2022年醫(yī)學(xué)專題-心血管病常見用藥誤區(qū)(5)-用藥劑量不合適-缺乏動(dòng)態(tài)個(gè)體化

心血管病常見用藥誤區(qū)（5）

——用藥劑量不合適(héshì)、

缺乏動(dòng)態(tài)個(gè)體化

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院(yīyuàn)頊志敏XuZhimin第一頁，共三十六頁。舉例(jǔlì)1：用藥劑量不合適：----治療強(qiáng)度與病情程度(chéngdù)不匹配第二頁，共三十六頁。病例摘要：

患者，男，55歲，陣發(fā)性胸痛5年，伴心悸、胸悶。在中度體力(tǐlì)活動(dòng)及休息時(shí)均有發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，胸痛部位為胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油幾分鐘后可緩解。多次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動(dòng)態(tài)性改變。第三頁，共三十六頁。病例摘要：平板運(yùn)動(dòng)陰性（-）（Bruce3級，正服β-阻滯劑）。高血壓8年，吸煙(xīyān)20年。查體：血壓160/90mmHg，HR92bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C3.5mmol/L，TG3.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,血Glu5.6mmol/L。血ALT40Iu/L。第四頁，共三十六頁。外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。并建議冠脈放置支架或搭橋手術(shù)治療。用藥：阿司匹林50mgqd，心痛定10mgtid,復(fù)方(fùfāng)降壓片2片qd,消心痛10mgtid，普伐他汀20mgqn，美托洛爾12.5mgbid。另為，間斷性點(diǎn)滴“活血化淤中草藥液體”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對穩(wěn)定。第五頁，共三十六頁。本院臨床初步診斷：1）冠心病穩(wěn)定性心絞痛（合并不典型胸痛）2）高血壓2級3）血脂異常（混合型）為盡快確診，行冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：RCA中遠(yuǎn)端70%左右狹窄，未放支架(zhījià)；LAD近段有粥樣硬化斑塊,狹窄約30-40%。第六頁，共三十六頁。進(jìn)行藥物調(diào)整如下：（1）阿司匹林100mgqd，美托洛爾25mgtid，辛伐他汀20mgQn，消心痛15mgtid，厄貝沙坦氫氯噻嗪復(fù)方劑150mgqd,合貝爽90mgqd，脈樂康（n-3脂肪酸）0.5tid。（2）健康教育，定期復(fù)查：隨時(shí)測血壓、心電圖；測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；測心超、Holter等。（3）指導(dǎo)改變(gǎibiàn)生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重，多活動(dòng)。

第七頁，共三十六頁。經(jīng)3個(gè)月后:

每次幾分鐘的胸痛癥狀消退,持續(xù)幾十分鐘的不典型胸痛減輕(jiǎnqīng)；血壓130/80mmHg，HR56bpm，LDL-C2.6mmol/L，TG1.5mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT40Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。第八頁，共三十六頁。病例分析與點(diǎn)評：（1）中年男性、穩(wěn)定性心絞痛同時(shí)合并不典型胸痛。雖在服藥下平板運(yùn)動(dòng)陰性（-），但臨床(línchuánɡ)診斷上仍考慮冠心病。所合并的持續(xù)時(shí)間較長的不典型性胸悶痛，可能為他因或神經(jīng)性所致。平板運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性約85%，男假陰性多（約10%-20%），女假陽性多。第九頁，共三十六頁。病例分析與點(diǎn)評：（2）患者顧慮重、典型心絞痛，有冠狀動(dòng)脈造影(zàoyǐng)檢查的適應(yīng)癥，并經(jīng)其評估、結(jié)合臨床情況和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，暫無必要介入治療，行“ABCDE”療法合適。（3）厄貝沙坦復(fù)方劑，既可顯著平穩(wěn)降壓，又可改善心腦腎功能，還可能對冠心病有二級預(yù)防作用。最佳配角小劑量氫氯噻嗪，可使血壓進(jìn)一步理想達(dá)標(biāo)。第十頁，共三十六頁。病例分析與點(diǎn)評：（4）高危者，LDL-C和TG升高，使用比較強(qiáng)效安全的的辛伐他汀來全面調(diào)脂達(dá)標(biāo)，并選擇合適劑量(jìliàng)，合用已降低TG為主的n-3脂肪酸，生活方式改變。（5）對冠心病病人，除上述“三高”達(dá)標(biāo)外，還要使血壓和心率達(dá)標(biāo)：血壓<120-130/70-80mmHg;心率50-60次/分。隨時(shí)據(jù)病人個(gè)性化變化來調(diào)藥。第十一頁，共三十六頁。（6）用藥劑量需因人、因時(shí)、因病情變化而異。如，Beta阻滯劑（BB），起始從小(cóngxiǎo)量開始，漸增至目標(biāo)劑量。據(jù)病情起始量可較高一些：常見不穩(wěn)定心絞痛、正用大量BB者、中青年、心功能尚可，急需盡快使血壓、心率達(dá)標(biāo)等。如，起始量：阿替洛爾12.5mgBid，美托洛爾25mgBid

，比索洛爾2.5-5mgQd。漸加量至耐受或目標(biāo)劑量：阿替洛爾50mgBid

，美托洛爾100mgBid

，比索洛爾10mgQd

。第十二頁，共三十六頁。（7）原服較大量的勞力型不穩(wěn)定性心絞痛者，可增加劑量，在血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定的前提下，甚至使心率控制至50bpm左右，同時(shí)應(yīng)控制病因、誘因，評估介入或搭橋(dāqiáo)手術(shù)的必要性和可行性。以下情況劑量減半或減慢：大面積心梗心功能差，體重輕，年齡大，對BB的耐受量小，血壓及心率接近低限，等。（8）合并頸椎病\植物神經(jīng)失調(diào)時(shí)，可在用“ABCDE”的同時(shí)，輔助治療相應(yīng)合并癥，或合用中成藥及鎮(zhèn)靜藥。第十三頁，共三十六頁。病例分析與點(diǎn)評(diǎnpínɡ)：（9）對癥狀重的功能性心血管癥的病人，合用非藥物療法及改善。但不必靜滴無循證證據(jù)的液體，避免不良反應(yīng)。（10）值得強(qiáng)調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應(yīng)該是清清楚楚診斷與評估后，再明明白白用藥。

注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、保持健康生活方式與醫(yī)患關(guān)系和諧之間等方面相互結(jié)合。第十四頁，共三十六頁。舉例(jǔlì)2：缺乏動(dòng)態(tài)個(gè)體化

：

---用藥劑量的增減與病情變化(biànhuà)欠匹配

第十五頁，共三十六頁。病例摘要：

男，65歲，陣發(fā)胸痛5年，加重(jiāzhòng)10天，持續(xù)胸痛伴氣短1小時(shí)?？熳邥r(shí)誘發(fā)，休息/舌下含NTG3-5min好轉(zhuǎn)，但多次ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。10天來，胸痛頻發(fā)及時(shí)間延長。1hr前，生氣后胸痛劇烈，伴氣短、出汗、惡心，含2次NTG不緩解。吸煙30年，戒1年。有CHD家族史。第十六頁，共三十六頁。以前使用(shǐyòng)的治療：阿司匹林100mgQd，硝苯地平緩釋片10mgBid,復(fù)方降壓片2#，bid,氨酰心安12.5mgQd，地高辛0.25mgqd,速尿20mgqd,氯化鉀1.0tid。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E,XX降脂丸，XX腦心通，等等。第十七頁，共三十六頁。入院查體：

BP160/98mmHg，HR92bpm,雙肺底聞濕羅音。胸X:中下(zhōnɡxià)肺野淤血。ECG：V1-V6ST弓背抬高。

查血：胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。TC4.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,LDL-C3.4mmol/L。床旁超聲：左室前壁動(dòng)度明顯減弱，LVd60mm，LVEF40%.

第十八頁，共三十六頁。本院診斷：冠心?。杭毙?jíxìng)心肌梗死（廣泛前壁），急性左心功能不全(Killip2級)，高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊?。

第十九頁，共三十六頁。本院治療及隨訪：（1）急診冠狀動(dòng)脈造影顯示(xiǎnshì)，LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狹窄，LCX中段有一節(jié)段性狹窄50%-40%。

立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注(距發(fā)病2.5小時(shí)),放置支架1枚；

第二十頁，共三十六頁。（2）阿司匹林300mg嚼服，300mgQd，氯吡格雷300mgSt,后75mgQd，卡托普利12.5mgTid,雙氫克尿噻25mgQd,安體舒通20mgQd,氯化鉀緩釋片1.0Tid,倍他樂克25mgBid(平時(shí)25mgBid),阿托伐他汀40mgQn。

同時(shí)(tóngshí)，硝普鈉靜滴72hr漸減量至停，15ug/min始，每10min增5ug/min至50ug/min,消心痛15mgQ6h。低分子肝素（克賽）60mg皮下注射Q12h。第二十一頁，共三十六頁。

CKMB峰在病后第9hr:140IU/L。病后1周，無胸痛,出院。BP130/70mmHg，HR60bpm，ECG:V1-V3QR，V4-6Rs,V1-V6T倒置漸加深，血LDL-C80mg/dL(2.1mmol/L)，TG140mg/dL(1.58mmol/L)。4周時(shí)心超：LV前壁動(dòng)度減弱(jiǎnruò)，心尖運(yùn)動(dòng)消失，LVd55mm,LVEF50%,LA40mm,IVS厚12mm,LV舒功減退。

第二十二頁，共三十六頁。

6周時(shí)，無不適,BP120/70mmHg，HR64bpm,ECG:V1-V3QR，胸導(dǎo)T倒置變淺。血LDL-C70mg/dL,TG150mg/dL,HDL-C45mg/dL。繼前治。

6月時(shí)，心悸,BP130/80mmHg，HR84bpm。ECG:V1-V3QR，T倒變淺。

Holter(-)。平板運(yùn)動(dòng)（+）：II、III、aVF在Bruce2級ST水平下降0.1-0.2mV,持續(xù)4min。考慮RCA中70%狹窄(xiázhǎi)所致，故擇期PCI在RCA放置支架1枚。調(diào)藥：倍他樂克50mgBid。

第二十三頁，共三十六頁。

在發(fā)病12月時(shí)，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性。血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)，ALT82IU/L,將阿托伐他汀改為20mgQn，

6周后ALT40IU/L,LDL-C80mg/dL(2.1mmol/L)，繼前治療。以后定期復(fù)查,長期堅(jiān)持上述(shàngshù)ABCDE二級預(yù)防方案。第二十四頁，共三十六頁。病例分析(fēnxī)與點(diǎn)評（1）老年男性、AMI（廣泛前壁），急性心功能不全，高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊?，故首先爭分奪秒、盡快再灌注療法，首選PCI,其次靜脈溶栓。（2）在距發(fā)病2.5小時(shí)急診PCI將阻塞LAD再通，使更多心肌獲救，縮小梗死心肌的面積，有效保護(hù)心功能。

時(shí)間就是(jiùshì)心肌，時(shí)間就是(jiùshì)生命。第二十五頁，共三十六頁。病例分析(fēnxī)與點(diǎn)評（3）對急性冠脈綜合癥，應(yīng)加強(qiáng)抗栓，即低分子肝素抗凝，雙重強(qiáng)化抗血小板：阿司匹林及氯吡格雷。另一方面，也要避免出血等不良反應(yīng)。（4）對抗心肌缺血及控制各種危險(xiǎn)因素，使血壓、血脂、血糖(xuètáng)、體重等達(dá)標(biāo)，以及戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心態(tài)平和，全面達(dá)標(biāo)。

第二十六頁，共三十六頁。病例分析(fēnxī)與點(diǎn)評（5）盡早用他汀類藥，是“ABCDE”二級預(yù)防的最重要藥物，越高危病人，越應(yīng)強(qiáng)化治療。調(diào)脂目標(biāo):血LDL-C<70-80mg/dL；其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面達(dá)標(biāo)(dábiāo)。

阿托伐他汀降LDL–C，使LDL-C、TG和HDL-C全面達(dá)標(biāo)。必要時(shí)他汀類+膽固醇吸收抑制劑依則麥布。第二十七頁，共三十六頁。（6）減低心肌耗氧量：BP<120-130/70-80mmHg,HR<60次/分。掌握β阻滯劑的個(gè)性化特點(diǎn)。使血壓、心率、血糖(<6.1mmol/L)及血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，在床旁應(yīng)始健教，指導(dǎo)生活方式，減重（BMI<25.0kg/m2），全面達(dá)標(biāo)。（7）值得強(qiáng)調(diào)，在AMI前10天，就已為心絞痛惡化，此求救信號，應(yīng)及時(shí)(jíshí)調(diào)藥,評估血運(yùn)重建指征，否則錯(cuò)失良機(jī)。第二十八頁，共三十六頁。病例(bìnglì)分析與點(diǎn)評（8）平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是評價(jià)穩(wěn)定性冠心病的冠脈功能的最有效的手段之一，如果陽性(yángxìng)或合并典型的心絞痛癥狀、而且藥效不佳時(shí)，就有必要進(jìn)一步介入或搭橋手術(shù)干預(yù)之。

應(yīng)該重視將冠脈造影的形態(tài)學(xué)評價(jià)與其功能及缺血的臨床情況的綜合評價(jià)相結(jié)合。第二十九頁，共三十六頁。（9）藥物增加劑量應(yīng)參考半衰期來調(diào)整，半衰期較短者可盡快加量，一般情況每隔5個(gè)半衰期改變劑量，結(jié)合病人的代謝、病情及其他情況而定。靜滴硝普鈉，從15ug/min

始，每隔5-10min加5-10ug

，至滿意劑量。若加量至血壓降至低限水平附近，暫停加量，繼續(xù)維持原劑量觀察；若血壓明顯下降時(shí)，稍減滴速幾min可恢復(fù)，可與多巴胺合用。硝普鈉既可改善心功能、又可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)，在國內(nèi)常用60-360ug/min

，可至500ug/min

。第三十頁，共三十六頁。病例分析(fēnxī)與點(diǎn)評（10）在應(yīng)用硝普鈉的同時(shí)，不影響同時(shí)合用“ABCDE”的冠心病二級預(yù)防療法。

因?yàn)榭诜幬锇胨テ谳^長，待2-3天后才能達(dá)到血藥濃度的穩(wěn)態(tài)水平，此時(shí)漸減靜脈(jìngmài)藥物直至停用，恰好形成靜脈(jìngmài)與口服藥物療效的動(dòng)態(tài)性平穩(wěn)過渡。第三十一頁，共三十六頁。病例(bìnglì)分析與點(diǎn)評（11）動(dòng)態(tài)調(diào)藥注意個(gè)性化。要點(diǎn)：1）