2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-心瓣膜病(標(biāo)準(zhǔn))

心臟(xīnzàng)瓣膜病

（Valvularheartdisease)主講(zhǔjiǎng)：劉耀波學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)(xuéshí)第一頁(yè)，共七十頁(yè)。1講授目的(mùdì)和要求1.掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法。2.熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病因、鑒別(jiànbié)診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證。3.了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展。第二頁(yè)，共七十頁(yè)。2心臟(xīnzàng)瓣膜病

心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。

風(fēng)濕性心臟?。╮heumaticheartdisease）簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致瓣膜損害，主要累及40歲以下人群(rénqún)。瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國(guó)日漸增多。第三頁(yè)，共七十頁(yè)。3

定義

各種原因（包括炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等）引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜的功能或結(jié)構(gòu)異常(yìcháng)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。瑢?dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全。瓣膜(bànmó)結(jié)構(gòu)第四頁(yè)，共七十頁(yè)。4病因一、風(fēng)濕性最常見(jiàn)，約80%發(fā)病年齡<40歲，女性>男性反復(fù)風(fēng)濕熱引起二、非風(fēng)濕性1.先天畸形(jīxíng)2.變性鈣化：老人多見(jiàn)，有增加趨勢(shì)3.創(chuàng)傷、缺血壞死等第五頁(yè)，共七十頁(yè)。5流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)一、風(fēng)濕熱國(guó)內(nèi)：發(fā)病率：32~64/10萬(wàn)“八五”全國(guó)調(diào)查：20/10萬(wàn)番禺：20/10萬(wàn)四川農(nóng)村(nóngcūn)：62/10萬(wàn)美國(guó)：初發(fā)風(fēng)濕熱：0.5/10萬(wàn)二、風(fēng)心病國(guó)內(nèi)：患病率1.99‰美國(guó)：患病率0.05‰第六頁(yè)，共七十頁(yè)。6風(fēng)濕性瓣膜(bànmó)病的瓣膜(bànmó)受累率

臨床解剖(jiěpōu)二尖瓣95%~98%100%主動(dòng)脈瓣20%~35%48.5%三尖瓣5%12.5%肺動(dòng)脈瓣<1%6.5%聯(lián)合瓣膜病20%~30%第七頁(yè)，共七十頁(yè)。7二尖瓣狹窄(xiázhǎi)

（mitralstenosis,MS）第八頁(yè)，共七十頁(yè)。8一、病因(bìngyīn)和病理（一）風(fēng)心?。鹤畛Ｒ?jiàn)，20~40歲，女性占2/3至少需2年才形成明顯二尖瓣狹窄基本病變：瓣膜炎癥粘連①隔膜型②漏斗型瓣環(huán)及瓣下結(jié)構(gòu)鈣化(gàihuà)左房擴(kuò)大，左房附壁血栓（二）其他：先天性畸形、結(jié)締組織病第九頁(yè)，共七十頁(yè)。9二尖瓣狹窄(xiázhǎi)

4～6cm2（正常(zhèngcháng)）1.5～2.0cm2(輕)1.0～1.5cm2(中)<1.0cm2(重)第十頁(yè)，共七十頁(yè)。10二、病理(bìnglǐ)生理第十一頁(yè)，共七十頁(yè)。11二、病理(bìnglǐ)生理≦2.0cm2（輕）（DM）二尖瓣狹窄(xiázhǎi)血流受阻LA壓增高（代償）<1.5cm2（中）肺毛壓高肺靜脈壓升高肺瘀血、LA增大（30-35mmHg）（咯血）肺動(dòng)脈高壓右心肥大

（聲嘶）

右心衰竭肺水腫（左心(zuǒxīn)衰竭）第十二頁(yè)，共七十頁(yè)。12三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.呼吸困難：最早期癥狀勞力性、靜息、陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫2.咯血：噴射鮮血(xiānxuè)、血絲痰、粉紅色泡沫痰、暗紅色膠稠痰3.咳嗽：4.聲嘶：左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)5.其他：如血栓栓塞、右心衰竭心輸出量降低癥狀：如疲勞第十三頁(yè)，共七十頁(yè)。13三、臨床表現(xiàn)（二）體征1.DM：舒張(shūzhāng)中晚期隆隆樣，可伴震顫2.

S1亢進(jìn)、開(kāi)瓣音3.P2亢進(jìn)、GrahamStell雜音4.二尖瓣面容、心前區(qū)隆起（兒童）5.LA、RV擴(kuò)大：梨型心（二尖瓣型心）6.右心衰：L4-5舒張期奔馬律第十四頁(yè)，共七十頁(yè)。14風(fēng)心病二狹，瓣口面積(miànjī)1.2cm2二尖瓣狹窄X線檢查左心房增大(zēnɡdà)胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱(chēng)二尖瓣型心。第十五頁(yè)，共七十頁(yè)。15四、輔助(fǔzhù)檢查（一）超聲心動(dòng)圖確診(quèzhěn)方法（二）心電圖二尖瓣P(guān)波右室肥厚(féihòu)第十六頁(yè)，共七十頁(yè)。16左室長(zhǎng)軸切面(qiēmiàn)左室短軸切面(qiēmiàn)M型超聲第十七頁(yè)，共七十頁(yè)。17彩色(cǎisè)多普勒血流頻譜多普勒第十八頁(yè)，共七十頁(yè)。18后前位片左側(cè)(zuǒcè)位片（三）胸部(xiōnɡbù)X線：梨型心第十九頁(yè)，共七十頁(yè)。19五、診斷(zhěnduàn)和鑒別（一）診斷1.心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音+左房增大(zēnɡdà)2.中青年人或有風(fēng)濕熱史3.超聲心動(dòng)圖4.排除其他原因的心尖區(qū)舒張期雜音第二十頁(yè)，共七十頁(yè)。20五、診斷(zhěnduàn)和鑒別（二）鑒別診斷1.相對(duì)性三尖瓣狹窄（肺心?。?.二尖瓣相對(duì)性狹窄3.風(fēng)濕性心瓣膜炎4.Austin-Flint雜音(záyīn)5.左房粘液瘤第二十一頁(yè)，共七十頁(yè)。21六、并發(fā)癥（一）心房顫動(dòng)（二）急性肺水腫：重度二窄的嚴(yán)重并發(fā)癥（三）右心衰竭：主要死因(sǐyīn)（四）感染性心內(nèi)膜炎（五）肺部感染：常見(jiàn)（六）血栓栓塞：2/3為腦動(dòng)脈第二十二頁(yè)，共七十頁(yè)。22七、治療(zhìliáo)（一）代償期治療(zhìliáo)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)U/月預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎避免過(guò)勞和緊張，限制鈉鹽攝入（二）失代償期治療洋地黃、利尿劑、擴(kuò)張血管藥等并發(fā)癥治療第二十三頁(yè)，共七十頁(yè)。23（三）介入(jièrù)和手術(shù)治療經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)適應(yīng)證：①瓣膜活動(dòng)度好②高齡伴有嚴(yán)重冠心病③嚴(yán)重的肺、腎、腫瘤不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)④妊娠(rènshēn)伴嚴(yán)重呼吸困難⑤分離術(shù)后再狹窄者分離術(shù)：閉式、直視人工瓣膜置換術(shù)：適應(yīng)證：①?lài)?yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜做分離術(shù)者(shùzhě)；

②二窄合并二漏第二十四頁(yè)，共七十頁(yè)。24八、預(yù)后(yùhòu)取決于：1.狹窄及心臟增大程度2.是否多瓣膜(bànmó)損害3.手術(shù)治療可能性4.風(fēng)濕活動(dòng)的控制5.并發(fā)癥的治療死因：心力衰竭（62%）、血栓栓塞（22%）、感染性心內(nèi)膜炎（8%）第二十五頁(yè)，共七十頁(yè)。25九、預(yù)防(yùfáng)（一）原發(fā)性預(yù)防防止初次發(fā)作(fāzuò)關(guān)鍵是早期診斷治療（二）繼發(fā)性預(yù)防1.初發(fā)風(fēng)濕熱而無(wú)心肌炎者，預(yù)防5年，兒童18~20歲2.初發(fā)風(fēng)濕熱且有心臟炎者，預(yù)防到25歲3.風(fēng)濕性心瓣膜病者，預(yù)防至50歲第二十六頁(yè)，共七十頁(yè)。26二尖瓣關(guān)閉不全

（mitralincompetence,MI）第二十七頁(yè)，共七十頁(yè)。27一、病因(bìngyīn)和病理（一）慢性1.風(fēng)心?。鹤畛Ｒ?jiàn)病因，女性多見(jiàn)慢性炎癥導(dǎo)致瓣膜及腱索變形2.二尖瓣脫垂（mitralvalveprolapse）

瓣葉粘液樣變性，纖維組織松弛(sōnɡchí)，瓣葉及腱索變長(zhǎng)，屬常染色體顯性遺傳3.冠心?。篗I，乳頭肌功能不全4.二尖瓣環(huán)和環(huán)下區(qū)鈣化5.其他：IE、先天性畸形、梗阻性心肌病等第二十八頁(yè)，共七十頁(yè)。28一、病因(bìngyīn)和病理（二）急性(jíxìng)1.腱索斷裂2.瓣膜毀損或破裂

3.AMI導(dǎo)致乳頭肌缺血、壞死或斷裂4.創(chuàng)傷損害5.其他：人工瓣膜損壞第二十九頁(yè)，共七十頁(yè)。29二、病理(bìnglǐ)生理

（SM）二尖瓣關(guān)閉不全血流從左室返流左房LA壓增高

肺靜脈壓升高肺淤血、LA增大

肺毛壓高

肺動(dòng)脈高壓右心肥大(féidà)

右心衰竭肺水腫（左心衰）左室壓力(yālì)增大左室肥大第三十頁(yè)，共七十頁(yè)。30二、病理(bìnglǐ)生理（一）慢性房室容量負(fù)荷逐漸增大，左心室代償期長(zhǎng)，左房室顯著擴(kuò)大，左心衰發(fā)生晚，一旦出現(xiàn)，進(jìn)展迅速(xùnsù)。（二）急性早期左房室容量負(fù)荷迅速加大，壓力上升急劇，常發(fā)展為急性左心衰和肺水腫。第三十一頁(yè)，共七十頁(yè)。31三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1.呼吸困難：勞累性呼吸困難

陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫心源性休克(xiūkè)（急性）

2.

心輸出量降低癥狀：如疲勞3.右心衰竭表現(xiàn)：第三十二頁(yè)，共七十頁(yè)。32三、臨床表現(xiàn)（二）體征1.二尖瓣區(qū)收縮期雜音：傳向左腋下（前瓣）；胸骨左緣（后瓣）2.收縮中晚期喀喇音（二尖瓣脫垂）3.S1減弱、P2亢進(jìn)，心尖部可聞及S3

4.心臟擴(kuò)大，向左下移位5.抬舉樣心尖搏動(dòng)6.右心衰表現(xiàn)(biǎoxiàn)：L3-4舒張期奔馬律第三十三頁(yè)，共七十頁(yè)。33四、輔助(fǔzhù)檢查（一）超聲心動(dòng)圖：確診方法(fāngfǎ)

輕：<4cm2

中：4~8cm2

重：>8cm2

二尖瓣脫垂：瓣葉收縮期凸入左房

M超呈“吊床樣”波形腱索斷裂：呈連枷樣改變（二）心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速、LA、LV增大（三）胸部X線：急性；慢性（四）放射性核素心室造影（五）左心室造影第三十四頁(yè)，共七十頁(yè)。34二尖瓣關(guān)閉不全四腔心切(xīnqiè)面第三十五頁(yè)，共七十頁(yè)。35第三十六頁(yè)，共七十頁(yè)。36五、診斷(zhěnduàn)和鑒別（一）診斷1.二尖瓣區(qū)典型收縮期雜音2.左房左室擴(kuò)大（慢性(mànxìng)）3.結(jié)合臨床（如起病緩急、年齡、左房增大與否）以確定病因4.超聲心動(dòng)圖確診第三十七頁(yè)，共七十頁(yè)。37五、診斷(zhěnduàn)和鑒別（二）鑒別診斷(zhěnduàn)

心尖區(qū)收縮期雜音鑒別：1.三尖瓣關(guān)閉不全不向腋下傳導(dǎo)；吸氣時(shí)；頸V搏動(dòng)2.室間隔缺損3.主、肺動(dòng)脈瓣狹窄第三十八頁(yè)，共七十頁(yè)。38六、并發(fā)癥（一）慢性(mànxìng)與二窄相似，較遲出現(xiàn)二尖瓣脫垂者尚有猝死（二）急性較快出現(xiàn)左心衰第三十九頁(yè)，共七十頁(yè)。39七、治療(zhìliáo)內(nèi)科治療①避免過(guò)勞和緊張，預(yù)防感染

預(yù)防溶血性鏈球菌感染、感染性心內(nèi)膜炎②血管擴(kuò)張劑：常用(chánɡyònɡ)ACEI

急性MI，術(shù)前用硝普鈉和主A內(nèi)氣囊反搏③利尿劑；④洋地黃類(lèi)；⑤抗凝外科治療瓣膜置換術(shù)和修補(bǔ)術(shù)。第四十頁(yè)，共七十頁(yè)。40八、預(yù)后(yùhòu)

慢性關(guān)閉不全代償期長(zhǎng)，可達(dá)20年，一旦失代償，急劇變化(biànhuà)，死亡率高急性者多早死于左心衰第四十一頁(yè)，共七十頁(yè)。41主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

（Aorticincompetence,AI）第四十二頁(yè)，共七十頁(yè)。42一、病因(bìngyīn)和病理（一）慢性1.瓣膜損害：①風(fēng)心?。鹤畛Ｒ?jiàn)②感染性心內(nèi)膜炎

③先天性畸形：二葉主動(dòng)脈瓣室間隔缺損伴一葉瓣脫垂④主動(dòng)脈瓣脫垂：瓣葉粘液樣變性⑤強(qiáng)直性脊柱炎2.升主動(dòng)脈擴(kuò)張(kuòzhāng)（根部）：梅毒性主動(dòng)脈炎、Marfan綜合征、升主動(dòng)脈粥樣硬化第四十三頁(yè)，共七十頁(yè)。43一、病因(bìngyīn)和病理（二）急性1.瓣膜損害(sǔnhài)：感染性心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣術(shù)后裂開(kāi)外傷2.升主動(dòng)脈急性擴(kuò)張：升主動(dòng)脈夾層分離

Marfan綜合征、升主動(dòng)脈粥樣硬化第四十四頁(yè)，共七十頁(yè)。44二、病理(bìnglǐ)生理（DM）舒張期血液(xuèyè)返流到左心室LVEDV↑LVEDP↑舒張壓↓脈壓↑

左室肥大LA壓↑

肺毛壓↑

肺靜脈壓↑

肺水腫（左心衰）周?chē)苷鳎核疀_脈(chōnɡm(xù)ài)毛細(xì)血管搏動(dòng)征槍擊音Duroziez征De-Musset征第四十五頁(yè)，共七十頁(yè)。45三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.胸痛(xiōnɡtònɡ)（心絞痛60%）

2.

心悸、氣促3.其他：頭頸部強(qiáng)烈搏動(dòng)感，頭暈或眩暈4.晚期左心功能不全第四十六頁(yè)，共七十頁(yè)。46三、臨床表現(xiàn)（二）體征1.

心尖搏動(dòng)左下移位，呈抬舉樣搏動(dòng)，靴型心2.主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音(záyīn)3.AustinFlint雜音4.周?chē)苷鳎裕核疀_脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征槍擊音、Duroziez征De-Musset征即點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)。5.急性者脈壓常不大第四十七頁(yè)，共七十頁(yè)。47四、輔助(fǔzhù)檢查（一）超聲心動(dòng)圖確診和判斷(pànduàn)病因，判斷(pànduàn)返流程度第四十八頁(yè)，共七十頁(yè)。48四、輔助(fǔzhù)檢查（二）心電圖（三）胸部X線慢性：主動(dòng)脈型心急性(jíxìng)：心界正常或肺淤血（四）放射性核素心室造影（五）主動(dòng)脈造影（六）核磁共振顯像第四十九頁(yè)，共七十頁(yè)。49五、診斷(zhěnduàn)和鑒別1.主動(dòng)脈瓣區(qū)典型舒張期雜音伴周?chē)苷?.超聲心動(dòng)圖多譜勒超聲意義(yìyì)大3.應(yīng)與GrahamSteell雜音鑒別第五十頁(yè)，共七十頁(yè)。50六、并發(fā)癥（一）感染性心內(nèi)膜炎較常見(jiàn)（二）心力衰竭（三）心律失常(xīnlǜshīchánɡ)：室性七、預(yù)后

取決于病因、返流程度、并發(fā)癥第五十一頁(yè)，共七十頁(yè)。51八、治療(zhìliáo)內(nèi)科治療①避免過(guò)勞和緊張，預(yù)防感染

預(yù)防鏈球菌感染、感染性心內(nèi)膜炎②血管(xuèguǎn)擴(kuò)張劑③利尿劑④洋地黃類(lèi)⑤抗凝外科治療（換瓣、修補(bǔ)、主動(dòng)脈根部置換）第五十二頁(yè)，共七十頁(yè)。52主動(dòng)脈瓣狹窄(xiázhǎi)

（AorticStenosis,AS）第五十三頁(yè)，共七十頁(yè)。53一、病因(bìngyīn)和病理（一）風(fēng)心病：無(wú)單純性

瓣膜(bànmó)炎后粘連，瓣口開(kāi)放受限主動(dòng)脈瓣狹窄(xiázhǎi)第五十四頁(yè)，共七十頁(yè)。54一、病因(bìngyīn)和病理（二）先天性畸形(jīxíng)：瓣膜發(fā)育不全，二葉瓣占半數(shù)，繼發(fā)增厚、鈣化常見(jiàn)原因（三）老年人退行性主動(dòng)脈瓣鈣化常見(jiàn)于65歲老年人常伴二尖瓣環(huán)鈣化第五十五頁(yè)，共七十頁(yè)。55二、病理(bìnglǐ)生理瓣口狹窄左室收縮加強(qiáng)(jiāqiáng)

阻力↑提高跨瓣壓力階差

LVEDP↑左心室舒張期末壓

左室肥大，LA代償收縮

維持正常心搏量瓣口面積降至正常1/4

心輸出量↓心肌缺氧癥心肌(xīnjī)耗氧↑心肌供氧↓第五十六頁(yè)，共七十頁(yè)。56三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1.呼吸困難勞累性呼吸困難

2.心絞痛60%

3.暈厥或黑蒙：見(jiàn)于1/3的有癥狀者，多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻(jíkè)4.其他：急性肺水腫、猝死第五十七頁(yè)，共七十頁(yè)。57三、臨床表現(xiàn)（二）體征

1.

心尖搏動(dòng)左下移位，呈抬舉樣搏動(dòng)2.主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音，可伴震顫(zhènchàn)3.主動(dòng)脈瓣區(qū)S2，反常分裂4.收縮壓↓，脈壓↓第五十八頁(yè)，共七十頁(yè)。58四、輔助(fǔzhù)檢查（一）超聲心動(dòng)圖確診病因和判斷狹窄(xiázhǎi)程度第五十九頁(yè)，共七十頁(yè)。59四、輔助(fǔzhù)檢查（二）心電圖（三）胸部X線（四）心導(dǎo)管檢查左室與主A的壓力階差可準(zhǔn)確鑒別(jiànbié)狹窄程度平均壓差>50mmHg為重度狹窄第六十頁(yè)，共七十頁(yè)。60男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm左心室增大向左下增大，心腰加深(jiāshēn)，似靴形：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第六十一頁(yè)，共七十頁(yè)。61五、診斷(zhěnduàn)和鑒別（一）主動(dòng)脈瓣區(qū)典型收縮期雜音(záyīn)（二）收縮期震顫（三）超