心肌標(biāo)志物臨床意義課件

心肌標(biāo)志物及其臨床意義郎春法1心肌標(biāo)志物及其臨床意義郎春法1一、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)三、心肌酶譜檢測(cè)四、心肌蛋白檢測(cè)二、心臟標(biāo)志物五、利鈉肽（NatriureticPeptide,NP）2一、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)三、心肌酶譜檢測(cè)四、心肌蛋白

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是由于粥樣斑塊破裂和冠脈血栓導(dǎo)致的冠脈狹窄或閉塞引起根據(jù)是否存在抬高的ST段可分為：

ST段抬高的急性心肌梗死

ST段不抬高的急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛（肌鈣蛋白正常）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)3急性冠狀動(dòng)脈綜合征是由于粥樣斑塊破裂和冠脈血栓導(dǎo)致的冠脈急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST抬高的MI不穩(wěn)定心絞痛心肌酶正常心肌酶異常非ST抬高的MI急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)4急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST抬高的MI大多數(shù)ACS患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓只引起局部或短暫的血管阻塞，導(dǎo)致冠脈缺血不伴有持久的ST段抬高（不穩(wěn)定心絞痛或NSTEMI）。余下的30%ACS患者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓造成大血管的完全阻塞而發(fā)生STEMI。急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)5大多數(shù)ACS患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓只引起局部或短暫的血急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)急性心肌梗死（AMI）：是由于冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、心肌標(biāo)志物增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。屬冠心病的一種嚴(yán)重類型。6急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)急性心肌梗死（AMI）：6急性心肌梗死（AMI）：病情危重，死亡率高,中老年人的常見急癥。急性心肌梗死的急救時(shí)間是降低死亡率的關(guān)鍵。AMI致死的重要原因是不能早期診斷而延誤了治療時(shí)機(jī)。因而檢驗(yàn)科提供高靈敏度、高特異性的早期實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，對(duì)目前提高急性心肌梗死診斷率與提高治療效果、降低病死率顯得迫切需要。急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)7急性心肌梗死（AMI）：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)7心肌標(biāo)志物心肌標(biāo)志物(cardiacbiomarkers)：

是指在循環(huán)血液中可測(cè)出的生物化學(xué)物質(zhì)，能夠敏感、特異地反映心肌損傷及其嚴(yán)重程度，因而可以用作心肌損傷的篩查、診斷、評(píng)定預(yù)后和隨訪治療效果的標(biāo)志。心臟標(biāo)志物正常情況下，主要或僅存在于心臟，在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放。8心肌標(biāo)志物心肌標(biāo)志物(cardiacbiomarkers)心肌酶譜檢測(cè)肌酸激酶（CK）CK及其同工酶2天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）（傳統(tǒng)的心肌酶譜中包含）31乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶339心肌酶譜檢測(cè)肌酸激酶（CK）CK及其同工酶2天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)心肌酶譜檢測(cè)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）,廣泛存在人體各組織（心，肝，骨骼，腎，胰，紅細(xì)胞內(nèi)AST約為血清10倍，故輕度溶血就會(huì)使測(cè)定結(jié)果升高）。10心肌酶譜檢測(cè)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST心肌酶譜檢測(cè)臨床意義:在AMI發(fā)生后6-12小時(shí)升高，24-48小時(shí)達(dá)峰值，持續(xù)5天或一周。但不具備組織特異性，而且敏感性不高（AST診斷AMI敏感性77.7％,特異性53.3％）,故單純AST升高不能診斷心肌損傷，而且分子較大，6~12h才升高，24h才達(dá)峰值，遠(yuǎn)不能滿足盡早干預(yù)，恢復(fù)血液灌注的要求，當(dāng)今醫(yī)學(xué)界已不主張AST用于AMI診斷。11心肌酶譜檢測(cè)臨床意義:在AMI發(fā)生后6-12小時(shí)心肌酶譜檢測(cè)肌酸激酶CK：CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，主要存在于需大量耗能的器官物質(zhì)中，紅細(xì)胞中幾乎沒有，是由M和B兩個(gè)亞基組成的二聚體。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同，CK-MB占心肌總CK的15％-25％。各個(gè)同工酶存在的分布表:12心肌酶譜檢測(cè)肌酸激酶CK：CK是心肌中重要的心肌酶譜檢測(cè)組織CK-MM(%)CK-MB(%)CK-BB(%)骨骼肌98.91.10.06腦02.797.3心臟78.7201.3胃4.3095.7小腸12880腎2.8097.2肝0010013心肌酶譜檢測(cè)組織CK-MM(%)CK-MB(%)CK-BB肌酸激酶同工酶-MB，可以是酶活力的測(cè)定，也可以酶質(zhì)量(CK-MBmass)的測(cè)定，由于骨骼肌損傷、自身免疫病等會(huì)影響CK-MB酶活力的檢測(cè)，而CK-MB質(zhì)量的檢測(cè)影響相對(duì)較少，所以CK-MB質(zhì)量比CK-MB酶活力特異性更高。若患者具有CK-MB酶活性升高和下降的序列性變化，且峰值超過參考值上限2倍，又無其他原因可解釋時(shí)，應(yīng)考慮AMI。心肌酶譜檢測(cè)14肌酸激酶同工酶-MB，可以是酶活力的測(cè)定，也可以酶質(zhì)量(CCK-MB質(zhì)量(CK-MBmass)用于心梗的診斷時(shí)，所用診斷界值推薦為正常人參考數(shù)值上限的99%分位。CK-MBmass胸痛發(fā)作3小時(shí)后的診斷AMI陽性率可達(dá)50%。6小時(shí)的診斷陽性率可達(dá)到80%。AMI發(fā)作后如未進(jìn)行溶栓治療，CK-MB通常在3～8小時(shí)出現(xiàn)升高，達(dá)峰時(shí)在發(fā)病后9～30小時(shí)，于48～72小時(shí)恢復(fù)至正常水平。

心肌酶譜檢測(cè)15CK-MB質(zhì)量(CK-MBmass)用于心梗的診斷時(shí)心肌酶譜檢測(cè)臨床意義：CK-MB對(duì)AMI的敏感性和特異性均較高，是診斷AMI的最佳血清酶指標(biāo)。AMI發(fā)病后3—8小時(shí)血清中CK-MB增高，24h達(dá)到高峰，2—3日恢復(fù)正常。CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時(shí)測(cè)定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進(jìn)展的分析。用于較早期診斷AMI，也可以用于估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。CK-MB升高的程度與梗死的面積成正比。CK-MB高峰出現(xiàn)的時(shí)間是否提前，有助于判斷溶栓是否成功。肌營(yíng)養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎CK-MB活性也升高。16心肌酶譜檢測(cè)臨床意義：CK-MB對(duì)AMI的敏感性和特異性均較心肌酶譜檢測(cè)CK作為AMI標(biāo)志物的缺點(diǎn)：

早期診斷陽性率不高,AMI患者入院后6h內(nèi)，總CK活性最佳臨界點(diǎn)僅能達(dá)到58%的敏感性和62%的特異性，CK-MB可用于AMI早期診斷

特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損傷鑒別對(duì)心肌微小損傷不敏感17心肌酶譜檢測(cè)CK作為AMI標(biāo)志物的缺點(diǎn)：

早期診斷陽性率不高乳酸脫氫酶（LDH）：乳酸脫氫酶（LDH）是無氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的極重要的酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、RBC、血小板等組織細(xì)胞的胞漿和線粒體中。其同工酶有五種見表格：命名亞單位組成主要分布組織及細(xì)胞LD1H4心肌、紅細(xì)胞、腎、白細(xì)胞、肝LD2H3M1白細(xì)胞、腎、紅細(xì)胞、心肌、肝LD3H2M2白細(xì)胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴細(xì)胞LD4H1M3肝、骨骼肌、白細(xì)胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板心肌酶譜檢測(cè)18乳酸脫氫酶（LDH）：乳酸脫氫酶（LDH）是無氧酵解中調(diào)節(jié)丙心肌酶譜檢測(cè)總LD活性的主要測(cè)定方法為：LDH催化乳酸形成丙酮酸,同時(shí)使氧化型輔酶Ⅰ(NAD+)受氫形成還原型輔酶Ⅰ(NADH),后者在340nm波長(zhǎng)下吸光度的增加與LDH的活力成正比.而測(cè)定LD1同工酶的活性是先測(cè)定總LD，以抗M亞單位抑制除LD1的其他同工酶，測(cè)出的即為L(zhǎng)D1活性。還可以通過電泳法，掃描區(qū)帶可以計(jì)算出各同工酶的比例。臨床上還常選用a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）作為急性心肌梗死診斷指標(biāo)。由于H亞單位和a-羥丁酸脫氫酶有較高親和力，含H亞單位的LD同工酶可催化a-羥丁酸脫氫。所以a-羥丁酸脫氫酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。19心肌酶譜檢測(cè)總LD活性的主要測(cè)定方法為：LDH心肌酶譜檢測(cè)臨床意義：LDH增高主要見于急性心肌梗死。在診斷急性心肌梗死時(shí)，LDH水平的升高常于發(fā)作后6-10小時(shí),2-3天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常.如果連續(xù)測(cè)定LDH，對(duì)于就診較遲CK已經(jīng)恢復(fù)正常的AMI病人有一定的參考價(jià)值，故臨床上常作為CK-MB的補(bǔ)充檢測(cè)。急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導(dǎo)致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2≥1作為診斷心肌梗塞的特異性指標(biāo)。20心肌酶譜檢測(cè)臨床意義：LDH增高主要見于急性心肌梗死。在診心肌酶譜檢測(cè)不足之處：血中升高時(shí)間較遲，同工酶檢測(cè)周期較長(zhǎng)特異性低血中升高持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并且溶栓時(shí)多伴有溶血，不能用于再灌注的診斷。21心肌酶譜檢測(cè)不足之處：血中升高時(shí)間較遲，同工酶檢測(cè)周期較長(zhǎng)2心肌蛋白檢測(cè)肌鈣蛋白(CTn)2肌紅蛋白（Mb）31C反應(yīng)蛋白3322心肌蛋白檢測(cè)肌鈣蛋白(CTn)2肌紅蛋白（Mb）313322心肌蛋白檢測(cè)肌紅蛋白（MYO）：Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的2％。Mb分子量小，且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止，Mb是AMI發(fā)生后出現(xiàn)最早的可測(cè)標(biāo)志物之一。臨床上多采用單克隆抗體建立的免疫學(xué)方法測(cè)定其活性。23心肌蛋白檢測(cè)肌紅蛋白（MYO）：Mb是一種氧結(jié)合蛋白心肌蛋白檢測(cè)臨床意義：血清Mb是在急性心肌梗死發(fā)生后出現(xiàn)最早的標(biāo)志物，發(fā)病2-3小時(shí)開始升高，6-9小時(shí)達(dá)到高峰，24小時(shí)恢復(fù)正常。Mb的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為100％，在胸痛發(fā)作2-12小時(shí)內(nèi)，如Mb陰性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此還是判斷再梗死的良好指標(biāo)，但同時(shí)也說明窗口期比較短。Mb峰值的高度與心肌損傷或壞死的范圍、預(yù)后成正比。峰值越高，表示損傷或壞死的范圍越大，Mb>2000ng/ml為預(yù)后不良的指征。升高還可見于缺血性心肌病、心絞痛、心肌損傷、心源性休克、出血性休克、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、進(jìn)行性肌萎縮、甲狀腺功能減退、藥物所致肌病等。在腎功能不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時(shí)血與尿肌紅蛋白水平也升高。由此可見，Mb特異性差。24心肌蛋白檢測(cè)臨床意義：血清Mb是在急性心肌梗死發(fā)生后出現(xiàn)最早心肌蛋白檢測(cè)肌鈣蛋白(CTn)：心肌肌鈣蛋白CTn是由結(jié)構(gòu)和功能各不同的3個(gè)亞單位(CTnT、CTnI、CTnC)組成,參與肌肉收縮和舒張過程中鈣離子激活的調(diào)節(jié)蛋白。CTnT的作用是將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋白結(jié)合在一起;CTnI是肌鈣蛋白與肌凝蛋白橫橋之間結(jié)合的有效抑制物。CTnT和CTnI為心肌細(xì)胞特有,分游離和結(jié)合兩種形式存在于心肌細(xì)胞中,當(dāng)心肌細(xì)胞缺血受損時(shí),游離型CTn迅速透過細(xì)胞膜釋放入血,出現(xiàn)一個(gè)偏低的峰,所以CTn的早期陽性率較高。當(dāng)發(fā)生持續(xù)性或不可逆損傷時(shí),心肌細(xì)胞壞死,肌絲降解,引起結(jié)合型CTn釋放,出現(xiàn)第2個(gè)峰且在血中持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。25心肌蛋白檢測(cè)肌鈣蛋白(CTn)：心肌肌鈣蛋白CT心肌蛋白檢測(cè)臨床意義：心肌肌鈣蛋白在AMI后4-8小時(shí)開始升高，通常12-18小時(shí)達(dá)高峰.臨床上主要用于急性心肌梗死的診斷，而且能檢測(cè)微小損傷。有較長(zhǎng)的窗口期，TnT長(zhǎng)達(dá)7天，TnI長(zhǎng)達(dá)10天，甚至14天，有利于診斷遲發(fā)的急性心肌梗塞和不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎的一過性損傷。雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否,溶栓成功后30min、60min后還會(huì)繼續(xù)升高，敏感性80%，高于CK-MB和Mb肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作6h后，肌鈣蛋白濃度正?？膳懦毙孕募」Ｋ馈?6心肌蛋白檢測(cè)臨床意義：心肌肌鈣蛋白在AMI后4-8小時(shí)開始升不足之處:心肌蛋白檢測(cè)1、由于窗口期長(zhǎng)，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差2、在4小時(shí)內(nèi)，敏感性低，對(duì)確定早期溶栓治療價(jià)值小。27不足之處:心肌蛋白檢測(cè)1、由于窗口期長(zhǎng)，診斷近期發(fā)生的再梗死新標(biāo)志物除了以上物質(zhì)可以反映AMI，新的標(biāo)志物也出現(xiàn)1.肌球蛋白輕鏈（MLC）：比較穩(wěn)定，發(fā)病后3-6h即可升高，4天達(dá)高峰，持續(xù)10天左右，曲線也呈雙峰2.糖原磷酸化酶（GP）：胸痛2-4h開始升高，特性與CK-MB較相似許多3.脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）：分子量（14-15KD）小，心肌中含量比骨骼肌含量豐富，敏感性跟Mb相似，但特異性比其高。28新標(biāo)志物除了以上物質(zhì)可以反映AMI，新的標(biāo)志物也出現(xiàn)利鈉肽（NatriureticPeptide,NP）BNP：腦鈉肽(BrainNP)、稱B型利鈉肽2孕ANP：心鈉素(AtrialNP)31CNP：C型利鈉肽(C-typeNP)33V-型利鈉肽(VNP)4樹根眼鏡蛇D-型利鈉肽(DNP)35利鈉肽29利鈉肽（NatriureticPeptide,NP）BNPNP:起源和分泌刺激利鈉肽PeptidANPBNPCNP主要起源心房心室肌內(nèi)皮細(xì)胞氨基酸數(shù)目283222分泌刺激心房膨脹心室膨脹內(nèi)皮細(xì)胞壞死30NP:起源和分泌刺激利鈉肽PeptidANPBNPCNP主腦鈉肽(BNP)

(臨床應(yīng)用比較多)由心室分泌心室壓增加，或心室擴(kuò)張時(shí)刺激BNP分泌

具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、擴(kuò)血管作用利鈉肽31腦鈉肽(BNP)由心室分泌利鈉肽31BNP的主要作用機(jī)制鳥苷三磷酸BNP+NPR-AcGMP(環(huán)鳥苷單磷酸）

血管擴(kuò)張

NPR—B主要作用于腦NPR---C結(jié)合BNP使其從血循環(huán)中清除利鈉肽32BNP的主要作用機(jī)制鳥苷三磷酸BNP+NPR-A

心室肌和腦細(xì)胞1號(hào)染色體上的BNP基因可表達(dá)134個(gè)aa的前BNP前體（preproBNP）,在胞內(nèi)水解下信號(hào)肽和108個(gè)aa的BNP前體釋放至血中。在血中肽酶作用下，BNP前體（proBNP）進(jìn)一步水解分別為等摩爾的BNP和N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。心肌細(xì)胞BNP釋放PreproBNP(134aa)proBNP(108aa)信號(hào)縮氨酸(26aa)NT-proBNPBNP(32、76aa)分泌物利鈉肽BNP半衰期僅20min，血漿中可降解失去抗原性，導(dǎo)致陽性率降低。NT-proBNP半衰期為120min，血漿中不易降解，故測(cè)定NT-proBNP反映BNP的分泌33

心室肌和腦細(xì)胞1號(hào)染色體上的BNP基因可表達(dá)134個(gè)aa的臨床意義：輔助心力衰竭診斷和心功能分級(jí)及療效評(píng)估：BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測(cè)值為90%。

心衰預(yù)后與監(jiān)視的評(píng)估急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)分類早期/輕度心臟功能不全利鈉肽34臨床意義：輔助心力衰竭診斷和心功能分級(jí)及療效評(píng)估：BNP<1綜述Myo35綜述Myo35AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間MbcTnICKCK-MBLDH出現(xiàn)時(shí)間（h）2～34-863～86-10100％敏感時(shí)間（h）4～88～128～12峰值時(shí)間（h）6～912～18249～3048～72持續(xù)時(shí)間（d）0.5～15～103～42～37～14升高倍數(shù)5～2020～505～255～203～5綜述36AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間MbcTnICKCK-MB心肌肌鈣蛋白是診斷AMI的首選標(biāo)志物，特別是cTnI,在無法測(cè)定心肌肌鈣蛋白時(shí)，CK-MB質(zhì)量也是可以被接受的替代標(biāo)志物綜述37心肌肌鈣蛋白是診斷AMI的首選標(biāo)志物，特別是cTnI,在無法除了心肌缺血外，還有一些臨床狀況會(huì)導(dǎo)致心肌受損而引起cTn水平的升高。例如：外傷(包括挫傷、切除、電擊傷、心肌活檢、心臟手術(shù)等)，充血性心衰(急性或慢性)，高血壓，低血壓伴心率不齊，非心臟手術(shù)病人手術(shù)后，腎衰，糖尿病，甲狀腺機(jī)能減退，心肌炎，肺栓塞，膿血癥，燒傷，淀粉樣變性病，急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，心肌受損后的橫紋肌溶解，衰竭等。綜述38除了心肌缺血外，還有一些臨床狀況會(huì)導(dǎo)致心肌受損而引起cTn水1、各型cTnI對(duì)心肌損傷特異，但不是對(duì)AMI特異2、cTnI升高但與病史或臨床情況不一致時(shí)，應(yīng)考慮其它心臟疾病3、連續(xù)采樣檢測(cè)有助于準(zhǔn)確的診斷綜述391、各型cTnI對(duì)心肌損傷特異，但不是對(duì)AMI特異綜述39綜述在我們臨床應(yīng)用cTnI的同時(shí)，一定要記住cTnI的出現(xiàn)只是說明有心肌損傷但它不能確認(rèn)受損的原因，即其組織特異性不應(yīng)與損傷機(jī)制的特異性相混淆（如MI與心肌炎）。當(dāng)心肌肌鈣蛋白濃度升高而又缺乏心肌缺血的證據(jù)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)尋找其他引起心肌損傷的原因。40綜述在我們臨床應(yīng)用cTnI的同時(shí)，一定要記住cTnI無論是傳統(tǒng)的心肌酶譜，還是高特異性、高敏感性的心肌蛋白，導(dǎo)致其異常的因素是多方面的，出現(xiàn)異常結(jié)果時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析。而且，建議心肌蛋白和心肌酶譜同時(shí)檢測(cè)，因?yàn)閱我坏男募∶富蛐募〉鞍子幸欢ǖ木窒扌?同時(shí)檢測(cè)更有助于疾病的診斷、療效觀察、預(yù)后以及病情進(jìn)展的分析。綜述41無論是傳統(tǒng)的心肌酶譜，還是高特異性、高敏感性的謝謝大家！42謝謝大家！42心肌標(biāo)志物及其臨床意義郎春法43心肌標(biāo)志物及其臨床意義郎春法1一、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)三、心肌酶譜檢測(cè)四、心肌蛋白檢測(cè)二、心臟標(biāo)志物五、利鈉肽（NatriureticPeptide,NP）44一、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)三、心肌酶譜檢測(cè)四、心肌蛋白

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是由于粥樣斑塊破裂和冠脈血栓導(dǎo)致的冠脈狹窄或閉塞引起根據(jù)是否存在抬高的ST段可分為：

ST段抬高的急性心肌梗死

ST段不抬高的急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛（肌鈣蛋白正常）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)45急性冠狀動(dòng)脈綜合征是由于粥樣斑塊破裂和冠脈血栓導(dǎo)致的冠脈急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST抬高的MI不穩(wěn)定心絞痛心肌酶正常心肌酶異常非ST抬高的MI急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)46急性冠狀動(dòng)脈綜合征非ST抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST抬高的MI大多數(shù)ACS患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓只引起局部或短暫的血管阻塞，導(dǎo)致冠脈缺血不伴有持久的ST段抬高（不穩(wěn)定心絞痛或NSTEMI）。余下的30%ACS患者，冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓造成大血管的完全阻塞而發(fā)生STEMI。急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)47大多數(shù)ACS患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓只引起局部或短暫的血急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)急性心肌梗死（AMI）：是由于冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、心肌標(biāo)志物增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。屬冠心病的一種嚴(yán)重類型。48急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)急性心肌梗死（AMI）：6急性心肌梗死（AMI）：病情危重，死亡率高,中老年人的常見急癥。急性心肌梗死的急救時(shí)間是降低死亡率的關(guān)鍵。AMI致死的重要原因是不能早期診斷而延誤了治療時(shí)機(jī)。因而檢驗(yàn)科提供高靈敏度、高特異性的早期實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，對(duì)目前提高急性心肌梗死診斷率與提高治療效果、降低病死率顯得迫切需要。急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)49急性心肌梗死（AMI）：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS)7心肌標(biāo)志物心肌標(biāo)志物(cardiacbiomarkers)：

是指在循環(huán)血液中可測(cè)出的生物化學(xué)物質(zhì)，能夠敏感、特異地反映心肌損傷及其嚴(yán)重程度，因而可以用作心肌損傷的篩查、診斷、評(píng)定預(yù)后和隨訪治療效果的標(biāo)志。心臟標(biāo)志物正常情況下，主要或僅存在于心臟，在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放。50心肌標(biāo)志物心肌標(biāo)志物(cardiacbiomarkers)心肌酶譜檢測(cè)肌酸激酶（CK）CK及其同工酶2天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）（傳統(tǒng)的心肌酶譜中包含）31乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶3351心肌酶譜檢測(cè)肌酸激酶（CK）CK及其同工酶2天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)心肌酶譜檢測(cè)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT）,廣泛存在人體各組織（心，肝，骨骼，腎，胰，紅細(xì)胞內(nèi)AST約為血清10倍，故輕度溶血就會(huì)使測(cè)定結(jié)果升高）。52心肌酶譜檢測(cè)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST心肌酶譜檢測(cè)臨床意義:在AMI發(fā)生后6-12小時(shí)升高，24-48小時(shí)達(dá)峰值，持續(xù)5天或一周。但不具備組織特異性，而且敏感性不高（AST診斷AMI敏感性77.7％,特異性53.3％）,故單純AST升高不能診斷心肌損傷，而且分子較大，6~12h才升高，24h才達(dá)峰值，遠(yuǎn)不能滿足盡早干預(yù)，恢復(fù)血液灌注的要求，當(dāng)今醫(yī)學(xué)界已不主張AST用于AMI診斷。53心肌酶譜檢測(cè)臨床意義:在AMI發(fā)生后6-12小時(shí)心肌酶譜檢測(cè)肌酸激酶CK：CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，主要存在于需大量耗能的器官物質(zhì)中，紅細(xì)胞中幾乎沒有，是由M和B兩個(gè)亞基組成的二聚體。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同，CK-MB占心肌總CK的15％-25％。各個(gè)同工酶存在的分布表:54心肌酶譜檢測(cè)肌酸激酶CK：CK是心肌中重要的心肌酶譜檢測(cè)組織CK-MM(%)CK-MB(%)CK-BB(%)骨骼肌98.91.10.06腦02.797.3心臟78.7201.3胃4.3095.7小腸12880腎2.8097.2肝0010055心肌酶譜檢測(cè)組織CK-MM(%)CK-MB(%)CK-BB肌酸激酶同工酶-MB，可以是酶活力的測(cè)定，也可以酶質(zhì)量(CK-MBmass)的測(cè)定，由于骨骼肌損傷、自身免疫病等會(huì)影響CK-MB酶活力的檢測(cè)，而CK-MB質(zhì)量的檢測(cè)影響相對(duì)較少，所以CK-MB質(zhì)量比CK-MB酶活力特異性更高。若患者具有CK-MB酶活性升高和下降的序列性變化，且峰值超過參考值上限2倍，又無其他原因可解釋時(shí)，應(yīng)考慮AMI。心肌酶譜檢測(cè)56肌酸激酶同工酶-MB，可以是酶活力的測(cè)定，也可以酶質(zhì)量(CCK-MB質(zhì)量(CK-MBmass)用于心梗的診斷時(shí)，所用診斷界值推薦為正常人參考數(shù)值上限的99%分位。CK-MBmass胸痛發(fā)作3小時(shí)后的診斷AMI陽性率可達(dá)50%。6小時(shí)的診斷陽性率可達(dá)到80%。AMI發(fā)作后如未進(jìn)行溶栓治療，CK-MB通常在3～8小時(shí)出現(xiàn)升高，達(dá)峰時(shí)在發(fā)病后9～30小時(shí)，于48～72小時(shí)恢復(fù)至正常水平。

心肌酶譜檢測(cè)57CK-MB質(zhì)量(CK-MBmass)用于心梗的診斷時(shí)心肌酶譜檢測(cè)臨床意義：CK-MB對(duì)AMI的敏感性和特異性均較高，是診斷AMI的最佳血清酶指標(biāo)。AMI發(fā)病后3—8小時(shí)血清中CK-MB增高，24h達(dá)到高峰，2—3日恢復(fù)正常。CK-MB的特異性和敏感性都高于總CK，故CK-MB和CK常同時(shí)測(cè)定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進(jìn)展的分析。用于較早期診斷AMI，也可以用于估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。CK-MB升高的程度與梗死的面積成正比。CK-MB高峰出現(xiàn)的時(shí)間是否提前，有助于判斷溶栓是否成功。肌營(yíng)養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎CK-MB活性也升高。58心肌酶譜檢測(cè)臨床意義：CK-MB對(duì)AMI的敏感性和特異性均較心肌酶譜檢測(cè)CK作為AMI標(biāo)志物的缺點(diǎn)：

早期診斷陽性率不高,AMI患者入院后6h內(nèi)，總CK活性最佳臨界點(diǎn)僅能達(dá)到58%的敏感性和62%的特異性，CK-MB可用于AMI早期診斷

特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損傷鑒別對(duì)心肌微小損傷不敏感59心肌酶譜檢測(cè)CK作為AMI標(biāo)志物的缺點(diǎn)：

早期診斷陽性率不高乳酸脫氫酶（LDH）：乳酸脫氫酶（LDH）是無氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的極重要的酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、RBC、血小板等組織細(xì)胞的胞漿和線粒體中。其同工酶有五種見表格：命名亞單位組成主要分布組織及細(xì)胞LD1H4心肌、紅細(xì)胞、腎、白細(xì)胞、肝LD2H3M1白細(xì)胞、腎、紅細(xì)胞、心肌、肝LD3H2M2白細(xì)胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴細(xì)胞LD4H1M3肝、骨骼肌、白細(xì)胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板心肌酶譜檢測(cè)60乳酸脫氫酶（LDH）：乳酸脫氫酶（LDH）是無氧酵解中調(diào)節(jié)丙心肌酶譜檢測(cè)總LD活性的主要測(cè)定方法為：LDH催化乳酸形成丙酮酸,同時(shí)使氧化型輔酶Ⅰ(NAD+)受氫形成還原型輔酶Ⅰ(NADH),后者在340nm波長(zhǎng)下吸光度的增加與LDH的活力成正比.而測(cè)定LD1同工酶的活性是先測(cè)定總LD，以抗M亞單位抑制除LD1的其他同工酶，測(cè)出的即為L(zhǎng)D1活性。還可以通過電泳法，掃描區(qū)帶可以計(jì)算出各同工酶的比例。臨床上還常選用a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）作為急性心肌梗死診斷指標(biāo)。由于H亞單位和a-羥丁酸脫氫酶有較高親和力，含H亞單位的LD同工酶可催化a-羥丁酸脫氫。所以a-羥丁酸脫氫酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。61心肌酶譜檢測(cè)總LD活性的主要測(cè)定方法為：LDH心肌酶譜檢測(cè)臨床意義：LDH增高主要見于急性心肌梗死。在診斷急性心肌梗死時(shí)，LDH水平的升高常于發(fā)作后6-10小時(shí),2-3天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常.如果連續(xù)測(cè)定LDH，對(duì)于就診較遲CK已經(jīng)恢復(fù)正常的AMI病人有一定的參考價(jià)值，故臨床上常作為CK-MB的補(bǔ)充檢測(cè)。急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更顯著，導(dǎo)致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2≥1作為診斷心肌梗塞的特異性指標(biāo)。62心肌酶譜檢測(cè)臨床意義：LDH增高主要見于急性心肌梗死。在診心肌酶譜檢測(cè)不足之處：血中升高時(shí)間較遲，同工酶檢測(cè)周期較長(zhǎng)特異性低血中升高持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并且溶栓時(shí)多伴有溶血，不能用于再灌注的診斷。63心肌酶譜檢測(cè)不足之處：血中升高時(shí)間較遲，同工酶檢測(cè)周期較長(zhǎng)2心肌蛋白檢測(cè)肌鈣蛋白(CTn)2肌紅蛋白（Mb）31C反應(yīng)蛋白3364心肌蛋白檢測(cè)肌鈣蛋白(CTn)2肌紅蛋白（Mb）313322心肌蛋白檢測(cè)肌紅蛋白（MYO）：Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的2％。Mb分子量小，且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止，Mb是AMI發(fā)生后出現(xiàn)最早的可測(cè)標(biāo)志物之一。臨床上多采用單克隆抗體建立的免疫學(xué)方法測(cè)定其活性。65心肌蛋白檢測(cè)肌紅蛋白（MYO）：Mb是一種氧結(jié)合蛋白心肌蛋白檢測(cè)臨床意義：血清Mb是在急性心肌梗死發(fā)生后出現(xiàn)最早的標(biāo)志物，發(fā)病2-3小時(shí)開始升高，6-9小時(shí)達(dá)到高峰，24小時(shí)恢復(fù)正常。Mb的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為100％，在胸痛發(fā)作2-12小時(shí)內(nèi)，如Mb陰性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此還是判斷再梗死的良好指標(biāo)，但同時(shí)也說明窗口期比較短。Mb峰值的高度與心肌損傷或壞死的范圍、預(yù)后成正比。峰值越高，表示損傷或壞死的范圍越大，Mb>2000ng/ml為預(yù)后不良的指征。升高還可見于缺血性心肌病、心絞痛、心肌損傷、心源性休克、出血性休克、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、進(jìn)行性肌萎縮、甲狀腺功能減退、藥物所致肌病等。在腎功能不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時(shí)血與尿肌紅蛋白水平也升高。由此可見，Mb特異性差。66心肌蛋白檢測(cè)臨床意義：血清Mb是在急性心肌梗死發(fā)生后出現(xiàn)最早心肌蛋白檢測(cè)肌鈣蛋白(CTn)：心肌肌鈣蛋白CTn是由結(jié)構(gòu)和功能各不同的3個(gè)亞單位(CTnT、CTnI、CTnC)組成,參與肌肉收縮和舒張過程中鈣離子激活的調(diào)節(jié)蛋白。CTnT的作用是將肌鈣蛋白復(fù)合物與原肌球蛋白結(jié)合在一起;CTnI是肌鈣蛋白與肌凝蛋白橫橋之間結(jié)合的有效抑制物。CTnT和CTnI為心肌細(xì)胞特有,分游離和結(jié)合兩種形式存在于心肌細(xì)胞中,當(dāng)心肌細(xì)胞缺血受損時(shí),游離型CTn迅速透過細(xì)胞膜釋放入血,出現(xiàn)一個(gè)偏低的峰,所以CTn的早期陽性率較高。當(dāng)發(fā)生持續(xù)性或不可逆損傷時(shí),心肌細(xì)胞壞死,肌絲降解,引起結(jié)合型CTn釋放,出現(xiàn)第2個(gè)峰且在血中持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。67心肌蛋白檢測(cè)肌鈣蛋白(CTn)：心肌肌鈣蛋白CT心肌蛋白檢測(cè)臨床意義：心肌肌鈣蛋白在AMI后4-8小時(shí)開始升高，通常12-18小時(shí)達(dá)高峰.臨床上主要用于急性心肌梗死的診斷，而且能檢測(cè)微小損傷。有較長(zhǎng)的窗口期，TnT長(zhǎng)達(dá)7天，TnI長(zhǎng)達(dá)10天，甚至14天，有利于診斷遲發(fā)的急性心肌梗塞和不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎的一過性損傷。雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否,溶栓成功后30min、60min后還會(huì)繼續(xù)升高，敏感性80%，高于CK-MB和Mb肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作6h后，肌鈣蛋白濃度正?？膳懦毙孕募」Ｋ?。68心肌蛋白檢測(cè)臨床意義：心肌肌鈣蛋白在AMI后4-8小時(shí)開始升不足之處:心肌蛋白檢測(cè)1、由于窗口期長(zhǎng)，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差2、在4小時(shí)內(nèi)，敏感性低，對(duì)確定早期溶栓治療價(jià)值小。69不足之處:心肌蛋白檢測(cè)1、由于窗口期長(zhǎng)，診斷近期發(fā)生的再梗死新標(biāo)志物除了以上物質(zhì)可以反映AMI，新的標(biāo)志物也出現(xiàn)1.肌球蛋白輕鏈（MLC）：比較穩(wěn)定，發(fā)病后3-6h即可升高，4天達(dá)高峰，持續(xù)10天左右，曲線也呈雙峰2.糖原磷酸化酶（GP）：胸痛2-4h開始升高，特性與CK-MB較相似許多3.脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）：分子量（14-15KD）小，心肌中含量比骨骼肌含量豐富，敏感性跟Mb相似，但特異性比其高。70新標(biāo)志物除了以上物質(zhì)可以反映AMI，新的標(biāo)志物也出現(xiàn)利鈉肽（NatriureticPeptide,NP）BNP：腦鈉肽(BrainNP)、稱B型利鈉肽2孕ANP：心鈉素(AtrialNP)31CNP：C型利鈉肽(C-typeNP)33V-型利鈉肽(VNP)4樹根眼鏡蛇D-型利鈉肽(DNP)35利鈉肽71利鈉肽（NatriureticPeptide,NP）BNPNP:起源和分泌刺激利鈉肽PeptidANPBNPCNP主要起源心房心室肌內(nèi)皮細(xì)胞氨基酸數(shù)目283222分泌刺激心房膨脹心室膨脹內(nèi)皮細(xì)胞壞死72NP:起源和分泌刺激利鈉肽PeptidANPBNPCNP主腦鈉肽(BNP)

(臨床應(yīng)用比較多)由心室分泌心室壓增加，或心室擴(kuò)張時(shí)刺激BNP分泌

具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、擴(kuò)血管作用利鈉肽73腦鈉肽(BNP)由心室分泌利鈉肽31BNP的主要作用機(jī)制鳥苷三磷酸BNP+NPR-AcGMP(環(huán)鳥苷單磷酸）

血管擴(kuò)張

NPR—B主要作用于腦NPR---C結(jié)合BNP使其從血循環(huán)中清除利鈉肽74BNP的主要作用機(jī)制鳥苷三磷酸BNP+NPR-A

心室肌和腦細(xì)胞1號(hào)染色體上的BNP基因可表達(dá)134個(gè)aa的前BNP前體（preproBNP）,在胞內(nèi)水解下信號(hào)肽和108個(gè)a