(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)中醫(yī)診療方案

方案方案膝痹（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)OA）中醫(yī)診療方案一種常見(jiàn)的慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、骨贅形成。臨床上以關(guān)節(jié)疼，僵硬，活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)可有摩擦響聲為特征，屬中醫(yī)“膝痹病”范疇。一、中西醫(yī)病名中醫(yī)病名：膝痹?。═CD編碼：BNV090）西醫(yī)病名：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ICD-10編碼：M17.901）二、診斷（一）疾病診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南（2007年版。1、臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的疼及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙。2、影像學(xué)檢查X線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的X線特點(diǎn)表現(xiàn)為非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。3、實(shí)驗(yàn)室檢查C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類(lèi)風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性序號(hào)條件序號(hào)條件①②③④⑤⑥1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成關(guān)節(jié)液（2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml中老年患者（≥40歲）晨僵≤3min活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。5、骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)分級(jí)放射學(xué)改變0級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)分級(jí)放射學(xué)改變0級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)正常關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化轉(zhuǎn)變，范圍較小大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化轉(zhuǎn)變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形（二）疾病分期依據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：早期關(guān)節(jié)間隙及周?chē)鷫和?，髕骨研磨試驗(yàn)+X線表現(xiàn)～I(xiàn)級(jí)。中期：疼較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)+X線表現(xiàn)I～I(xiàn)II級(jí)。晚期：疼嚴(yán)峻，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)+X線表現(xiàn)IV級(jí)。（三）證候診斷1、風(fēng)寒濕痹證欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。2、風(fēng)濕熱痹證起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼，甚至痛不行觸，得冷則舒為特征?？砂橛腥戆l(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。3、瘀血閉阻證肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。4、肝腎虧虛證膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無(wú)力，酸困疼，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。（四）鑒別診斷1、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：兩者都累及膝關(guān)節(jié)等，然而類(lèi)風(fēng)濕以近指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的病變?yōu)橥怀觯谊P(guān)節(jié)腫痛，滑膜炎癥遠(yuǎn)較骨性關(guān)節(jié)炎明顯，很少出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)，且類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，血沉增快。2、銀屑病關(guān)節(jié)炎：可累及膝關(guān)節(jié)，但X線表現(xiàn)與骨性關(guān)節(jié)炎不同?；颊咂つw有銀屑病皮疹。3、假性痛風(fēng)：為焦磷酸鈣晶體沉著于關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、包膜、韌帶而引起局部關(guān)節(jié)（其中以膝受累多見(jiàn)的腫痛，X結(jié)晶。后兩者可與骨性關(guān)節(jié)鑒別。4、膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)囊腫：這是以軟骨下X線透亮區(qū)，出現(xiàn)骨內(nèi)囊腔變?yōu)樘卣?。這種病損好X線往往在長(zhǎng)股骨骺部位或扁平骨、關(guān)節(jié)軟骨面區(qū)更為明顯。病理特征表現(xiàn)為單房性或多房性囊腔結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)含有白色或黃色膠狀物質(zhì)，邊別。三、中醫(yī)治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1、風(fēng)寒濕痹證治則：祛寒散寒、除濕止痛。代表方劑：防己黃芪湯加減。方藥：6g15g12g12g12g9g9g12g12g6g6g。中成藥：可酌情使用追風(fēng)透骨膠囊等。2、風(fēng)濕熱痹證治則：清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛。代表方劑：大秦艽湯加減。方藥： 秦艽15g12g12g6g9g12g109g30g9g12g9g12g12g12g3g3、瘀血閉阻證治則：活血化淤、舒筋止痛。代表方劑：身痛逐瘀湯加減。方藥：10g6g10g9g9g12g9g20g6g9g12g3g.4、肝腎虧虛證治則：滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨。代表方劑：腎氣丸加減。方藥：30g15151015g15g30g15g12g10g10g15g鹿含草15g 全蝎粉1g(沖) 蜈蚣粉1g(沖)、中成藥：可酌情使用六味地黃丸、骨刺膠囊、仙靈骨葆膠囊等。（二）手法治療體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關(guān)節(jié)下墊低枕。治療者以拿法或滾法施于大腿后側(cè)（腘繩肌、小腿后側(cè)約2分鐘。2分鐘。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，膝關(guān)節(jié)下墊低枕。先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3分鐘。然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。推髕骨。向上下內(nèi)外各方向推動(dòng)髕骨，先輕柔的推動(dòng)數(shù)次，再將髕骨推至極限位2-33次。膝關(guān)節(jié)拔伸牽引：治療者雙手握持小腿遠(yuǎn)端拔伸并持續(xù)2530秒（如有助手，可由助手固定大腿遠(yuǎn)端，再行上述操作。被動(dòng)屈伸，收展髖關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度，反復(fù)3關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度，反復(fù)3次。手法：滾法、點(diǎn)、揉、一指禪推法、拔伸、牽引等手法。實(shí)施方案：其中12（34（（）為根本手法；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者加手法有明顯關(guān)節(jié)腫脹疼者去手法，并降低手法強(qiáng)度。實(shí)施手法前可用按摩油劑或膏（如青鵬軟膏）涂抹患處，增加消腫止痛的作用。手法劑量：手法力氣要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。202次，三周為一療程。（三）中藥外用依據(jù)病情在膝部疼部位貼敷云南白藥膏、消痛貼膏等膏藥。同時(shí)能夠用科室自制“活血散”、止痛消炎軟膏等中藥膏劑外敷疼部位治療。（四）中藥熏洗療法按病人辨證分型加減不同方藥，詳細(xì)參考辨證論治。[根本處方]川芎15g 艾葉10g 牛膝30g 羌活12g獨(dú)活12g 桂枝18g 桑枝25g 透骨草30g 枳殼9g 海桐皮30g[方式]將諸藥置于盆中，加水1500～2000ml20～30分鐘，將患肢放在盆口上方高于藥液30cm左右，并在膝關(guān)節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸1～15分鐘（著重防止?fàn)C傷，待藥液溫度在60℃左右時(shí)，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩膝關(guān)節(jié)，并做主動(dòng)伸屈關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)至11劑，101療程。也可借助腿浴治療器、熏蒸床（坐式）等設(shè)備進(jìn)行治療。（五）其他療法依據(jù)病情需要選擇牽引、外敷、矯形鞋墊、中藥離子導(dǎo)入療法等。（六）運(yùn)動(dòng)療法節(jié)，比較不會(huì)引起肌肉痙攣，對(duì)關(guān)節(jié)亦較無(wú)損害。應(yīng)鼓舞患者在白天進(jìn)行每小時(shí)2～3分鐘的肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，以防止肌萎縮。這種部分輔助運(yùn)動(dòng)練習(xí)方式可削減發(fā)生拉傷的可能，而1動(dòng)強(qiáng)度。股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能熬煉：直腿抬高（約30度15～203～5次。提踵[zhǒng]20～30秒，雙腿交替進(jìn)10～153～5次。抱膝熬煉：仰臥位，將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，盡量貼向胸部，用雙手將膝關(guān)節(jié)固定15～30秒，然后逐漸伸直。兩腿交替進(jìn)行。重復(fù)進(jìn)行30～503次。坐位伸膝：坐在椅子上，逐漸將一條腿的膝關(guān)節(jié)伸直，并保持直腿姿勢(shì)，雙腿交替30～503次。跪壓法：跪坐床上，自行向后跪壓以增加屈膝角度，感覺(jué)小腿稍有麻脹感為止。每1～360次。（七）護(hù)理1、一般護(hù)理耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)的經(jīng)過(guò)、著重事項(xiàng)，介紹同種疾病不同個(gè)體成功的例子，消除緊張和顧慮，樂(lè)觀協(xié)作治療和護(hù)理。著重休息，適當(dāng)進(jìn)行一些活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。疼嚴(yán)峻者應(yīng)臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高下肢。膝關(guān)節(jié)著重保暖，勿受寒冷刺激，戴護(hù)膝保暖，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。進(jìn)行必要的熬煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關(guān)節(jié)活動(dòng)，但應(yīng)著重避開(kāi)過(guò)度活動(dòng)引起損傷。病人因體位轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)劇烈的疼和功能障礙，應(yīng)立刻扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生協(xié)助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼。病人行走不便利，臥床期間要做好生活護(hù)理，定時(shí)洗頭抹身、修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適。飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼加重，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。2、辨證施護(hù)風(fēng)寒濕痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。著重保暖，尤其陰雨天氣，戴護(hù)膝保護(hù)，病房溫濕度適宜。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼的變化。行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢削減活動(dòng)。予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強(qiáng)熱療，熱敷。飲食宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨(dú)活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。中藥湯劑宜溫服。風(fēng)濕熱痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼的變化。予祛風(fēng)除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。飲食宜祛風(fēng)勝濕清熱之品，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。服用中藥湯劑宜以不熱為度來(lái)。瘀血閉阻證觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼的變化。病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護(hù)理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護(hù)理。膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的目的。著重飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽(yáng)之品，如參芪當(dāng)歸煲粥、烏雞熟地湯。中藥湯劑宜溫服。肝腎虧虛證臥床休息，做好病情觀察及安全防護(hù)措施，防止病人跌倒損傷。病房保持寧?kù)o、舒適，避開(kāi)噪音，保證病人得到充分的休息。關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照耀以緩解疼。頭暈、耳鳴明顯時(shí)，確定臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對(duì)癥處理。中藥宜分次溫服。3、日常生活著重事項(xiàng)減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。①減肥：轉(zhuǎn)變不良的飲食時(shí)間及飲食習(xí)慣，防止骨質(zhì)疏松。②避開(kāi)引起疼的動(dòng)作，如上下樓梯，爬山，長(zhǎng)時(shí)間行走，可騎自行車(chē)運(yùn)動(dòng)。③著重關(guān)節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼，如藥物護(hù)膝。加強(qiáng)肌力，肌力增強(qiáng)防止關(guān)節(jié)破壞，與關(guān)節(jié)囊攣縮之后的關(guān)節(jié)屈伸障礙。最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。四、西醫(yī)治療方案（供參考）1、一般治療物理治療微波照耀：患者仰臥位，微波探頭與皮膚間隔1-2cm左右，對(duì)正膝局部，治療時(shí)間為20min，7天為一療程。紅外線理療儀TD30-40cm左右，以患者不覺(jué)灼燙為度，照耀時(shí)間為30min，7天為一療程。減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。2、藥物治療控制癥狀的藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs）及其它止痛劑。改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑：如鹽酸/硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。，消腫止痛。3、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射并可保護(hù)軟骨創(chuàng)面促進(jìn)軟骨修復(fù)，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能和癥狀的目的。透明質(zhì)酸鈉5周，1次。4、手術(shù)治療軟骨移植和關(guān)節(jié)置換等治療。五、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、臨床治愈：膝痛、腫脹徹底消逝，行走及上下樓梯無(wú)不適感。2、顯效：靜息無(wú)膝痛，無(wú)腫脹，偶有活動(dòng)時(shí)疼，行走時(shí)無(wú)疼，不影響工作及生活。3、有效：膝痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)仍有輕度疼，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限。4、無(wú)效：膝痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼無(wú)明顯改善。（二）評(píng)價(jià)方式WOMAC問(wèn)卷（由患者認(rèn)識(shí)以下說(shuō)明后自行填寫(xiě)）患者須知三個(gè)部分的問(wèn)題將用以下格式提出。您必需在直線上打一個(gè)“×”WOMAC問(wèn)卷（由患者認(rèn)識(shí)以下說(shuō)明后自行填寫(xiě)）患者須知三個(gè)部分的問(wèn)題將用以下格式提出。您必需在直線上打一個(gè)“×”作出回答舉例：劃在直線的左端（如圖下所示，即表示您無(wú)疼感。無(wú)疼感劃在直線的右端（如圖下所示，即表示您極度痛感。極度疼無(wú)疼感三、請(qǐng)著重您把“×”越向右劃，即表示您感到的疼越劇烈。您把“×”越向左劃，即表示您感到的疼越微弱。c）請(qǐng)不要把“×”劃在線的兩端之外。極度疼48度。當(dāng)回答調(diào)查表上的問(wèn)題時(shí)請(qǐng)想著您的 膝（研究關(guān)節(jié)請(qǐng)把您感覺(jué)到的由您的膝（研究關(guān)節(jié)）所患關(guān)節(jié)炎引起的疼、僵硬和身體行動(dòng)障礙的嚴(yán)峻程度表示出來(lái)。您的醫(yī)生已經(jīng)選擇了您的研究關(guān)節(jié)，假若您確定不了哪一處才是您的研究關(guān)節(jié)，請(qǐng)?jiān)谔顚?xiě)本調(diào)查表以前詢(xún)問(wèn)清晰。項(xiàng)目在平坦的路上行走上樓梯或下樓梯，就是說(shuō)打擾您睡覺(jué)的疼坐著或躺著挺直身體站著僵硬您的僵硬狀況在早晨剛醒來(lái)時(shí)有