(完整版)老年人健康評估方案

老年人健康評估管理實施方案（試行）為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作實施方案》，加快我市基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)程，不斷提升公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的能力和水平，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范健康評估服務(wù)的行為，保障老年人健康權(quán)益，提高養(yǎng)醫(yī)療務(wù)機構(gòu)的服務(wù)管理水平，依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和《黑龍江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理辦法》，結(jié)合我市實際，制定本方案（以下簡稱《方案》）。一、范圍本方案規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)針對老年人健康評估服務(wù)的基本要求、健康分級標(biāo)準(zhǔn)、評估規(guī)范、評估管理和服務(wù)質(zhì)量評定與改進(jìn)的要求。此項工作擬設(shè)置兩個基層醫(yī)療機構(gòu)為試點，分別為尚義社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和五常鎮(zhèn)衛(wèi)生院。通過工作試行開展反映方案的完整性和可行性，為正式開展此項服務(wù)工作提供可靠依據(jù)。二、術(shù)語和定義1、健康評估服務(wù)指醫(yī)療機構(gòu)為轄區(qū)老人提供的健康狀況的系統(tǒng)評價和健康等級的劃分。2、健康狀況指老人軀體健康、精神健康、社會健康等方面的狀況。3、健康等級指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)健康評估的結(jié)果對轄區(qū)老人的健康狀況做出的等級劃分。4、健康史指老人既往重大疾病史、家族疾病史、外傷史以及正在接受治療的情況，也包括影響老人健康狀況的重大生活事件和重要因素。5、精神狀況指老人在評估時的外表、行為、情緒狀態(tài)、認(rèn)知功能等方面的外在表現(xiàn)。6、功能評估指對老人的感覺器官和運動系統(tǒng)完成功能活動情況以及老人完成日常生活活動能力的評估。7、自理能力指老人完成基本生活活動和利用日常生活服務(wù)設(shè)施的能力。8、社會功能指老人與周圍人群和環(huán)境的聯(lián)系與交流狀況。9、決定能力指老人是否能自主選擇接受或拒絕醫(yī)療及養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)服務(wù)的能力。10、風(fēng)險評估指醫(yī)療機構(gòu)對在轄區(qū)老人健康體檢及診療過程中可能出現(xiàn)的、易造成老人意外傷害的危險因素的評價和預(yù)測。11、健康檔案指醫(yī)療機構(gòu)對轄區(qū)老人的健康評估結(jié)果和有關(guān)問題的格式化記錄，以及既往診療資料和體檢記錄。12、評估中心指由醫(yī)療務(wù)機構(gòu)行業(yè)管理部門設(shè)立、認(rèn)可或委托的，為轄區(qū)老人提供專業(yè)化健康評估服務(wù)的機構(gòu)。13、評估室指由醫(yī)療務(wù)機構(gòu)設(shè)立的、用于提供健康評估服務(wù)的專門場所。14、評估員指經(jīng)醫(yī)療務(wù)行業(yè)管理部門培訓(xùn)并獲得有關(guān)機構(gòu)的資格認(rèn)定，可從事健康評估服務(wù)工作的專業(yè)服務(wù)人員。三、健康評估要求1、評估的目的評估結(jié)果僅作為老人現(xiàn)有健康狀況的說明，而非疾病的診斷。提供老人健康管理的主要內(nèi)容和要求，提供入院、轉(zhuǎn)介、出院以及制訂老人照顧計劃的依據(jù)。提供老人生活照料服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)定性的、定量的要求。提供老人照顧服務(wù)中意外風(fēng)險的機率，采取規(guī)避風(fēng)險措施的依據(jù)。2、基本要求醫(yī)療機構(gòu)轄區(qū)的老人均應(yīng)接受健康評估服務(wù)。評估服務(wù)應(yīng)由具有認(rèn)定資質(zhì)的從業(yè)人員完成。健康評估應(yīng)遵循規(guī)定的程序和規(guī)范，評估結(jié)果須由評估員簽字確認(rèn)。應(yīng)使用醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)服務(wù)行業(yè)的專業(yè)術(shù)語。3、評估內(nèi)容（1）基本資料應(yīng)包括姓名、居民身份證號、性別、出生日期、文化程度和婚姻狀況等個人基本信息，還應(yīng)包括經(jīng)濟(jì)來源、居住情況、主要照顧者等社會信息。（2）健康史應(yīng)包括現(xiàn)病史和既往病史、家族疾病史、外傷史、藥物過敏史、目前接受的治療護(hù)理方案等信息，還應(yīng)包括飲食要求、營養(yǎng)和皮膚等需要特別注明的健康問題的信息。（3）精神狀況應(yīng)包括認(rèn)知、情感和意志行為各方面的信息，還應(yīng)包括自殺、傷人等需要特別注意的心理和行為問題的信息，可以有選擇的使用精神衛(wèi)生評定量表。（4）功能活動應(yīng)包括言語、視力、聽力等溝通能力的信息，還應(yīng)包括完成進(jìn)食、個人衛(wèi)生等日常功能活動的信息，應(yīng)注明眼鏡、助聽器、拐杖等輔助器具的使用情況。（5）社會功能應(yīng)包括社會活動的參與程度、自身感受等信息，還應(yīng)包括社會支持、社會評價等信息，可以有選擇的使用精神衛(wèi)生評定量表。（6）應(yīng)對褥瘡、跌倒意外、自殺等需要特別注意的健康問題進(jìn)行專門評估。4、評估分類（1）入院評估入院時應(yīng)對老人進(jìn)行入院評估，事先應(yīng)向老人和家屬解釋評估的目的和要求，并取得老人合作。評估可以分階段、分次進(jìn)行，也可以由不同評估員完成。全面的評估應(yīng)在十四天內(nèi)完成，所有健康資料由完成評估的評估員確認(rèn)，并建立健康檔案。（2）例行評估主要回顧和總結(jié)老人目前面臨的主要健康問題，評估結(jié)束后應(yīng)在健康檔案中作階段小結(jié)。例行評估每年應(yīng)不少于一次。（3）即時評估當(dāng)老人健康出現(xiàn)重大變化或危急狀況時進(jìn)行的評估。評估時應(yīng)首先回顧老人既往健康情況、目前出現(xiàn)的健康問題和嚴(yán)重程度并說明已采取的處理措施和下一步照顧計劃，如請醫(yī)生會診應(yīng)在健康檔案中同時記錄會診情況。四、健康分級標(biāo)準(zhǔn)包括健康總體等級劃分標(biāo)準(zhǔn)和各維度的健康等級劃分標(biāo)準(zhǔn)。1、總體等級劃分標(biāo)準(zhǔn)（1）健康完好自理能力完好。經(jīng)過測試，工具性日?；顒幽芰Φ梅?lt;12分，巴氏指數(shù)得分>60分。最近三個月內(nèi)無新發(fā)或處于活動期的軀體疾病和功能殘疾,無需治療。無精神健康問題，社會功能完好。（2）健康受損依賴他人幫助完成日常生活活動，存在發(fā)生意外的現(xiàn)實風(fēng)險。存在必須使用藥物維持治療效果的軀體疾病。最近三個月內(nèi)罹患了嚴(yán)重外傷、器質(zhì)性疾病，已經(jīng)患有的疾病處于活動期或出現(xiàn)惡化的傾向。存在病理性的精神問題。（3）健康堪憂自理能力嚴(yán)重受損。出現(xiàn)危及生命的緊急情況。軀體疾病出現(xiàn)明顯的惡化。2、各維度健康等級劃分標(biāo)準(zhǔn)（1）自理能力1）完全自理能力指通過基本活動能力測試，巴氏指數(shù)得分>60分，工具性日常活動能力得分<12分，或單項得分>3分的項目少于三項。2）部分自理能力指通過日常活動能力測試，基本活動能力基本完好，巴氏指數(shù)>40分；工具性日?；顒幽芰Φ梅?gt;12分，或有三項以上項目受損。3）無自理能力指通過日?；顒幽芰y試，基本活動能力嚴(yán)重受損，巴氏指數(shù)<40分。（2）精神狀況1）精神狀況良好指老人接觸主動合作，認(rèn)知功能良好，無持續(xù)的情緒問題和異常行為。2)精神狀況受損指老人在認(rèn)知、情感和意志行為等一個或幾個方面存在異常，但其嚴(yán)重程度較輕，尚能維持正常的生活活動；其持續(xù)時間較短，通常在一個月之內(nèi)即出現(xiàn)明顯緩解；其原因往往是由于明確的外部因素作用的結(jié)果。3)精神狀況堪憂指老人在認(rèn)知、情感和意志行為等一個或幾個方面存在病理性障礙，或者存在沖動毀物等異常行為，或者精神功能出現(xiàn)嚴(yán)重而快速的衰退；這種精神障礙已經(jīng)嚴(yán)重影響了正常生活；其持續(xù)時間較長或表現(xiàn)為進(jìn)行性惡化的趨勢；其原因往往是自身內(nèi)在因素的作用或者是不可逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性病變造成的。(3)決定能力1）決定能力完好指老人通過智能測驗和老人選擇衛(wèi)生服務(wù)能力問卷測驗，能獨立做出決定。2）部分決定能力指老人僅通過智能測驗或老人選擇衛(wèi)生服務(wù)能力問卷測驗。3）決定能力缺如指老人不能完成測試，或經(jīng)過測試發(fā)現(xiàn)存有癡呆，或老人選擇衛(wèi)生服務(wù)能力問卷測驗得分<11分。五、評估的管理評估中心負(fù)責(zé)組織醫(yī)療務(wù)機構(gòu)開展評估服務(wù)并負(fù)責(zé)評估員的管理和技術(shù)指導(dǎo)；具有較強技術(shù)力量的醫(yī)療務(wù)機構(gòu)可以設(shè)立專門的評估室并對本機構(gòu)的評估員進(jìn)行培訓(xùn)。1、評估中心管理（1）設(shè)立條件有兩名以上具有衛(wèi)生專業(yè)中級技術(shù)職稱的專職評估員。具有完備的評估設(shè)施，能承擔(dān)評估員的培訓(xùn)和資格認(rèn)定。至少有兩名具有100小時評估經(jīng)驗的評估員作為專職培訓(xùn)師。申請成立評估中心的醫(yī)療機構(gòu)必須通過評定。（2）職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)療評估員的培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。負(fù)責(zé)老人健康評估爭議和技術(shù)仲裁。負(fù)責(zé)建立并維護(hù)老人健康信息數(shù)據(jù)庫和健康信息電子檔案。（3）設(shè)立程序申請設(shè)立評估中心的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)獲得所在衛(wèi)生局和計劃生育局批準(zhǔn)。應(yīng)于十四個工作日內(nèi)給予答復(fù)，并組織有關(guān)專家考察其技術(shù)力量、設(shè)施規(guī)模等條件。經(jīng)考察合格的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)可掛牌成立評估中心。2、評估員管理（1）申請條件接受過醫(yī)學(xué)或護(hù)理學(xué)全日制正規(guī)教育三年以上，具有注冊護(hù)士或執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；應(yīng)在擁有五十張床位以上的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)臨床工作兩年以上；完成四十小時以上老人健康評估專門培訓(xùn)和實習(xí)，并通過資格考試。（2）資格注冊評估員通過專業(yè)機構(gòu)組織的資格考試，由醫(yī)療服務(wù)行業(yè)管理部門認(rèn)定成績并注冊，其資格的有效期為五年。每年應(yīng)參加醫(yī)療服務(wù)行業(yè)管理部門組織的培訓(xùn)并及時注冊。（3）資格注銷一年累積評估工作時間不足四十小時。評估員因轉(zhuǎn)崗、脫崗，未從事健康評估工作累計六個月以上。評估員有違法、違紀(jì)問題，或在評估中出現(xiàn)嚴(yán)重技術(shù)差錯或醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。（4）資深評估員評估時間累計超過四百小時。擔(dān)任健康評估員的培訓(xùn)教師工作累計超過一百小時。在省級以上專業(yè)刊物發(fā)表健康評估及有關(guān)領(lǐng)域的論文至少一篇。具有中級以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職稱，在本專業(yè)領(lǐng)域具有豐富的經(jīng)驗。資深評估員不需每年參加培訓(xùn)。3、評估室管理（1）基本要求可以獨立設(shè)置也可以作為醫(yī)務(wù)室的附屬設(shè)施，但不能與醫(yī)務(wù)室的服務(wù)流程互相影響。應(yīng)設(shè)有談話和處置空間，采光通風(fēng)良好，附近有衛(wèi)生間。至少有一名專職評估員。基本設(shè)備參照《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的相關(guān)條款執(zhí)行。消毒與感染控制按照DB11/T220的相關(guān)條款執(zhí)行。（2）設(shè)備設(shè)施1）體檢設(shè)施設(shè)備及器具a)診斷桌椅；b)診查床；c)體溫計；d)聽診器；e)血壓計；f)手電筒；g)一次性壓舌板；h)體重計；i)有條件可選配心電圖機等其他體檢和醫(yī)療設(shè)備。2）日常活動能力檢查設(shè)施設(shè)備及器具a)餐具，包括筷子、湯匙、碗盤等；b)圓、扁玻璃珠；c)單側(cè)扶手三層階梯臺；d)模擬銀行單據(jù)；e)有條件可選配洗衣機等其他日常生活設(shè)備設(shè)施。3）心理測量工具a)簡易智能狀態(tài)篩查問卷；b)巴氏指數(shù)測量表；c)老人選擇衛(wèi)生服務(wù)的能力問卷；d)有條件可選擇使用韋氏智力量表等其他心理測量工具。（3）技術(shù)管理1）評估員應(yīng)掌握相關(guān)心理測量的原理和技術(shù)。評估員應(yīng)掌握無菌技術(shù)、血壓測量、壓瘡護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理、相關(guān)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)和醫(yī)療儀器的使用。2）評估員應(yīng)掌握健康評估知識，熟悉相關(guān)物理診斷技術(shù)。開展健康評估服務(wù)的機構(gòu)應(yīng)建立本機構(gòu)各類健康評估的標(biāo)準(zhǔn)程序和流程，要求評估員遵照執(zhí)行。評估內(nèi)容所涉及的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)參照《臨床醫(yī)療內(nèi)科常規(guī)》、《臨床醫(yī)療外科常規(guī)》和《臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》的相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。3）評估文件和記錄管理老人入院評估、例行評估、即時評估資料應(yīng)納入個人健康檔案管理。其他各種記錄歸檔的時間和范圍應(yīng)按照《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》第四章的有關(guān)條款執(zhí)行。健康評估文件和記錄保存期不得少于十五年。六、評估規(guī)范1、評估員行為規(guī)范a)遵守職業(yè)道德，保證評估資料的真實、有效和可靠；b)規(guī)范著裝，佩戴有自己身份標(biāo)識的證件；態(tài)度和藹，使用禮貌用語。2、評估前應(yīng)首先表明自己身份，向老人及其擔(dān)保人說明評估的目的、程序并征得老人同意。3、評估應(yīng)使用老人可以理解的語言，并隨時解釋和澄清老人的疑問。4、評估結(jié)束后應(yīng)及時告知老人及其擔(dān)保人評估結(jié)果，并說明該結(jié)果將作為制訂照顧計劃的依據(jù)。5、評估結(jié)束后記錄結(jié)果并簽字負(fù)責(zé)。不同