腹部損傷侯課件

腹部損傷

AbdominalInjury李吉友急診外科創(chuàng)傷的原因

自然災(zāi)難：包括地震，干旱洪澇，火山噴發(fā)，臺(tái)風(fēng)，海嘯等。

人為災(zāi)難：包括戰(zhàn)爭(zhēng)，火災(zāi)，空難，交通事故，環(huán)境污染，礦山災(zāi)難，饑荒，生態(tài)失衡，自殘等。急診外科自然災(zāi)害及戰(zhàn)爭(zhēng)對(duì)人類的影響一.地震：

1556年陜西華縣

死亡83萬(wàn)人

1976年唐山

死亡24.2萬(wàn)人需要醫(yī)療急救的（不包括小傷及擦破傷）達(dá)70.8萬(wàn)人

2008年5月12日汶川截至6月4日12時(shí)，四川汶川地震已造成69122人遇難，373606人受傷，17991人失蹤。急診外科三.戰(zhàn)爭(zhēng)：

1.第一次世界大戰(zhàn)（1914-1918年）

死亡1000多萬(wàn)人

2.第二次世界大戰(zhàn)（1939-1945年）死亡5000多萬(wàn)人，其中前蘇聯(lián)損失2000多萬(wàn)人，德國(guó)1360萬(wàn)人，波蘭約600萬(wàn)人，美國(guó)40萬(wàn)人。

3.朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)（1950-1953年）中國(guó)人民志愿軍傷亡49，4127人，其中陣亡11，4084人，傷員38，0043人；美軍傷亡9，7141人，其中陣亡1，9353人，傷員7，7788人。急診外科4.海灣戰(zhàn)爭(zhēng)（1991.1.17-2.28)多國(guó)部隊(duì)傷亡370人，其中陣亡126人伊拉克死亡14.5萬(wàn)人四.核武器1945年8月6日，日本廣島死亡及失蹤9，2133人1945年8月9日，日本長(zhǎng)崎喪生及失蹤2，8753人急診外科發(fā)生率和死亡率發(fā)生率：平時(shí)0.4％～1.8％；戰(zhàn)時(shí)：5～10％。死亡率：?jiǎn)伟l(fā)臟器傷：5～8％；多臟器傷：14～20％；急診外科

發(fā)生率和死亡率

腹部創(chuàng)傷，重要問(wèn)題在于有無(wú)內(nèi)臟器官的損傷，如果只有單純腹壁損傷，則問(wèn)題不大。如果合并內(nèi)臟損傷，，可引起大出血與休克，感染與腹膜炎，病情多危重，如不及時(shí)診治，則危及傷員的生命，其死亡率可高達(dá)10～20%，因此對(duì)腹部創(chuàng)傷的傷員應(yīng)作到盡早診斷和及時(shí)治療。腹部創(chuàng)傷的死亡率與傷后至確定性手術(shù)時(shí)間有密切關(guān)系，傷后二小時(shí)內(nèi)獲得正確治療者，90%可望治愈，隨著時(shí)間的延遲，死亡率明顯增加。故要降低死亡率，首先要盡力縮短傷后至確定性手術(shù)時(shí)間，同時(shí)要提高搶救及診治技術(shù)，防止漏診。急診外科病因（etiology)開(kāi)放性損傷：刀刺、槍彈、彈片*常見(jiàn)受損內(nèi)臟依次是：肝、小腸、胃、結(jié)腸大血管等閉合性損傷：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等暴力*常見(jiàn)受損內(nèi)臟依次是：脾、腎、小腸、肝、腸系膜等急診外科*空腔臟器破裂（胃腸道、膽道、膀胱）

胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，嘔血，便血

腹膜刺激征：壓痛，反跳痛，肌緊張

全身感染表現(xiàn)：

氣腹征，腹脹臨床表現(xiàn)

(ClinicalFeatures)急診外科1．有無(wú)內(nèi)臟損傷

①詳細(xì)了解受傷史

②重視全身情況變化：體溫、呼吸、脈率

和血壓，有無(wú)休克征象。

③體格檢查：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的程度和范圍，肝濁音界、移動(dòng)性濁音、腸蠕動(dòng)、直腸指檢，腹部以外損傷。

④實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、淀粉酶等

急診外科*腹內(nèi)臟器損傷的表現(xiàn)：*早期休克征象（尤其出血性休克）*腹痛較重,持續(xù)性且進(jìn)行性加重,同時(shí)伴惡心、嘔吐等消化道癥狀*

腹膜刺激征*氣腹癥表現(xiàn)*移動(dòng)性濁音*便血、嘔血、尿血*直腸指檢：前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血

急診外科2．什么臟器受到損傷

有助于術(shù)前準(zhǔn)備，切口選擇，術(shù)中處理

①惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷

②排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷

③膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾

④下位肋骨骨折：肝、脾

⑤骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道急診外科3．是否有多發(fā)性損傷

多發(fā)傷形式：

①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂②腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷③合并腹外損傷④腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器急診外科開(kāi)放傷注意①穿透?jìng)麄诓辉诟共?/p>

②腹壁切線傷未穿透腹膜，不排除內(nèi)臟損傷

③穿透?jìng)鋈肟谂c傷道不一定直線

④傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比急診外科4．診斷困難：

①其他輔助檢查：（1）診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)（陽(yáng)性率90%）急診外科腹腔穿刺術(shù)急診外科4．診斷困難：

（1）診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)陽(yáng)性表現(xiàn)

a.肉眼可見(jiàn)血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或尿液

b.顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)100×109/L

白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)0.5×109/L

c.淀粉酶超過(guò)100Somogyi單位

d.發(fā)現(xiàn)細(xì)菌*有嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣，中、晚期妊娠，既往有手術(shù)史及炎癥史及躁動(dòng)不能合作者，不宜做腹腔穿刺急診外科4．診斷困難：

（2）X線檢查：骨折,膈下積氣，腹內(nèi)積

液，臟器大小、形態(tài)位置改變。

（3）B超：內(nèi)臟外形、大小，積液,血腫

（4）CT:實(shí)質(zhì)臟器損傷及范圍,程度

（5）其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、MRI、

腹腔鏡等急診外科急診外科胃腸道破裂穿孔，在肝周可見(jiàn)游離氣體包繞肝臟（箭頭）急診外科

②進(jìn)行嚴(yán)密觀察：

內(nèi)容:*每15-30分鐘測(cè)定一次脈率、呼吸和脈壓

*每30分鐘檢查一次腹部體征

*每30-60分鐘測(cè)定一次紅細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞比容

*必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)

注意：*不隨便搬動(dòng)傷者，以免加重病情

*不注射止痛劑，以免掩蓋病情

*不給飲食，以免萬(wàn)一有胃腸道穿孔而加重腹腔感染

處理：*積極補(bǔ)充血容量

*注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染

*疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)，應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓

急診外科

③剖腹探查

*剖腹探查指征：

5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降

6）血壓不穩(wěn)、下降,或經(jīng)積極抗休克治療情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者

7）腹穿抽出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物者

8）胃腸出血不易控制者

急診外科手術(shù)探查：

術(shù)前準(zhǔn)備麻醉切口選擇根據(jù)血塊,大網(wǎng)膜,纖維蛋白素聚集處尋找損傷先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷對(duì)穿破性損傷，先處理污染重（下消化道）的損傷，后處理污染輕的損傷。必須系統(tǒng)探查,避免遺漏急診外科（2）術(shù)前準(zhǔn)備：

建立通暢的多通路輸液通道；配血；胃管及導(dǎo)尿管；抗休克；抗生素應(yīng)用；TAT；皮膚準(zhǔn)備；對(duì)于在積極抗休克措施下，血壓仍難以穩(wěn)定的傷員，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血，應(yīng)邊抗休克邊施行手術(shù)；（3）麻醉選擇：全麻；（4）切口選擇：常選擇正中切口，不可通過(guò)擴(kuò)大傷口進(jìn)腹探查；急診外科（5）探查順序：①根據(jù)傷情及體征，最懷疑哪個(gè)臟器受傷就先探查哪個(gè)；②凝血塊集中處，一般即是出血部位；③有順序地系統(tǒng)探查；急診外科（5）探查順序：④根據(jù)進(jìn)腹后所見(jiàn)決定探查順序；⑤無(wú)論從何處開(kāi)始，最終必須完成系統(tǒng)探查；⑥先探查，后處理；先止血，后修補(bǔ)；先重后輕；急診外科（6）徹底清理腹腔；（7）大量生理鹽水沖洗腹腔；（8）腹腔內(nèi)是否應(yīng)用抗生素視情況而定；（9）腹腔引流：①引流放置適應(yīng)證：a.肝、膽、胰、十二指腸、結(jié)腸損傷；b.空腔臟器修補(bǔ)不可靠，可能發(fā)生瘺者；c.較大裸露創(chuàng)面，滲出較多者；d.局部形成膿腫者；②引流物的選用：多孔硅膠管，雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引。③引流管不可從切口引出；急診外科（10）切口縫合：①切口污染不嚴(yán)重，可分層縫合；②切口污染嚴(yán)重，腹膜以可吸收腸線縫合，腹膜外全層減張縫合；（11）術(shù)后處理：①禁食，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)；②胃腸持續(xù)減壓；④腹腔引流物處理：一般在48～72小時(shí)拔除；⑤切口皮膚縫線一般7～10天拆除，減張線14天拆除；急診外科*系統(tǒng)探查次序：

肝脾、膈肌→胃、十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸及系膜→盆腔→胃后壁、胰腺→十二指腸二、三、四段

急診外科急診外科急診外科急診外科急診外科急診外科急診外科急診外科急診外科脾破裂(raptureofspleen)分類:

中央型破裂:脾實(shí)質(zhì)深部破裂

破裂

繼發(fā)感染

吸收機(jī)化

被膜下破裂:延遲性脾破裂

吸收機(jī)化

真性破裂:占85%被膜與實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂急診外科脾臟中央型破裂H.血腫急診外科脾臟被膜下破裂，箭頭示血腫，H.血腫急診外科脾臟真性破裂。箭頭示脾臟包膜中斷急診外科脾胞膜下血腫呈特征性的新月樣改變（箭頭）壓迫脾臟側(cè)緣使其變平或內(nèi)凹急診外科脾破裂(raptureofspleen)分型和分級(jí)（第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)）

Ⅰ級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度≤5.0，深度≤1.0厘米Ⅱ級(jí);脾裂傷長(zhǎng)度＞5.0，深度＞1.0厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受累

急診外科

脾破裂處理：

非手術(shù)治療:無(wú)休克或容易糾正的一過(guò)性休克，影像學(xué)檢查（B超、

CT)證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺、無(wú)其他腹腔臟器合并

傷者，可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療。

手術(shù)治療：觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他臟器損傷。

脾修補(bǔ)術(shù)：主要是Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷

脾切除術(shù)

脾移植術(shù)：防止小兒日后發(fā)生脾切除后暴發(fā)性感染（OPSI)

急診外科急診外科急診外科脾破裂修補(bǔ)急診外科放置引流急診外科肝破裂(ruptureofliver)

閉合性肝損傷的分類1．肝包膜下或肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；2．真性肝破裂：挫裂傷、離斷傷和毀損傷；3．肝中央型破裂：常伴肝膽管及肝內(nèi)較大血管損傷；急診外科肝破裂(ruptureofliver)

肝損傷的分級(jí)方法：

1）國(guó)內(nèi)黃志強(qiáng)提出Ⅰ級(jí)，裂傷深度不超過(guò)3cm；Ⅱ級(jí)，傷及肝動(dòng)脈、肝靜脈、肝膽管的2-3級(jí)分支；Ⅲ級(jí)或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動(dòng)脈、門靜脈、肝總管或其一級(jí)分支合并傷。2）1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出急診外科

血腫裂傷血管Ⅰ級(jí)被膜下，〈10%肝表面積被膜撕裂，實(shí)質(zhì)裂傷深度〈1cmⅡ級(jí)被膜下，10-50%肝表面積，實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑〈10cm被膜撕裂，實(shí)質(zhì)裂傷深度〈1cmⅢ級(jí)被膜下，〉50%肝表面積或仍在繼續(xù)擴(kuò)大，被膜下或?qū)嵸|(zhì)部血腫破裂，實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫〉10cm或仍在繼續(xù)擴(kuò)大深度〉3cmⅣ級(jí)實(shí)質(zhì)破裂累及25-75%的肝葉或在單一肝葉內(nèi)有1-3個(gè)Couinaud肝段受累Ⅴ級(jí)實(shí)質(zhì)破裂超過(guò)75%的肝葉或在單一肝葉超過(guò)3個(gè)Couinaud肝段受累近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支Ⅵ級(jí)肝撕脫

*以上分級(jí)如為多發(fā)性肝損傷，其損傷程度則增加1級(jí)。急診外科肝胞膜下血腫L：肝臟H:血腫急診外科肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫：肝內(nèi)邊界模糊的圓形混合密度影（箭頭）急診外科

肝破裂(ruptureofliver)

處理：

手術(shù)治療：基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。方法：

1暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情2肝單純縫合：裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣整齊

3肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：不易控制的動(dòng)脈出血4肝切除術(shù):大塊肝組織破裂，特別是粉碎性破裂，或肝組織挫傷嚴(yán)重。5紗布?jí)K填塞法：裂口較深，或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無(wú)條件進(jìn)行大手術(shù)的病人。非手術(shù)治療：血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療。急診外科急診外科胰腺損傷（injuryofpancreas)

臨床表現(xiàn)和診斷：

1．上腹部或腰背部外傷史； 2．腹膜炎嚴(yán)重，常伴休克； 3．合并傷較多見(jiàn)，如十二指腸傷、腰椎、肝、脾及腹腔大血管4．可有血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高；5．影像學(xué)檢查有助于診斷:CT,B超急診外科手術(shù)治療手術(shù)目的：止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷手術(shù)方法：被膜完整的胰腺挫傷：局部引流胰體部分?jǐn)嗔眩喝焓娇p合修補(bǔ)胰頸體尾部斷裂：胰腺近段縫合、遠(yuǎn)端切除術(shù)胰頭部斷裂：尾側(cè)與空腸行Y式吻合*胰腺損傷術(shù)后，腹內(nèi)均應(yīng)放置引流急診外科胰腺損傷急診外科胃和十二指腸損傷

(injuryofgastricandduodenum)臨床表現(xiàn)及診斷：腹膜炎腹膜后感染血性嘔吐物X線、口服水性造影劑、直腸指檢、CT急診外科十二指腸的大部位于腹膜后，損傷的發(fā)生率很低；如果發(fā)生，較多見(jiàn)于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹膜內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，術(shù)前臨床診斷雖不易明確損傷部位所在，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無(wú)明顯體征，以后可因向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴(kuò)散而引起嚴(yán)重的腹膜后感染；此時(shí)可逐漸出現(xiàn)持續(xù)而進(jìn)行性加重的右上腹和背部疼痛（可向右肩和右睪丸放射），但并無(wú)腹膜刺激征。有時(shí)可有血性嘔吐物出現(xiàn)。急診外科早期X線平片見(jiàn)右腎和腰大肌輪廓模糊。有時(shí)可見(jiàn)腹膜后有氣泡；積氣多時(shí)，腎臟輪廓可清晰顯示?？诜苄栽煊皠┛梢?jiàn)其外溢。直腸內(nèi)指檢時(shí)有時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)音，提示氣體已達(dá)盆腔腹膜后組織。十二指腸損傷后早期死亡原因主要是嚴(yán)重合并傷，尤其是腹部大血管傷；后期死亡則多因診斷不及時(shí)和處理不當(dāng)引起十二指腸瘺致感染、出血和衰竭。據(jù)統(tǒng)計(jì)，傷后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)者，死亡率為5～11％，而傷后超過(guò)24小時(shí)手術(shù)者，死亡率可高達(dá)40～50％。急診外科胃、十二指腸損傷外科治療關(guān)鍵：全身抗休克和及時(shí)得當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理胃：

直接縫合：邊緣整齊修整后縫合:邊緣有挫傷或失活組織部分切除：廣泛損傷十二指腸：

單純修補(bǔ)：裂口不大、邊緣整齊，血運(yùn)良好且無(wú)張力

帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù):裂口較大，不能直接修補(bǔ)

損傷腸段修補(bǔ)術(shù)：第三、四段嚴(yán)重?fù)p傷不易縫合修補(bǔ)損傷修復(fù)加幽門曠置術(shù):保證愈合，防止破裂漿膜切開(kāi)血腫清除術(shù)：高位腸梗阻，隱痛，非手術(shù)治療2周無(wú)效

*任何手術(shù)方式，都應(yīng)附加減壓手術(shù)：胃管、胃造口、空?qǐng)鲈炜诘燃痹\外科急診外科

急診外科空腸造口急診外科小腸破裂

（ruptureofsmallintestine)

臨床特點(diǎn)

1．損傷在空腔臟器中最多見(jiàn)； 2．直接暴力多傷及小腸中段，間接暴力往往引起相對(duì)固定的腸段如空腸起始段、回腸末段或粘連處損傷； 3．多處傷常見(jiàn)； 4．傷及腸系膜可引起腸段壞死；急診外科小腸破裂

（ruptureofsmallintestine)

診斷：腹膜炎體征

少數(shù)有氣腹

急診外科

小腸破裂

（ruptureofsmallintestine)處置:修補(bǔ):間斷橫向縫合

部分切除:1.裂口