醫(yī)學(xué)英語(yǔ)-課文翻譯

Unit

One

TextA：

HippocraticOath,TheMedicalIdeal

或許在醫(yī)學(xué)史上最持久的,被引用最多次的誓言就是”希波克拉底誓言”.這個(gè)以古希臘著名醫(yī)師希波克拉底命名的誓言,被作為醫(yī)師道德倫理的指導(dǎo)綱領(lǐng).雖然隨著時(shí)代的變遷,準(zhǔn)確的文字已不可考,但誓言的主旨卻始終如一——尊敬那些將畢生知識(shí)奉獻(xiàn)于醫(yī)學(xué)科學(xué)的人，尊重病人，尊重醫(yī)師盡己所能治愈病人的承諾。作為被大家公認(rèn)的”醫(yī)學(xué)之父”,我們對(duì)希波克拉底知之甚少.他生活于約公元前460-380年,作為一名職業(yè)醫(yī)師,與蘇格拉底是同代人.在他的時(shí)代,他被推舉為當(dāng)時(shí)最著名的醫(yī)師和醫(yī)學(xué)教育者.收錄了超過(guò)60篇論文的專著——希波克拉底文集,被歸于他的名下;但是其中有些論文的內(nèi)容主旨相沖突,并成文于公元前510-300年,所以不可能都是出自他之手.這個(gè)宣言是以希波克拉底命名的，雖然它的作者依然存在疑問(wèn)。根據(jù)醫(yī)學(xué)歷史權(quán)威的看法，這個(gè)宣言的內(nèi)容是在公元前四世紀(jì)起草的，這使希波克拉底自己起草這個(gè)宣言成為可能。無(wú)論如何，不管是否是希波克拉底自己起草的（希波克拉底宣言），這個(gè)宣言的內(nèi)容都反映了他在醫(yī)學(xué)倫理上的看法。作為代表當(dāng)時(shí)希臘觀點(diǎn)的唯一一小部分，希波克拉底誓言首次被寫時(shí)并沒(méi)有受到很好的歡迎。然而,在那遠(yuǎn)古時(shí)代結(jié)束時(shí),醫(yī)生們開始遵循誓言的條款。當(dāng)科學(xué)醫(yī)學(xué)在羅馬帝國(guó)衰亡后遭受一顯而易見(jiàn)的衰退時(shí)，這個(gè)誓言,連同希波克拉底醫(yī)學(xué)的指示命令，在西方都幾乎被遺忘是有可能的。正是通過(guò)東方堅(jiān)持不懈的探索精神，使得希波克拉底醫(yī)學(xué)信念和希波克拉底宣言得以在這一惡化的時(shí)期幸存下來(lái)，尤其是通過(guò)阿拉伯當(dāng)局在醫(yī)學(xué)上的著作。希臘醫(yī)學(xué)知識(shí)而后在西方基督教復(fù)活是通過(guò)了阿拉伯文論著和原始希臘文的拉丁文翻譯。到17世紀(jì)后期，專業(yè)行為標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)在西方世界建立。被專業(yè)組織通過(guò)的第一部醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的法典是由英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生托馬斯·珀西瓦爾(1740-1804)1794年編寫的,

并在1846年被改編和通過(guò)了美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(AMA)。ThomasPercival提出的道德規(guī)范為職業(yè)醫(yī)師提供了金標(biāo)準(zhǔn)，主宰著醫(yī)生們服務(wù)他人時(shí)的道德權(quán)威和獨(dú)立性以及醫(yī)生對(duì)病人的責(zé)任，還有醫(yī)生的個(gè)人榮譽(yù)。6.TheseedshadbeensownbyHippocrates-oroneofhisghostwriters.種子已經(jīng)被希波克拉底或者他的代筆者們所播種。7.二戰(zhàn)之后，由于在罪犯身上進(jìn)行駭人聽(tīng)聞的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)而違反了醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則，23位來(lái)自行德國(guó)納粹集中營(yíng)的醫(yī)生被判有罪。這一事件導(dǎo)致了紐倫堡宣言的誕生（1947），這意味著關(guān)于人類受試者的道德治療的討論的開啟，概述了在醫(yī)學(xué)研究中關(guān)于這些受試者權(quán)益的道德問(wèn)題。這反過(guò)來(lái)導(dǎo)致1948年世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)通過(guò)了維也納宣言的宣誓。

ContemporarydilemmasintheModernWorld8.誓言的重申一直是個(gè)問(wèn)題。醫(yī)學(xué)倫理相當(dāng)復(fù)雜。他們必須平衡病人的期望、社會(huì)需求和禁忌、經(jīng)濟(jì)和政治現(xiàn)實(shí)以及并不斷發(fā)展的醫(yī)學(xué)和科學(xué)知識(shí)之間的關(guān)系。例如，當(dāng)初的誓言要求無(wú)論在任何情況下患者都應(yīng)得到治愈。然而，在雙盲試驗(yàn)中使用安慰劑是在藥物開發(fā)必不可少的，但卻意味著醫(yī)生沒(méi)有試圖進(jìn)行治療。而當(dāng)初的誓言，也將禁止病人分流治療。病人分流治療用于戰(zhàn)爭(zhēng)或?yàn)?zāi)害時(shí)根據(jù)病人的生存機(jī)會(huì)優(yōu)先進(jìn)行治療。對(duì)有或沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的病人進(jìn)行不同的醫(yī)療保健是不可能的。使用高劑量毒性藥物進(jìn)行化療的某些危險(xiǎn)形式將被禁止。最后，能夠減輕身處無(wú)法治愈境地的病人痛苦的安樂(lè)死被當(dāng)初的誓言所禁止。

9.因此，人們爭(zhēng)辯自希波克拉底的時(shí)代以后,原始的希波克拉底誓言在一個(gè)發(fā)生了翻天覆地的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政治和道德變革的社會(huì)是無(wú)效的。這指引我們對(duì)誓言進(jìn)行修改，使其更適合我們的時(shí)代。四個(gè)當(dāng)今使用最廣泛的版本是:日內(nèi)瓦宣言（前文已提及）；邁蒙尼德的禱告；

Lasagna宣言；修復(fù)后的希波克拉底宣言.雖然他們的措辭和內(nèi)容不同,主要原則是一樣的—盡自己最大能力去治療病人,永不造成故意傷害,和保護(hù)病人的私密—然而沒(méi)有一條誓言要求各種神靈去懲罰一個(gè)違反了誓言的醫(yī)生,除了恢復(fù)希波克拉底宣言10現(xiàn)在，大部分醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在走出校園進(jìn)入社會(huì)從事醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)前都會(huì)向某種形式的醫(yī)學(xué)宣言起誓.然而，這通常是一個(gè)與原來(lái)相似性很小的現(xiàn)代版本。尤其是在美國(guó)的一些醫(yī)學(xué)院校結(jié)合其他的誓言和現(xiàn)代的規(guī)則，創(chuàng)建一個(gè)可行的倫理模式。與原來(lái)的不同，新的誓言不需要醫(yī)生發(fā)誓才可以練習(xí)。相反，它是一個(gè)實(shí)踐的代碼和一個(gè)年輕醫(yī)生進(jìn)入專業(yè)和對(duì)治愈病人承諾的象征。

11.現(xiàn)在的問(wèn)題是---為什么有這么多從古代流傳下來(lái)的作品，能夠在整個(gè)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展歷史中對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程產(chǎn)生如此深刻地影響。

12.德國(guó)人勞埃德這樣評(píng)價(jià)希波克拉底：在西方世界，希波克拉底的名字一直就代表著一個(gè)典范。而這正恰恰是這個(gè)誓言所要表達(dá)的：一個(gè)理想的金道德標(biāo)準(zhǔn)代表了一條明確的分界線區(qū)分醫(yī)治者和殺手，醫(yī)生做出的保衛(wèi)生命的承諾，以及永遠(yuǎn)不要故意奪走他人的生命。當(dāng)事情出錯(cuò)時(shí)社會(huì)總是試圖把責(zé)任推給醫(yī)生，在這樣的一個(gè)世界里，這個(gè)被維護(hù)的誓言，將不僅保護(hù)醫(yī)生和病人，還保護(hù)他們的家庭和整個(gè)社會(huì)。

13可以理解的是,正因?yàn)樗呀?jīng)太過(guò)時(shí)了，一些激進(jìn)分子可能會(huì)要求在畢業(yè)典禮中將希波克拉底誓言移除。然而，即使在科技和醫(yī)療啟蒙的當(dāng)今時(shí)代，仍然需要道德和醫(yī)學(xué)倫理方面的黃金標(biāo)準(zhǔn)（不管這聽(tīng)起來(lái)多么烏托邦）。不僅是為那些繼承的醫(yī)療業(yè)務(wù)的人樹立了一個(gè)榜樣，而且也保護(hù)了那些在醫(yī)療實(shí)踐的接收端中的人。原始誓言的修改是不可避免的。希波克拉底，一個(gè)在科學(xué)方法上一絲不茍以及在關(guān)于人和疾病的世界的觀察很敏銳的人，毫無(wú)疑問(wèn)會(huì)贊同那些為了跟上世界的發(fā)展的目的改變，但只要希波克拉底宣言的基本原則對(duì)醫(yī)生和實(shí)踐者仍然適用，它就會(huì)長(zhǎng)期為人類所用，即便它的作者已經(jīng)被遺忘。Unit2

AmericanMedicalEducation1醫(yī)學(xué)教育看來(lái)正處于一種長(zhǎng)久動(dòng)蕩的狀態(tài)中。自1900年代早期，有超過(guò)20篇來(lái)自研究機(jī)構(gòu)、教育單位和專業(yè)特別小組的報(bào)道批評(píng)醫(yī)學(xué)教育重視科學(xué)知識(shí)超過(guò)于對(duì)生命的理解，臨床推理，實(shí)踐技能和性格、同情心和誠(chéng)實(shí)的發(fā)展。這種情況是怎么發(fā)生的，我們又能為此做些什么呢？在這篇發(fā)表在《Journal》上并介紹了一系列關(guān)于新醫(yī)學(xué)教育文章中，我們總結(jié)出了上世紀(jì)以來(lái)在醫(yī)學(xué)教育上發(fā)生的變化和描述了現(xiàn)在的挑戰(zhàn)，并以此作為一個(gè)專業(yè)教育的關(guān)鍵目標(biāo)的框架：傳播知識(shí)，傳授技能和灌輸職業(yè)的價(jià)值觀。AbrahamFlexner和美國(guó)醫(yī)學(xué)教育2將近一個(gè)世紀(jì)之前，AbrahamFlexner，一個(gè)為提高教學(xué)的卡內(nèi)基基金會(huì)的研究學(xué)者，對(duì)北美的醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行評(píng)估，參觀了當(dāng)時(shí)在美國(guó)和加拿大辦學(xué)的155所醫(yī)學(xué)院校。他在1910年的報(bào)告，主要是面對(duì)公眾，幫助改變了美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的形象。Flexner的報(bào)告的影響力源于他對(duì)醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)依據(jù)的強(qiáng)調(diào)，他的調(diào)查的綜合性以及他表達(dá)的信息對(duì)美國(guó)公眾的吸引力。雖然醫(yī)學(xué)教育的改革已經(jīng)在進(jìn)行中，但是Flexner的報(bào)告通過(guò)批評(píng)許多學(xué)校和老師的資質(zhì)平庸和唯利是圖，一些學(xué)校里不適合的課程和設(shè)備以及和德國(guó)的基于大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)對(duì)比不科學(xué)的職業(yè)準(zhǔn)備的方法，加速了改革的進(jìn)程。3Flexner

的核心觀念是形式分析推理，作為一種對(duì)自然科學(xué)的整體思考，應(yīng)當(dāng)在內(nèi)科醫(yī)師思維培訓(xùn)中被推從。這個(gè)觀點(diǎn)在19世紀(jì)80年代得到了哈佛，密歇根大學(xué)以及賓夕法尼亞大學(xué)的倡導(dǎo)，但卻是在約翰霍普金斯大學(xué)的教育項(xiàng)目中被充分詮釋，這被felxner認(rèn)為是醫(yī)學(xué)教育的理想模式。除了醫(yī)學(xué)教育科學(xué)的基礎(chǔ)建立，flexner預(yù)想了在學(xué)術(shù)定向的醫(yī)院的醫(yī)學(xué)教育的臨床階段，富有思想的內(nèi)科醫(yī)師將會(huì)研究在病人護(hù)理上出現(xiàn)的問(wèn)題，并教他們的學(xué)生做同樣的事，對(duì)于flexner而言，研究不是終點(diǎn)，它重要是因?yàn)樗麑?dǎo)致更好的病人護(hù)理和教學(xué)，實(shí)際上他同意那句格言“多思考，少發(fā)表”。20世紀(jì)的醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)型4自Flexner日之后學(xué)術(shù)環(huán)境就已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變。在學(xué)術(shù)醫(yī)院，科研的重要性迅速超過(guò)教學(xué)，并且“不發(fā)表文章就要?dú)У羟巴尽钡娘L(fēng)氣在美國(guó)大學(xué)和醫(yī)學(xué)院校涌起，研究成果也變成評(píng)價(jià)能力的度量標(biāo)準(zhǔn)；教學(xué)、關(guān)護(hù)病人和從事廣闊的公共健康課題被視為次級(jí)重要的活動(dòng)。因此，當(dāng)今教學(xué)附屬于科研，同樣也是美國(guó)在生物學(xué)問(wèn)題上的醫(yī)學(xué)教育的一瞥，代表了一個(gè)長(zhǎng)期屹立的傳統(tǒng)。5除了教學(xué)和病人護(hù)理相關(guān)研究的重心轉(zhuǎn)移，有關(guān)人類疾病研究過(guò)程的轉(zhuǎn)變也促成了我們的這種現(xiàn)狀。在20世紀(jì)上半葉，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育一個(gè)突出的特點(diǎn)就是調(diào)查與教學(xué)和病人護(hù)理的整合。教學(xué)、臨床護(hù)理和調(diào)查這三者都是為彼此的目的而服務(wù)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)研究都是基于對(duì)臨床病人的直接檢查。因此，杰出的臨床研究人員往往也同樣是出色的臨床醫(yī)生或老師。然而，在1960年以后，隨著醫(yī)學(xué)研究的方向漸漸趨于分子化，大多數(shù)尖端調(diào)查中病人被忽視了，而專注于實(shí)驗(yàn)室研究也成為大多數(shù)有威信的科學(xué)項(xiàng)目所必需。臨床老師們發(fā)現(xiàn)成為尖端研究者越來(lái)越難，同時(shí)越來(lái)越少的調(diào)查者能夠像以往那樣將他們深?yuàn)W的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)帶到教學(xué)中去。6不出flexner所料，過(guò)去的二十年間，愈發(fā)惡化的醫(yī)療環(huán)境再度給醫(yī)學(xué)教育帶來(lái)一系列的危害。奮斗于臨床一線的教師由于與日俱增的壓力，不得不拔高他們的臨床工作效率，換而言之，他們需要通過(guò)治療病患創(chuàng)收。導(dǎo)致他們迫于無(wú)奈，只得疏于臨床教學(xué)。更糟糕的是，商業(yè)市場(chǎng)的殘酷氛圍侵蝕了大片醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)中心。在醫(yī)學(xué)生看來(lái)，學(xué)院的主管更強(qiáng)調(diào)的是產(chǎn)能，市場(chǎng)占有率，賬本底線以及服務(wù)單位的角色，而不是預(yù)防保健，減緩病痛。醫(yī)療服務(wù)的商業(yè)性將威脅到醫(yī)學(xué)的職責(zé)性，而醫(yī)學(xué)生深受這一風(fēng)氣的誤導(dǎo)7因此我們面臨的當(dāng)前處境是：醫(yī)學(xué)生還有住院醫(yī)生經(jīng)常被那些很少花時(shí)間看病人以及磨練他們臨床技術(shù)（還有那些把醫(yī)學(xué)實(shí)踐當(dāng)成他們職業(yè)生涯的次要活動(dòng)）的教員傳授臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，或是被那些在現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)知識(shí)上不太熟悉（還有那些認(rèn)為離開他們繁忙的實(shí)踐轉(zhuǎn)到教學(xué)沒(méi)有得到或者得到很少學(xué)術(shù)方面的報(bào)酬）的老師傳授知識(shí)。在任何一種情況下，許多的臨床教師不再可能成為Flexner眼中所謂的臨床醫(yī)生的發(fā)掘者。職業(yè)教育式的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)8所有形式的職業(yè)教育的共同目標(biāo)是為學(xué)生給他人熟練的、負(fù)責(zé)任的服務(wù)實(shí)踐做準(zhǔn)備。因此，培訓(xùn)專業(yè)人才必須掌握豐富理論和大量知識(shí)，但是，對(duì)他們付出的最終檢測(cè)，將不是他們知道什么，而是他們能做什么。醫(yī)學(xué)教育的目的是傳輸知識(shí)，傳授技能，并在適當(dāng)?shù)钠胶夂途C合的方式下灌輸職業(yè)價(jià)值觀。當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育中知識(shí)，技能和職業(yè)價(jià)值觀如何體現(xiàn)呢？9正如Flexner所希望的那樣,醫(yī)學(xué)教育同化入大學(xué)文化深刻地影響了學(xué)生們應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)的方式。理論上，在以無(wú)背景和價(jià)值中立形式上闡明的科學(xué)知識(shí)被看成是醫(yī)學(xué)知識(shí)和理論的原始基礎(chǔ)。這種知識(shí)基于基礎(chǔ)科學(xué)；這種學(xué)術(shù)很少能充分地迎合成功的醫(yī)學(xué)實(shí)踐所要求的實(shí)踐技能和不同的道德取向。然而，F(xiàn)lexner并沒(méi)有想到這種知識(shí)會(huì)在制定臨床決策的時(shí)候成為唯一的甚至是主導(dǎo)基礎(chǔ)。在他發(fā)行報(bào)告后的15年內(nèi)，F(xiàn)lexner也開始相信醫(yī)學(xué)課程已經(jīng)超過(guò)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的那一面卻忽略了醫(yī)學(xué)社會(huì)和人文的那一面。1925年他寫到說(shuō)“在美國(guó)，醫(yī)學(xué)科學(xué)是年輕的、朝氣蓬勃的、積極的，但是現(xiàn)在卻悲哀的缺乏文化和哲學(xué)的背景?！碑?dāng)他看到他的這篇文章在一定程度上仍然使用，他無(wú)疑會(huì)感到失望。

10醫(yī)學(xué)教育的道德方面要求學(xué)生和居民有一套關(guān)鍵的價(jià)值觀和品質(zhì)，從他們的心底里把病人的需要放在最前面。在一個(gè)時(shí)代以前，工作時(shí)間作為一個(gè)簡(jiǎn)單的代用品奉獻(xiàn)給病人；現(xiàn)在，恰當(dāng)?shù)年P(guān)心受訓(xùn)者的幸福和病人的安全要求有一個(gè)新的理解，這理解意味著要致力于自己病人。職業(yè)的價(jià)值觀是在醫(yī)學(xué)教育的過(guò)程中通過(guò)角色模范，提出期望，講述故事寓言，和健康護(hù)理的環(huán)境的相互作用被不斷的證實(shí)和制定，而不僅僅是在倫理課程和醫(yī)患溝通。然而，專業(yè)的價(jià)值觀正變得越來(lái)越難以讓學(xué)習(xí)者理解，隨著他們見(jiàn)證了那些未買保險(xiǎn)的勞動(dòng)者為獲得健康護(hù)理所做的掙扎，在不同健康護(hù)理環(huán)境中昂貴技術(shù)的使用顯著區(qū)別，以及他們的醫(yī)學(xué)老師與那些可以生產(chǎn)健康護(hù)理產(chǎn)品的公司的復(fù)雜聯(lián)系，他們得出了這樣的結(jié)論，這一結(jié)論是需要我們關(guān)注的。教授那些真實(shí)世界的復(fù)雜的問(wèn)題是有困難的，但是實(shí)踐者們需要去理解這些問(wèn)題是怎么影響他們的病人以及怎樣相互影響并最終提高，一個(gè)極其復(fù)雜破碎的系統(tǒng)去提供好的病人護(hù)理。為21世紀(jì)培養(yǎng)醫(yī)生11我么可以做些什么去使那些必須通過(guò)醫(yī)學(xué)教育來(lái)傳授的醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能和價(jià)值觀達(dá)到更好的平衡，為21世紀(jì)培養(yǎng)杰出的醫(yī)生呢？懷揣著對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的崇敬，我們所已了解的人們?nèi)绾螌W(xué)習(xí)與現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)如何被教授之間的缺口將會(huì)被糾正。認(rèn)知心理學(xué)已經(jīng)證明醫(yī)學(xué)事實(shí)和概念當(dāng)在某些被用來(lái)教學(xué)、實(shí)踐或評(píng)估的情境中也就是被真正應(yīng)用實(shí)踐時(shí)能被最好地回憶和投入使用。數(shù)十年的臨床技能研究已經(jīng)闡明了醫(yī)生在評(píng)估癥狀和體征，選擇和解釋診斷性試驗(yàn)結(jié)果，并且綜合數(shù)據(jù)制定臨床評(píng)估和治療計(jì)劃時(shí)的思維方式。這些見(jiàn)解可以和老師與學(xué)生一同分享。12

職業(yè)化的詳盡的教育與有效的角色建模和對(duì)實(shí)踐環(huán)境的潛在的課程的關(guān)注相結(jié)合，從而產(chǎn)生了一些基本原理。這些原理可以支持對(duì)專業(yè)教育徹底熟練的認(rèn)識(shí)的發(fā)展。社會(huì)學(xué)家指出社會(huì)化和內(nèi)隱性學(xué)習(xí)在職業(yè)態(tài)度和行為發(fā)展上的重要性。13以評(píng)促學(xué)這一理論早已被研究。如果我們關(guān)注醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)生是否成為有技術(shù)的執(zhí)業(yè)者、敏感且有同情心的治療者以及知識(shí)淵博的技術(shù)人員，那么我們?cè)u(píng)價(jià)學(xué)者的方法必須超越知識(shí)，嚴(yán)格地評(píng)估操作過(guò)程的技能，判斷力和對(duì)病人所盡的努力。自我評(píng)價(jià)，同行評(píng)價(jià)，學(xué)習(xí)者工作檔案，臨床推理的書寫評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)的病人檢查，口語(yǔ)考試和熟練的模仿操作都越來(lái)越多地被應(yīng)用到對(duì)獲得適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)價(jià)值的支持上。這些價(jià)值包括知識(shí)，推理和技能。嚴(yán)格地評(píng)估具有鼓勵(lì)學(xué)習(xí)，塑造人生價(jià)值，強(qiáng)化能力和安慰公眾的潛能。14我們所知道的有效的干預(yù)并沒(méi)有從研究環(huán)境轉(zhuǎn)化到每天的病人護(hù)理中。越來(lái)越多的重點(diǎn)被放在循證訓(xùn)練，系統(tǒng)方法和質(zhì)量改善上。在這些領(lǐng)域的進(jìn)步需要有能力整合科學(xué)發(fā)現(xiàn)和特定環(huán)境的實(shí)驗(yàn)，從而繼續(xù)改善臨床實(shí)踐的過(guò)程。連接這些過(guò)程的新范例正在出現(xiàn)，他們有潛力改革人們學(xué)習(xí)的方式和環(huán)境。

第三單元

疼痛的調(diào)節(jié)和控制

疼痛是定位于身體局部的一種不適感，它常被描述為與某種滲透的、組織破壞的過(guò)程（比如刺傷、燒傷、扭轉(zhuǎn)、撕裂、壓迫）相關(guān)，或者是與身體或情緒反應(yīng)（比如恐懼、惡心、厭惡）相關(guān)；此外，任何中等或更高程度的疼痛往往伴隨著焦慮以及渴望逃避或終止它的沖動(dòng)。這些特質(zhì)闡明了其雙重性：感覺(jué)性與情緒性。尖銳的疼痛特異性的與某種行為喚醒或血壓升高、心率加快、瞳孔擴(kuò)大、血漿皮質(zhì)醇升高等應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)聯(lián)。并且常伴有局部肌肉收縮（如肢體屈曲、腹壁僵直）

疼痛的調(diào)節(jié)

相同強(qiáng)度的傷害在不同的情況下,對(duì)不同的人來(lái)說(shuō)疼痛得感覺(jué)是很不同的.例如：運(yùn)動(dòng)員可以在承受嚴(yán)重的骨折時(shí)只感到輕微的疼痛，比徹（Beecher's）關(guān)于第二次世界大戰(zhàn)的經(jīng)典研究顯示：一種對(duì)普通人來(lái)說(shuō)難以忍受的疼痛卻不會(huì)使許多處于戰(zhàn)爭(zhēng)中的士兵受到影響。此外，

“這種處理將會(huì)減輕疼痛”的提示甚至能起到很好的鎮(zhèn)痛效果（安慰劑效應(yīng)）。但是另一方面，許多病人覺(jué)得很小的創(chuàng)傷（例如靜脈穿刺）也會(huì)令人驚恐并且難以忍受，而且，即便在沒(méi)有傷害性刺激時(shí)，對(duì)疼痛的預(yù)期也可以引起疼痛?！胺脽o(wú)活性的藥物后疼痛將會(huì)加劇”的提示會(huì)加大個(gè)體對(duì)疼痛感知到的強(qiáng)度（反安慰劑效應(yīng)）。

對(duì)疼痛的預(yù)期和其他心理變量對(duì)感知到的疼痛強(qiáng)度有非常大的影響，這一現(xiàn)象可以用調(diào)節(jié)痛覺(jué)傳導(dǎo)通路活動(dòng)的大腦回路來(lái)解釋。其中有一條回路與下丘腦、中腦和髓質(zhì)有關(guān)系，它通過(guò)下行通路選擇性的控制脊髓痛覺(jué)傳導(dǎo)神經(jīng)元。

人類大腦成像研究已經(jīng)證明這條疼痛調(diào)節(jié)通路減輕疼痛的效果與注意力、暗示和阿片類止痛藥物有關(guān)系。而且，這條通路上的每個(gè)成分的結(jié)構(gòu)都含有阿片受體，此受體對(duì)直接作用于該受體上的阿片類藥物敏感。在動(dòng)物身上，這種下行調(diào)節(jié)系統(tǒng)的損傷降低了具有全身作用的如嗎啡一類的阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果。和阿片受體一樣，這條疼痛調(diào)節(jié)通路上的核心成分還包括內(nèi)源性阿片肽，比如腦啡肽和

-內(nèi)啡肽。最有效的激活這個(gè)內(nèi)源性阿片調(diào)停的調(diào)節(jié)系統(tǒng)方法是通過(guò)暗示疼痛減輕或者將強(qiáng)烈的情感從導(dǎo)致疼痛的事物中轉(zhuǎn)移（比如處于嚴(yán)重的威脅中或者在一場(chǎng)體育競(jìng)技比賽中）。事實(shí)上，減輕疼痛的內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)在手術(shù)過(guò)程和被給予疼痛緩解的安慰劑的病人中釋放.和抑制疼痛一樣，疼痛調(diào)節(jié)環(huán)路也可以增強(qiáng)疼痛.髓質(zhì)中痛覺(jué)抑制和痛覺(jué)增強(qiáng)的神經(jīng)元都投射到和控制脊髓的神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)元。因?yàn)橥从X(jué)傳導(dǎo)神經(jīng)元可以被調(diào)節(jié)神經(jīng)元激活，理論上在沒(méi)有外周傷害性刺激引發(fā)一個(gè)疼痛信號(hào)是有可能的。事實(shí)上，人類功能性成像研究已經(jīng)證明了在偏頭痛中這條環(huán)路的活動(dòng)增強(qiáng)了。這條促進(jìn)疼痛的中樞環(huán)路可以解釋疼痛可由暗示引發(fā)或者疼痛可因預(yù)期被增強(qiáng)這個(gè)發(fā)現(xiàn)，而且提供了一個(gè)理解心理因素怎樣作用于慢性疼痛的框架。

治療

治療疼痛最好的辦法就是去除病因；因此，盡管治療可以即刻進(jìn)行，但還是需要同步開始潛在的病因?qū)W治理，雖然有時(shí)防治潛在的狀況可能不能馬上緩解疼痛。此外，有些劇痛（比如術(shù)后、燒傷、外傷、癌癥或鐮刀形細(xì)胞貧血）必需迅速而有效地止痛，這時(shí)止痛藥便是首選方法，但所有醫(yī)生都應(yīng)該熟悉其用法。急性疼痛

阿司匹林，對(duì)乙酰氨基酚和其它非甾體類抗炎藥，這些藥物被歸為一類是由于它們被用于相似的疾病而且有相似的作用機(jī)制。所有這些復(fù)合物都抑制環(huán)氧酶，而且除了對(duì)乙酰氨基酚，其余的都有抗炎作用，尤其是高劑量時(shí)。它們對(duì)于輕到中度的頭痛和肌肉骨骼器官的疼痛特別有效。

因?yàn)榄h(huán)氧酶抑制劑對(duì)這些常見(jiàn)類型的疼痛有效而且不需要處方即可獲得，所以到目前為止是應(yīng)用最廣泛的止痛劑。它們可以很好地從胃腸道吸收，而且不經(jīng)常使用時(shí)只有很少的副作用。長(zhǎng)期使用時(shí)，胃的刺激是阿司匹林和非甾體抗炎藥的一種常見(jiàn)副作用，而且是最常見(jiàn)的對(duì)其給藥劑量起到限制作用的一個(gè)問(wèn)題。阿司匹林的胃刺激最劇烈，可以引起胃粘膜的糜爛和潰瘍形成，從而引起出血和穿孔。由于阿司匹林不可逆地乙?；“瀛h(huán)氧酶從而抑制凝血過(guò)程，從而導(dǎo)致胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。較大的年齡和胃腸疾病的病史增加了阿司匹林和非甾體類抗炎藥的風(fēng)險(xiǎn)。除了非甾體抗炎藥眾所周知的胃腸道毒副作用外，腎毒性對(duì)于因慢性疼痛而應(yīng)用它們的患者來(lái)說(shuō)也是一個(gè)顯著的問(wèn)題。有腎功能不全風(fēng)險(xiǎn)的患者尤其是使用慢性利尿劑而使腎血管容量明顯收縮的患者和急性血容量減少的患者，應(yīng)該密切監(jiān)護(hù)。非甾體類抗炎藥在有的個(gè)體也會(huì)升高血壓。長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體類抗炎藥的治療需要常規(guī)的血壓監(jiān)測(cè)，如果必需還要有高血壓治療措施作為輔助。盡管在大劑量攝入時(shí)有肝毒性，但是對(duì)乙酰氨基酚很少有胃的刺激而且也不影響血小板的功能。

一種胃腸外的非甾體類抗炎藥—酮咯酸的引入，擴(kuò)展了這一系列復(fù)合物在嚴(yán)重性疼痛控制中的應(yīng)用。對(duì)于很多有嚴(yán)重的頭痛和肌肉骨骼痛的患者來(lái)說(shuō)，酮咯酸足夠有效而且起效很快，可以用來(lái)代替阿片類藥物。慢性疼痛管理慢性疼痛的病人是項(xiàng)智慧和情感上挑戰(zhàn)。病人的問(wèn)題往往很難或者不可能明確診斷，這樣的病人往往要求醫(yī)生大量的時(shí)間而且情緒通常躁狂不安。傳統(tǒng)的尋求某種模糊的病變器官的醫(yī)療方法往往毫無(wú)幫助。另一方面，心理評(píng)估和基于行為療法的治療范例往往有幫助，特別是設(shè)立了多學(xué)科疼痛控制中心時(shí)。不幸的是，這樣的方法在現(xiàn)在的醫(yī)療實(shí)踐中仍未被大量使用，盡管它們是有效的。有些因素會(huì)導(dǎo)致、維持或者惡化慢性疼痛。首先，當(dāng)然，患者可能僅僅患有某種現(xiàn)時(shí)無(wú)法治療的典型的疼痛性疾病。關(guān)節(jié)炎、癌癥、慢性頭疼、纖維肌痛和糖尿病神經(jīng)病變都是這樣的例子。其次，可能有某種繼發(fā)于疾病但在疾病治愈之后持續(xù)存在的疼痛因素。這樣的例子包括感覺(jué)神經(jīng)損傷、交感輸出神經(jīng)活動(dòng)和疼痛肌收縮反射。最后，各種心理狀況會(huì)惡化甚至引發(fā)疼痛。

病人的藥物史中有幾處是需要給予特別注意的。因?yàn)橐钟舭Y是慢性疼痛患者最常見(jiàn)的情緒障礙，患者應(yīng)被問(wèn)及他們的情緒，食欲，睡眠模式，以及日?；顒?dòng)。一個(gè)簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷調(diào)查，如貝克抑郁癥量表，即可作為一個(gè)有用的篩選策略。重癥抑郁是一種常見(jiàn)的，可治療的，潛在的致命疾病，記住這一點(diǎn)是很重要的。

顯著情感障礙導(dǎo)致患者慢性疼痛的苦訴的其他線索包括發(fā)生在多個(gè)不相關(guān)部位的疼痛；開始于兒童期或青春期的周期性但單獨(dú)發(fā)生的疼痛障礙；開始于一次情緒創(chuàng)傷，如失去雙親或配偶的疼痛；肢體或性虐待的病史以及過(guò)去或目前的藥物濫用。

在體檢過(guò)程中，應(yīng)特別注意病人是否保護(hù)疼痛部位，是否因疼痛刻意避免某些動(dòng)作或姿勢(shì)。發(fā)現(xiàn)機(jī)械因素的疼痛有助于診斷和治療。對(duì)痛苦的區(qū)域，應(yīng)檢查深壓痛，記錄疼痛是局限于肌肉，韌帶結(jié)構(gòu)，或關(guān)節(jié)。慢性肌筋膜疼痛較為常見(jiàn)，且在這些患者中，深觸診?？砂l(fā)現(xiàn)肌肉中堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)，如同高度聚集的觸發(fā)點(diǎn)。若于這些觸發(fā)點(diǎn)行局部麻醉后疼痛緩解，則有助于診斷。疼痛若由神經(jīng)性因素構(gòu)成，需有神經(jīng)損傷的證據(jù)，如感覺(jué)障礙，皮膚過(guò)分敏感，無(wú)力，肌肉萎縮，或深部肌腱反射消失。交感神經(jīng)系統(tǒng)參與疼痛產(chǎn)生的證據(jù)包括存在彌漫性腫脹，皮膚顏色和溫度的變化，與正常一側(cè)相比過(guò)敏性皮膚和關(guān)節(jié)壓痛。交感神經(jīng)阻滯后疼痛緩解是診斷依據(jù)。

在開始治療之前的一個(gè)評(píng)估長(zhǎng)期疼痛病人的指導(dǎo)性原則是把情感和機(jī)體器官因素綜合起來(lái)。把這些因素綜合起來(lái)，而不是等器官的因素被排除之后才來(lái)考慮情感因素，有一部分原因由于對(duì)病人精神狀態(tài)的評(píng)價(jià)并非是由于對(duì)病人主訴可信度的懷疑，因此可以提高病人的依從性。即使病人疼痛的器官原因可以找到，繼續(xù)尋找其情感因素也不是為一個(gè)明智的選擇。例如，一個(gè)伴隨著骨轉(zhuǎn)移疼痛的癌癥病人，額外的疼痛可能是由于神經(jīng)的破壞，同時(shí)也可能由于沮喪的情緒導(dǎo)致。最理想的治療方案應(yīng)當(dāng)是把這些因素都考慮在內(nèi)并進(jìn)行治療。結(jié)論醫(yī)學(xué)的目的是保持和恢復(fù)健康，減輕痛苦。對(duì)疼痛的理解對(duì)于這些目標(biāo)的達(dá)成都是必須的。因?yàn)樘弁幢黄毡檎J(rèn)為是疾病的征兆，它已經(jīng)成為了病人引起醫(yī)生注意的最常見(jiàn)的癥狀。疼痛感受機(jī)制的作用就是保護(hù)機(jī)體以及維持穩(wěn)態(tài)。它通過(guò)發(fā)現(xiàn)，定位，定性疼痛的潛在和組織破壞的過(guò)程來(lái)達(dá)到保護(hù)機(jī)體和維持穩(wěn)態(tài)的作用。由于不同的疾病會(huì)產(chǎn)生具有特征性的組織破壞，破壞的程度，時(shí)間和病人主訴疼痛的定位都提供者重要的診斷線索。醫(yī)生應(yīng)視快速有效地為病人緩解疼痛為自身的責(zé)任。

UnitfouTextA：

OutpatientmanagementofSevereCOPD一個(gè)67歲的老人出現(xiàn)呼吸困難的癥狀并已持續(xù)7年。他從15歲開始抽煙并且保持每天一包。日益惡化的呼吸急促癥狀迫使他離開了自己的崗位，而在過(guò)去一年里，由于他所認(rèn)為的支氣管炎他曾兩次尋求緊急救護(hù)。他的體格檢查中聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)明顯的呼吸音減弱和呼氣相延長(zhǎng)的情況。肺量測(cè)定法顯示有嚴(yán)重的呼吸阻塞（第一秒鐘最大呼氣量FEV1與最大肺活量FVC的比值為0.43；FEV1只有預(yù)測(cè)值的34%）。這個(gè)病例該如何處理？TheClinicalProblemCOPD最先出現(xiàn)的臨床特征就是勞力性呼吸困難。開始時(shí)它是潛伏的，然而經(jīng)過(guò)幾年或者幾十年一段時(shí)間，它會(huì)發(fā)展成為嚴(yán)重的功能喪失。其它一般的癥狀包括咳嗽、咳痰、哮喘和胸悶?；加袊?yán)重的COPD的患者病情經(jīng)常發(fā)生惡化，以致他們要去就診甚至是住院治療。慢性的血氧不足和高碳酸血癥會(huì)引起肺高壓和肺源性心臟病?；加袊?yán)重COPD的患者同時(shí)也增加了其他系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、肺癌和抑郁。COPD代表了一個(gè)發(fā)展著的全球公眾健康問(wèn)題。在一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的、在多國(guó)實(shí)施的研究中，根據(jù)肺活量測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)，大約10%的四十歲或者大于四十歲的被調(diào)查者發(fā)現(xiàn)存在至少中度的氣流受限。在1970年到2002年間，由于COPD而導(dǎo)致的美國(guó)年齡標(biāo)化的死亡率上升了103%，使得COPD成為了第四個(gè)引起死亡的主要因素。其中婦女占了上升的大部分，并且女性COPD死亡率已經(jīng)超過(guò)了男性的死亡率。隨著COPD病情的惡化，醫(yī)療費(fèi)用將會(huì)陡峭上升，其中大部分用于病情惡化的住院治療。StrategiesandEvidenceHistoryandPhysicalExamination雖然慢性阻塞性肺病是隨著年齡的增加更常見(jiàn),但是所有報(bào)告慢性呼吸道癥狀,尤其是呼吸困難限制普通的活動(dòng)的成年人中應(yīng)考慮患有此病。吸煙是迄今為止已知的最重要的引起的慢性阻塞性肺病的原因，但是只有一小部分的吸煙者在臨床上有重大疾病，其他環(huán)境因素,如暴露在各種工業(yè)灰塵和煙霧,也被確認(rèn)與慢性阻塞性肺病有關(guān)。身體檢查可顯示桶狀胸,吸氣肋骨回縮,呼氣相延長(zhǎng),和使使用輔助肌肉呼吸。但這些結(jié)果也有時(shí)在嚴(yán)重的疾病時(shí)卻不能發(fā)現(xiàn)。SpirometryandOtherTesting病史和體格檢查提示可能是COPD，但不是氣流阻塞的可靠提示因素；確診需要通過(guò)肺活量的測(cè)定。但是有時(shí)候肺活量的測(cè)定不能起到作用，在很多情況下，不能獲得肺活量的準(zhǔn)確信息，以致于會(huì)導(dǎo)致誤診。使用氣管擴(kuò)張藥后通過(guò)肺活量測(cè)定FEV1/FVC小于0.70。當(dāng)氣道阻塞出現(xiàn)的時(shí)候，其嚴(yán)重程度通過(guò)FEV1占預(yù)測(cè)正常的肺活量的比值來(lái)分級(jí)。要確定呼吸系統(tǒng)癥狀的原因是不是COPD引起的，必須要測(cè)定肺活量，但是評(píng)估疾病的總體的嚴(yán)重程度的臨床標(biāo)準(zhǔn)，比如在特異性測(cè)試中呼吸減少的程度以及改善的程度，也需要用到肺活量的測(cè)定。SmokingCessation肺健康研究是一項(xiàng)在輕到中度的慢性阻塞性肺疾病患者中進(jìn)行的關(guān)于戒煙的隨機(jī)試驗(yàn)。在此項(xiàng)試驗(yàn)中，戒煙不僅延緩了肺功能的下降，而且在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，降低了由于各種原因?qū)е碌乃劳雎?。雖然類似的研究尚未在重度的慢性阻塞性肺疾病患者中開展，但有理由認(rèn)為在慢性阻塞性肺疾病病程的各個(gè)階段，戒煙都可以帶來(lái)一些健康效益。針對(duì)慢阻肺病人的戒煙干預(yù)信息是有限的，所以在一般人群中行之有效的咨詢與藥物治療相結(jié)合的方法也應(yīng)該用于此類病人。Bronchidilators

許多患有嚴(yán)重COPD的病人用了吸入性支氣管擴(kuò)張藥后癥狀都得到緩解，短效β2受體拮抗藥和一種短效抗膽堿藥異丙溴托銨，可以單獨(dú)用藥也可以聯(lián)合用藥。長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥現(xiàn)在應(yīng)用廣泛，但是應(yīng)該提供一種短效的支氣管擴(kuò)張藥供急救使用。很多病人傾向于選擇沙丁胺醇而不是異丙溴托銨，應(yīng)為沙丁胺醇起效更快。InhaledCorticosteroids吸入性糖皮質(zhì)激素同樣被廣泛地應(yīng)用于COPD的處方。類似于長(zhǎng)效的支氣管擴(kuò)張藥，吸入性糖皮質(zhì)激素減少了15-20%的惡化頻率，同時(shí)改善了呼吸的健康狀態(tài)，但作用僅僅是中等的。吸入性糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑的聯(lián)合應(yīng)用相比于單獨(dú)使用其中任一種藥物使惡化率額外減少了約10%。發(fā)音困難和上呼吸道鵝口瘡是與吸入性糖皮質(zhì)激素相關(guān)的最普遍的不良反應(yīng)。它們亦與慢性阻塞性肺病病人肺炎患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，相當(dāng)于每100個(gè)病人增加約3例。但是，此項(xiàng)觀察報(bào)告的意義尚未明確，因?yàn)樵谠\斷肺炎時(shí)，沒(méi)有參考胸片結(jié)果，而且吸入性糖皮質(zhì)激素的使用與增高的死亡率并沒(méi)有聯(lián)系。ManagementofExacerbationsCOPD的急性加重對(duì)身體健康有不利的影響，還可能會(huì)導(dǎo)致不可逆性的肺功能喪失。大部分急性加重認(rèn)為是由感染引起的，但是痰涂片和痰培養(yǎng)在COPD的指導(dǎo)治療方面幾乎沒(méi)有幫助。與安慰劑相比，抗生素在治療COPD的急性加重中能夠降低約50%治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。分組分析表明當(dāng)出現(xiàn)咳嗽和膿痰時(shí)，抗生素治療是最有效的。大多數(shù)關(guān)于研究抗生素療效的試驗(yàn)，將一些經(jīng)典抗生素的應(yīng)用與安慰劑進(jìn)行了比較。新型抗生素如大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類是否更有效果仍不確定。早期門診病人的抗生素治療應(yīng)根據(jù)費(fèi)用、安全性以及當(dāng)?shù)貝夯∪颂蹬囵B(yǎng)常見(jiàn)菌種耐藥情況等方面的考慮。如果是由進(jìn)行性呼吸困難誘發(fā)的COPD惡化，應(yīng)該鼓勵(lì)患者增加短效支氣管擴(kuò)張劑的使用劑量?？鼓憠A能支氣管擴(kuò)張藥與β2受體激動(dòng)支氣管擴(kuò)張藥療效相當(dāng)，若兩者合用并不能提高療效。AreasofUncertainty目前還不清楚肺活量測(cè)定法是否能保證診斷出COPD高風(fēng)險(xiǎn)卻沒(méi)有癥狀的人。然而國(guó)家肺健康教育計(jì)劃提倡普及肺活量測(cè)定法在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)室(包括測(cè)試高風(fēng)險(xiǎn)者但沒(méi)有呼吸道癥狀的人)以檢驗(yàn)出COPD患者,一份由美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)發(fā)布的基于證據(jù)的報(bào)告認(rèn)為篩選高風(fēng)險(xiǎn)但無(wú)癥狀的人會(huì)提高整體成本,錯(cuò)誤地把許多測(cè)試者認(rèn)為有明顯臨床疾病,盡管臨床結(jié)果只有輕微提高。在隨機(jī)化試驗(yàn)中，在經(jīng)肺活量的測(cè)試而確診早期COPD的病人中戒煙率沒(méi)有升高，這和那些沒(méi)有經(jīng)歷測(cè)試的病人比較構(gòu)成了一個(gè)對(duì)比。然而，在最近一個(gè)實(shí)驗(yàn)中，通過(guò)對(duì)比兩種用于通知病人肺活量測(cè)定結(jié)果的方法——設(shè)立“肺的壽命”分級(jí)和單純的報(bào)告FEV1對(duì)比——前者與在第一年內(nèi)有更高的戒煙率有關(guān)，這表明如果把肺活量結(jié)果一個(gè)合適具體方式通知患者將會(huì)促進(jìn)其去戒煙COPD患者的疾病治療任務(wù)還是不確定。COPD治療病例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)顯示了有降低住院率的希望，但是這些證據(jù)還是不足以作出特別的推薦。肺康復(fù)能提高被被挑選病人的健康狀況和運(yùn)動(dòng)能力，但是全國(guó)調(diào)查表明很少病人完成這樣的計(jì)劃，怎么使得益處得到最好的完成還是不清楚的。ConclusionsandRecommendations小插圖里所描述的病人有典型的COPD表現(xiàn)，通過(guò)肺活量的測(cè)定發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的氣流梗阻。在病人初次就診的時(shí)候應(yīng)該花大量時(shí)間去對(duì)病人進(jìn)行啟發(fā)教育，包括一些對(duì)其嚴(yán)重惡化的提示和癥狀的信息和提示治療的需要。在治療的方法中戒煙是最重要的因素而且應(yīng)該在每次就診的時(shí)候都予以強(qiáng)調(diào)，直到病人繼續(xù)去吸煙。他將會(huì)被（醫(yī)生）治療以一種長(zhǎng)效吸入性的β2興奮劑或者是一種長(zhǎng)效的吸入性的抗膽堿藥又或者是一種長(zhǎng)效的吸入性的皮質(zhì)甾類。由于他的病情很嚴(yán)重——加劇發(fā)展的COPD，所以用（上述）三種中的兩種聯(lián)合使用將會(huì)是比較合理的。急救時(shí)應(yīng)該用速效支氣管擴(kuò)張藥。即使癥狀沒(méi)有消退，也應(yīng)該叮囑病人繼續(xù)服用此藥，因?yàn)檫@種藥能降低嚴(yán)重惡化的危險(xiǎn)。像所有病人一樣，他應(yīng)該接受吸入治療的醫(yī)囑。如果病人的動(dòng)脈氧飽和度穩(wěn)定在88%或更低的臨床狀態(tài)，那么對(duì)于長(zhǎng)期的輸氧就必須給予限定，保證每天不少于18個(gè)小時(shí)。在沒(méi)有禁忌證的情況下，他必須每年接受流感疫苗接種，同時(shí)還有肺炎球菌疫苗接種。條件允許而且病人沒(méi)有藥物禁忌證的話，還需考慮給予肺功能恢復(fù)治療。Unit

SixTextA：gender,climatechangeandhealth性別、氣候變化與健康“從全球經(jīng)濟(jì)的健康到我們孩子的健康，氣候變化影響著社會(huì)的各個(gè)方面。它關(guān)系到我們的井水和自來(lái)水，也關(guān)系到餐桌上的飯菜和當(dāng)今我們幾乎每天都要面對(duì)的主要挑戰(zhàn)的核心?！?-------潘基文，聯(lián)合國(guó)秘書長(zhǎng)

有證據(jù)表明在面對(duì)諸如洪水，干旱和熱浪等極端事件時(shí)，男女受到的負(fù)面健康影響不同。當(dāng)災(zāi)難給每個(gè)人帶來(lái)苦難時(shí)，自然災(zāi)害一般會(huì)造成更多的女性死亡，或者女性的死亡年齡小于男性。這些差異與災(zāi)難的嚴(yán)重程度成比例，也與婦女在受災(zāi)國(guó)家的相對(duì)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位相關(guān)。如在那些婦女的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和政治地位很低的國(guó)家，這種影響是最強(qiáng)烈的。而在那些婦女和男人有著相似的地位的國(guó)家，自然災(zāi)害對(duì)男人和女人的影響幾乎相同。

一個(gè)針對(duì)147個(gè)國(guó)家的資料研究指出，男女之間的生理差異無(wú)法解釋上述的不同，而社會(huì)基準(zhǔn)或許可以提供一些補(bǔ)充解釋。同一個(gè)研究也通過(guò)觀察在自然災(zāi)害及其后續(xù)中的死亡率發(fā)現(xiàn)一些女孩和成年女性特有的弱勢(shì)，他們發(fā)現(xiàn)自然災(zāi)害所降低的女性的預(yù)期壽命比男性的要多。由于一般女性的預(yù)期壽命比男性要高，自然災(zāi)害實(shí)際上縮小了大部分國(guó)家的男女預(yù)期壽命之間的差距。該研究還指出對(duì)目前的預(yù)期壽命的性別差距的影響與災(zāi)難的嚴(yán)重程度是成比例的：重大災(zāi)難對(duì)于女性的預(yù)期壽命會(huì)產(chǎn)生更嚴(yán)重的影響（相對(duì)男性而言）。此研究證實(shí)對(duì)于預(yù)期壽命的性別差距的影響與婦女的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位呈負(fù)相關(guān)。此研究強(qiáng)調(diào)了女性對(duì)自然災(zāi)害的社會(huì)構(gòu)建性和性別特異性弱點(diǎn)，而這正構(gòu)成了每日的社會(huì)經(jīng)濟(jì)模式的整體性，也導(dǎo)致了災(zāi)難相關(guān)的女性死亡率高于男性。1.變暖與潮濕變暖和越發(fā)濕潤(rùn)的氣候所帶來(lái)的許多具體影響是可以被預(yù)期到，或者在某些情況下，可以被觀察到。模型研究指出，氣溫升高2度可能引起南亞、東南亞、撒哈拉以南非洲谷物糧食產(chǎn)量減產(chǎn)5%~20%，顯著加劇營(yíng)養(yǎng)不良和不良健康結(jié)果（特別是兒童的身心發(fā)展）。據(jù)估測(cè)，在許多城市人口中，氣溫升高2℃會(huì)使每年熱浪造成的死亡率升高大約兩倍。在中國(guó),氣溫每升高2℃會(huì)使水蝸牛的地理分布增加50%~100%，由此帶來(lái)的血吸蟲的潛在傳播會(huì)威脅到數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的人們。緣于阿拉斯加沿海的最近經(jīng)驗(yàn)顯示水溫升高1℃，超過(guò)一個(gè)重要的閾值，就會(huì)使得整個(gè)夏天貝類中細(xì)菌增殖進(jìn)而引起食客腸胃炎發(fā)生率增加。后果2003年的歐洲熱浪中女性死亡率高于男性。歐洲大部分的研究顯示無(wú)論在相關(guān)性和絕對(duì)性方面，女性死于熱浪的風(fēng)險(xiǎn)高于男性?？赡苡幸恍┥碓蚩梢越忉屇昙o(jì)較大的女性有更大的風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)因素在熱浪帶來(lái)的負(fù)面影響的風(fēng)險(xiǎn)中起到了重要的決定作用。例如在美國(guó)，年老的男性在熱浪中似乎比女性更加危險(xiǎn)，這一點(diǎn)在1995年七月的芝加哥事件中尤為明顯。這一弱勢(shì)可能是緣于年老的男性在社會(huì)中的獨(dú)立。社會(huì)聯(lián)系作為降低熱浪死亡率的保護(hù)因素的重要性的證據(jù)是基于在美國(guó)進(jìn)行的病例對(duì)照研究提出的。在法國(guó)巴黎，未婚男性的熱浪相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)比已婚男性更高。由于男性更可能在炎熱氣候中活動(dòng)，這也許使其中暑死亡的危險(xiǎn)性更大。一些研究把目光投向了氣象條件與妊娠子癇的發(fā)病率之間的聯(lián)系，并且發(fā)現(xiàn)了在以低溫、高濕度或強(qiáng)降雨為特點(diǎn)的氣象條件下，發(fā)病率會(huì)升高，在雨季的前幾個(gè)月升高尤為明顯?？仆氐囊豁?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓的發(fā)病率在氣溫很高而濕度最低的六月是最高的。與之相反，先兆子癇真正的發(fā)病率在低溫高濕度的十一月變高。另一個(gè)在津巴布韋南部省份進(jìn)行的研究評(píng)估出孕期高血壓并發(fā)癥的發(fā)病率并且觀察到那一年的先兆子癇的發(fā)病率的獨(dú)特改變。這些改變與降水的季節(jié)變化、旱季末期和雨季首月的發(fā)病率升高相符合。觀察到的在氣候變化與先兆子癇發(fā)生的關(guān)系引出了先兆子癇的病理學(xué)新問(wèn)題。有解釋認(rèn)為這可能是濕度和氣溫作用于血管活性物質(zhì)生成的影響。旱季和雨季通過(guò)其對(duì)農(nóng)業(yè)產(chǎn)量的影響可能也會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)狀況并在女性的病理生理中發(fā)揮作用。2.

洪水和暴雨

洪水是最普遍的氣候?yàn)?zāi)害之一，對(duì)人類的健康構(gòu)成了多種威脅。然而，目前只有有限的系統(tǒng)性的關(guān)于洪水對(duì)健康影響的研究。從僅有的一些可用的研究顯然可以看出，洪水對(duì)于婦女的間接影響會(huì)對(duì)她們的健康和社會(huì)生活帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。而人們對(duì)于洪水給男性帶來(lái)的影響還知之甚少。后果

在孟加拉國(guó)的西南地區(qū)，洪澇（當(dāng)?shù)氐叵滤簧仙┮蚱浣】岛蠊殉蔀槠惹械膯?wèn)題。婦女往往是家庭的主要照顧者，肩負(fù)著管理和烹飪食物，收集飲用水，照顧家庭成員和牲畜的重任。因?yàn)檫@些職責(zé)，他們經(jīng)?；〞r(shí)間在水浸的房舍和其他處所。研究表明，內(nèi)澇嚴(yán)重影響了在受水浸的社區(qū)的婦女的健康狀況。因?yàn)楣芫?jīng)常受到污染，婦女被迫停留在（受災(zāi)的）社區(qū)和飲用不衛(wèi)生的水。孕婦在孤立和濕滑環(huán)境中行動(dòng)不便，因此往往被迫留在室內(nèi)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員已報(bào)道，由于不潔水的使用，有越來(lái)越多的婦科問(wèn)題出現(xiàn)的趨勢(shì)。因?yàn)槟行酝叱鲞@片地區(qū)去尋找工作，他們通常并沒(méi)有如同他們的女性家人一樣被影響。因此水澇已在孟加拉國(guó)沿海地區(qū)的婦女和男子之間引起不同的健康影響。在關(guān)于英格蘭洪水泛濫對(duì)人們健康的影響的研究中，發(fā)現(xiàn)婦女在洪水泛濫最嚴(yán)重時(shí)期所承受的（痛苦）比男性明顯要多。定性研究表明，這是由于婦女對(duì)于整個(gè)家庭比男性負(fù)有更主要的責(zé)任，并且可能要投入更多感情，而且通常對(duì)照顧孩子以及長(zhǎng)輩負(fù)有更主要責(zé)任，同時(shí)還得想方設(shè)法讓家庭回到洪水之前的正常狀態(tài)。婦女同時(shí)還得比男性要承受更多的緊張、焦慮、沮喪等情緒，還得在災(zāi)難之后尋求藥療幫助。3.

干旱氣候變化對(duì)水循環(huán)系統(tǒng)的影響在世界各地已非常明顯，甚至即使將來(lái)有了控制溫室氣體排放的協(xié)議后仍會(huì)有幾十年的加速影響。如，干旱在某種程度上帶來(lái)了社會(huì)動(dòng)蕩，食品的不安全和長(zhǎng)久的健康問(wèn)題，損壞甚至摧毀與此相關(guān)的生計(jì)。在干旱、半干旱、半濕潤(rùn)地區(qū)，干旱已經(jīng)對(duì)當(dāng)?shù)厝丝诘男腋８泻徒】禈?gòu)成了威脅。除此之外，干旱還與燃料、食品、水資源的短缺、沖突、大規(guī)模遷徙、貧困的加劇、火災(zāi)的增加，燃料獲取困難及獲得衛(wèi)生保健受限有關(guān)。少數(shù)可及的研究指出了干旱對(duì)男性和女性的不同影響。缺水與霍亂和腹瀉發(fā)生率的上升相關(guān)，在兒童與老年人中間尤為突出，其原因是由于人們通常犧牲衛(wèi)生習(xí)慣來(lái)?yè)Q取更加充裕的供水需求，例如飲水和烹飪。這包括了腹瀉疾病的上升——造成欠發(fā)達(dá)地區(qū)兒童死亡的一個(gè)主要原因。在非洲、亞洲和拉丁美洲的城市內(nèi)有將近半數(shù)居民已成為因水資源和公共衛(wèi)生設(shè)施的匱乏所帶來(lái)的疾病的受害者。后果一項(xiàng)在越南寧順關(guān)于干旱管理的研究顯示，64%的受訪者認(rèn)為反復(fù)發(fā)生的災(zāi)難對(duì)男女影響是有差別的，74%的受訪者認(rèn)為女性比男性更加嚴(yán)重地受到干旱影響源于對(duì)水不同的需求。隨著每次干旱造成的損失，女性得從更遠(yuǎn)的水源處取水。因?yàn)楦浇乃Y源短缺，婦女們不得不走很遠(yuǎn)的路去取飲用水。她們同時(shí)要做飯、打掃衛(wèi)生、帶孩子和拾柴，這使得她們每天都必須承受龐大的體力勞動(dòng)。燃料的短缺增加了負(fù)責(zé)拾柴婦女的工作量；目前大約有24億人口依賴生物燃料烹調(diào)與取暖，在全球氣候變暖加劇的同時(shí)，大大增加了患慢性阻塞性肺氣腫的危險(xiǎn)性，增多了呼吸道癥狀的出現(xiàn)，進(jìn)一步損害肺功能，影響人類健康。

失去收入和相關(guān)債務(wù)的壓力升級(jí)為人們的一系列心理健康問(wèn)題、絕望和自殺。有經(jīng)驗(yàn)主義證據(jù)指出在澳大利亞的男性當(dāng)中干旱和自殺之間有著一定的聯(lián)系。對(duì)澳大利亞農(nóng)民的這種負(fù)面健康影響被認(rèn)為與他們鄉(xiāng)村男性的固有特征，即禁欲主義及損害健康行為有關(guān)。在印度也有同樣情況存在，在持續(xù)半干旱地區(qū)干旱期過(guò)后有自殺案件增多的一系列報(bào)道。

公平和社會(huì)正義在不承認(rèn)男女之間的強(qiáng)弱勢(shì)差別及其他造成弱勢(shì)存在的眾多因素差別的前提下，是不可能實(shí)現(xiàn)的。承認(rèn)這些差別存在是應(yīng)付環(huán)境變化對(duì)男女不同健康影響的嘗試中的必不可少的組成。性別敏感的相關(guān)研究對(duì)于更好地從整體上理解氣候變化，特別是極端事件對(duì)健康的影響是很必要的。我們迫切需要去收集、分析和報(bào)告相關(guān)的數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)是按年齡和性別分列的，據(jù)此，也應(yīng)采用容許進(jìn)行徹底性別分析的其他分層。我們需要去建立一個(gè)兩性平等的、便利的、可以覆蓋最窮人群的衛(wèi)生系統(tǒng)，從而解決婦女和男子整個(gè)生命周期中的特別的健康需求UnitsevenWhatissocialmedicine?

健康與健康護(hù)理領(lǐng)域中的企業(yè)議程在過(guò)去的20年里有了急速的擴(kuò)展。在美國(guó)，醫(yī)療服務(wù)的使用及其質(zhì)量正在被越來(lái)越多地移交給保險(xiǎn)行業(yè)，而不是趨向于一個(gè)普遍適用的醫(yī)療服務(wù)體系。病人如今成了客戶而醫(yī)療服務(wù)則成了生產(chǎn)線?，F(xiàn)在的臨床研究由制藥產(chǎn)業(yè)投資的比美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院多得多；他們支付頂級(jí)學(xué)術(shù)專家的薪水并且設(shè)置了國(guó)家研究的議程。那些欺騙性的廣告活動(dòng)（經(jīng)常偽裝成教育活動(dòng)）在提倡昂貴而療效可疑的藥物時(shí)，同時(shí)需要尋求臨床醫(yī)生和病人的支持。在健康護(hù)理中市場(chǎng)合理性的介入并沒(méi)有給控制健康服務(wù)的費(fèi)用帶來(lái)希望。盡管美國(guó)作為世界上醫(yī)療護(hù)理人均花費(fèi)最高的國(guó)家，但在很多健康指標(biāo)上仍舊表現(xiàn)欠佳，如出生時(shí)的預(yù)期壽命位居全球第二十七。這段歷史追溯到(至少)

十九世紀(jì)早期，當(dāng)社會(huì)、疾病和醫(yī)學(xué)之間的關(guān)系開始被認(rèn)真地系統(tǒng)研究時(shí)候。這個(gè)研究和源于它的醫(yī)學(xué)實(shí)踐的形式，被稱為“社會(huì)醫(yī)學(xué)”。隨著時(shí)間的推移,

“社會(huì)醫(yī)學(xué)”這個(gè)術(shù)語(yǔ)有了不同的含義,因?yàn)樗m應(yīng)不同的社會(huì)和多樣的社會(huì)條件。盡管如此,這個(gè)術(shù)語(yǔ)以某些共同的原則為基礎(chǔ):1.社會(huì)和經(jīng)濟(jì)條件在健康、疾病以及實(shí)際的醫(yī)療措施上有著深遠(yuǎn)的影響。2.人群的健康是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。3.社會(huì)應(yīng)該通過(guò)個(gè)體和社會(huì)的手段來(lái)提高健康水平。在這篇文章中，我們探索了這些概念的起源和它們隨后在拉丁美洲、南美洲和美國(guó)的發(fā)展。當(dāng)這篇簡(jiǎn)短的文章不能提供一個(gè)對(duì)于社會(huì)醫(yī)學(xué)可理解的檢查，我們希望它能夠建議一些方法，那些方法可以讓社會(huì)醫(yī)學(xué)的歷史經(jīng)驗(yàn)解釋清楚一些在現(xiàn)代保健與衛(wèi)生保健中最令人煩惱的問(wèn)題。雖然德國(guó)的醫(yī)師RudolfVirchow不是第一個(gè)指出社會(huì)和健康聯(lián)系的人，但他被很多人認(rèn)為是社會(huì)醫(yī)學(xué)的奠基人。Virchow被認(rèn)為是19世紀(jì)最偉大的病理學(xué)家之一。他對(duì)人們?cè)诜肿铀嚼斫饧膊∽龀隽送怀鲐暙I(xiàn)。他也敏銳的意識(shí)到了疾病的社會(huì)起源（因素）。1848年，他在柏林Charite醫(yī)院當(dāng)內(nèi)科醫(yī)生時(shí)，他在Prussian地取得斑疹傷寒的突破性進(jìn)展。Virchow認(rèn)為社會(huì)因素例如貧窮、缺乏教育與民主是流行病發(fā)展的關(guān)鍵因素。這個(gè)經(jīng)歷使他產(chǎn)生了社會(huì)動(dòng)亂期間“人為流行病”的概念。當(dāng)我們考慮艾滋病大流行的時(shí)候，他的話看起來(lái)是如此有先見(jiàn)之明。社會(huì)不平等和動(dòng)亂對(duì)HIV的傳播是非常重要的。對(duì)抗艾滋病的斗爭(zhēng)不僅是對(duì)傳染性疾病的斗爭(zhēng)，也是為了婦女兒童、性工作者、性少數(shù)派的斗爭(zhēng)。對(duì)抗艾滋病的斗爭(zhēng)也是一次將臨床護(hù)理帶給世界上某些最貧困人群的斗爭(zhēng)。在此，我們可以真正的說(shuō)，我們處于最好也最壞的時(shí)代。我們能夠快速的確認(rèn)艾滋病的病原體，發(fā)展高效的治療手段，這確實(shí)是現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的一個(gè)奇跡。在美國(guó)，艾滋病在很大程度上已可以治療，但還是不能治愈。但是這同樣是一個(gè)令人感到憤慨的事，但同時(shí)也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)特征——大多數(shù)需要這種藥物治療的人都無(wú)法獲得它們。在估計(jì)急需艾滋病藥物治療的六百萬(wàn)窮困人群中，只有大概44萬(wàn)人可以真正得到。為什么這些迫切渴望得到治療的艾滋病人被拒之門外。答案并不完全是藥物的價(jià)格。藥物的雞尾酒療法大概每年250美元，但美國(guó)政府通過(guò)世貿(mào)組織長(zhǎng)期致力于限制貧窮國(guó)家生產(chǎn)和購(gòu)買非專利藥的能力。制藥公司的知識(shí)產(chǎn)權(quán)踐踏了公共健康。然而，結(jié)構(gòu)化的醫(yī)學(xué)在傳統(tǒng)上要接受社會(huì)因素在疾病中有著重要作用這樣一個(gè)事實(shí)還是很緩慢的。在19世紀(jì)后期，病理學(xué)和微生物學(xué)的巨大進(jìn)步讓社會(huì)因素看起來(lái)與疾病的病因沒(méi)那么緊密相關(guān)。

社會(huì)醫(yī)學(xué)的大部分早期靈感來(lái)自于歐洲衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)證實(shí)不同階層間有巨大的的死亡率差異。健康與疾病和富裕與貧困是相互關(guān)聯(lián)的。不幸的是，這話在今天還是正確的。而且，健康不平等是研究和激進(jìn)主義的活躍領(lǐng)域。

對(duì)于富有的人比貧困的人更健康這個(gè)事實(shí)有著各種各樣的解釋?；蛟S富人有著更好的基因，又或許他們有更好的生活方式。許多人把這樣的不一致看作社會(huì)變革或革命的號(hào)召。因發(fā)現(xiàn)霍奇金淋巴瘤而聞名的THOMASHODGKIN和在西班牙內(nèi)戰(zhàn)中為了維護(hù)共和而工作，最后因救助中國(guó)革命者而死的加拿大外科醫(yī)生NORMANBETHUNE，正是醫(yī)生中的激進(jìn)主義者的兩個(gè)例子。

在20世紀(jì)期間，拉丁美洲成為了社會(huì)醫(yī)學(xué)最活躍的中心之一。在調(diào)查健康與社會(huì)的關(guān)系有了豐富的理論和實(shí)際工作后，它強(qiáng)調(diào)要通過(guò)實(shí)踐在理論和實(shí)際操作間建立起緊密的聯(lián)系。實(shí)踐者投入到了社區(qū)組織，聯(lián)盟和政治運(yùn)動(dòng)中；而其他更多的人則成為政治壓迫的受害想要一個(gè)新的，也就是更多民主更少專政的保健系統(tǒng)模型的愿望不止落到拉丁美洲。事實(shí)上，如果政治是大寫的醫(yī)療，那么很明顯醫(yī)療則是小寫的政治。提供臨床治療的方式體現(xiàn)著顯著地政治延伸效應(yīng)。有社會(huì)意識(shí)的醫(yī)生開始尋找能反映出不同社會(huì)價(jià)值的臨床實(shí)踐方案。因此，社區(qū)指向的基礎(chǔ)保健包含了基于社會(huì)醫(yī)學(xué)準(zhǔn)則的革新。臨床保健是一個(gè)團(tuán)隊(duì)的責(zé)任，團(tuán)隊(duì)包括了一個(gè)基礎(chǔ)保健醫(yī)生，一個(gè)社區(qū)護(hù)士和一個(gè)健康教育者（一個(gè)來(lái)自社區(qū)的代表）。這個(gè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)于他們熟悉的附近的家庭，把這些“病人”當(dāng)成家人，而不是一個(gè)個(gè)體。此外，不像傳統(tǒng)的家庭醫(yī)生，這個(gè)團(tuán)隊(duì)會(huì)為個(gè)體患者系統(tǒng)考慮更廣的社會(huì)環(huán)境意義和新診斷的流行病學(xué)含義。20世紀(jì)60年代美國(guó)經(jīng)濟(jì)機(jī)會(huì)辦公室首先在美國(guó)建立了兩個(gè)社區(qū)健康中心：一個(gè)在波士頓的哥倫比亞角，一個(gè)在密西西比河丘河口。前者是由曾經(jīng)在南洲跟karks合作過(guò)的jackgeiger

和他的同僚一同建立的。議會(huì)最終建立了一個(gè)現(xiàn)在仍可以持續(xù)提供健康服務(wù)給在美國(guó)“三分天下”的全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。兩個(gè)本文作者（馬特·安德森和蘭尼·史密斯）在這些中心提供的服務(wù)。社區(qū)健康運(yùn)動(dòng)的許多理念體現(xiàn)于世界衛(wèi)生組織1978年國(guó)際初級(jí)保健會(huì)議發(fā)出的“阿拉木圖宣言”。該宣言重申的WTO對(duì)健康整體定義為“一種身體上、精神上和社會(huì)適應(yīng)上的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒(méi)有疾病和虛弱?！边@可以引申出“現(xiàn)有的衛(wèi)生上的嚴(yán)重不平等”是不可接受的，人人有權(quán)參與衛(wèi)生保健的組織和實(shí)施，初級(jí)保健應(yīng)該是全民普及的。美國(guó)第一個(gè)基于醫(yī)院的社區(qū)醫(yī)療部成立于１９５０年的蒙蒂菲奧里（地名），martincherkasky是第一任主席,

之后的就是georgesilver和這篇文章的其中一個(gè)作者.

來(lái)自蒙蒂菲奧里的家庭與社區(qū)醫(yī)療部門以及AlbertEinstein醫(yī)學(xué)院的成員們,

其中包括這篇文章的兩個(gè)作者:MattAnderson與LannySmith,

建立了一個(gè)網(wǎng)站,

這個(gè)網(wǎng)站提供一些社區(qū)醫(yī)療的信息以及其他相關(guān)網(wǎng)站的連接.社會(huì)醫(yī)學(xué)是否影響到現(xiàn)今的醫(yī)療實(shí)踐?有時(shí)陳述一些明顯的現(xiàn)象是有用的。美國(guó)在醫(yī)療方面二十年的市場(chǎng)改革并沒(méi)有提供給所有美國(guó)人可負(fù)擔(dān)得起的，高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)，也不可能做得到。這就如皇帝的新衣。如果美國(guó)政府從花費(fèi)在薩達(dá)姆侯賽因和他那些不存在的大規(guī)模殺傷性武器上的金錢中取出一小部分就足以支付所有艾滋病患者治療所需要的費(fèi)用。這本質(zhì)上就是一個(gè)政治性問(wèn)題。那么我們可以做些什么呢？臨床醫(yī)生更加熟悉病人的生活情況，所以他們是唯一能夠理解病人處于政治和社會(huì)上進(jìn)退兩難境地的人。魏爾肖簡(jiǎn)潔的指出醫(yī)生是窮人天生的擁護(hù)者。而實(shí)際上，我們當(dāng)代也有醫(yī)生接受這類挑戰(zhàn)的例子。諾貝爾和平獎(jiǎng)在1999年被授予無(wú)國(guó)界醫(yī)生組織以及在1985年被授予反對(duì)核戰(zhàn)爭(zhēng)的國(guó)際醫(yī)生組織，這已經(jīng)承認(rèn)了這項(xiàng)使命。那些熟悉社會(huì)醫(yī)學(xué)歷史的人都知道對(duì)于美國(guó)的醫(yī)療問(wèn)題，再多的醫(yī)生，再多的藥品，再多的質(zhì)監(jiān)措施，再多的計(jì)算機(jī)，再多的審計(jì)，再快的出院時(shí)間，也是無(wú)法解決問(wèn)題的。從根本上反思醫(yī)學(xué)的社會(huì)角色是必須的。那些將醫(yī)療變成具有明確社會(huì)性的思想先進(jìn)的醫(yī)生可以作為榜樣。魏爾肖對(duì)于西里西亞斑疹傷寒傳染病的藥方比以往更恰當(dāng)。對(duì)于以后如何防止那些與我們目前面臨的“上西里西亞”情況相似的問(wèn)題，一個(gè)符合邏輯而且簡(jiǎn)單的答案是:教育，以及她它所帶來(lái)的自由和財(cái)富。

Unit

EightTextA：

Short-termandmedium-termhealtheffectsof9/11Introduction在2001年9月11日，恐怖襲擊是很多人暴露到廣泛的可怕事件中：他們看到飛機(jī)撞進(jìn)建筑物，人們從建筑物墜下，還有世界貿(mào)易中心的倒塌；他們陷入塵云中；他們目睹了受傷和死亡的情景。很多人失去了親人，朋友和同事。救援人員發(fā)現(xiàn)人體遺骸和死者的個(gè)人財(cái)物。很多人經(jīng)歷了壓力，恐懼和不確定。在9/11發(fā)生的幾周后，紐約的公共場(chǎng)所被失蹤人口的圖片覆蓋，他們當(dāng)中很多人已經(jīng)在襲擊中死亡。此外，成千上萬(wàn)的人暫時(shí)或永久地?zé)o法返回他們的家園、工作場(chǎng)所或者學(xué)校。

Additionally,thecollapseoftheWTCtowersexposedmanytosubstancesthathavebeenshowntoadverselyaffecthealth.

同時(shí)，世貿(mào)大廈的倒塌暴露出許多已被證明對(duì)人體有害的物質(zhì)。RoutineenvironmentalmonitoringequipmentinlowerManhattanwasdamagedanddestroyedintheaftermathoftheattacks,whichmadeitdifficulttoquantifyexposuretothemassivedustcloudgeneratedbythecollapsingtowersandpotentiallytotoxicsubstancesthatpermeatedtheclean-upsite,residences,andworkplacesinthearea.

在曼哈頓下城，常規(guī)的環(huán)境監(jiān)控設(shè)備在襲擊事件后被破壞和摧毀，使得由倒塌的塔樓產(chǎn)生以及彌漫在清理現(xiàn)場(chǎng)、住宅和在該地區(qū)的工作場(chǎng)所等的潛在的有毒物質(zhì)的量化測(cè)量變得很困難。Samplingforasbestos,organochlorinecompounds,volatileorganiccompounds,andpolycyclicaromatichydrocarbonsbeganbetweenSept14andSept21,2001.

石棉、有機(jī)氯化合物、揮發(fā)性的有機(jī)化合物和多環(huán)芳香烴的抽樣在2001年9月14日至9月21日之間展開。Thedustanddebriscontainedpowderedconcrete,gypsum,glassfibres,chrysotileasbestos,polycyclicaromatichydrocarbons,steel,andseveralmetalssuchaslead,aluminum,antimony,chromium,molybdenum,andbarium.塵土和大樓殘骸含有混凝土、石膏、玻璃纖維、溫石絨石棉、多環(huán)芳香烴、鋼筋以及一些金屬物質(zhì)如鉛、鋁、銻、鉻、鉬和鋇。Thedustwashighlyalkaline(pHupto

11)andhadhighconcentrationsofparticulatemattercapableofcausingrespiratoryirritationanddamage.這些塵土是高度堿性的（pH值高達(dá)11），而且含有高濃度的能使刺激呼吸道、引起呼吸道損傷的顆粒物。Thedestroyedbuildingsalsocontainedelectricalcablecoatedinpolyvinylchloride,someofwhichwasincineratedduringandafterthecollapseofthetowers,whichcausedthereleaseofdioxinsandotherchlorinatedorganiccompoundsintotheatmosphere.

被摧毀的建筑物中也含有聚氯乙烯包裹的電纜，這些電纜中有一些在塔樓倒塌過(guò)程中或者之后被燒成灰燼，導(dǎo)致二噁英和其他含氯的有機(jī)化合物釋放到空氣中。

Studiesofthehealtheffectsof9/11havegenerallyfocusedonthreedistinctpopulations:directlyexposedgroups(rescueandrecoveryworkers,volunteers,lowerManhattanresidents,peoplewhoworkedinthelowerManhattanarea,schoolstaffandstudents,andpassers-byon9/11;)thoseindirectlyexposedinNewYorkCity(eg,whowerenotneartheWTCsiteon9/11orduringtheweeksafterwards,andwhodidnotlosealovedoneorajobasaresultoftheattacks);orthoseindirectlyexposedthroughouttheUSAandinternationally.關(guān)于911事件的健康影響的研究通常地集中在三個(gè)不同的人群：直接暴露人群（營(yíng)救和災(zāi)后恢復(fù)人員，志愿者們，曼哈頓底層的居民，在曼哈頓底層工作的人們，學(xué)校職員和學(xué)生，還有在911中的過(guò)路人）那些在紐約城間接暴露的人群（例如在911那天或者在之后的幾周內(nèi)沒(méi)有接近WTC的人，還有那些在災(zāi)難過(guò)后并沒(méi)有失去了他們心愛(ài)的人或者工作的人）；或者那些通過(guò)美國(guó)國(guó)際性地間接暴露的人們。Thisreviewinvestigatesthehealtheffectsof9/11terroristattacksintheshortandmediumtermstoestablishwhathasbeenlearned,andtoidentifyareasinwhichfurtherresearchisneeded.考察了9/11恐怖分子襲擊事件在長(zhǎng)期和短期內(nèi)對(duì)健康的影響，證實(shí)那些被我們所知道的，并鑒定那些需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。MentalhealthMorethan150studieshavedocumentedthementalhealtheffectsof9/

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.Thesereportscanbedividedintotwogroups:thosethatdocumentedstressreactionsandpsychopathologynationwide,andthosethatfocusedonpsychopathologyintheNewYorkCitymetropolitanarea.MostWTCinvestigatorsusedscreeninginstrumentstoassesspost-traumaticstressdisorder(PTSD)suchasthePTSDchecklist.超過(guò)150的研究論文記錄了911給心理健康帶來(lái)的影響。這些報(bào)道可被分為兩類：一類記錄了全國(guó)范圍內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)和精神病理學(xué).另一類則關(guān)注于紐約大都市的精神病理學(xué)。

大多數(shù)世貿(mào)中心的調(diào)查員使用篩查工具進(jìn)行評(píng)估創(chuàng)傷后精神失調(diào)，譬如創(chuàng)傷后精神失調(diào)檢查表。HighscoresonthechecklistareoftenreferredtoasprobablePTSDbecausetheseinstrumentsarenotdiagnosticforthedisorder.Otherstudiesassessedpost-traumaticstresssymptoms,indicatingthatrespondentsendorsedsymptomsofstressbutdidnotmeetPTSDcriteria.在檢查表上的高分通常只被認(rèn)為可能有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，因?yàn)檫@些工具對(duì)這個(gè)心理紊亂疾病并沒(méi)有診斷的作用。其他的研究對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的評(píng)估，也（只能）表明調(diào)查對(duì)象出現(xiàn)壓力癥狀，而不是達(dá)到創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的標(biāo)準(zhǔn)。Stressreactionsinthe

USA

美國(guó)的壓力反應(yīng)Measurementstaken3–5daysafter9/

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suggestedthat44%oftheadultUSpopulationexperiencedsubstantialstress.38

Findingsfromsubsequentnationalstudiesalsoshowedthatindividualsacrossthecountryexperiencedfearandinsecurity,andhadincreasedratesofpost-traumaticstresssymptoms2monthslater.在9.11事件后3-5天的測(cè)量表明有44%的成年美國(guó)人經(jīng)受著實(shí)質(zhì)的壓力。從隨后的國(guó)家研究的調(diào)查結(jié)果也顯示,全國(guó)各地的個(gè)人經(jīng)歷過(guò)恐懼和不安全感,而且提高了2個(gè)月后的創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥發(fā)生的比率。Researchintothepotentialcausesofthesesymptomsamongpeoplewithnodirectexposuretothe9/

11attacks,ortootherdisasters,couldbebeneficialinviewofthebroadreachofmassmediacomparedwithdirectexposureafteradisaster.41

Riskfactorsassociatedwithpost-traumaticstresssymptomsupto4yearsafter9/

11

includedpre-eventpsychopathology,femalesex,

recentimmigrationtothe

USA

,

andincreasedhoursofviewingevent-relatedmediacoverage.

考慮到部分人群廣泛接收大眾傳播媒體信息而不是直接經(jīng)歷911災(zāi)難，所以關(guān)于沒(méi)有直接經(jīng)歷911事件或其他災(zāi)難的人群中導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的潛在因素的研究是有益的。911事件后4年間與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括事前有精神病，女性，近期移民至美國(guó)和觀看911事件相關(guān)媒體新聞的時(shí)間增加。Overall,individualswholivedoutsidetheNewYorkCitymetropolitanareaweresignificantlylesslikelytohaveprobablePTSDthanwerethoseinsidethearea2monthsafter9/

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(4%vs

11

%,p=0·007).40

A2004–05survey44

ofnearly35?000USadultsshowedthatthosewhohadindirectexperienceof9/

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—eg,witnessedtheattackontelevision—hadthelowestriskofPTSD(1%)of32traumaticeventslisted.總而言之，那些住在紐約曼哈頓地區(qū)以外的人在9.11事件發(fā)生兩個(gè)月后患上創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的可能性明顯低于那些住在曼哈頓地區(qū)的人，分別是4％和11％，有效差異度P=0.007。一項(xiàng)2004到2005年在近35萬(wàn)名美國(guó)成年人中進(jìn)行的調(diào)查表明，那些不是直接經(jīng)歷9.11事件的人，比如在電視上看到相關(guān)新聞，他們患上創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的風(fēng)險(xiǎn)在列出的32個(gè)創(chuàng)傷性事件中是最低的，為1％。PTSDanddepressioninNewYorkCity紐約的創(chuàng)傷后壓力癥候群和抑郁StudiesdoneintheNewYorkCitymetropolitanareafocusedonpsychopathology,particularlyPTSDanddepression.在紐約大都市地區(qū)做的調(diào)查重點(diǎn)關(guān)注在精神病學(xué),尤其是創(chuàng)傷后壓力癥候群和抑郁方面。Severalstudiesbasedonaseriesofcross-sectionalsurveys

andsubsequentlongitudinalwork

ledbyNewYorkAcademyofMedicineresearchersshowedthat1–2monthsafter9/

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,theprevalenceofPTSDin988residentsofManhattansouthof110thStreetwas

7·5%,andthatfordepressionwas9·7%基于一系列有代表性的調(diào)查和紐約醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的調(diào)查人員做的后續(xù)縱向分析工作的幾個(gè)研究顯示911事件后1到2個(gè)月在988個(gè)曼哈頓島110大街以南地區(qū)的居民中,創(chuàng)傷后癥候群的發(fā)病率為7.5%,而抑郁的人有9.7%。Peri-eventpanicattacks,lossofpossessions,andjoblosswereriskfactorsforthedevelopmentofPTSD,andlowsocialsupportwasariskfactorfordepression.有關(guān)事件的驚恐發(fā)作，財(cái)產(chǎn)丟失和失業(yè)都是創(chuàng)傷后壓力癥候群發(fā)展的危險(xiǎn)因素，低水平的社會(huì)支持是抑郁的危險(xiǎn)因素PrevalenceofbothPTSDanddepressionhaddecreasedby6monthsaftertheterroristattacks.

創(chuàng)傷后壓力癥候群以及抑郁的流行在恐怖襲擊后6個(gè)月后有所降低

Otherinvestigationshavefocusedonrescueandrecoveryworkers,lowerManhattanresidents,students,workers,andpassers-byonthedayoftheattack.其他的研究重點(diǎn)關(guān)注救援和重建工作者，下曼哈頓居民，學(xué)生，工人，襲擊當(dāng)天的路人。TheprevalenceofPTSDanddepressiondocumentedwas,asexpected,higherinallthesedirectlyexposedgroupsthaninthegeneralpopulation,andstudiesdescrib