慢阻肺穩(wěn)定期的管理-課件

穩(wěn)定期慢阻肺的管理1僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺海港醫(yī)院急診科王功軍

穩(wěn)定期慢阻肺的管理1僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺海氣道炎癥不斷加劇會導(dǎo)致急性加重1全身性炎癥支氣管狹窄水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣氣道炎癥發(fā)生氣道炎癥加劇誘發(fā)因素（細菌、病毒、污染等）WedzichaJA,etal.Lancet2007;370:786-796.2.中華結(jié)核和呼吸雜志,陳亞紅等,2010;33(10):750-753.中國慢阻肺患者平均每年急性加重頻率：2次2氣道炎癥不斷加劇會導(dǎo)致急性加重1全身性炎癥支氣管狹窄呼氣性氣3慢阻肺急性加重的嚴重危害3慢阻肺急性加重的嚴重危害癥狀和肺功能惡化生活質(zhì)量下降慢阻肺急性加重的危害經(jīng)濟負擔加重肺功能下降加速死亡率增加急性加重GOLD2013癥狀和肺功能生活質(zhì)量慢阻肺急性加重的危害經(jīng)濟負擔肺功能下降死DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852頻發(fā)加重（＞2.92次/年）非頻發(fā)加重（＜2.92次/年）慢阻肺急性加重加速肺功能惡化對109名慢阻肺患者在為期4年內(nèi)每日對PEF和癥狀進行評估，其中32名患者還需評估每日FEV1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4年內(nèi)FEV1的變化情況如下：ml%(n=63)(n=46)DonaldsonGC,etal.Thorax20慢阻肺急性加重后健康狀態(tài)恢復(fù)期延長伴有呼吸困難加重的急性加重率(%)天數(shù)基線急性加重-14-9-4161116212631010203040506070SeemungalTAR,etal.AmJRespCritCareMed2000;161:1608-13.6慢阻肺急性加重后健康狀態(tài)恢復(fù)期延長伴有呼吸困難加天數(shù)基線急性嚴重急性加重尤其需要住院的急性加重

頻率越高，死亡風險也越高1.00.20.00102030405060時間（月）P<0.0002P=0.069P<0.0001生存概率

無急性加重

發(fā)生過1-2次急性加重且需要入院治療急性加重>3次1.00.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001時間（月）無急性加重急性加重，需急診治療但無需住院急性加重，需要一次住院治療急性加重，需要再次住院治療Soler-Catalu?aJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.對304名男性慢阻肺患者隨訪5年，對其病人年齡、吸煙狀況、體重指數(shù)、合并癥、長期氧療、肺功能、動脈血氣等因素來分析慢阻肺急性加重的進展。患者平均年齡為71歲，F(xiàn)EV146%。嚴重急性加重尤其需要住院的急性加重

頻率越高，死亡風險也越高緩解癥狀改善活動耐量改善健康狀態(tài)預(yù)防疾病進展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風險慢阻肺診斷、處理及預(yù)防的全球倡議

降低急性加重是穩(wěn)定期慢阻肺的重要治療目標之一8GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2014緩解癥狀降低風險慢阻肺診斷、處理及預(yù)防的全球倡議

降低急性加9門診哪些穩(wěn)定期慢阻肺患者屬于急性加重高風險患者？9門診哪些穩(wěn)定期慢阻肺患者屬于急性加重高風險患者？COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

診斷與評估:要點任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰的患者，并且有暴露于危險因素的病史，在臨床上需要考慮COPD的診斷作出COPD的診斷需要進行肺功能檢查，吸入支氣管擴張劑之后FEV1/FVC<0.70表明存在氣流受限，即可診斷COPD。COPD評估的目的是評估疾病嚴重程度、對病人健康狀態(tài)的影響以及未來不良事件的發(fā)生風險（急性加重、入院和死亡）。

COPD常常伴有合并癥應(yīng)該積極發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當?shù)闹委煛?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

診斷與癥狀

慢性咳嗽呼吸困難暴露于危險因素吸煙職業(yè)室內(nèi)/室外空氣污染肺功能檢查:診斷所必須COPD診斷、管理及預(yù)防全球倡議

COPD的診斷

咳痰

?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease癥狀慢性咳嗽呼吸困難暴露于危險因素吸煙職業(yè)室內(nèi)/評估疾病嚴重程度、對病人健康狀態(tài)的影響以及未來不良事件的發(fā)生風險（急性加重、入院和死亡），以指導(dǎo)治療。評估應(yīng)分別從以下幾個方面進行：癥狀氣流受限程度（使用肺功能檢查）急性加重風險合并癥COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD的評估:目的?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease評估疾病嚴重程度、對病人健康狀態(tài)的影響以及未來不良事件的發(fā)生TheCOPD的典型癥狀是持續(xù)性、漸進性呼吸困難，咳嗽及咳痰（痰量時多時少）等。呼吸困難:

漸進性,持續(xù)性以及運動時加重是其特征。慢性咳嗽:

可能是間斷性的或干咳慢性咳痰:

COPD患者通常咳痰.COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD的癥狀?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseTheCOPD的典型癥狀是持續(xù)性、漸進性呼吸困難，咳嗽及咳COPD測試評估(CAT):

8項參數(shù)評估COPD患者的健康狀態(tài)。().COPD臨床調(diào)查問卷(CCQ):自我管理問卷發(fā)展成為調(diào)查COPD患者臨床監(jiān)測的工具。(http://www.ccq.nl).呼吸困難癥狀評估使用改良版MRC指數(shù)：與健康狀態(tài)其它參數(shù)比較相關(guān)，能夠更好地預(yù)測未來死亡風險。COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

癥狀評估?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD測試評估(CAT):8項參數(shù)評估COPD患者的COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

改良版MRC問卷?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略?2014Global癥狀評估氣流受限嚴重程度評估（使用肺功能檢查）COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD的評估?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease根據(jù)肺功能檢測結(jié)果，將氣流受限嚴重程度分為4級，臨界值分別為80%,50%30%預(yù)測值

癥狀評估COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD患者氣流受限嚴重程度分級*?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD患者氣流受限嚴重程度分級（建立在吸入支氣管擴張劑后FEV1的基礎(chǔ)上）GOLD1輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%預(yù)測值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%預(yù)測值＜50%GOLD4極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值＜30%COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略?2014Global癥狀評估

氣流受限嚴重程度評估（使用肺功能檢查）急性加重評估COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD的評估?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease依據(jù)急性加重史和肺功能檢查?！?次急性加重/年或

FEV1<50%預(yù)測值提示高風險。COPD急性加重導(dǎo)致住院時患者死亡風險增加。癥狀評估COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

急性加重風險評估依據(jù)急性加重史和肺功能檢查評估:

≥2次急性加重/年或FEV1<50%預(yù)測值提示高風險.一年中≥1次因急性加重住院提示高風險.?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估癥狀評估

氣流受限嚴重程度評估（使用肺功能檢查）急性加重評估綜合這些評估以提高COPD管理?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估

?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease風險

(GOLD氣流受限分級))風險(急性加重史)≥2

or

>1導(dǎo)致住院1(未導(dǎo)致住院)

0癥狀(C)(D)(A)(B)CAT<104321

CAT>10呼吸困難mMRC0–1mMRC>2COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估(C)(D)

(A)(B)

CAT<10CAT>

10癥狀如果CAT<10或mMRC0-1:癥狀/呼吸困難較輕(AorC)I如果CAT>10或mMRC>2:癥狀/呼吸困難較重(BorD)

首選評估癥狀?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease呼吸困難mMRC0–1mMRC>2COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估風險

(GOLD氣流受限分級)風險

(急性加重史)(C)(D)

(A)(B)4321

CAT<10CAT>

10癥狀如果GOLD3or4或≥2急性加重/年或>1次導(dǎo)致住院:高風險(CorD)如果GOLD1-2且

0-1次急性加重/年(未導(dǎo)致住院):低風險(AorB)下面是急性加重評估?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease呼吸困難mMRC0–1mMRC>2≥2

or

>1次導(dǎo)致住院1(未導(dǎo)致住院)0COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估

?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease風險

(GOLD氣流受限分級))風險(急性加重史)≥2

or

>1次導(dǎo)致住院1(未導(dǎo)致住院)

0癥狀(C)(D)(A)(B)CAT<104321

CAT>10呼吸困難mMRC0–1mMRC>2COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估評估危險度時，選取急性加重或GOLD氣流受限分級中較高的級別。>1次因急性加重導(dǎo)致住院考慮為高風險。?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD患者氣流受限嚴重程度分級（建立在吸入支氣管擴張劑后FEV1的基礎(chǔ)上）GOLD1輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%預(yù)測值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%預(yù)測值＜50%GOLD4極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值＜30%COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

CCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估COPD患者因下列合并癥風險增加:心血管疾病骨質(zhì)疏松呼吸道感染焦慮和抑郁糖尿病肺癌支氣管炎這些合并癥將影響患者的住院和死亡，應(yīng)該積極確診患者的合并癥并給予適當?shù)闹委煛?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

急性加重高風險患者的判定依據(jù)

疾病嚴重程度CDAB風險（GOLD氣流受限分層）4321≥2

或≥1導(dǎo)致住院1（未導(dǎo)致住院）0風險（急性加重史）CAT<10CAT≥10癥狀mMRC0-1mMRC≥2GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2014急性加重高風險患者的判定依據(jù)

疾病嚴重程度風險4≥21（28隨著嚴重程度的增加，急性加重頻率也隨之增加Bothp<0.01HurstJR,etal.NEnglJMed.2010;363:1128-38第一年急性加重的入院治療頻繁急性加重(≥2次)28隨著嚴重程度的增加，急性加重頻率也隨之增加BothHur29急性加重高風險患者的判定依據(jù)

既往急性加重史CDAB風險（GOLD氣流受限分層）4321≥2

或≥1導(dǎo)致住院1（未導(dǎo)致住院）0風險（急性加重史）CAT<10CAT≥10癥狀mMRC0-1mMRC≥2GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated201429急性加重高風險患者的判定依據(jù)

既往急性加重史風險4≥30第1年、第2年出現(xiàn)頻繁急性加重的患者中有71%在第三年仍然頻繁急性加重第1年、第2年無急性加重者的74%在第3年仍然無急性加重HurstJR,etal.NEnglJMed.2010;363:1128-383030第1年、第2年出現(xiàn)頻繁急性加重的患者中有71%在第三年仍患者招募3年隨訪87%72%68%78%留在研究隊列中**死亡/退出

/失隨訪

/丟失數(shù)據(jù)AgustiAetal.Eur.RespirJ2013;42:637-647.急性加重高風險患者存在于各級患者中患者招募3年隨訪87%72%68%78%留在研究隊列中**32小結(jié)：對于穩(wěn)定期慢阻肺患者需要關(guān)注其急性加重風險32小結(jié)：對于穩(wěn)定期慢阻肺患者需要關(guān)注其急性加重風險33慢阻肺急性加重高風險患者的藥物治療33慢阻肺急性加重高風險患者的藥物治療COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

治療方案:要點在很大程度上能夠延緩COPD的病程。醫(yī)療工作者應(yīng)該鼓勵所有患者戒煙。尼古丁替代療法和藥物療法能夠可靠地提高長期戒煙率。所有的COPD患者均能夠從日常體育運動中獲益。不斷鼓勵他們保持適當運動活力。藥物治療在于減輕癥狀，降低急性加重次數(shù)及嚴重程度，從而改善健康狀況，提高運動耐力。

現(xiàn)存的COPD治療藥物中，沒有一種藥能夠最終長期改變疾病的病程.流感疫苗和肺炎球菌疫苗應(yīng)該根據(jù)當?shù)氐闹笇?dǎo)予以接種.?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略在很大程度上能夠延緩COPDCOPD的治療藥物分類

β2受體激動劑短效β2受體激動劑長效β2受體激動劑抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥長效抗膽堿能藥聯(lián)合使用短效β2受體激動劑+抗膽堿能藥茶堿類吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動劑+吸入糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶-4抑制劑COPD的治療藥物分類β2受體激動劑短效β2受體激動支氣管擴張劑支氣管舒張劑松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會改變疾病的預(yù)后（B類證據(jù)）短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐量支氣管擴張劑支氣管舒張劑松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少支氣管舒張劑β2激動劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療（A類證據(jù)）如何選擇？or支氣管舒張劑β2激動劑療效好，副作用少吸入與口服相比，吸入劑支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好但費用高（A類證據(jù)）單獨用藥聯(lián)合用藥與單獨增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用（B類證據(jù)）如何選擇？支氣管舒張劑短效吸入長效支氣管舒張劑單獨用藥與單獨增加一種藥長效2受體激動劑(LABA)名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用現(xiàn)有劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低（A類證據(jù)）3～5分鐘12小時以上4.5～9μg,每日2次干粉劑長效2受體激動劑(LABA)名稱福莫特羅規(guī)律使用，藥效茚達特羅是一種新的長效β2受體激動劑，維持療效可達24小時，可以顯著改善FEV1、呼吸困難和生活質(zhì)量（A類證據(jù)）長效2受體激動劑AmJRespirCritCareMed2010;182:155-62.ClinicalRespiratoryPhysiology2011;37:273-9.

茚達特羅是一種新的長效β2受體激動劑，維持療效可達24小時，COPD正常氣道有一定的膽堿能張力，使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)在COPD氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力因幾何原因會對氣道阻力會產(chǎn)生更大的效應(yīng).抗膽堿能藥物就會產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果在COPD，膽堿能張力可能是氣道狹窄的唯一可逆因素BarnesPJ(1999)經(jīng)迷走神經(jīng)張力增高迷走神乙酰膽堿阻力1/半徑4抗膽堿能藥物正常COPDCOPDBarnesPJ(1999)經(jīng)迷走神經(jīng)張力增高異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，30～90分鐘達高峰2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，

青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名稱在COPD中的應(yīng)用作用機制起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型6～8小時，長于β2激動劑短效抗膽堿能藥物(SAMA)異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，30～90分鐘達高峰2～4噴長效抗膽堿能藥物(LAMA)噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時以上18μg，每天1次規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以降低肺功能下降率，改善生活質(zhì)量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果

EurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.

M3-受體、M1-受體拮抗劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用長效抗膽堿能藥物(LAMA)噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時以上

茶堿甲基黃嘌呤沒有長效支氣管擴展劑那么有效和耐受。當后者可獲得且能夠支付時，不建議使用甲基黃嘌呤。有證據(jù)表明，與安慰劑相比，甲基黃嘌呤類藥物能夠在一定程度上擴張支氣管，改善治療穩(wěn)定期COPD患者癥狀。與單用沙美特羅相比，將茶堿和沙美特羅合用，更能增加患者FEV1，緩解呼吸困難癥狀。低劑量的茶堿能夠降低急性加重發(fā)生次數(shù)，但并不能改善肺功能。?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease甲基黃嘌呤沒有長效支氣管擴展劑那么有效和耐受。當后者可獲糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物總體評價糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的療效不像在哮喘治療中明顯糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者

糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效不甚理想口服糖皮質(zhì)激素

對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療(A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是類固醇性肌病，導(dǎo)致肌肉無力，加重呼吸衰竭）對于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進行短期口服糖皮質(zhì)激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果口服糖皮質(zhì)激素對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）適應(yīng)癥對于重度和極重度COPD以及頻發(fā)急性加重，用長效支氣管擴張劑仍不能控制的患者（A類證據(jù)）評價

ICS不能改變FEV1的進行性下降（A類證據(jù)）有適應(yīng)癥者，ICS可以改善生活質(zhì)量，降低急性加重頻率(A類證據(jù))

，降低各種原因死亡率長期吸入ICS可導(dǎo)致肺炎發(fā)生風險增加突然中斷吸入，一些患者可能會出現(xiàn)急性加重不推薦COPD患者長期單用吸入性糖皮質(zhì)激素治療吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）適應(yīng)癥對于重度和極重度COPD以及頻聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2激動劑聯(lián)合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果更好(A類證據(jù))目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種聯(lián)合劑型?2-受體激素受體激素抗炎作用?2-受體激動劑支氣管擴張作用聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2激動劑聯(lián)合吸入激素和β2激動劑比各磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑是通過抑制細胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷的降解來減輕炎癥羅氟司特每日口服一次，雖無直接擴張支氣管作用，但能夠改善應(yīng)用沙美特羅或噻托溴銨治療的患者的FEV1對于重度~極重度COPD、存在慢性支氣管炎、既往有急性加重病史的患者，羅氟司特治療使需要糖皮質(zhì)激素治療的中重度急性加重發(fā)生率下降約15-20%（A類證據(jù)）羅氟司特聯(lián)合長效支氣管擴張劑仍能改善肺功能（A類證據(jù))Lancet2999;374:685-94.BrJPharmacol2011;163:53-67.磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑是通過抑制細胞內(nèi)的環(huán)磷酸其它藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥

Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)其它藥物治療疫苗Globalstrategyfort疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度和降低死亡率(A類證據(jù)).可每年給予1次(秋季)或2次(秋,冬季)推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效65歲以上的COPD患者，建議接種肺炎球菌多糖疫苗，可以降低FEV1<40%預(yù)計值COPD患者的社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率（B類證據(jù)）Thorax2006;61:189-95.疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度和降低死亡率(A類證據(jù)祛痰藥（粘液溶解劑）

常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切在目前研究基礎(chǔ)上，對COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D類證據(jù)）N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，對反復(fù)急性加重的患者有一定治療作用（B類證據(jù)）誤區(qū)：長期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎?Lancet2005;365:1552-60.祛痰藥（粘液溶解劑）常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸誤免疫調(diào)節(jié)劑

免疫調(diào)節(jié)劑治療COPD可降低嚴重程度及急性加重頻率，但需要更多的研究來檢驗其長期療效目前尚不推薦常規(guī)應(yīng)用

AmJRespirCritCareMed1997;156:1719-24.AmJRespirCritCareMed1997;156:1713-4.免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑治療COPD可降低嚴重程度及急性加重頻鎮(zhèn)咳藥對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事咳嗽具有明顯的保護性作用在COPD穩(wěn)定期,不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D類證據(jù)）誤區(qū)：COPD患者應(yīng)該長期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2011)鎮(zhèn)咳藥對于COPD來說，咳嗽有時是件很麻煩的事誤區(qū)：Glob抗生素既往研究顯示預(yù)防性連續(xù)應(yīng)用抗生素對AECOPD頻率無改善，連續(xù)5年冬季應(yīng)用抗生素并無益處最近的研究結(jié)果顯示抗生素應(yīng)用對急性加重頻率有一定作用這種治療的作用仍不確定最近試驗顯示每日服用阿奇霉素可降低急性加重頻率，但由于療效與副作用相比副作用更大所以目前，抗生素除用于治療COPD感染性急性加重或其它細菌感染外，目前仍沒有其它應(yīng)用指征（B類證據(jù)）NEnglJMed2011;365:689-98.AmJRespirCritCareMed2008;178:1139-47.抗生素既往研究顯示預(yù)防性連續(xù)應(yīng)用抗生素對AECOPD頻率無改其它藥物目前沒有充分的證據(jù)支持色苷酸鈉和白三烯調(diào)節(jié)劑在COPD患者治療中的作用，不推薦使用抗TNF-α抗體治療中－重度COPD患者的試驗沒有得到獲益的證據(jù)，而且或許有不利的證據(jù)（惡性腫瘤和肺炎）中草藥治療COPD亦沒有證據(jù)證明有效，其它治療方法（如針灸療法）均沒有足夠的試驗證據(jù)AmJRespirCritCareMed2007;175:926-34.其它藥物目前沒有充分的證據(jù)支持色苷酸鈉和白三烯調(diào)節(jié)劑在COPICS/LABA—

GOLD指南推薦的C/D級患者的一線治療選擇1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20132.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264.GOLD4GOLD3GOLD2GOLD1急性加重發(fā)作史/年氣流受限程度10≥2mMRC0-1，CAT＜10mMRC≥2，CAT≥10癥狀評分CICS/LABA或LAMADICS/LABA和/或LAMAASAMAprn或SABAprnBLABA或LAMAICS/LABA能改善FEV1占預(yù)計值%<60%患者的癥狀和肺功能，提高生命質(zhì)量，減少急性加重頻率。---中國慢阻肺診治指南2013Long-termtreatmentwithinhaledcorticosteroidsaddedtolong-actingbronchodilatorsisrecommendedforpatientsathighriskofexacerbations.---全球慢阻肺防治創(chuàng)議（GOLD）2014，第32頁ICS/LABA—

GOLD指南推薦的C/D級患者的一線治療58COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

穩(wěn)定期COPD管理:藥物治療

（表格中的藥物按英文字母順序排列，用藥時可不遵循該順序）患者首選第二選擇備選ASAMA（按需使用）或SABA（按需使用）LAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA；茶堿CLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE-4抑制劑或LABA+PDE-4抑制劑SABA和/或SAMA；茶堿DLAMA和/或ICS+LABALAMA+ICS+LABA或ICS+LABA+PDE-4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE-4抑制劑羧甲司坦；SAMA和/或SABA；茶堿

穩(wěn)定期COPD藥物治療方案注1：SABA：短效β2—受體激動劑；SAMA：短效抗膽堿能藥物；LABA：長效β2—受體激動劑；LAMA：長效抗膽堿能藥物；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素；PDE-4抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑。注2：備選藥物可單用，或與首選和第二選擇藥物聯(lián)合應(yīng)用。注3：表格中的藥物按英文字母順序排列，用藥時可不遵循該順序。58COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

穩(wěn)定期COPD管監(jiān)測和隨訪監(jiān)測疾病進展和合并癥的發(fā)生最佳的跟蹤肺功能降低方法為定期肺功能檢查，可以發(fā)現(xiàn)那些肺功能快速減退的患者每2-3個月可進行一次問卷，如COPD評估測試（CAT）124，動態(tài)監(jiān)測比單次檢測更有價值癥狀吸煙狀態(tài)對藥物的反應(yīng)和不良反應(yīng)急性加重合并癥監(jiān)測和隨訪監(jiān)測疾病進展和合并癥的發(fā)生總結(jié)慢阻肺的急性加重會導(dǎo)致肺功能加速惡化等多種嚴重危害1。對于穩(wěn)定期慢阻肺患者需要關(guān)注其急性加重風險，尤其是以下三類GOLD定義的急性加重高風險患者1：綜合評估后屬于C/D級的患者或既往發(fā)生過≥2次的急性加重或過去一年發(fā)生過≥1次由于急性加重導(dǎo)致的住院治療ICS/LABA是C/D級患者的一線治療方案的優(yōu)選，且被GOLD推薦用于急性加重高風險患者1。GOLD2014LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.總結(jié)慢阻肺的急性加重會導(dǎo)致肺功能加速惡化等多種嚴重危害1。G謝謝！謝謝！穩(wěn)定期慢阻肺的管理62僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺海港醫(yī)院急診科王功軍

穩(wěn)定期慢阻肺的管理1僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺海氣道炎癥不斷加劇會導(dǎo)致急性加重1全身性炎癥支氣管狹窄水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣氣道炎癥發(fā)生氣道炎癥加劇誘發(fā)因素（細菌、病毒、污染等）WedzichaJA,etal.Lancet2007;370:786-796.2.中華結(jié)核和呼吸雜志,陳亞紅等,2010;33(10):750-753.中國慢阻肺患者平均每年急性加重頻率：2次2氣道炎癥不斷加劇會導(dǎo)致急性加重1全身性炎癥支氣管狹窄呼氣性氣64慢阻肺急性加重的嚴重危害3慢阻肺急性加重的嚴重危害癥狀和肺功能惡化生活質(zhì)量下降慢阻肺急性加重的危害經(jīng)濟負擔加重肺功能下降加速死亡率增加急性加重GOLD2013癥狀和肺功能生活質(zhì)量慢阻肺急性加重的危害經(jīng)濟負擔肺功能下降死DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852頻發(fā)加重（＞2.92次/年）非頻發(fā)加重（＜2.92次/年）慢阻肺急性加重加速肺功能惡化對109名慢阻肺患者在為期4年內(nèi)每日對PEF和癥狀進行評估，其中32名患者還需評估每日FEV1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4年內(nèi)FEV1的變化情況如下：ml%(n=63)(n=46)DonaldsonGC,etal.Thorax20慢阻肺急性加重后健康狀態(tài)恢復(fù)期延長伴有呼吸困難加重的急性加重率(%)天數(shù)基線急性加重-14-9-4161116212631010203040506070SeemungalTAR,etal.AmJRespCritCareMed2000;161:1608-13.67慢阻肺急性加重后健康狀態(tài)恢復(fù)期延長伴有呼吸困難加天數(shù)基線急性嚴重急性加重尤其需要住院的急性加重

頻率越高，死亡風險也越高1.00.20.00102030405060時間（月）P<0.0002P=0.069P<0.0001生存概率

無急性加重

發(fā)生過1-2次急性加重且需要入院治療急性加重>3次1.00.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001時間（月）無急性加重急性加重，需急診治療但無需住院急性加重，需要一次住院治療急性加重，需要再次住院治療Soler-Catalu?aJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.對304名男性慢阻肺患者隨訪5年，對其病人年齡、吸煙狀況、體重指數(shù)、合并癥、長期氧療、肺功能、動脈血氣等因素來分析慢阻肺急性加重的進展?；颊咂骄挲g為71歲，F(xiàn)EV146%。嚴重急性加重尤其需要住院的急性加重

頻率越高，死亡風險也越高緩解癥狀改善活動耐量改善健康狀態(tài)預(yù)防疾病進展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風險慢阻肺診斷、處理及預(yù)防的全球倡議

降低急性加重是穩(wěn)定期慢阻肺的重要治療目標之一69GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2014緩解癥狀降低風險慢阻肺診斷、處理及預(yù)防的全球倡議

降低急性加70門診哪些穩(wěn)定期慢阻肺患者屬于急性加重高風險患者？9門診哪些穩(wěn)定期慢阻肺患者屬于急性加重高風險患者？COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

診斷與評估:要點任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰的患者，并且有暴露于危險因素的病史，在臨床上需要考慮COPD的診斷作出COPD的診斷需要進行肺功能檢查，吸入支氣管擴張劑之后FEV1/FVC<0.70表明存在氣流受限，即可診斷COPD。COPD評估的目的是評估疾病嚴重程度、對病人健康狀態(tài)的影響以及未來不良事件的發(fā)生風險（急性加重、入院和死亡）。

COPD常常伴有合并癥應(yīng)該積極發(fā)現(xiàn)患者的合并癥并給予適當?shù)闹委煛?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

診斷與癥狀

慢性咳嗽呼吸困難暴露于危險因素吸煙職業(yè)室內(nèi)/室外空氣污染肺功能檢查:診斷所必須COPD診斷、管理及預(yù)防全球倡議

COPD的診斷

咳痰

?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease癥狀慢性咳嗽呼吸困難暴露于危險因素吸煙職業(yè)室內(nèi)/評估疾病嚴重程度、對病人健康狀態(tài)的影響以及未來不良事件的發(fā)生風險（急性加重、入院和死亡），以指導(dǎo)治療。評估應(yīng)分別從以下幾個方面進行：癥狀氣流受限程度（使用肺功能檢查）急性加重風險合并癥COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD的評估:目的?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease評估疾病嚴重程度、對病人健康狀態(tài)的影響以及未來不良事件的發(fā)生TheCOPD的典型癥狀是持續(xù)性、漸進性呼吸困難，咳嗽及咳痰（痰量時多時少）等。呼吸困難:

漸進性,持續(xù)性以及運動時加重是其特征。慢性咳嗽:

可能是間斷性的或干咳慢性咳痰:

COPD患者通?？忍?COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD的癥狀?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseTheCOPD的典型癥狀是持續(xù)性、漸進性呼吸困難，咳嗽及咳COPD測試評估(CAT):

8項參數(shù)評估COPD患者的健康狀態(tài)。().COPD臨床調(diào)查問卷(CCQ):自我管理問卷發(fā)展成為調(diào)查COPD患者臨床監(jiān)測的工具。(http://www.ccq.nl).呼吸困難癥狀評估使用改良版MRC指數(shù)：與健康狀態(tài)其它參數(shù)比較相關(guān)，能夠更好地預(yù)測未來死亡風險。COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

癥狀評估?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD測試評估(CAT):8項參數(shù)評估COPD患者的COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

改良版MRC問卷?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略?2014Global癥狀評估氣流受限嚴重程度評估（使用肺功能檢查）COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD的評估?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease根據(jù)肺功能檢測結(jié)果，將氣流受限嚴重程度分為4級，臨界值分別為80%,50%30%預(yù)測值

癥狀評估COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD患者氣流受限嚴重程度分級*?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD患者氣流受限嚴重程度分級（建立在吸入支氣管擴張劑后FEV1的基礎(chǔ)上）GOLD1輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%預(yù)測值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%預(yù)測值＜50%GOLD4極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值＜30%COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略?2014Global癥狀評估

氣流受限嚴重程度評估（使用肺功能檢查）急性加重評估COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD的評估?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease依據(jù)急性加重史和肺功能檢查。≥2次急性加重/年或

FEV1<50%預(yù)測值提示高風險。COPD急性加重導(dǎo)致住院時患者死亡風險增加。癥狀評估COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

急性加重風險評估依據(jù)急性加重史和肺功能檢查評估:

≥2次急性加重/年或FEV1<50%預(yù)測值提示高風險.一年中≥1次因急性加重住院提示高風險.?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估癥狀評估

氣流受限嚴重程度評估（使用肺功能檢查）急性加重評估綜合這些評估以提高COPD管理?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估

?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease風險

(GOLD氣流受限分級))風險(急性加重史)≥2

or

>1導(dǎo)致住院1(未導(dǎo)致住院)

0癥狀(C)(D)(A)(B)CAT<104321

CAT>10呼吸困難mMRC0–1mMRC>2COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估(C)(D)

(A)(B)

CAT<10CAT>

10癥狀如果CAT<10或mMRC0-1:癥狀/呼吸困難較輕(AorC)I如果CAT>10或mMRC>2:癥狀/呼吸困難較重(BorD)

首選評估癥狀?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease呼吸困難mMRC0–1mMRC>2COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估風險

(GOLD氣流受限分級)風險

(急性加重史)(C)(D)

(A)(B)4321

CAT<10CAT>

10癥狀如果GOLD3or4或≥2急性加重/年或>1次導(dǎo)致住院:高風險(CorD)如果GOLD1-2且

0-1次急性加重/年(未導(dǎo)致住院):低風險(AorB)下面是急性加重評估?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease呼吸困難mMRC0–1mMRC>2≥2

or

>1次導(dǎo)致住院1(未導(dǎo)致住院)0COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估

?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease風險

(GOLD氣流受限分級))風險(急性加重史)≥2

or

>1次導(dǎo)致住院1(未導(dǎo)致住院)

0癥狀(C)(D)(A)(B)CAT<104321

CAT>10呼吸困難mMRC0–1mMRC>2COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估評估危險度時，選取急性加重或GOLD氣流受限分級中較高的級別。>1次因急性加重導(dǎo)致住院考慮為高風險。?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD患者氣流受限嚴重程度分級（建立在吸入支氣管擴張劑后FEV1的基礎(chǔ)上）GOLD1輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%預(yù)測值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%預(yù)測值＜50%GOLD4極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%預(yù)測值＜30%COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

CCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

COPD綜合評估COPD患者因下列合并癥風險增加:心血管疾病骨質(zhì)疏松呼吸道感染焦慮和抑郁糖尿病肺癌支氣管炎這些合并癥將影響患者的住院和死亡，應(yīng)該積極確診患者的合并癥并給予適當?shù)闹委煛?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

急性加重高風險患者的判定依據(jù)

疾病嚴重程度CDAB風險（GOLD氣流受限分層）4321≥2

或≥1導(dǎo)致住院1（未導(dǎo)致住院）0風險（急性加重史）CAT<10CAT≥10癥狀mMRC0-1mMRC≥2GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2014急性加重高風險患者的判定依據(jù)

疾病嚴重程度風險4≥21（89隨著嚴重程度的增加，急性加重頻率也隨之增加Bothp<0.01HurstJR,etal.NEnglJMed.2010;363:1128-38第一年急性加重的入院治療頻繁急性加重(≥2次)28隨著嚴重程度的增加，急性加重頻率也隨之增加BothHur90急性加重高風險患者的判定依據(jù)

既往急性加重史CDAB風險（GOLD氣流受限分層）4321≥2

或≥1導(dǎo)致住院1（未導(dǎo)致住院）0風險（急性加重史）CAT<10CAT≥10癥狀mMRC0-1mMRC≥2GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated201429急性加重高風險患者的判定依據(jù)

既往急性加重史風險4≥91第1年、第2年出現(xiàn)頻繁急性加重的患者中有71%在第三年仍然頻繁急性加重第1年、第2年無急性加重者的74%在第3年仍然無急性加重HurstJR,etal.NEnglJMed.2010;363:1128-389130第1年、第2年出現(xiàn)頻繁急性加重的患者中有71%在第三年仍患者招募3年隨訪87%72%68%78%留在研究隊列中**死亡/退出

/失隨訪

/丟失數(shù)據(jù)AgustiAetal.Eur.RespirJ2013;42:637-647.急性加重高風險患者存在于各級患者中患者招募3年隨訪87%72%68%78%留在研究隊列中**93小結(jié)：對于穩(wěn)定期慢阻肺患者需要關(guān)注其急性加重風險32小結(jié)：對于穩(wěn)定期慢阻肺患者需要關(guān)注其急性加重風險94慢阻肺急性加重高風險患者的藥物治療33慢阻肺急性加重高風險患者的藥物治療COPD診斷、管理及預(yù)防全球策略

治療方案:要點在很大程度上能夠延緩COPD的病程。醫(yī)療工作者應(yīng)該鼓勵所有患者戒煙。尼古丁替代療法和藥物療法能夠可靠地提高長期戒煙率。所有的COPD患者均能夠從日常體育運動中獲益。不斷鼓勵他們保持適當運動活力。藥物治療在于減輕癥狀，降低急性加重次數(shù)及嚴重程度，從而改善健康狀況，提高運動耐力。

現(xiàn)存的COPD治療藥物中，沒有一種藥能夠最終長期改變疾病的病程.流感疫苗和肺炎球菌疫苗應(yīng)該根據(jù)當?shù)氐闹笇?dǎo)予以接種.?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD診斷、管理及預(yù)防全球策略在很大程度上能夠延緩COPDCOPD的治療藥物分類

β2受體激動劑短效β2受體激動劑長效β2受體激動劑抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥長效抗膽堿能藥聯(lián)合使用短效β2受體激動劑+抗膽堿能藥茶堿類吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動劑+吸入糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶-4抑制劑COPD的治療藥物分類β2受體激動劑短效β2受體激動支氣管擴張劑支氣管舒張劑松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會改變疾病的預(yù)后（B類證據(jù)）短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐量支氣管擴張劑支氣管舒張劑松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少支氣管舒張劑β2激動劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療（A類證據(jù)）如何選擇？or支氣管舒張劑β2激動劑療效好，副作用少吸入與口服相比，吸入劑支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好但費用高（A類證據(jù)）單獨用藥聯(lián)合用藥與單獨增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用（B類證據(jù)）如何選擇？支氣管舒張劑短效吸入長效支氣管舒張劑單獨用藥與單獨增加一種藥長效2受體激動劑(LABA)名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用現(xiàn)有劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低（A類證據(jù)）3～5分鐘12小時以上4.5～9μg,每日2次干粉劑長效2受體激動劑(LABA)名稱福莫特羅規(guī)律使用，藥效茚達特羅是一種新的長效β2受體激動劑，維持療效可達24小時，可以顯著改善FEV1、呼吸困難和生活質(zhì)量（A類證據(jù)）長效2受體激動劑AmJRespirCritCareMed2010;182:155-62.ClinicalRespiratoryPhysiology2011;37:273-9.

茚達特羅是一種新的長效β2受體激動劑，維持療效可達24小時，COPD正常氣道有一定的膽堿能張力，使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)在COPD氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力因幾何原因會對氣道阻力會產(chǎn)生更大的效應(yīng).抗膽堿能藥物就會產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果在COPD，膽堿能張力可能是氣道狹窄的唯一可逆因素BarnesPJ(1999)經(jīng)迷走神經(jīng)張力增高迷走神乙酰膽堿阻力1/半徑4抗膽堿能藥物正常COPDCOPDBarnesPJ(1999)經(jīng)迷走神經(jīng)張力增高異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，30～90分鐘達高峰2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，

青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名稱在COPD中的應(yīng)用作用機制起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型6～8小時，長于β2激動劑短效抗膽堿能藥物(SAMA)異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，30～90分鐘達高峰2～4噴長效抗膽堿能藥物(LAMA)噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時以上18μg，每天1次規(guī)律應(yīng)用長效抗膽堿藥可以降低肺功能下降率，改善生活質(zhì)量，減少COPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果

EurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.

M3-受體、M1-受體拮抗劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用長效抗膽堿能藥物(LAMA)噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時以上

茶堿甲基黃嘌呤沒有長效支氣管擴展劑那么有效和耐受。當后者可獲得且能夠支付時，不建議使用甲基黃嘌呤。有證據(jù)表明，與安慰劑相比，甲基黃嘌呤類藥物能夠在一定程度上擴張支氣管，改善治療穩(wěn)定期COPD患者癥狀。與單用沙美特羅相比，將茶堿和沙美特羅合用，更能增加患者FEV1，緩解呼吸困難癥狀。低劑量的茶堿能夠降低急性加重發(fā)生次數(shù)，但并不能改善肺功能。?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease甲基黃嘌呤沒有長效支氣管擴展劑那么有效和耐受。當后者可獲糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物總體評價糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的療效不像在哮喘治療中明顯糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者

糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效不甚理想口服糖皮質(zhì)激素

對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療(A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是類固醇性肌病，導(dǎo)致肌肉無力，加重呼吸衰竭）對于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進行短期口服糖皮質(zhì)激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果口服糖皮質(zhì)激素對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）適應(yīng)癥對于重度和極重度COPD以及頻發(fā)急性加重，用長效支氣管擴張劑仍不能控制的患者（A類證據(jù)）評價

ICS不能改變FEV1的進行性下降（A類證據(jù)）有適應(yīng)癥者，ICS可以改善生活質(zhì)量，降低急性加重頻率(A類證據(jù))

，降低各種原因死亡率長期吸入ICS可導(dǎo)致肺炎發(fā)生風險增加突然中斷吸入，一些患者可能會出現(xiàn)急性加重不推薦COPD患者長期單用吸入性糖皮質(zhì)激素治療吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）適應(yīng)癥對于重度和極重度COPD以及頻聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2激動劑聯(lián)合吸入激素和β2激動劑比各自單用效果更好(A類證據(jù))目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種聯(lián)合劑型?2-受體激素受體激素抗炎作用?2-受體激動劑支氣管擴張作用聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2激動劑聯(lián)合吸入激素和β2激動劑比各磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑是通過抑制細胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷的降解來減輕炎癥羅氟司特每日口服一次，雖無直接擴張支氣管作用，但能夠改善應(yīng)用沙美特羅或噻托溴銨治療的患者的FEV1對于重度~極重度COPD、存在慢性支氣管炎、既往有急性加重病史的患者，羅氟司特治療使需要糖皮質(zhì)激素治療的中重度急性加重發(fā)生率下降約15-20%（A類證據(jù)）羅氟司特聯(lián)合長效支氣管擴張劑仍能改善肺功能（A類證據(jù))Lancet2999;374:685-94.BrJPharmacol2011;163:53-67.磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑是通過抑制細胞內(nèi)的環(huán)磷酸其它藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥

Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)其它藥物治療疫苗Globalstrategyfort疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度和降低死亡率(A類證據(jù)).可每年給予1次(秋季)或2次(秋,冬季)推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效65歲以上的COPD患者，建議接種肺炎球菌多糖疫苗，可以降低FEV1<40%預(yù)計值COPD患者的社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率（B類證據(jù)）Thorax2006;61:189-95.疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴重程度和降低死亡率(A類證據(jù)祛痰藥（粘液溶解劑）

常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究顯示：除少數(shù)