損傷控制性理念課件

損傷控制性理念三門峽市中心醫(yī)院普通外科1損傷控制性理念三門峽市中心醫(yī)院1兩個問題：1.手術(shù)的目的？2.手術(shù)的本質(zhì)？2兩個問題：1.手術(shù)的目的？2

損傷控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）

損傷控制性手術(shù)

Damagecontroloperation（DCO）或稱DCO是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的

一個極有實用價值的外科原則3損傷控制性外科

DamageconDCS概念1DCS理念形成及發(fā)展2DCS理論基礎(chǔ)3DCS適應(yīng)癥4DCS策略的實施方法54DCS概念1DCS理念形成及發(fā)展2DCS理論基礎(chǔ)3DCS適應(yīng)DCS概念15DCS概念15DCS包括損傷救治全過程,有院前和院內(nèi)；分級救治等，主要有:損傷控制性診斷和損傷控制性治療兩部分。66損傷控制性診斷1.創(chuàng)傷處理必須掌握四個原則：嚴重傷優(yōu)先處理原則不必因診斷不明確而延誤有效的治療的原則詳細的病史對急性創(chuàng)傷病人的評估在一開始時是不必需的選擇必須檢查項目并合理安排檢查順序2.診斷不足與檢查過度7損傷控制性診斷1.創(chuàng)傷處理必須掌握四個原則：7損傷控制性治療治療不足治療過度藥物液體手術(shù)8損傷控制性治療治療不足8損傷控制性手術(shù)（DCO）:既不同于常規(guī)手術(shù)，也不同于一般的急診手術(shù)，是一種復(fù)雜外科問題應(yīng)急分期手術(shù)的理念。DCO是近二十年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個極有實用價值的外科原則，本質(zhì)就是采用簡便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷。9損傷控制性手術(shù)（DCO）:既不同于常規(guī)手術(shù)，也不同于一般的急把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式歐美和日本等國已作為嚴重創(chuàng)傷救治的原則核心10把存活率放在中心地位核心10

DCS的起源

DCS提出

DCS發(fā)展

DCS深化損傷控制理念的形成211DCS的起源損傷控制理念的形成211起源可以追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間由于受戰(zhàn)爭環(huán)境，一時間可能產(chǎn)生大批的傷員，加上條件的限制，分級救治和Ⅱ期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序雛形DCS的起源12起源可以追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間由于受

當(dāng)時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進步，加之文獻報道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用13當(dāng)時Pringle、Halsted、Schroeder等此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復(fù)雜、耗時的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治尤其上世紀(jì)50～70年代隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風(fēng)靡一時主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時，對多個部位創(chuàng)傷同時或先后進行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷多數(shù)學(xué)者14尤其上世紀(jì)50～70年代隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外10多年過去后，人們在總結(jié)上述治療的結(jié)果時技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低?；蛘哒f那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒有取得良好的療效相反復(fù)雜的高風(fēng)險手術(shù)、長時間的麻醉進一步加重患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因驚奇地發(fā)現(xiàn)！1510多年過去后，人們在總結(jié)上述治療的結(jié)果時技術(shù)的提高患者的20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認可，并在某些嚴格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴重肝損傷大出血的病人，存活率達90%1620世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認可，并在某1983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡單的手術(shù)控制損傷，可以挽救原來認為不可挽救的危重患者

由于嚴重創(chuàng)傷患者初始手術(shù)期間經(jīng)常會發(fā)生威脅生命的體溫不升、代謝性酸中毒和凝血障礙如果不采取簡單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正上述異常，患者的圍手術(shù)期內(nèi)死亡率可達90％以上提出“損傷控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）”理念DCS提出171983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患DCS是指針對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免由于嚴重創(chuàng)傷病人生理潛在的能的耗竭、避免“死亡三聯(lián)征（體溫不升、酸中毒和凝血障礙）出現(xiàn)，損傷的因素相互促進，而成為不可逆的病理過程，其目的在于降低嚴重創(chuàng)傷的死亡率。隨著更多學(xué)者的臨床實踐與研究，使DCS理論不斷成熟完善18DCS是指針對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免“損傷控制”可以理解為有雙重含義

既控制原發(fā)損傷造成的嚴重后果——出血和污染，使之不再發(fā)展又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間改變外科醫(yī)生二進宮禁忌概念19“損傷控制”可以理解為有雙重含義改變外科醫(yī)生二進宮禁忌概念11.低溫

2.凝血障礙

3.代謝性酸中毒

病理生理基礎(chǔ)在于死亡三聯(lián)征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）DCS的理論基礎(chǔ)3201.低溫2.凝血障礙嚴重多發(fā)傷對全身各系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴重損害，特別對生命支持系統(tǒng)構(gòu)成巨大威脅。當(dāng)病人送到急診時其生理功能幾乎耗竭，由于存在嚴重的內(nèi)環(huán)境紊亂，多表現(xiàn)為“死亡三聯(lián)征”

21嚴重多發(fā)傷對全身各系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴重損害，特別對生命支持系統(tǒng)構(gòu)大量失血是嚴重損傷后機體病理生理改變的基礎(chǔ)即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機體生理耗竭。對此，Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloodyviciouscycle）”的概念正確認識嚴重損傷后機體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。22大量失血是嚴重損傷后機體病理生理改變的基礎(chǔ)即病人的生理狀態(tài)呈（1）體溫不升（低溫）失血、大量液體復(fù)蘇體腔暴露使熱量丟失增加加之產(chǎn)熱功能損害嚴重創(chuàng)傷患者中心溫度明顯降低因23（1）體溫不升（低溫）失血、大量液體復(fù)蘇因23（2）凝血機制紊亂低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成減少纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）大量增加；大量液體復(fù)蘇引起的血液稀釋又進一步加重了凝血障礙。24（2）凝血機制紊亂低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，（3）代謝性酸中毒持續(xù)低灌注狀態(tài)下細胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積升壓藥物及低溫所致心功能不全進一步加重酸中毒而酸中毒又進而損害凝血功能。25（3）代謝性酸中毒持續(xù)低灌注狀態(tài)下細胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換

三者互為因果低溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán)而長時間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴重受損26三者互為因果低溫代謝性凝血惡性循環(huán)而長時間的復(fù)雜外科手如果外科醫(yī)師對這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴重性缺乏充分認識，進行Ⅰ期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜”即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和MOF因此，嚴重多發(fā)傷患者的救治成功與否并不依賴手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系，而取決于對嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂的全面快速糾正27如果外科醫(yī)師對這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴重性缺乏充分認識DCS理念是將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程整體的一個部分，而不是治療的終結(jié)。通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動性大出血和腹腔污染，避免嚴重腹腔感染的發(fā)生，進一步通過ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲備，提高再手術(shù)的耐受力28DCS理念是將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程整體的一個部分，而不是治療DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對患者的損害降到最低限度，又最大限度地保存機體生理功能，是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)29DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對患者的損害大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過Ⅰ期確定性手術(shù)治愈，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達到極限時，才須采用損傷控制手術(shù)－ICU復(fù)蘇－計劃性再手術(shù)模式處理。損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證430大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過Ⅰ期確定性手術(shù)治愈，只有少數(shù)病人的生理適應(yīng)證的確定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時才被迫實施31適應(yīng)證的確定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項技術(shù)的關(guān)鍵

32因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項技術(shù)的1凝血障礙2體溫不升3代謝性酸中毒公認的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征331凝血障礙2體溫不升3代謝性公認的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征33凝血障礙臨床上表現(xiàn)為進行性非機械性出血實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損凝血酶減少部分促凝血酶原激活時間（PTT）延長（>60s）凝血酶原時間（PT）延長（>19s）出血時間（BT）延長凝血因子Ⅴ、Ⅷ減少纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）增加（纖維系統(tǒng)活化）34凝血臨床上表現(xiàn)為進行性非機械性出血34體溫不升中心溫度（T）<34℃

（T下降到32℃即無生還希望）體溫不升的相關(guān)原因有很多，但開腹手術(shù)中的熱量丟失是最重要的因素低體溫引起心律失常、心輸出量減少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障礙，極易導(dǎo)致MODS35體溫中心溫度（T）<34℃35代謝性酸中毒PH≤7.20～7.25全身組織持續(xù)性灌注不足、乳酸堆積是最基本原因剩余堿（BE）≥12～15mmol

是預(yù)測病人死亡的敏感標(biāo)準(zhǔn)

36代謝性PH≤7.20～7.2536致命三聯(lián)征雖然意義重大，但臨床決策過程卻要復(fù)雜得多，還要考慮諸多因素。當(dāng)出現(xiàn)三聯(lián)征的某一二項，同時存在下列情況之一者，宜考慮施行損傷控制性手術(shù)37致命三聯(lián)征雖然意義重大，但臨床決策過程卻要復(fù)雜得多，還要考慮（1）

多發(fā)傷，損傷嚴重度評分（ISS）>35；（2）血流動力學(xué)極不穩(wěn)定；（3）軀干高能量鈍性傷；（4）軀干多發(fā)性穿透傷；（5）并發(fā)多臟器傷的嚴重腹部血管傷；38（1）多發(fā)傷，損傷嚴重度評分（ISS）>35；38（6）嚴重戰(zhàn)傷；（7）多體腔出血；（8）多發(fā)傷且均較嚴重，難以確定優(yōu)先處理順序；（9）胰十二指腸嚴重損傷；（10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂；39（6）嚴重戰(zhàn)傷；39（11）嚴重腹部傷合并顱腦損傷；（12）骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折；（13）腹腔內(nèi)臟器水腫嚴重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔；（14）傷情嚴重且估計手術(shù)時間≥90min；（15）復(fù)蘇輸液量≥12000ml或輸血量≥5000ml。40（11）嚴重腹部傷合并顱腦損傷；40類似指標(biāo)還可以舉出一些，重要的是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有全局觀點，審時度勢，果斷決策，切不可強求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無力回天41類似指標(biāo)還可以舉出一些，重要的是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有全局觀點，審時度損傷控制策略的實施方法5損傷控制手術(shù)分三個階段：救命手術(shù)ICU復(fù)蘇計劃性再手術(shù)42損傷控制策略的實施方法5損傷控制手術(shù)分三個階段：42包括3個方面控制出血（Controlhaemorrhage）可采用填塞/結(jié)扎/側(cè)壁修補/血管腔外氣囊壓迫/血管栓塞/暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡單有效方法控制污染（Preventioncontatmination）快速修補/殘端封閉/簡單結(jié)扎/置管引流等避免進一步損傷和快速關(guān)腹巾鉗/單層皮膚縫合/人工材料/真空包裹技術(shù)，突出強調(diào)有效、快速和簡單救命手術(shù)43包括3個方面救命手術(shù)43其中關(guān)于救命手術(shù)的時間和計劃性再手術(shù)時機的把握是損傷控制策略成功的關(guān)鍵第一次救命手術(shù)后24～48h是實施第二次（計劃性）手術(shù)的最佳時機雖然傷員情況此時尚不如人意，但若拖延過久，病情將更趨惡化：全身炎癥反應(yīng)綜合征加重，可能出現(xiàn)MODS，感染發(fā)生的機會急劇升高，都會對預(yù)后產(chǎn)生負面影響。在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后，還要嚴密觀察，警惕出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征（腹腔壓力≥20mmHg，且合并新的臟器功能衰竭），并使用抗菌藥物防治感染。44其中關(guān)于救命手術(shù)的時間和計劃性再手術(shù)時機的把握是損傷控制策略以腹部多臟器損傷或伴有腹部嚴重傷的多發(fā)傷為例，損傷控制性手術(shù)分為3個階段45以腹部多臟器損傷或伴有腹部嚴重傷的多發(fā)傷為例，損傷初步復(fù)蘇的同時進行止血和污染控制手術(shù)，強調(diào)快速、簡單、有效控制出血可采用的方法：結(jié)扎（如腎下下腔靜脈、髂靜脈、門靜脈）、側(cè)壁修補、紗布填塞（如肝周圍）、血管腔外氣囊壓迫、暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流或置入支架（如腸系膜上動脈、髂動脈）。46初步復(fù)蘇的同時進行止血和污染控制手術(shù)，強調(diào)快速、簡單、有效控制污染可對破裂腸管進行快速修補（如荷包縫合）、斷端結(jié)扎或用U形釘釘合，置管引流?？焖訇P(guān)閉腹腔，可連續(xù)縫合腹壁全層或僅縫皮膚，有張力不易關(guān)閉者，可用人工生物材料（如聚丙烯網(wǎng)），或用剪開的3L輸液袋或集尿袋覆蓋缺損處，邊緣與腹壁縫合。47控制污染可對破裂腸管進行快速修補（如荷包縫合）、斷端結(jié)扎或用恢復(fù)組織灌注；充分的呼吸支持，糾正低血氧癥；復(fù)溫；糾正酸中毒（擴容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）；糾正凝血障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原）。2、在ICU繼續(xù)復(fù)蘇重點是：482、在ICU繼續(xù)復(fù)蘇重點是：483、計劃性再手術(shù)

取出填塞物，全面探查、解剖重建493、計劃性再手術(shù)49手術(shù)目的盡力挽救生命改善生命質(zhì)量手術(shù)的本質(zhì)創(chuàng)傷50手術(shù)目的50

愛在左，同情在右，走在生命的兩旁，隨時撒種，隨時開花，將這一徑長途，點綴得香花彌漫，使穿杖拂葉的行人，踏著荊棘，不覺得痛苦，有淚可落，卻不悲涼。

---冰心51

51Thankyou52Thankyou52損傷控制性理念三門峽市中心醫(yī)院普通外科53損傷控制性理念三門峽市中心醫(yī)院1兩個問題：1.手術(shù)的目的？2.手術(shù)的本質(zhì)？54兩個問題：1.手術(shù)的目的？2

損傷控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）

損傷控制性手術(shù)

Damagecontroloperation（DCO）或稱DCO是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的

一個極有實用價值的外科原則55損傷控制性外科

DamageconDCS概念1DCS理念形成及發(fā)展2DCS理論基礎(chǔ)3DCS適應(yīng)癥4DCS策略的實施方法556DCS概念1DCS理念形成及發(fā)展2DCS理論基礎(chǔ)3DCS適應(yīng)DCS概念157DCS概念15DCS包括損傷救治全過程,有院前和院內(nèi)；分級救治等，主要有:損傷控制性診斷和損傷控制性治療兩部分。586損傷控制性診斷1.創(chuàng)傷處理必須掌握四個原則：嚴重傷優(yōu)先處理原則不必因診斷不明確而延誤有效的治療的原則詳細的病史對急性創(chuàng)傷病人的評估在一開始時是不必需的選擇必須檢查項目并合理安排檢查順序2.診斷不足與檢查過度59損傷控制性診斷1.創(chuàng)傷處理必須掌握四個原則：7損傷控制性治療治療不足治療過度藥物液體手術(shù)60損傷控制性治療治療不足8損傷控制性手術(shù)（DCO）:既不同于常規(guī)手術(shù)，也不同于一般的急診手術(shù)，是一種復(fù)雜外科問題應(yīng)急分期手術(shù)的理念。DCO是近二十年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個極有實用價值的外科原則，本質(zhì)就是采用簡便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷。61損傷控制性手術(shù)（DCO）:既不同于常規(guī)手術(shù)，也不同于一般的急把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式歐美和日本等國已作為嚴重創(chuàng)傷救治的原則核心62把存活率放在中心地位核心10

DCS的起源

DCS提出

DCS發(fā)展

DCS深化損傷控制理念的形成263DCS的起源損傷控制理念的形成211起源可以追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間由于受戰(zhàn)爭環(huán)境，一時間可能產(chǎn)生大批的傷員，加上條件的限制，分級救治和Ⅱ期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序雛形DCS的起源64起源可以追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間由于受

當(dāng)時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進步，加之文獻報道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用65當(dāng)時Pringle、Halsted、Schroeder等此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復(fù)雜、耗時的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治尤其上世紀(jì)50～70年代隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風(fēng)靡一時主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時，對多個部位創(chuàng)傷同時或先后進行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷多數(shù)學(xué)者66尤其上世紀(jì)50～70年代隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外10多年過去后，人們在總結(jié)上述治療的結(jié)果時技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低?；蛘哒f那些復(fù)雜的高難度手術(shù)并沒有取得良好的療效相反復(fù)雜的高風(fēng)險手術(shù)、長時間的麻醉進一步加重患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴重并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因驚奇地發(fā)現(xiàn)！6710多年過去后，人們在總結(jié)上述治療的結(jié)果時技術(shù)的提高患者的20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認可，并在某些嚴格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴重肝損傷大出血的病人，存活率達90%6820世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認可，并在某1983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡單的手術(shù)控制損傷，可以挽救原來認為不可挽救的危重患者

由于嚴重創(chuàng)傷患者初始手術(shù)期間經(jīng)常會發(fā)生威脅生命的體溫不升、代謝性酸中毒和凝血障礙如果不采取簡單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正上述異常，患者的圍手術(shù)期內(nèi)死亡率可達90％以上提出“損傷控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）”理念DCS提出691983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患DCS是指針對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免由于嚴重創(chuàng)傷病人生理潛在的能的耗竭、避免“死亡三聯(lián)征（體溫不升、酸中毒和凝血障礙）出現(xiàn)，損傷的因素相互促進，而成為不可逆的病理過程，其目的在于降低嚴重創(chuàng)傷的死亡率。隨著更多學(xué)者的臨床實踐與研究，使DCS理論不斷成熟完善70DCS是指針對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免“損傷控制”可以理解為有雙重含義

既控制原發(fā)損傷造成的嚴重后果——出血和污染，使之不再發(fā)展又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間改變外科醫(yī)生二進宮禁忌概念71“損傷控制”可以理解為有雙重含義改變外科醫(yī)生二進宮禁忌概念11.低溫

2.凝血障礙

3.代謝性酸中毒

病理生理基礎(chǔ)在于死亡三聯(lián)征（thedeadlytriadofhypothermia，acidosis，andcoagulopathy）DCS的理論基礎(chǔ)3721.低溫2.凝血障礙嚴重多發(fā)傷對全身各系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴重損害，特別對生命支持系統(tǒng)構(gòu)成巨大威脅。當(dāng)病人送到急診時其生理功能幾乎耗竭，由于存在嚴重的內(nèi)環(huán)境紊亂，多表現(xiàn)為“死亡三聯(lián)征”

73嚴重多發(fā)傷對全身各系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴重損害，特別對生命支持系統(tǒng)構(gòu)大量失血是嚴重損傷后機體病理生理改變的基礎(chǔ)即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機體生理耗竭。對此，Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloodyviciouscycle）”的概念正確認識嚴重損傷后機體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。74大量失血是嚴重損傷后機體病理生理改變的基礎(chǔ)即病人的生理狀態(tài)呈（1）體溫不升（低溫）失血、大量液體復(fù)蘇體腔暴露使熱量丟失增加加之產(chǎn)熱功能損害嚴重創(chuàng)傷患者中心溫度明顯降低因75（1）體溫不升（低溫）失血、大量液體復(fù)蘇因23（2）凝血機制紊亂低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成減少纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）大量增加；大量液體復(fù)蘇引起的血液稀釋又進一步加重了凝血障礙。76（2）凝血機制紊亂低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，（3）代謝性酸中毒持續(xù)低灌注狀態(tài)下細胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積升壓藥物及低溫所致心功能不全進一步加重酸中毒而酸中毒又進而損害凝血功能。77（3）代謝性酸中毒持續(xù)低灌注狀態(tài)下細胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換

三者互為因果低溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán)而長時間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴重受損78三者互為因果低溫代謝性凝血惡性循環(huán)而長時間的復(fù)雜外科手如果外科醫(yī)師對這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴重性缺乏充分認識，進行Ⅰ期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜”即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和MOF因此，嚴重多發(fā)傷患者的救治成功與否并不依賴手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系，而取決于對嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂的全面快速糾正79如果外科醫(yī)師對這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴重性缺乏充分認識DCS理念是將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程整體的一個部分，而不是治療的終結(jié)。通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動性大出血和腹腔污染，避免嚴重腹腔感染的發(fā)生，進一步通過ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲備，提高再手術(shù)的耐受力80DCS理念是將外科手術(shù)看作復(fù)蘇過程整體的一個部分，而不是治療DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對患者的損害降到最低限度，又最大限度地保存機體生理功能，是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn)81DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對患者的損害大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過Ⅰ期確定性手術(shù)治愈，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達到極限時，才須采用損傷控制手術(shù)－ICU復(fù)蘇－計劃性再手術(shù)模式處理。損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證482大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過Ⅰ期確定性手術(shù)治愈，只有少數(shù)病人的生理適應(yīng)證的確定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時才被迫實施83適應(yīng)證的確定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項技術(shù)的關(guān)鍵

84因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項技術(shù)的1凝血障礙2體溫不升3代謝性酸中毒公認的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征851凝血障礙2體溫不升3代謝性公認的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征33凝血障礙臨床上表現(xiàn)為進行性非機械性出血實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損凝血酶減少部分促凝血酶原激活時間（PTT）延長（>60s）凝血酶原時間（PT）延長（>19s）出血時間（BT）延長凝血因子Ⅴ、Ⅷ減少纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）增加（纖維系統(tǒng)活化）86凝血臨床上表現(xiàn)為進行性非機械性出血34體溫不升中心溫度（T）<34℃

（T下降到32℃即無生還希望）體溫不升的相關(guān)原因有很多，但開腹手術(shù)中的熱量丟失是最重要的因素低體溫引起心律失常、心輸出量減少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障礙，極易導(dǎo)致MODS87體溫中心溫度（T）<34℃35代謝性酸中毒PH≤7.20～7.25全身組織持續(xù)性灌注不足、乳酸堆積是最基本原因剩余堿（BE）≥12～15mmol

是預(yù)測病人死亡的敏感標(biāo)準(zhǔn)

88代謝性PH≤7.20～7.2536致命三聯(lián)征雖然意義重大，但臨床決策過程卻要復(fù)雜得多，還要考慮諸多因素。當(dāng)出現(xiàn)三聯(lián)征的某一二項，同時存在下列情況之一者，宜考慮施行損傷控制性手術(shù)89致命三聯(lián)征雖然意義重大，但臨床決策過程卻要復(fù)雜得多，還要考慮（1）

多發(fā)傷，損傷嚴重度評分（ISS）>35；（2）血流動力學(xué)極不穩(wěn)定；（3）軀干高能量鈍性傷；（4）軀干多發(fā)性穿透傷；（5）并發(fā)多臟器傷的嚴重腹部血管傷；90（1）多發(fā)傷，損傷嚴重度評分（ISS）>35；38（6）嚴重戰(zhàn)傷；（7）多體腔出血；（8）多發(fā)傷且均較嚴重，難以確定優(yōu)先處理順序；（9）胰十二指腸嚴重損傷；（10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂；91（6）嚴重戰(zhàn)傷；39（11）嚴重腹部傷合并顱腦損傷；（12）骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折；（13）腹腔內(nèi)臟器水腫嚴重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔；（14）傷情嚴重且估計手術(shù)時間≥90min；（15）復(fù)蘇輸液量≥12000ml或輸血量≥5000ml。92（11）嚴重腹部傷合并顱腦損傷；40類似指標(biāo)還可以舉出一些，重要的是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有全局觀點，審時度勢，果斷決策，切不可強求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無力回天93類似指標(biāo)還可以舉出一些，重要的是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有全局觀點，審時度損傷