表現(xiàn)癥狀：逐漸加重的氣短80臨床表現(xiàn)在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。勞力性呼吸困難→靜息時(shí)呼吸困難。一、癥狀分型：氣腫型（PP型）支氣管炎型（BB型）臨床表現(xiàn)在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。一、81臨床表現(xiàn)肺氣腫征望：桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸：語顫減弱叩：過清音、肺下界下移、心界縮小或不易叩出聽：肺泡呼吸音減弱、呼氣延長、心音遙遠(yuǎn)合并感染時(shí)肺部可有干濕啰音。如劍突下出現(xiàn)心尖搏動(dòng)及P2明顯增強(qiáng)時(shí)，提示并發(fā)慢性肺源性心臟病。二、體征臨床表現(xiàn)肺氣腫征二、體征82慢性支氣管炎-慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病課件83實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線胸片檢查肺野擴(kuò)大，透亮度增加，肋間隙增寬，橫隔下降，心界縮小。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線胸片檢查肺野擴(kuò)大，透亮度增加，肋間隙84FEV1/FVC＜70%；RV/TLC＞40%;MVV（最大通氣量）＜80%。血?dú)夥治鯬aO2↓，PaCO2↑或正常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺功能檢查FEV1/FVC＜70%；血?dú)夥治鯬aO2↓，PaCO2↑或85診斷慢性肺臟疾病史，肺氣腫體征X線檢查肺功能檢查診斷慢性肺臟疾病史，肺氣腫體征86并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病呼吸衰竭胃潰瘍繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥并發(fā)癥自發(fā)性氣胸87治療目標(biāo)：延緩病程進(jìn)展、控制癥狀、減少并發(fā)癥及增加活動(dòng)能力，延長生命、提高生活質(zhì)量。一、積極控制原發(fā)病二、改善營養(yǎng)狀態(tài)三、呼吸訓(xùn)練四、手術(shù)治療體育鍛煉呼吸肌訓(xùn)練家庭氧療治療返回目錄治療目標(biāo)：延緩病程進(jìn)展、控制癥狀、減少并發(fā)癥及增加活動(dòng)88第三節(jié)慢性肺源性心臟病

ChronicPulmonaryHeartDisease第三節(jié)慢性肺源性心臟病

ChronicPulmona89定義

簡稱肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管的疾病引起的肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一類心臟疾病。定義簡稱肺心病，是由于慢性肺、胸廓90病因支氣管、肺疾病：COPD最為多見胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。盒乩蚣棺祷?、神經(jīng)肌肉疾患肺血管疾病及其他：如睡眠呼吸暫停綜合征等病因支氣管、肺疾?。篊OPD最為多見91發(fā)病機(jī)制一、肺動(dòng)脈高壓的形成功能性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滯度增加發(fā)病機(jī)制一、肺動(dòng)脈高壓的形成92發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質(zhì)白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素Ⅱ等肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺93肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎癥肺泡內(nèi)壓呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加肺動(dòng)脈高壓致反復(fù)肺血管栓塞肺小動(dòng)脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損血管管腔狹窄、閉塞肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎癥肺泡內(nèi)壓呼吸性酸中毒肺血管94血容量增多和血液粘滯度增加

慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血容量肺動(dòng)脈壓水鈉潴留發(fā)病機(jī)制—肺動(dòng)脈高壓的形成血容量增多和血液粘滯度增加慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動(dòng)95二、心臟負(fù)荷增加，心肌受損肺動(dòng)脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調(diào)發(fā)病機(jī)制三、多臟器損害

主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害肺心?。河倚谋谠龊?，右心腔擴(kuò)張二、心臟負(fù)荷增加，心肌受損發(fā)病機(jī)制三、多臟器損害肺心?。河倚?6臨床表現(xiàn)

在原發(fā)病的各種癥狀和體征基礎(chǔ)上，逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭及其他器官損傷的征象。

肺、心功能代償期（緩解期）肺、心功能失代償期（急性加重期）臨床表現(xiàn)在原發(fā)病的各種癥狀和體征基礎(chǔ)上97主要是慢阻肺的表現(xiàn)活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退慢性咳嗽、咳痰肺氣腫體征、劍突下心臟搏動(dòng)可有P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)—代償期主要是慢阻肺的表現(xiàn)活動(dòng)后氣促、運(yùn)動(dòng)耐量減退臨床表現(xiàn)—代償期98

呼吸衰竭心力衰竭各種并發(fā)癥的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)—失代償期

呼吸衰竭（多為Ⅱ型）是失代償期的主要表現(xiàn)

呼吸困難發(fā)紺精神神經(jīng)癥狀呼吸衰竭臨床表現(xiàn)—失代償期呼吸衰竭（多為Ⅱ型）99主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)

勞力性呼吸困難消化道癥狀皮膚水腫和漿膜腔積液肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)—失代償期：心力衰竭主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)勞力性呼吸困難臨床表現(xiàn)—失100肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓蛩釅A失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)—失代償期：心力衰竭肺性腦病：是肺心病死亡的首要原因臨床表現(xiàn)—失代償期：心力101

實(shí)驗(yàn)室檢查

一、X線檢查右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張：橫徑≥15mm或右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下肺動(dòng)脈干增寬2mm以上。肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度≥3mm。中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比。圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或錐高≥7mm。右心室增大。具備上述1～4項(xiàng)中的兩項(xiàng)可診斷，符合第5項(xiàng)可診斷。

實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查102右下肺動(dòng)脈干增寬肺動(dòng)脈突出心尖上凸

實(shí)驗(yàn)室檢查

右下肺動(dòng)脈干增寬肺動(dòng)脈突出心尖上凸實(shí)驗(yàn)室檢查103

二、心電圖檢查

主要條件①額面平均電軸≥90°②V1R/S≥1③重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S≤1）④Rv1+Sv5≥1.05mV⑤aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q≥1⑥V1～3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）⑦肺型P波：P電壓≥0.22mV，呈尖峰型，結(jié)合P電軸>＋80°，或低電壓時(shí)P電壓>1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸>+80°

實(shí)驗(yàn)室檢查

次要條件：1、肢導(dǎo)QRS低電壓；2、右束支傳導(dǎo)阻滯。具有一條主要條件即可診斷，二條次要條件為可疑。二、心電圖檢查主要條件實(shí)驗(yàn)室檢查次要條件：1、肢導(dǎo)104

實(shí)驗(yàn)室檢查

肺型P波電軸右偏RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯V5R/S＜1實(shí)驗(yàn)室檢查肺型P波電軸右偏RV1+SV5≥1.05mV105右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm三、超聲檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥106四、血?dú)夥治?/p>

低氧血癥高碳酸血癥呼吸衰竭時(shí)，PaO2＜60mmHg和/或PaCO2>50mmHg

實(shí)驗(yàn)室檢查

五、血液檢查

血象增高、紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高、全血黏稠度及血漿黏稠度可增加肝、腎功能可能異常電解質(zhì)異常：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀四、血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)室檢查五、血液檢查107診斷有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖，可以作出診斷。診斷有慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)肺胸疾病108

鑒別診斷

一、冠心病

典型的心絞痛、心肌梗