2022年醫(yī)學(xué)專題-心血管系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)付老師(lǎoshī)第一頁，共一百二十七頁。第二頁，共一百二十七頁?；局R(shí)——心力衰竭的基本病因及誘因(yòuyīn)（1）后負(fù)荷增加：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈瓣狹窄等。（2）前負(fù)荷增加：二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣反流、房間隔缺損、室間隔缺損和代謝需求增加的疾?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)、動(dòng)靜脈瘺等）。感染、心律失常和治療不當(dāng)是心力衰竭最主要的誘因。第三頁，共一百二十七頁。心功能分級(jí)根據(jù)臨床表現(xiàn)，將心功能分為四級(jí)（NYHA）一級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸、心絞痛癥狀。二級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日常活動(dòng)可引起乏力、心悸、心絞痛癥狀。三級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息無癥狀，輕微的日常活動(dòng)就可以(kěyǐ)引起上述癥狀。四級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀，活動(dòng)后加重。第四頁，共一百二十七頁。Killip分級(jí)I級(jí)：無肺部羅音和第三(dìsān)心音。II級(jí)：肺部有羅音，但羅音的范圍小于1/2肺野。III級(jí)：肺部羅音的范圍大于肺野的1/2。IV級(jí)：休克。第五頁，共一百二十七頁。慢性心力衰竭1．左心功能不全（1）癥狀：主要(zhǔyào)為肺淤血的臨床表現(xiàn)：

呼吸困難：勞力性呼吸困難為首發(fā)癥狀。夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性肺水腫。（2）體征：兩肺，特別是兩肺底?？陕劶皾駟艉痛Q音。P2亢進(jìn)、S3奔馬律。第六頁，共一百二十七頁。2．右心功能不全（1）癥狀：體循環(huán)淤血。（2）體征：頸靜脈充盈或怒張；肝頸靜脈回流征陽性；肝大壓痛；下垂性對稱性水腫；胸水和腹水(fùshuǐ)。右心衰竭時(shí)，排血量減少，可使肺淤血癥狀減輕。第七頁，共一百二十七頁。診斷血漿腦利鈉肽（BNP）測定有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對未經(jīng)治療的患者(huànzhě)，如其水平正常，則可排除心力衰竭的診斷。第八頁，共一百二十七頁。治療藥物治療慢性心力衰竭的常規(guī)治療包括(bāokuò)聯(lián)合使用四大類藥物，即利尿劑、洋地黃、ACEI或(ARB)和β阻滯劑。第九頁，共一百二十七頁。

洋地黃類藥物適應(yīng)證：中、重度收縮性心力衰竭患者，對心室(xīnshì)率快速的心房顫動(dòng)患者特別有效。不宜應(yīng)用的情況：①預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)；②二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；③病態(tài)竇房結(jié)綜合征；④肥厚型心肌?。虎輪渭冃灾囟榷獍戟M窄伴竇性心律而無右心衰竭的患者；⑥急性心肌梗死，尤其在最初24小時(shí)內(nèi)，除非合并心房顫動(dòng)或(和)心腔擴(kuò)大。第十頁，共一百二十七頁。洋地黃毒性反應(yīng)：1）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃視或綠視等；2）心臟毒性，主要表現(xiàn)為各種類型的心律失常，室性期前收縮呈二聯(lián)律、室性期前收縮呈三聯(lián)律、交界(jiāojiè)性逸搏心律和非陣發(fā)性交界(jiāojiè)性心動(dòng)過速共約占2/3，亦可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。第十一頁，共一百二十七頁。臨床上以急性左心衰常見(chánɡjiàn)，表現(xiàn)為急性肺水腫，重癥者伴有心源性休克。最常見的病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ馈５谑?，共一百二十七頁。（二）臨床表現(xiàn)為：①突發(fā)(tūfā)極度的氣急和焦慮，有瀕死感；②咳嗽，咯粉紅色泡沫痰；③呼吸加快，大汗，皮膚冰冷，蒼白，發(fā)紺；④雙肺可聞及干啰音、喘鳴音和細(xì)濕啰音；⑤P2亢進(jìn)，可聞及S3。第十三頁，共一百二十七頁。診斷心力衰竭首選的檢查是A．胸部X線片B．超聲心動(dòng)圖C．左心室造影(zàoyǐng)

D．運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)E．心電圖第十四頁，共一百二十七頁。洋地黃中毒出現(xiàn)室性心律失常時(shí)，應(yīng)首先采取的措施是A.口服普羅(pǔluó)帕酮B.靜脈滴注胺碘酮C.靜脈推注利多卡因D.電復(fù)律E.停用洋地黃第十五頁，共一百二十七頁。男性，68歲。陳舊前壁心肌梗死5年，勞累后心悸、氣短2年，雙下肢浮腫半年，近一周氣短加重，體力(tǐlì)活動(dòng)明顯受限，稍事活動(dòng)即感喘憋，入院時(shí)心電圖與2月前相比無變化，該患者的心功能分級(jí)為A．NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)B．NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)C．Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)D．Killip分級(jí)Ⅲ級(jí)E．Killip分級(jí)Ⅳ級(jí)第十六頁，共一百二十七頁。男，55歲。因持續(xù)胸痛10小時(shí)收入院。查體：BP120/80mmHg，高枕臥位，雙肺可聞及較多細(xì)濕啰音，啰音范圍(fànwéi)大于1/2肺野。心電圖示V1~V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2~0.4mV。該患者的心功能分級(jí)是A．KillipⅢ級(jí)B．NYHAIV級(jí)C．KillipIV級(jí)D．KillipⅡ級(jí)E．NYHAⅢ級(jí)第十七頁，共一百二十七頁。男，60歲。冠心病13年。突然喘憋，咯粉紅色泡沫痰2小時(shí)。查體：Bp170/90mmHg，心率110次/分，P2亢進(jìn)，雙肺可聞及細(xì)小濕啰音和喘鳴音。心電圖竇性心動(dòng)過速。該患者最可能出現(xiàn)(chūxiàn)的并發(fā)癥是A.急性左心衰竭

B.支氣管哮喘急性發(fā)作

C.肺炎

D.氣胸

E.急性右心衰竭第十八頁，共一百二十七頁。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)第十九頁，共一百二十七頁。竇房結(jié)房室(fánɡshì)結(jié)房室(fánɡshì)束結(jié)間束左、右束支P波PR間期QRS波群正常心臟(xīnzàng)傳導(dǎo)系統(tǒng)第二十頁，共一百二十七頁。房顫

常見病因二尖瓣疾病(jíbìng)第二十一頁，共一百二十七頁。房顫心電圖（1）P波消失，代之以f波（2）f波頻率為350～600次/分，其大小、形態(tài)和振幅不同(bùtónɡ)（3）心室率絕對不規(guī)則第二十二頁，共一百二十七頁。房顫第二十三頁，共一百二十七頁。房顫抗凝：對于(duìyú)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，一般來說，發(fā)作48小時(shí)以上的房顫復(fù)律前應(yīng)持續(xù)抗凝3周。用華法林，使凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)到達(dá)2～3。轉(zhuǎn)復(fù)成功后再持續(xù)抗凝4周第二十四頁，共一百二十七頁。男，50歲。因持續(xù)心悸5天入院。既往體健。查體：BP142/80mmHg，心界不大，心率132次/分，心律不齊。心電圖示：P波消失，代之以f波，心室律絕對不規(guī)則。控制(kòngzhì)心室率宜首選A.腺苷

B.胺碘酮

C.比索洛爾

D.普羅帕酮E.華法林答案：C第二十五頁，共一百二十七頁。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速---特點(diǎn)快、齊、窄1.突發(fā)突止，刺激迷走神經(jīng)可以終止發(fā)作。2.連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的早波。3.頻率大多在150~250次/分。4.絕對(juéduì)規(guī)則，QRS波群不寬大畸形。第二十六頁，共一百二十七頁。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速第二十七頁，共一百二十七頁。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速------治療(zhìliáo)①刺激迷走神經(jīng)，可減慢心率、終止發(fā)作②藥物終止發(fā)作：首選維拉帕米。③對于預(yù)激合并室上性心動(dòng)過速應(yīng)避免刺激迷走神經(jīng)和使用西地蘭及維拉帕米等藥物，易誘發(fā)致命性室性心律失常④直流電復(fù)律，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛、心肌缺血、低血壓或心力衰竭時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行電復(fù)律⑤射頻消融治療，具有安全、迅速、有效且能治愈心動(dòng)過速的優(yōu)點(diǎn)第二十八頁，共一百二十七頁。合并急性左心衰竭的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,最佳治療(zhìliáo)是

A.靜脈注射維拉帕米

B.Valsalva動(dòng)作

C.直流電復(fù)律

D.置入起博器

E.射頻消融答案(dáàn)：C第二十九頁，共一百二十七頁。心室顫動(dòng)1.最嚴(yán)重的心律失常，須立即搶救2.臨床表現(xiàn)：突然意識(shí)喪失，常伴抽搐；大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；心音(xīnyīn)消失。（呼吸隨即停止、紫紺、瞳孔散大）。3.首選非同步直流電電除顫。第三十頁，共一百二十七頁。第三十一頁，共一百二十七頁。心電圖特點(diǎn)(tèdiǎn)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期延長。在成人若P-R間期≥0.21s第三十二頁，共一百二十七頁。一度房室傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯P-R0.28S第三十三頁，共一百二十七頁。心電圖特點(diǎn)Ⅱ度Ⅰ型，也稱莫氏（Mobitz）P-R間期逐漸延長，直至(zhízhì)P波后無QRS波群出現(xiàn)，而發(fā)生心室脫落一次，脫落后的第一個(gè)P-R間期又恢復(fù)到最短，以后再逐漸延長，直至P波后QRS波群脫落，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)第三十四頁，共一百二十七頁。第三十五頁，共一百二十七頁。心電圖特點(diǎn)Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為：P-R間期恒定(héngdìng)（正常或延長），部分P波后無QRS波群第三十六頁，共一百二十七頁。二度二型房室傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯2:1傳導(dǎo)(chuándǎo)3:2傳導(dǎo)(chuándǎo)第三十七頁，共一百二十七頁。心電圖特點(diǎn)三度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯心房的激動(dòng)完全不能通過房室交界區(qū)組織抵達(dá)心室(xīnshì)時(shí)，阻滯部位以下的潛在節(jié)律點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng)，激動(dòng)心室(xīnshì)第三十八頁，共一百二十七頁。P波P波頻率>QRS波群頻率阻滯(zǔzhì)部位越低，危險(xiǎn)性就越大！三度房室傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯第三十九頁，共一百二十七頁。治療心室率過慢者，給予阿托品、異丙腎上腺素，對于癥狀明顯，心室率明顯緩慢(huǎnmàn)者，應(yīng)及早安置臨時(shí)性或永久性人工心臟起搏器第四十頁，共一百二十七頁。（1~2題共用備選答案(dáàn)）A．P波與QRS波群無關(guān)，心房率大于心室率B．相鄰RR周期逐漸延長，繼之QRS波群脫落C．P-R周期延長，無QRS脫落D．P-R周期固定，有QRS脫落E．P-R周期逐漸延長，繼之QRS波群脫落1．一度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)是2．二度I型房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)是答案(dáàn)：C答案(dáàn)：E第四十一頁，共一百二十七頁。男，70歲，心悸、頭暈1年，查體：BP90/60mmHg，心律齊，心電圖：P波頻率65次/分，QRS波頻率32次/分，QRS波寬大畸形。P波與QRS波群無關(guān)。最適宜的治療是A．靜脈(jìngmài)推注阿托品

B．植入心臟起搏器

C．直流電轉(zhuǎn)復(fù)律

D．藥物治療

E．觀察答案(dáàn)：B第四十二頁，共一百二十七頁。病因(bìngyīn)心臟性猝死中80％由冠心病及其并發(fā)癥引起。第四十三頁，共一百二十七頁。心臟驟停的處理1．識(shí)別心臟驟停并呼救(hūjiù)

當(dāng)患者發(fā)生意識(shí)喪失時(shí)，應(yīng)立即觸診大動(dòng)脈有無搏動(dòng)。突發(fā)意識(shí)喪失，伴大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失，心音消失，是心臟驟停的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。第四十四頁，共一百二十七頁。高血壓第四十五頁，共一百二十七頁。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)1999年WHO規(guī)定(guīdìng)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：未服抗高血壓藥的情況下：收縮壓≥140mmHg（18.7KPa）和（或）舒張壓≥90mmHg（12KPa）第四十六頁，共一百二十七頁。高血壓分類1級(jí)（輕度）140～159或90～992級(jí)（中度(zhōnɡdù)）160～179或100～1093級(jí)（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

第四十七頁，共一百二十七頁。主要臨床表現(xiàn)惡性或急性型高血壓(xuèyā)病人血壓(xuèyā)明顯升高，舒張壓持續(xù)在130mmHg以上。眼底出血、滲出或視神經(jīng)乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿。并發(fā)癥：高血壓危象、高血壓腦病。第四十八頁，共一百二十七頁。高血壓的危險(xiǎn)分層：血壓升高水平(shuǐpíng)、其他心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害程度，分為低危、中危、高危及極高危。第四十九頁，共一百二十七頁。1）用于危險(xiǎn)性分層的心血管危險(xiǎn)因素包括：收縮壓和舒張壓的水平(1～3級(jí))；年齡：男性(nánxìng)>55歲，女性>65歲；吸煙；總膽固醇>5.7mmol/L(220mg/d1)；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲)。第五十頁，共一百二十七頁。2）靶器官損害的臨床情況包括：左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線）。蛋白尿和（或）血肌酐水平輕度升高（106～177μmol/L或1.2～2.0mg/d1）。超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)斑塊（頸、髂、股或主動(dòng)脈）。視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄。第五十一頁，共一百二十七頁。高血壓患者(huànzhě)心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)2級(jí)3級(jí)無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危第五十二頁，共一百二十七頁。治療目的與靶血壓血壓控制目標(biāo)值。原則上以血壓降至患者的最大耐受水平。一般為<140/90mmHg；對合并(hébìng)糖尿病或慢性腎臟疾病者應(yīng)<130/80mmHg。第五十三頁，共一百二十七頁。降壓藥物治療(zhìliáo)1.利尿藥2.β受體阻滯劑3.鈣通道阻滯劑4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑第五十四頁，共一百二十七頁。用藥選擇（1）合并心力衰竭者：宜選擇ACEI、利尿劑。（2）老年人收縮期高血壓：選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻斷劑（3）合并糖尿病、蛋白尿或者輕、中度腎功能不全者，可選用ACEI。（4）心肌梗死后患者可選擇無內(nèi)在(nèizài)擬交感作用的β阻斷劑或ACEI。（5）高血壓急癥：首選硝普鈉。第五十五頁，共一百二十七頁。（1～2共用備選答案）A.利尿劑B.α受體阻滯劑C.β受體阻滯劑D.二氫吡啶類鈣拮抗劑E.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑1.妊娠(rènshēn)患者最不宜選用的降壓藥為E2.哮喘患者最不宜選用的降壓藥為C第五十六頁，共一百二十七頁。（1~2題共用備選答案）A.噻嗪類利尿劑

B.α受體阻滯劑

C.血管緊張素轉(zhuǎn)換(zhuǎnhuàn)酶抑制劑

D.二氫吡啶類鈣通道阻滯劑E.β受體阻滯劑1.合并低鉀血癥的高血壓患者降壓不宜試用的藥物是A2.合并糖尿病的高血壓患者，血清肌酐正常，降壓治療宜首選的藥物是C第五十七頁，共一百二十七頁。男，68歲?；几哐獕翰?0年，痛風(fēng)10余年。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄1個(gè)月。查體Bp160/100mmHg，心率55次/分，心律齊。降壓治療首選(shǒuxuǎn)的藥物是A.美托洛爾

B.氫氯地平

C.依那普利

D.厄貝沙坦

E.氫氯噻嗪第五十八頁，共一百二十七頁。女，36歲。發(fā)作性血壓升高8個(gè)月，發(fā)作時(shí)血壓為210/110mmHg，伴面色蒼白，大汗，心悸。發(fā)作間歇期血壓正常。最有助于診斷的是

A.螺內(nèi)酯試驗(yàn)陽性

B.地塞米松抑制試驗(yàn)陽性

C.顱內(nèi)蝶鞍X線檢查陽性

D.血和尿兒茶酚胺及香草基杏仁酸水平明顯(míngxiǎn)增高

E.血和尿17-羥類固醇及17-酮類固醇水平明顯增高

答案：D第五十九頁，共一百二十七頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)性心臟病第六十頁，共一百二十七頁。心絞痛分類根據(jù)病情(bìngqíng)發(fā)展過程分類穩(wěn)定型心絞痛：指穩(wěn)定型勞力性心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛第六十一頁，共一百二十七頁。臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)作性胸痛誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)部位：界限(jièxiàn)不清性質(zhì)：壓迫、緊縮感持續(xù)時(shí)間：3～5分鐘緩解方式：休息、硝甘穩(wěn)定型心絞痛第六十二頁，共一百二十七頁。藥物治療（1）

抗血小板：建議首選腸溶阿司匹林，如果存在(cúnzài)阿司匹林禁忌或嚴(yán)重副作用，可改為口服氯吡格雷75mg，每日1次。（2）

抗心絞痛（3）

調(diào)節(jié)血脂：所有冠心病人都應(yīng)該嚴(yán)格控制血脂，首選他汀類藥。第六十三頁，共一百二十七頁。急性冠狀動(dòng)脈綜合征是指由于冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破潰，繼發(fā)血栓形成等原因造成心肌急性缺血而發(fā)生的臨床不良心血管事件(shìjiàn)根據(jù)發(fā)病當(dāng)時(shí)心電圖是否有ST段抬高表現(xiàn)可分為ST段抬高的急性冠脈綜合征和非ST段抬高的急性冠脈綜合征第六十四頁，共一百二十七頁。

分類分為非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定(wěndìng)心絞痛（UA）兩種情況第六十五頁，共一百二十七頁。特點(diǎn)：1.NSTE-ACS表現(xiàn)為心肌缺血樣胸痛不穩(wěn)定發(fā)作，通常癥狀(zhèngzhuàng)持續(xù)時(shí)間更長、程度更重。2.標(biāo)志物水平不升高或僅有輕度升高未達(dá)到心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的為不穩(wěn)定心絞痛，標(biāo)志物水平明顯升高達(dá)到心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合其演變規(guī)律的為非ST段抬高的急性心肌梗死第六十六頁，共一百二十七頁。

男，56歲，陣發(fā)性胸痛10天，每次發(fā)作持續(xù)10分鐘左右，運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)，近1周胸痛發(fā)作頻率增加，休息時(shí)亦可有發(fā)作，有陳舊心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)病史，該患者暫時(shí)不宜做的檢查是

A.心電圖B.超聲心動(dòng)圖

C.動(dòng)態(tài)心電圖D.冠狀動(dòng)脈造影

E.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)E第六十七頁，共一百二十七頁。臨床表現(xiàn)1.先兆2.癥狀(zhèngzhuàng)（1）

疼痛（2）全身癥狀（3）胃腸道癥狀第六十八頁，共一百二十七頁。（4）心律失常：多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，以24小時(shí)內(nèi)最多見。是急性心肌梗死早期死亡的重要原因之一?？焖傩穆墒СＶ幸允倚孕穆墒СＷ疃?，尤其是室性期前收縮，多見于前壁心肌梗死。下壁心肌梗死易引起緩慢性心律失常。（5）低血壓和休克(xiūkè)。（6）心力衰竭：主要是急性左心室衰竭

第六十九頁，共一百二十七頁。體征可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少數(shù)有第三心音（心室(xīnshì)性）奔馬律；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常第七十頁，共一百二十七頁。并發(fā)癥頭肌功能失調(diào)或斷裂：心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音；斷裂多發(fā)生(fāshēng)在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心肌梗死，心力衰竭明顯，可迅速發(fā)生(fāshēng)肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。第七十一頁，共一百二十七頁。心臟破裂(pòl(fā)iè)：常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為左心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死室間隔穿孔：室間隔穿孔后患者常突然發(fā)生左心功能衰竭或原有左心功能不全明顯加重甚至發(fā)生急性肺水腫。聽診在胸骨左緣下段聞及粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音第七十二頁，共一百二十七頁。心室膨脹瘤：或稱室壁瘤，主要見于左心室心電圖ST段持續(xù)抬高(táiɡāo)。超聲心動(dòng)圖、放射性核素心臟血池顯像以及左心室造影可見局部心緣突出，有反常搏動(dòng)第七十三頁，共一百二十七頁。心肌梗死后綜合征：于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生(fāshēng)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)第七十四頁，共一百二十七頁。第七十五頁，共一百二十七頁。血清心肌損傷標(biāo)記物肌紅蛋白出現(xiàn)最早，敏感性強(qiáng)，特異性差；肌鈣蛋白隨后(suíhòu)出現(xiàn)，特異性強(qiáng)持續(xù)時(shí)間長；心肌梗死后3~6小時(shí)內(nèi)血cTnI、cTnT水平開始升高，1~2天達(dá)高峰，cTnI可持續(xù)5~10天，cTnT可持續(xù)5~14天CK-MB敏感性弱于肌鈣蛋白，對早期診斷有重要價(jià)值第七十六頁，共一百二十七頁。溶栓再通的指標(biāo)直接指征：冠狀動(dòng)脈造影間接(jiànjiē)指征：心電圖抬高ST段于2小時(shí)內(nèi)回降>50%胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常心肌損傷標(biāo)志物高峰提前出現(xiàn)（血清CK-MB酶峰值前移至16小時(shí)內(nèi)、cTnI峰值出現(xiàn)在發(fā)病后14小時(shí)內(nèi)）第七十七頁，共一百二十七頁。（1~2題共用備選(bèixuǎn)答案）A.Ⅱ、Ⅲ、aVFB.Ⅰ、aVLC.V5-V6D.V7-V9E.V1-V41.提示下壁心肌梗死的電電圖導(dǎo)聯(lián)是A2.提示急性高側(cè)壁心肌梗死的心電圖導(dǎo)聯(lián)是B第七十八頁，共一百二十七頁。（1~3題共用題干）男，68歲，陣發(fā)性胸悶3年，持續(xù)加重6小時(shí)后突發(fā)意識(shí)喪失。查體：BP40/20mmHg，雙肺呼吸音清。心率32次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音(záyīn)。血清肌鈣蛋白水平增高。

1.該患者意識(shí)喪失的最可能原因是

A.心肌病

B.主動(dòng)脈夾層

C.急性肺栓塞

D.主動(dòng)脈瓣狹窄

E.急性心肌梗死

答案：E第七十九頁，共一百二十七頁。2.最可能的心律失常是

A.心房顫動(dòng)

B.心室顫動(dòng)

C.室性心動(dòng)過速

D.二度房室傳導(dǎo)阻滯

E.三度(sāndù)房室傳導(dǎo)阻滯

答案：E第八十頁，共一百二十七頁。3.入院后經(jīng)搶救患者病情平穩(wěn)，但第3天突發(fā)喘憋，不能平臥。查體：心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，雙肺滿布濕啰音。該患者最可能合并

A.心臟乳頭肌斷裂

B.急性心包炎

C二尖瓣狹窄

D.主動(dòng)脈瓣狹窄

E.肺部感染(gǎnrǎn)

答案：A第八十一頁，共一百二十七頁。心臟(xīnzàng)瓣膜病第八十二頁，共一百二十七頁。我國風(fēng)濕性心臟瓣膜病仍是兒童(értóng)和青少年獲得性心臟病最常見的原因。第八十三頁，共一百二十七頁。1.癥狀（1）呼吸困難：最常見癥狀。（2）咳嗽（3）咯血（4）其他大咯血是由于支氣管靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂所致。第八十四頁，共一百二十七頁。2．體征（1）舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄最重要(zhòngyào)的體征。（2）第一心音(S1)亢進(jìn)和出現(xiàn)高調(diào)的開瓣音。（3）肺動(dòng)脈高壓

(P2)亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)可在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及舒張?jiān)缙诘腉raham-stell雜音。（4）二尖瓣面容。心界擴(kuò)大，心腰部膨出，呈梨形。第八十五頁，共一百二十七頁。輔助檢查1.X線檢查：左心房擴(kuò)大(kuòdà)，心影呈梨形2.心電圖：P波增寬，呈雙峰，“二尖瓣型P波”，左心房擴(kuò)大、右心室肥厚。3.超聲心動(dòng)圖：確診依據(jù)。第八十六頁，共一百二十七頁。并發(fā)癥1.心律失常：心房(xīnfáng)纖顫2.血栓栓塞3.亞急性感染性心內(nèi)膜炎第八十七頁，共一百二十七頁。提示二尖瓣狹窄合并左心房增大的主要心電圖改變是

A.高尖P波

B.雙峰P波

C.逆行(nìxíng)P波

D.QRS波群寬

E.T波明顯倒置第八十八頁，共一百二十七頁。男，40歲，發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病10余年。查體：雙側(cè)頰部皮膚呈紫紅色，心界向左擴(kuò)大，心腰膨隆，心率96次/分，心尖部可聞及開瓣音及舒張期隆隆樣雜音，該患者查體還可能(kěnéng)發(fā)現(xiàn)的其他陽性體征是A.第二心音逆分裂B.肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張雜音早期C.胸骨左緣第3肋間收縮期雜音D.第二心音減弱E.第一心音減弱第八十九頁，共一百二十七頁。二尖瓣關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)1.癥狀乏力、勞累后心悸，呼吸困難2.體征①心尖搏動(dòng)向左下移位②心尖部全收縮期粗糙、高調(diào)(gāodiào)的吹風(fēng)樣雜音，向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo)③第一心音減弱，P2亢進(jìn)。第九十頁，共一百二十七頁。男，65歲?；顒?dòng)(huódòng)后胸悶、氣短2年。查體：心尖部可聞及3/6級(jí)全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)。最可能的診斷為A.主動(dòng)脈瓣狹窄

B.肺動(dòng)脈狹窄

C.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

D.二尖瓣關(guān)閉不全

E.二尖瓣狹窄第九十一頁，共一百二十七頁。主動(dòng)脈瓣狹窄1.癥狀：勞累后呼吸困難、暈厥、頑固性心絞痛三聯(lián)征表現(xiàn)(biǎoxiàn)，急性左心衰竭，且易猝死。2.體征：①心尖搏動(dòng)向左下移位，有抬舉感②主動(dòng)脈區(qū)收縮期粗糙、響亮、噴射性雜音，向頸部、心尖區(qū)傳導(dǎo)③收縮壓低，脈壓小，脈搏細(xì)弱。第九十二頁，共一百二十七頁。男，36歲，勞累后心悸(xīnjì)、氣促5年，查體：BP135/80mmHg，于胸骨右緣第二肋間聞及3/6級(jí)收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)，ECG示左心室肥厚。最可能的診斷是A.冠心病心絞痛

B.主動(dòng)脈瓣狹窄

C.肥厚型心肌病

D.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

E.肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第九十三頁，共一百二十七頁。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1.癥狀：勞累后呼吸困難，頭暈、心絞痛2.體征：（1）心臟體征：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，呈抬舉性，并向左下移位，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期高調(diào)哈氣樣遞減型雜音。心尖部可聞及柔和的舒張中期(zhōngqī)的Austin-Flint雜音。（2）周圍血管征：點(diǎn)頭征，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，水沖脈，股動(dòng)脈槍擊音，股動(dòng)脈雙期雜音，毛細(xì)血管搏動(dòng)征。第九十四頁，共一百二十七頁。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)1.X線檢查：靴狀心2.心電圖：左心室肥厚及繼發(fā)S-T段改變。3.超聲心動(dòng)圖并發(fā)癥亞急性感染性內(nèi)膜炎多見。第九十五頁，共一百二十七頁。治療(zhìliáo)人工瓣膜置換術(shù)或主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)為根本治療措施。第九十六頁，共一百二十七頁。(1～2共用題干)男，76歲。1年來日?；顒?dòng)時(shí)即感胸悶，3天前突發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難、?？确奂t樣泡沫痰，查體：BPl00/70mmHg，心尖搏動(dòng)呈抬舉樣，胸骨右緣第二肋問收縮期噴射樣雜音，粗糙傳導(dǎo)，雙肺可聞及濕性l啰音。1．對明確診斷有幫助的檢查(jiǎnchá)是A．心電圖B．胸部CTC．胸部X線片D．超聲心動(dòng)圖E．心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)第九十七頁，共一百二十七頁。2．最恰當(dāng)?shù)闹委煷胧┦茿．靜脈滴注大劑量(jìliàng)抗生素B．皮下注射低分子肝素C．暫不處理，密切隨訪D．口服血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑E．盡早外科手術(shù)第九十八頁，共一百二十七頁。胸骨左緣第3肋間舒張期嘆氣樣雜音見于(jiànyú)A．二尖瓣關(guān)閉不全B．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全C．主動(dòng)脈瓣狹窄D．肺動(dòng)脈瓣狹窄E．二尖瓣狹窄答案：B第九十九頁，共一百二十七頁。第一百頁，共一百二十七頁。急性感染性心內(nèi)膜炎的特點(diǎn)(tèdiǎn)病原體主要為金黃色葡萄球菌。亞急性感染性心內(nèi)膜炎的特征病原體主要為草綠色鏈球菌。第一百零一頁，共一百二十七頁。發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀

。心臟雜音

瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)(zēngqiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見。第一百零二頁，共一百二十七頁。周圍體征多:微血管炎或微栓塞。（1）淤點(diǎn)，可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨(suǒgǔ)以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜常見，病程長者較多見；（2）指和趾甲下線狀出血；（3）Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色，多見于亞急性感染；（4）Osier結(jié)節(jié)，為指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者；（5）Janeway損害，為手掌和足底處直徑1～4mm無痛性出血紅斑，主要見于急性患者。第一百零三頁，共一百二十七頁。動(dòng)脈栓塞栓塞可發(fā)生在機(jī)體(jītǐ)的任何部位。腦栓塞的發(fā)生率最高。在有左向右分流的先天性心血管病或右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺循環(huán)栓塞常見。第一百零四頁，共一百二十七頁。感染的非特異性癥狀脾大見于15％～50％、病程>6周的患者(huànzhě)，急性者少見。貧血IE時(shí)貧血較為常見，尤其多見于亞急性者杵狀指第一百零五頁，共一百二十七頁。血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。采取3次，培養(yǎng)3周。超聲心動(dòng)圖如果發(fā)現(xiàn)贅生物及瓣周并發(fā)癥則支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)(zhèngjù)，有助于明確診斷（2007）。第一百零六頁，共一百二十七頁。最有助于確診感染心內(nèi)膜炎的檢查是A.血培養(yǎng)

B.血?dú)夥治?/p>

C.血類風(fēng)濕因子(yīnzǐ)

D.血沉

E.血常規(guī)答案(dáàn)：A第一百零七頁，共一百二十七頁?？股刂委熯@是最重要的治療措施。用藥原則為：早期應(yīng)用(yìngyòng)；充分用藥；靜脈用藥；第一百零八頁，共一百二十七頁。（1～2題共用題干）男，27歲，發(fā)熱1個(gè)月，體溫波動(dòng)于37.50C～38.50C。無咳嗽，咳痰。查體：瞼結(jié)膜略蒼白，雙肺呼吸(hūxī)音清，未聞及干濕性啰音。心率86次/分，律齊，肋骨左緣第4肋間可聞及3/6收縮期雜音。腹平軟，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，可見杵狀指。1.最可能的診斷是A．白血病B．結(jié)締組織病C．甲狀腺功能亢進(jìn)癥D．感染性心內(nèi)膜炎E．風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎答案(dáàn)：D第一百零九頁，共一百二十七頁。2.為明確診斷首選(shǒuxuǎn)的檢查是A.抗核抗體譜B.超聲心動(dòng)圖C.骨髓穿刺D.T3、T4、TSHE.ASO、C3答案(dáàn)：B第一百一十頁，共一百二十七頁。第一百一十一頁，共一百二十七頁。臨床表現(xiàn)充血性心力衰竭的癥狀和體征；主要體征為心臟擴(kuò)大，奔馬(bēnmǎ)律，常合并各種類型心律失常。第一百一十二頁，共一百二十七頁。臨床表現(xiàn)是以心肌的非對稱肥厚，心室腔變小為特征，以左心室血流充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的原因不明的心肌病。梗阻者胸骨左緣第3~4肋間聽到收縮期噴射性雜音，用洋地黃、硝酸甘油等增強(qiáng)心肌收縮力或減輕心臟負(fù)荷時(shí)雜音增強(qiáng)，而用β-受體阻滯(zǔzhì)時(shí)雜音減弱。第一百一十三頁，共一百二十七頁。超聲心動(dòng)圖對本病的診斷有重要意義，可顯示室間隔的非對稱性肥厚,舒張(shūzhāng)期室間隔與后壁的厚度之比≥1.3。第一百一十四頁，共一百二十七頁。病因目前常見(chánɡjiàn)者為病毒性心肌炎。常見病毒CoxsakieB病毒。第一百一十五頁，共一百二十七頁。1.上呼吸道感染病史。2.心悸(xīnjì)、胸痛、呼吸困難、水腫甚至Adams-Stokes綜合征。3.查體發(fā)現(xiàn)與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音?；蛴蓄i靜脈怒張、肺部啰音、肝大等心力衰竭體征。重癥