一例原發(fā)性醛固酮增多癥患者的病例分析

一例原發(fā)性醛固酮增多癥患者的治療分析原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）是由于腎上腺自主分泌過多醛固酮，而導致水鈉潴留、高血壓、伴或不伴低血鉀、和血漿腎素活性受抑制為主要特征的臨床綜合征。研究表明：血漿醛固酮水平增高可直接導致內(nèi)皮損傷，與原發(fā)性高血壓相比，PA患者更易發(fā)生伴隨有心肌膠原蛋白沉積的心肌肥厚，更易發(fā)生中風和心肌梗死等嚴重的心腦血管事件［1］。因此，早期正確診斷、積極治療對臨床預(yù)后至關(guān)重要。1.病例摘要：患者，男，60歲，以“發(fā)現(xiàn)血壓升高21年”為主訴入院。緣于入院前21年體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，測血壓最高達180/100mmHg，未予重視及診治，5年前就診外院，診斷“高血壓”，規(guī)律口服“硝苯地平控釋片30mgQD、厄貝沙坦片150mgQD”，血壓控制在160-170/90-100mmHg。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)血壓升高，血壓波動在200-230/100-110mmHg，伴反復(fù)雙下肢水腫，無頭暈、頭痛、黑朦、意識模糊、胸悶、心悸等不適，就診我院，查血漿醛固酮濃度/腎素活性比值（ARR）臥位：ARR28.62（ng/dl）/（ng/ml?h）；立位:53.49（ng/dl）/（ng/ml?h）；生化:“TG1.78mmol/l，TC5.62mmol/l，LDL3.68mmol/l”；心臟彩超：“LVEF67%,LVMI158.32g/m2,室間隔及左室壁增厚”；雙腎及腎上腺CT:“雙側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)，以右側(cè)為著，多考慮腎上腺腺瘤，增生結(jié)節(jié)待排”；雙腎動脈CTA："1、雙腎動脈開口處管壁增厚毛糙，管腔輕度狹窄，管腔局限性狹窄約20-30%；2、雙腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)”。6年前因言語含糊、左側(cè)偏癱就診外院，診斷，急性腦梗塞”，予輸液治療（具體不詳），出院后右側(cè)肢體仍感麻木、無力。診斷'繼發(fā)性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥可能、雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)（右側(cè)腺瘤可能）、高血壓性心臟病、腦梗塞后遺癥”，予“硝苯地平控釋片60mgQD、多沙唑嗪緩釋片4mgQN”降壓，抗血小板、調(diào)脂等治療后出院，建議再入院行卡托普利試驗、腎上腺靜脈采血（AVS）檢查。出院后規(guī)律服藥，血壓波動在160-180/80-90mmHg，今為進一步診療，門診擬“原發(fā)性醛固酮增多癥可能”收住入院。入院查體：T:36.5°C;P:次/分;BP:169/87mmHg，心率78次/分，律齊，雙下肢無水腫。輔助檢查：生化:鉀3.4mmol/l］，鈣2.21mmol/l］。腎臟功能尿檢驗：微白蛋白514.0mg/Lf，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白28.3mg/Lf,al微球蛋白22.9mg/Lf,免疫球蛋白G73.8mg/Lf。尿常規(guī):蛋白質(zhì)2+。第三日行卡托普利試驗：試驗前：腎素活性立位0.56Ug/l.h，醛固酮立位191.00ng/L。試驗后：腎素活性立位0.44Ug/l.h，醛固酮立位182.00ng/L。第十七日復(fù)查血鉀4.5mmol/l，行雙腎腎上腺靜脈采血(AVS)，結(jié)果：雙側(cè)腎上腺未見明顯單側(cè)醛固酮優(yōu)勢分泌。治療經(jīng)過：入院后予“硝苯地平控釋片60mgQD、多沙唑嗪緩釋片4mgQN”降壓、"氫氯毗格雷、阿托伐他汀、氯化鉀1gTID”等治療。第十八日根據(jù)AVS結(jié)果和泌尿外科會診建議，停氯化鉀片，加用“螺內(nèi)酯片40mgTID”，辦理出院。出院二周后患者門診復(fù)診，血壓較前降低，波動于130-145/70-85mmHg，調(diào)整螺內(nèi)酯劑量為“20mgTID”。臨床診斷：1.原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)繼發(fā)性高血壓高血壓性心臟病雙腎動脈狹窄2.腦梗塞后遺癥2.分析：PA是繼發(fā)性高血壓中最常見的原因，PA引起的高血壓，一般常規(guī)降壓治療效果差。研究表明：長期高血壓和高醛固酮血癥共同作用可造成心、腦、腎的不可逆損傷，醛固酮過多是導致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險因素。患者高血壓病史5年，規(guī)律服藥，血壓控制較為平穩(wěn)，1個月前無明顯誘因出現(xiàn)血壓升高，伴反復(fù)雙下肢水腫，兩次查ARR均為陽性，高度懷疑PA?；颊哂械鞍啄颉⒆笮氖曳屎竦榷鄠€高血壓引起的靶器官損害，因此，需進一步明確病因，以制定個體化治療方案并減少靶器官損害、改善臨床預(yù)后。PA的診斷分為篩查、確診及分型三個階段。患者此前住院已篩查ARR陽性，為明確患者是否為PA，需行卡托普利試驗以確診，結(jié)果示給予卡托普利后患者血漿醛固酮未被抑制，PA診斷明確。接下來需對患者PA進行分型，不同分型，治療方案亦有所不同。PA根據(jù)病因和原發(fā)病變位置可分為：(1)原發(fā)病變在腎上腺者：①腎上腺醛固酮瘤(APA)；②原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(PAH)；③單側(cè)腎上腺增生癥(UAH):④分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌。(2)病變不在腎上腺本身：①雙側(cè)特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA):②糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(GRA)；③家族性醛固酮增多癥(FH)；④異位醛固酮分泌腺瘤和癌［1］。AVS是鑒別單側(cè)或雙側(cè)腎上腺疾病、明確PA分型的金標準⑵。區(qū)分單側(cè)還是雙側(cè)病變意義重大，因APA或UAH患者行單側(cè)腎上腺切除術(shù)即可糾正低鉀血癥和改善血壓，而對IHA和GRA患者，單側(cè)或雙側(cè)腎上腺切除術(shù)難以糾正高血壓，應(yīng)選擇藥物治療。患者腎上腺CT示“雙側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)，以右側(cè)為著”，無法判定是否具有單側(cè)醛固酮優(yōu)勢分泌，需行AVS進一步明確PA分型。根據(jù)2008美國內(nèi)分泌學會《原發(fā)性醛固酮增多癥檢測、診斷和治療指南》建議［3］，對擬行AVS的患者，因影響RAS系統(tǒng)的降壓藥物可干擾檢測結(jié)果，術(shù)前需停用利尿劑4~6周，ACEI、ARB、。受體阻滯劑等需停用至少2周。采樣前的降壓藥僅限于CCB和a受體阻滯劑。因患者此前行卡托普利試驗，為避免干擾檢測結(jié)果，予間隔十四天后行AVS。另低血鉀可降低醛固酮水平亦能影響診斷，因此予患者口服氯化鉀以補鉀。第十七日患者行AVS結(jié)果示雙側(cè)腎上腺未見明顯單側(cè)醛固酮優(yōu)勢分泌。結(jié)合泌尿外科會診意見，診斷為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，為雙側(cè)病變，無手術(shù)指征，指南推薦長期使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療。螺內(nèi)酯是指南推薦的一線用藥，價格較低，適合長期服用，患者目前血鉀正常，但血壓仍高，予加用螺內(nèi)酯負荷劑量“40mgTID”，同時停用氯化鉀。螺內(nèi)酯在拮抗醛固酮受體的同時還具有性激素受體拮抗作用，長期使用可致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)，Jeunemaitre［4］等通過大樣本研究發(fā)現(xiàn)螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)呈劑量相關(guān)性，50mg/天時男性乳腺發(fā)育的發(fā)生率為6.9%，而150mg/天時其發(fā)生率則為52%，藥師建議患者出院后監(jiān)測血壓，如血壓降至正常，可以小劑量長期維持。出院二周后患者門診復(fù)診，血壓較前降低，波動于130-145/70-85mmHg，調(diào)整螺內(nèi)酯劑量為“20mgTID”。3.小結(jié)通過這份病例，藥師學習和掌握了PA的疾病特點和PA從篩查到確診、分型期間的用藥注意點及不同PA分型的治療策略。對于選擇藥物治療的PA患者，除關(guān)注藥物療效外，藥師還應(yīng)注意藥物長期服用帶來的潛在不良反應(yīng)，利用藥學專業(yè)知識協(xié)助醫(yī)生參與藥物治療過程，為患者制定合理、個體化的用藥策略，帶來最大獲益。參考文獻：1.龔偉.原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷與治療［J］.腎臟病與透析腎移植雜志.2012,21(5):460-465.孫勇,倪才方.腎上腺靜脈采血[J].介入放射學雜志,2009,18(8):631-635.FunderJW,FardellaC,etal.Casedetection,diagnosis,andtreatmentofpatientswithprimaryaldosteronism:anendocrinesocietyclinicalpraticeguideline[J].JClinEndocrinolMetab,2008,