暈厥診治課件

暈厥的診治無錫二院老年科黃偉主要內(nèi)容1.暈厥的定義及流行病學(xué)2.暈厥的分類3.暈厥的分期4.暈厥的診斷5.暈厥的治療6.案例分析暈厥(syncope)暈厥(syncope)是全腦組織血液供應(yīng)突然減少，引起網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制，導(dǎo)致發(fā)作性短暫意識喪失伴姿勢性肌張力喪失床綜合征。特點：1.短暫的2.自限性3.臨床綜合癥4.短暫的意識喪失

（T-LOC）的一種暈厥的流行病學(xué)占全部住院病人的1-6%占急診病人的3％30%反復(fù)發(fā)作TheRisk

stratificationOfSyncopeintheEmergency

department(ROSE)pilot

study:acomparisonofexisting

syncope

guidelines.ReedMJ1etal.,EmergMedJ.2007Apr;24(4):270-5.

不安/憂慮嚴(yán)重影響日常生活限制駕駛影響就業(yè)Recurrentsyncopeasachronicdisease:preliminaryvalidationofadisease-specificmeasureoffunctionalimpairment.

LinzerMetal.JGenInternMed.(1994)

暈厥的流行病學(xué)暈厥的分類體位性心律失常心肺器質(zhì)病變*1血管迷走神經(jīng)性頸動脈竇反射異?？人耘拍蚝?藥物誘發(fā)腎衰3緩慢性病竇房室傳導(dǎo)快速性室速室上速長QT間期綜合征4主動脈狹窄肥厚梗阻性心肌病肺動脈高壓5腦血管病變神經(jīng)介導(dǎo)不明原因=

18%56%2%20%3%<1%腦血管竊流綜合征一過性腦缺血腦缺血癲癇Diagnosticvalueofhistoryinpatientswithsyncopewithorwithoutheartdisease.AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928<65yearsn=60765yearsn=68413%43%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性血管迷走性中樞神經(jīng)系統(tǒng)未明原因的 其他暈厥的評估流程暈厥病史、體格檢查、立臥位血壓、基礎(chǔ)心電圖肯定或懷疑診斷評估/確定疾病診斷成立治療不能解釋暈厥器質(zhì)性心臟病或心電圖異常沒有器質(zhì)性心臟病或心電圖正常心臟評估+—治療經(jīng)常發(fā)生或嚴(yán)重一次或很少發(fā)生評估不作進一步評估+—治療再評估No暈厥的常規(guī)檢查——心電圖標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖；動態(tài)心電圖檢測；植入式回路記錄儀(ILRs)心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應(yīng)用負(fù)性變頻作用藥物：竇率<40bpm,竇停或竇房阻滯>3s高度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動過速，室速起搏器工作異常離子通道?。↙QTS，Brugada)暈厥時的心電圖表現(xiàn)長QT綜合征(LQTS)特殊檢查1.頸動脈竇按摩試驗：是診斷頸動脈竇過敏綜合征暈厥的一種檢查方法。

方法：

患者取仰臥位和直立位兩個體位，在心電圖及腦電圖監(jiān)測下，用拇指先右后左側(cè)按摩頸動脈竇，按摩時間最短5秒，最長10秒。先用力輕，后逐漸加壓。正常人心率減少不超過5次/min，血壓下降不超過1.33kPa(10mmHg)。頸動脈竇過敏者在按摩10s后出現(xiàn)異常反應(yīng)，包括腦電圖出現(xiàn)慢波、心率明顯變慢、面色蒼白、暈厥、甚至抽搐。一旦有異常反應(yīng)則立即停止按摩。禁忌：頸動脈雜音，已知頸動脈疾病，既往腦梗死史，3個月以內(nèi)心肌梗死史TIA發(fā)生率1/5000頸動脈竇過敏：頸動脈竇按摩使血壓下降50mmHg（血管抑制型）,或RR間期>3s（心臟抑制型）。

特殊檢查2.臥-立位血壓測定

令受檢者平臥，2min后側(cè)血壓，后令之直立位，即時側(cè)血壓，3min時重測1次。受檢者休息5min,再做上述臥-立測定1次。正常人直立位時收縮壓下降不超過2.66kPa(20mmHg)，舒張壓不變。直立時收縮壓下降超過2.66kPa(20mmHg)、舒張壓下降越過1.33kPa(10mmHg)，出現(xiàn)暈厥前驅(qū)癥狀或暈厥者，即可診斷為直立性低血壓。特殊檢查3.傾斜測驗

對神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥有特異性診斷價值1)傾斜試驗前無輸液者臥位至少5分鐘，有輸液者至少20分鐘；正常人僅約5%出現(xiàn)暈厥，有暈厥史者41%誘發(fā)暈厥，常在10min后出現(xiàn)血壓明顯降低、心率明顯減慢、面色蒼白、意識喪失。一旦暈厥出現(xiàn)，立即將蹺板放回水平位，意識、血壓及心率很快會回復(fù)至原先水平。對無器質(zhì)性心臟病，而原因不明的暈厥可用此測驗。2)傾斜角度600~700；3)被動傾斜時間20~45分鐘；4)如果基礎(chǔ)傾斜試驗陰性時，靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素或舌下應(yīng)用硝酸甘油作為激發(fā)藥物。藥物試驗時間為15~20分鐘；5)異丙腎上腺素的劑量1~3μg/min，使平均心率增加20%~25%，用藥時不必將患者放回仰臥位；6)直立位舌下硝酸甘油噴霧劑固定劑量為400μg；7)試驗終點為誘發(fā)暈厥或完成試驗過程包括用藥，暈厥發(fā)作為試驗陽性。1型混合型暈厥時心率減慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的時間短于10秒伴有或不伴有時間短于3秒的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。2A型心臟抑制但無心臟停搏。心率減慢，心室率低于40bpm，時間超過10秒，但無超過3秒的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。2B型伴有心臟停搏的心臟抑制。心臟停搏超過3秒，血壓下降在心率減慢之前出現(xiàn)或與之同時出現(xiàn)。3型血管減壓型。暈厥高峰時心率減慢不超過10%。實驗室檢查的選擇1．

實驗室基礎(chǔ)檢查僅適于可能由循環(huán)血容量丟失或代謝原因引起的暈厥。2．

懷疑為心臟病的患者應(yīng)首先做超聲心動圖、心電監(jiān)測，如果仍未做出診斷可以做電生理檢查。3．

對于伴有心悸的患者推薦首先做超聲心動圖檢查。4．

對于胸痛的患者提示意識喪失前后有心肌缺血，應(yīng)首先檢查運動試驗、超聲心動圖和心電監(jiān)測。5．

反復(fù)暈厥的年輕患者不考慮心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，應(yīng)首先做傾斜試驗；老年患者應(yīng)首先進行頸動脈竇按摩。6．

對于在轉(zhuǎn)頭時誘發(fā)暈厥的患者推薦首先進行頸動脈竇按摩。7．

勞力中或勞力后發(fā)生暈厥的患者應(yīng)首先檢查超聲心動圖和運動試驗。8．

有自主神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者應(yīng)作出相應(yīng)診斷。9．

暈厥頻繁反復(fù)發(fā)作伴有軀體其它部位不適的患者，通過初步評估發(fā)現(xiàn)患者有緊張、焦慮和其他精神疾病，應(yīng)該進行精神疾病評估。10．所有檢查后暈厥原因仍不明確的患者，如果ECG或臨床表現(xiàn)提示心律失常性暈厥；或者反復(fù)暈厥發(fā)作引起摔傷，應(yīng)植入式心電事件記錄儀。暈厥的評估(cont)心源性暈厥的高危因素電生理檢查考慮應(yīng)用事件記錄器診斷未明暈厥的危險性評估危險性由四項因素決定

1.年齡>45

2.心力衰竭病史

3.室性心律失常病史

4.心電圖異常一年內(nèi)心律失?；蛩劳龅膸茁?/p>

——無任何危險因素:4-7%

——>=3個危險因素:58-80%

TheRisk

stratificationOfSyncopeintheEmergency

department(ROSE)pilot

study:acomparisonofexisting

syncope

guidelines.ReedMJ1etal.,EmergMedJ.2007Apr;24(4):270-5.暈厥的危險性評估確認(rèn)心源性暈厥的重要性在于其危險性增加，而多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效治療

暈厥的治療原則主要目標(biāo)：減少復(fù)發(fā)降低死亡率次要目標(biāo)：防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷提高生活質(zhì)量基礎(chǔ)治療避免誘發(fā)因素藥物及物理治療效果差且難以持久療法及藥物缺點鹽制劑擴張循環(huán)血容量嘔吐，高血壓傾斜床脫敏治療難以控制Beta受體阻抗劑可能加重暈厥導(dǎo)致慢性心律失常

心律失常性暈厥的治療不明原因的暈厥和心臟性猝死高?；颊?/p>

安裝ICD的指征

反射性暈厥的治療

Psychological

treatmentofmalignant

vasovagal

syncopeduetobloodphobia.

VanDijkN.etal.

PacingClinElectrophysiol.2001Jan;24(1):122-4.17歲男孩因“長期多次暈厥”就診，患者在4歲時行靜脈穿刺術(shù)時第一次出現(xiàn)暈厥，自此之后，每當(dāng)想起或見到血液、針、或醫(yī)療相關(guān)物品時即發(fā)生暈厥。發(fā)生暈厥時表現(xiàn)出肌肉痙攣并且意識喪失（<5分鐘），意識恢復(fù)以后，患者臉色蒼白，出汗及惡心。體格檢查，心電圖及超聲心動圖均未見異常。24小時動態(tài)心電圖記錄顯示為竇性心律伴有頻發(fā)的竇性心律失常，心律波動在58-110次/分。在診室進行“采血”刺激時約1分鐘后，患者感到惡心出汗，出現(xiàn)了心動過緩，隨后竇性停搏幾乎達到50秒，第一個異搏發(fā)生在心肺復(fù)蘇的同時。2分鐘后患者恢復(fù)意識，血壓恢復(fù)正常，心動過緩約45次/分。診斷考慮為情感誘發(fā)的血管迷走反應(yīng)伴有極度心動過緩所致的暈厥。鑒于暈厥的原因明確以及患者年齡，決定暫不置入心臟起搏器，但建議患者到兒科心理門診就診。