機(jī)械通氣血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)課件

機(jī)械通氣方法學(xué)進(jìn)展嚴(yán)重低氧血癥PEEP、肺復(fù)張俯臥位通氣、允許性高二氧化碳限制因素已經(jīng)存在的循環(huán)功能改變一般氧輸送問題Circulatorycollapse肝臟、腎臟、其他因素第1頁(yè)/共39頁(yè)機(jī)械通氣方法學(xué)進(jìn)展第1頁(yè)/共39頁(yè)1容量、壓力的增加RM（PEEP）第2頁(yè)/共39頁(yè)容量、壓力的增加RM（PEEP）第2頁(yè)/共39頁(yè)呼吸-循環(huán)相互作用影響因素循環(huán)充盈狀態(tài)心臟收縮舒張功能肺臟充血程度肺不張、實(shí)變比例肺復(fù)張速度肺、胸壁順應(yīng)性不確定性監(jiān)測(cè)——個(gè)體化的重要性第3頁(yè)/共39頁(yè)呼吸-循環(huán)相互作用影響因素第3頁(yè)/共39頁(yè)3機(jī)械通氣

——不僅是胸腔內(nèi)壓升高第4頁(yè)/共39頁(yè)機(jī)械通氣

——不僅是胸腔內(nèi)壓升高第4頁(yè)/共39頁(yè)4肺復(fù)張的選用方法45for40s35Peak45/16and1:2for120sCritCareMed2004;32:2378–2384第5頁(yè)/共39頁(yè)肺復(fù)張的45for40s35Peak45/16a5容量與容量反應(yīng)性劉大為北京協(xié)和醫(yī)院第6頁(yè)/共39頁(yè)容量與容量反應(yīng)性劉大為第6頁(yè)/共39頁(yè)6血流動(dòng)力學(xué)支持評(píng)估心輸出量是否可以滿足組織灌注的需求如果不能確定影響組織灌注的具體因素重新建立組織灌注的供需平衡第7頁(yè)/共39頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)支持評(píng)估心輸出量是否可以滿足組織灌注的需求第7頁(yè)/7氧供需平衡氧耗量氧需量第8頁(yè)/共39頁(yè)氧供需平衡氧耗量氧需量第8頁(yè)/共39頁(yè)8OUTPUTINPUT第9頁(yè)/共39頁(yè)OUTPUTINPUT第9頁(yè)/共39頁(yè)9血流動(dòng)力學(xué)常用參數(shù)壓力參數(shù)流量參數(shù)容積參數(shù)氧輸送相關(guān)參數(shù)第10頁(yè)/共39頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)常用參數(shù)壓力參數(shù)第10頁(yè)/共39頁(yè)10前負(fù)荷壓力指標(biāo)：臨床常用充盈壓力評(píng)價(jià)前負(fù)荷CVP、PAWP容積指標(biāo)：容積是判斷前負(fù)荷的“最好”指標(biāo)RVEDV、LVEDV、GEDV

流量指標(biāo)靜脈回流量第11頁(yè)/共39頁(yè)前負(fù)荷壓力指標(biāo)：第11頁(yè)/共39頁(yè)11壓力指標(biāo)

——討論基礎(chǔ)壓力不是容量壓力不代表容量壓力與容量有關(guān)壓力只是壓力!第12頁(yè)/共39頁(yè)壓力指標(biāo)

——討論基礎(chǔ)壓力不是12中心靜脈壓容易測(cè)量、ICU病人常規(guī)與右心房之間幾乎沒有阻力測(cè)量原因：了解心臟功能了解容量狀態(tài)？第13頁(yè)/共39頁(yè)中心靜脈壓容易測(cè)量、ICU病人常規(guī)第13頁(yè)/共39頁(yè)13CVP心臟功能從靜脈把血抽出降低CVP回流功能從循環(huán)血池到心臟增加CVP正常范圍：8-12cmH2O“安全范圍”病人個(gè)體化第14頁(yè)/共39頁(yè)CVP心臟功能第14頁(yè)/共39頁(yè)14容量=前負(fù)荷臨床已經(jīng)可以直接測(cè)量VentriclesizeGEDV學(xué)術(shù)上多年期盼判斷前負(fù)荷的“最好”指標(biāo)？第15頁(yè)/共39頁(yè)容量=前負(fù)荷臨床已經(jīng)可以直接測(cè)量？第15頁(yè)/共39頁(yè)15右室舒張末容積(RVEDV/CEDV)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管左室舒張末面積(LVEDA)超聲心動(dòng)圖Globalend-diastolicvolume(GEDV)全心舒張末容積胸腔內(nèi)血液容積(ITBV)熱－染料雙指示劑法容積及容量反應(yīng)性第16頁(yè)/共39頁(yè)右室舒張末容積(RVEDV/CEDV)左室舒張末面積(LVE16容量的組成應(yīng)激容量（Stressvolume）與壓力有關(guān)影響靜脈回流影響心輸出量非應(yīng)激容量（Unstressvolume）與壓力無關(guān)不直接影響靜脈回流第17頁(yè)/共39頁(yè)容量的組成應(yīng)激容量（Stressvolume）第17頁(yè)/共17ModelofthesystemiccirculationEurRespirJ.,1997;10:226–237.第18頁(yè)/共39頁(yè)Modelofthesystemiccirculat流量指標(biāo)通常情況下:

心輸出量=回心流量第19頁(yè)/共39頁(yè)流量指標(biāo)通常情況下:第19頁(yè)/共39頁(yè)19CVP的相關(guān)因素循環(huán)充盈壓力中心靜脈壓力第20頁(yè)/共39頁(yè)CVP的相關(guān)因素循環(huán)充盈壓力中心靜脈壓力第20頁(yè)/共39頁(yè)P(yáng)Q心功能曲線第21頁(yè)/共39頁(yè)P(yáng)Q心功能曲線第21頁(yè)/共39頁(yè)21心輸出量足夠嗎?組織灌注是否合適？否！心輸出量可否提高？容量（前負(fù)荷）反應(yīng)性組織需求可否降低？第22頁(yè)/共39頁(yè)心輸出量足夠嗎?組織灌注是否合適？第22頁(yè)/共39頁(yè)22LVStrokeVolumeLVEnd-DiastolicVolume容量反應(yīng)性決定于：初始容量和心肌收縮力第23頁(yè)/共39頁(yè)LVStrokeLVEnd-DiastolicVolu23FluidChallenge目的評(píng)估心血管系統(tǒng)反應(yīng)迅速糾正容量缺失避免容量負(fù)荷過多第24頁(yè)/共39頁(yè)FluidChallenge目的第24頁(yè)/共39頁(yè)24容量負(fù)荷試驗(yàn)500ml晶體液或等量膠體速度越快，總量越少，晶膠差別越小CVP至少升高2mmHg陽(yáng)性結(jié)果

CO升高組織灌注改善容量負(fù)荷試驗(yàn)≠容量復(fù)蘇第25頁(yè)/共39頁(yè)容量負(fù)荷試驗(yàn)500ml晶體液或等量膠體第25頁(yè)/共39頁(yè)25下肢被動(dòng)抬高試驗(yàn)（PLR）仰臥位下肢抬高45°，持續(xù)4分鐘第26頁(yè)/共39頁(yè)下肢被動(dòng)抬高試驗(yàn)（PLR）仰臥位第26頁(yè)/共39頁(yè)26120

40455AirwayPressure(cmH2O)

ArterialPressure(mmHg)

2seconds

PulsePressure(PP)=PPmax-PPminSystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminDefinitions:DPulsePressure&DSystolicPressureMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,1999DPP(%)=100x(PPmax–PPmin)/[(PPmax+PPmin)/2]第27頁(yè)/共39頁(yè)12040455AirwayPressureArt27ZEEPDPP:9%CI3.7L/min/m2120mmHgPEEP5cmH2ODPP:11%100mmHgCI2.5L/min/m2PEEP5cmH2OAftervolumeinfusionDPP:3%135mmHgCI4.5L/min/m2EffectofPEEPandVolumeExpansiononDPPandIVCdiameterJardin&Vieillard-Baron.IntensiveCareMed29:1426-34,2003第28頁(yè)/共39頁(yè)ZEEPDPP:9%CI3.7L/min/m2120m28容量復(fù)蘇反映前負(fù)荷的指標(biāo)偏低容量負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性不一定需要進(jìn)行容量復(fù)蘇第29頁(yè)/共39頁(yè)容量復(fù)蘇反映前負(fù)荷的指標(biāo)偏低第29頁(yè)/共39頁(yè)29前負(fù)荷靜態(tài)測(cè)量反映前負(fù)荷指標(biāo)有明確的局限性CVP,RAP,PAOP心室容積不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用某個(gè)指標(biāo)代表前負(fù)荷動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)容易受多種因素影響第30頁(yè)/共39頁(yè)前負(fù)荷靜態(tài)測(cè)量反映前負(fù)荷指標(biāo)有明確的局限性第30頁(yè)/共39頁(yè)30Takehomemessage嘗試應(yīng)用反映組織灌注的參數(shù)作為目標(biāo)壓力或容積參數(shù)只用于手段，不是目的壓力不代表容積CVP是反映心臟前負(fù)荷的重要指標(biāo)維持CVP在盡可能低的水平第31頁(yè)/共39頁(yè)Takehomemessage嘗試應(yīng)用反映組織灌注的參31好的參數(shù)：

不在于它的復(fù)雜

而在于它的被理解和被應(yīng)用謝謝第32頁(yè)/共39頁(yè)好的參數(shù)：

不在于它的復(fù)雜

而在于它的被理解和被應(yīng)用謝謝第3呼吸-循環(huán)相互作用影響因素循環(huán)充盈狀態(tài)心臟收縮舒張功能肺臟充血程度肺不張、實(shí)變比例肺復(fù)張速度肺、胸壁順應(yīng)性不確定性監(jiān)測(cè)——個(gè)體化的重要性第33頁(yè)/共39頁(yè)呼吸-循環(huán)相互作用影響因素第33頁(yè)/共39頁(yè)33ModelofthesystemiccirculationEurRespirJ.,1997;10:226–237.第34頁(yè)/共39頁(yè)Modelofthesystemiccirculat流量指標(biāo)通常情況下:

心輸出量=回心流量第35頁(yè)/共39頁(yè)流量指標(biāo)通常情況下:第35頁(yè)/共39頁(yè)35容量負(fù)荷試驗(yàn)500ml晶體液或等量膠體速度越快，總量越少，晶膠差別越小CVP至少升高2mmHg陽(yáng)性結(jié)果

CO升高組織灌注改善容量負(fù)荷試驗(yàn)≠容量復(fù)蘇第36頁(yè)/共39頁(yè)容量負(fù)荷試驗(yàn)500ml晶體液或等量膠體第36頁(yè)/共39頁(yè)36ZEEPDPP:9%CI3.7L/min/m2120mmHgPEEP5cmH2ODPP:11%100mmHgCI2.5L/min/m2PEEP5cmH2OAftervolumeinfusionDPP:3%135mmHgCI4.5L/min/m2EffectofPEEPandVolumeExpansiononDPPandIVCdiameterJardin&Vieillard-Baron.IntensiveCareMed29:1426-34,2003第37頁(yè)/共39頁(yè)ZEEPDPP:9%CI3.7L/min/m2120m37容量復(fù)蘇反映前負(fù)荷的指標(biāo)偏低容量負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性不一定需要進(jìn)行容量復(fù)蘇第38頁(yè)/共39頁(yè)容量復(fù)蘇反映前負(fù)荷的指標(biāo)偏低第38頁(yè)/共39頁(yè)38感謝您的觀賞！第39頁(yè)/共39頁(yè)感謝您的觀賞！第39頁(yè)/共39頁(yè)39機(jī)械通氣方法學(xué)進(jìn)展嚴(yán)重低氧血癥PEEP、肺復(fù)張俯臥位通氣、允許性高二氧化碳限制因素已經(jīng)存在的循環(huán)功能改變一般氧輸送問題Circulatorycollapse肝臟、腎臟、其他因素第1頁(yè)/共39頁(yè)機(jī)械通氣方法學(xué)進(jìn)展第1頁(yè)/共39頁(yè)40容量、壓力的增加RM（PEEP）第2頁(yè)/共39頁(yè)容量、壓力的增加RM（PEEP）第2頁(yè)/共39頁(yè)呼吸-循環(huán)相互作用影響因素循環(huán)充盈狀態(tài)心臟收縮舒張功能肺臟充血程度肺不張、實(shí)變比例肺復(fù)張速度肺、胸壁順應(yīng)性不確定性監(jiān)測(cè)——個(gè)體化的重要性第3頁(yè)/共39頁(yè)呼吸-循環(huán)相互作用影響因素第3頁(yè)/共39頁(yè)42機(jī)械通氣

——不僅是胸腔內(nèi)壓升高第4頁(yè)/共39頁(yè)機(jī)械通氣

——不僅是胸腔內(nèi)壓升高第4頁(yè)/共39頁(yè)43肺復(fù)張的選用方法45for40s35Peak45/16and1:2for120sCritCareMed2004;32:2378–2384第5頁(yè)/共39頁(yè)肺復(fù)張的45for40s35Peak45/16a44容量與容量反應(yīng)性劉大為北京協(xié)和醫(yī)院第6頁(yè)/共39頁(yè)容量與容量反應(yīng)性劉大為第6頁(yè)/共39頁(yè)45血流動(dòng)力學(xué)支持評(píng)估心輸出量是否可以滿足組織灌注的需求如果不能確定影響組織灌注的具體因素重新建立組織灌注的供需平衡第7頁(yè)/共39頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)支持評(píng)估心輸出量是否可以滿足組織灌注的需求第7頁(yè)/46氧供需平衡氧耗量氧需量第8頁(yè)/共39頁(yè)氧供需平衡氧耗量氧需量第8頁(yè)/共39頁(yè)47OUTPUTINPUT第9頁(yè)/共39頁(yè)OUTPUTINPUT第9頁(yè)/共39頁(yè)48血流動(dòng)力學(xué)常用參數(shù)壓力參數(shù)流量參數(shù)容積參數(shù)氧輸送相關(guān)參數(shù)第10頁(yè)/共39頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)常用參數(shù)壓力參數(shù)第10頁(yè)/共39頁(yè)49前負(fù)荷壓力指標(biāo)：臨床常用充盈壓力評(píng)價(jià)前負(fù)荷CVP、PAWP容積指標(biāo)：容積是判斷前負(fù)荷的“最好”指標(biāo)RVEDV、LVEDV、GEDV

流量指標(biāo)靜脈回流量第11頁(yè)/共39頁(yè)前負(fù)荷壓力指標(biāo)：第11頁(yè)/共39頁(yè)50壓力指標(biāo)

——討論基礎(chǔ)壓力不是容量壓力不代表容量壓力與容量有關(guān)壓力只是壓力!第12頁(yè)/共39頁(yè)壓力指標(biāo)

——討論基礎(chǔ)壓力不是51中心靜脈壓容易測(cè)量、ICU病人常規(guī)與右心房之間幾乎沒有阻力測(cè)量原因：了解心臟功能了解容量狀態(tài)？第13頁(yè)/共39頁(yè)中心靜脈壓容易測(cè)量、ICU病人常規(guī)第13頁(yè)/共39頁(yè)52CVP心臟功能從靜脈把血抽出降低CVP回流功能從循環(huán)血池到心臟增加CVP正常范圍：8-12cmH2O“安全范圍”病人個(gè)體化第14頁(yè)/共39頁(yè)CVP心臟功能第14頁(yè)/共39頁(yè)53容量=前負(fù)荷臨床已經(jīng)可以直接測(cè)量VentriclesizeGEDV學(xué)術(shù)上多年期盼判斷前負(fù)荷的“最好”指標(biāo)？第15頁(yè)/共39頁(yè)容量=前負(fù)荷臨床已經(jīng)可以直接測(cè)量？第15頁(yè)/共39頁(yè)54右室舒張末容積(RVEDV/CEDV)肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管左室舒張末面積(LVEDA)超聲心動(dòng)圖Globalend-diastolicvolume(GEDV)全心舒張末容積胸腔內(nèi)血液容積(ITBV)熱－染料雙指示劑法容積及容量反應(yīng)性第16頁(yè)/共39頁(yè)右室舒張末容積(RVEDV/CEDV)左室舒張末面積(LVE55容量的組成應(yīng)激容量（Stressvolume）與壓力有關(guān)影響靜脈回流影響心輸出量非應(yīng)激容量（Unstressvolume）與壓力無關(guān)不直接影響靜脈回流第17頁(yè)/共39頁(yè)容量的組成應(yīng)激容量（Stressvolume）第17頁(yè)/共56ModelofthesystemiccirculationEurRespirJ.,1997;10:226–237.第18頁(yè)/共39頁(yè)Modelofthesystemiccirculat流量指標(biāo)通常情況下:

心輸出量=回心流量第19頁(yè)/共39頁(yè)流量指標(biāo)通常情況下:第19頁(yè)/共39頁(yè)58CVP的相關(guān)因素循環(huán)充盈壓力中心靜脈壓力第20頁(yè)/共39頁(yè)CVP的相關(guān)因素循環(huán)充盈壓力中心靜脈壓力第20頁(yè)/共39頁(yè)P(yáng)Q心功能曲線第21頁(yè)/共39頁(yè)P(yáng)Q心功能曲線第21頁(yè)/共39頁(yè)60心輸出量足夠嗎?組織灌注是否合適？否！心輸出量可否提高？容量（前負(fù)荷）反應(yīng)性組織需求可否降低？第22頁(yè)/共39頁(yè)心輸出量足夠嗎?組織灌注是否合適？第22頁(yè)/共39頁(yè)61LVStrokeVolumeLVEnd-DiastolicVolume容量反應(yīng)性決定于：初始容量和心肌收縮力第23頁(yè)/共39頁(yè)LVStrokeLVEnd-DiastolicVolu62FluidChallenge目的評(píng)估心血管系統(tǒng)反應(yīng)迅速糾正容量缺失避免容量負(fù)荷過多第24頁(yè)/共39頁(yè)FluidChallenge目的第24頁(yè)/共39頁(yè)63容量負(fù)荷試驗(yàn)500ml晶體液或等量膠體速度越快，總量越少，晶膠差別越小CVP至少升高2mmHg陽(yáng)性結(jié)果

CO升高組織灌注改善容量負(fù)荷試驗(yàn)≠容量復(fù)蘇第25頁(yè)/共39頁(yè)容量負(fù)荷試驗(yàn)500ml晶體液或等量膠體第25頁(yè)/共39頁(yè)64下肢被動(dòng)抬高試驗(yàn)（PLR）仰臥位下肢抬高45°，持續(xù)4分鐘第26頁(yè)/共39頁(yè)下肢被動(dòng)抬高試驗(yàn)（PLR）仰臥位第26頁(yè)/共39頁(yè)65120

40455AirwayPressure(cmH2O)

ArterialPressure(mmHg)

2seconds

PulsePressure(PP)=PPmax-PPminSystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminDefinitions:DPulsePressure&DSystolicPressureMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,1999DPP(%)=100x(PPmax–PPmin)/[(PPmax+PPmin)/2]第27頁(yè)/共39頁(yè)12040455AirwayPressureArt66ZEEPDPP:9%CI3.7L/min/m2120mmHgPEEP5cmH2ODPP:11%100mmHgCI2.5L/min/m2PEEP5cmH2OAftervolumeinfusionDPP:3%135mmHgCI4.5L/min/m2EffectofPEEPandVolumeExpansiononDPPandIVCdiameterJardin&Vieillard-Baron.IntensiveCareMed29:1426-34,2003第28頁(yè)/共39頁(yè)ZEEPDPP:9%CI3.7L/min/m2120m67容量復(fù)蘇反映前負(fù)荷的指標(biāo)偏低容量負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性不一定需要進(jìn)行容量復(fù)蘇第29頁(yè)/共39頁(yè)容量復(fù)蘇反映前負(fù)荷的指標(biāo)偏低第29頁(yè)/共39頁(yè)68前負(fù)荷靜態(tài)測(cè)量反映前負(fù)荷指標(biāo)有明確的局限性CVP,RAP,PAOP心室容積不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用某個(gè)指標(biāo)代表前負(fù)荷動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)容易受多種因素影響第30頁(yè)/共39頁(yè)前負(fù)荷靜態(tài)測(cè)量反映前負(fù)荷指標(biāo)有明確的局限性第30頁(yè)/共39頁(yè)69Takehomemessage嘗試應(yīng)用反映組織灌注的參數(shù)作為目標(biāo)壓力或容積參數(shù)只用于手段，不是目的壓力不代表容積CVP是反映心臟前負(fù)荷的重要指標(biāo)維持CVP在盡可能低的水平第31頁(yè)/共39頁(yè)Takehomemessage嘗試應(yīng)用反映組織灌注的參70好的參數(shù)：

不在于它的復(fù)雜

而在于它的被理解和被應(yīng)用謝謝第32頁(yè)/共39頁(yè)好的參數(shù)：

不在于它的復(fù)雜

而