正確掌握接種禁忌癥和診斷鑒定原則課件

正確掌握接種禁忌癥和接種反應(yīng)的診斷與鑒定原則正確掌握接種禁忌癥和診斷鑒定原則課件1一、正確掌握接種禁忌癥在新生兒接種疫苗前，家長需配合接種人員，做好對新生兒健康狀況的問診和一般健康檢查，提供新生兒的健康狀況，包括出生時是否足月順產(chǎn)、出生體重多少，新生兒出生評分情況，有無先天性出生缺陷，是否現(xiàn)患某種疾病等等，以便接種人員正確掌握疫苗接種的禁忌證，并決定是否接種疫苗。接種前必須做詢問診、視診和問診中自訴需測體溫的。問診中主要問有無禁忌癥相關(guān)疾病、接種前近一周身體狀況。一、正確掌握接種禁忌癥在新生兒接種疫苗前，家長需配合接種人員2一、一般禁忌癥：是指對各種疫苗接種的禁忌癥，包括某些生理狀態(tài)和病理狀態(tài)兩種。

1、生理狀態(tài)是指最近曾進行被動免疫者：如最近曾注射過丙種球蛋白、免疫球蛋白或其它被動免疫制劑者、接受輸血，為防止被動抗體干擾，應(yīng)推遲活疫苗免疫接種。一般來說，滅活疫苗通常不受循環(huán)抗體的影響，因此滅活疫苗可以在輸入抗體之前、之后或同時接種。減毒活疫苗受循環(huán)抗體的影響，干擾其復(fù)制，因此，使用抗體前后，兩者必須間隔足夠時間（至少2周以上）。

一、一般禁忌癥：是指對各種疫苗接種的禁忌癥，包括某些生理狀態(tài)32、病理狀態(tài)包括：急性疾?。簩φ邪l(fā)熱或伴有明顯全身不適癥狀時，應(yīng)暫緩接種。急性傳染病的潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期及恢復(fù)期（指病后1個月內(nèi)），應(yīng)暫緩接種。慢性疾病的急性發(fā)作期，應(yīng)暫緩接種，待好轉(zhuǎn)后補種。一周內(nèi)有腹瀉的病人，應(yīng)暫緩接種。嚴重營養(yǎng)不良：尤其是指在１周歲以下的嬰兒，患有嚴重的營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者、佝僂病兒不宜接種。

2、病理狀態(tài)包括：4過敏性體質(zhì)：有過敏性體質(zhì)的人接種疫苗，?？梢疬^敏反應(yīng)。曾患過敏性喉頭水腫、過敏性休克、阿瑟氏反應(yīng)、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、支氣管哮喘、蕁麻疹、食物過敏史等有過敏體質(zhì)者，在接種前應(yīng)詳細詢問過敏史，屬于含有該過敏原的疫苗不予接種（已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者(如對硫酸慶大霉素或硫酸卡那霉素過敏);不含有該過敏原的疫苗可以接種。WHO認為：雞蛋過敏史與麻疹疫苗所致的過敏反應(yīng)之間沒有關(guān)聯(lián)性（麻疹疫苗是在雞胚成纖維細胞中減毒并生產(chǎn)的）。

過敏性體質(zhì)：有過敏性體質(zhì)的人接種疫苗，常可引起過敏反應(yīng)。5重癥慢性疾患：以患有活動性肺結(jié)核、急慢性腎臟病變、心臟代償功能不全、血液系統(tǒng)疾患，活動性風(fēng)濕病、嚴重皮膚病等接種疫苗后可能加重原有病情或使反應(yīng)加重，應(yīng)暫緩接種。嚴重的先天性心臟病的孩子，不能打預(yù)防針，但如手術(shù)后情況良好可以按要求進行預(yù)防接種。神經(jīng)系統(tǒng)疾患和精神?。簩加邪d癇、癔病、腦炎后遺癥、驚厥史等疾患或已痊愈者，接種疫苗時應(yīng)持慎重態(tài)度。血友病、凝血功能障礙者應(yīng)慎種。重癥慢性疾患：以患有活動性肺結(jié)核、急慢性腎臟病變、心臟代償功6既往接種后有嚴重不良反應(yīng)者如過敏性休克、變態(tài)反應(yīng)性腦炎（或腦病）、非熱性驚厥、過敏性紫癜等不接種以后同種疫苗神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者如癲癇、腦病、癔癥、腦炎后遺癥、抽搐、驚厥等不主張接種。既往接種后有嚴重不良反應(yīng)者如過敏性休克、變態(tài)反應(yīng)性腦炎（或腦7二、特殊禁忌癥

特殊禁忌癥是根據(jù)各種疫苗的性質(zhì)，對該疫苗所規(guī)定上的專門禁忌癥?；畈《疽呙绮灰擞糜谝韵氯巳海河忻庖呷毕荨⒚庖吖δ艿拖拢òw液免疫和細胞免疫缺陷者）（例如無/低丙種球蛋白血癥）、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤等等?；蛘诮邮苊庖咭种浦委熑缡褂酶邉┝款惞檀?、烷化劑或抗代謝藥物治療的人群、或接受免疫抑制放射治療的人群。如果兒童容易反復(fù)發(fā)生細菌或病毒感染，感染后常常伴有發(fā)熱、皮疹及淋巴結(jié)腫大等癥狀，應(yīng)懷疑存在免疫功能不全的可能性，接種疫苗時需特別小心。

二、特殊禁忌癥

特殊禁忌癥是根據(jù)各種疫苗的性質(zhì)，對該疫苗所規(guī)8脾切除病人、HIV感染者（WHO認為：無癥狀的HIV感染是麻疹免疫接種的適應(yīng)證，而不是禁忌證；在理想狀態(tài)下，應(yīng)該在HIV感染的早期盡早接種疫苗。）。凡患白血病、淋巴瘤、全身惡性腫瘤或使用免疫抑制制劑治療的嬰幼兒，可按免疫程序接種滅活疫苗，但對活疫苗屬于“絕對禁忌癥”。

脾切除病人、HIV感染者（WHO認為：無癥狀的HIV感染是麻9妊娠的免疫接種應(yīng)慎重。異種動物血清容易致敏，孕婦應(yīng)禁用?；钜呙缫膊荒苡糜谠袐D，因為在妊娠早期可能引起胎兒畸形。活疫苗特別是麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎、水痘等病毒疫苗應(yīng)禁用。（在妊娠期前3個月對胎兒影響更大）；孕婦接種滅活疫苗視具體情況而定（WHO認為：即使在妊娠期接種了乙肝疫苗和流感疫苗也是安全的）?！秶乙腋畏乐沃改稀访鞔_指出，慢性乙肝患者或乙肝表面抗原攜帶者接種乙肝疫苗也是安全的，且有一定的效果。妊娠的免疫接種應(yīng)慎重。10正確掌握接種禁忌癥和診斷鑒定原則課件11二、接種后需告知的注意事項水痘疫苗接種后，4周內(nèi)應(yīng)避免妊娠（由于對胎兒在理論上有危險性）如果免疫損害者誤接種了水痘疫苗，可使用VZIG和抗病毒藥物。接種前5個月內(nèi)或接種3周內(nèi)給以全血、血漿或免疫球蛋白，可降低水痘疫苗的效果。由于在理論上，水痘疫苗接種后有發(fā)生Reye綜合征的危險性，在接種水痘疫苗后6周內(nèi)避免使用水楊酸鹽。二、接種后需告知的注意事項水痘疫苗接種后，4周內(nèi)應(yīng)避免妊娠12一、接種后，應(yīng)在接種場所觀察30分鐘，無異常反應(yīng)方可離開。二、嬰幼兒接種后當(dāng)天，最好別洗澡。三、給嬰幼兒喂奶姿勢要正確，別讓嬰幼兒仰睡著吃奶。四、喂奶后，應(yīng)側(cè)豎輕拍，別讓嬰幼兒立刻就仰睡著。五、別在嬰幼兒睡覺的房間抽煙。六、嬰幼兒睡覺應(yīng)單獨有一個嬰兒床，別與大人睡一張床。七、冬天嬰幼兒睡覺衣著別太厚和緊，蓋被別太厚重。一、接種后，應(yīng)在接種場所觀察30分鐘，無異常反應(yīng)方可離開。13卡介苗：WHO于1980年對卡介苗接種提出幾項建議：對學(xué)齡兒童的初種可以不做結(jié)素試驗。見《疫苗學(xué)》許多研究證明，直接接種卡介苗（即接種前不作結(jié)素試驗）是安全的。見《醫(yī)學(xué)生物制品學(xué)》1982年衛(wèi)生部下發(fā)的《全國結(jié)核病防治工作規(guī)劃》中明確說：不作結(jié)核菌素試驗直接接種卡介苗已被認為是安全的接種方法。禁忌癥：凡患有結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥或其他皮膚病者均不予接種。卡介苗：14脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗的首次接種。防保接種人員必須親自檢查每個受種嬰幼兒的肛周是否有膿腫。凡有肛周膿腫的嬰幼兒應(yīng)暫緩接種；待該嬰幼兒持醫(yī)院免疫功能各項指標(biāo)檢查合格報告后再行接種。在進行脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗第2次和第3次接種前，防保接種人員要詢問受種該嬰幼兒上次接種脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗后有無發(fā)熱、腹瀉、嚴重哭鬧、雙下肢肌無力等癥狀表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述癥狀須暫停接種，待進一步查明原因后再行決定是否接種。患有血液系統(tǒng)疾病和免疫功能異常疾病的嬰幼兒，應(yīng)暫緩接種脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。禁忌癥：1、有免疫缺陷癥禁服；在接受免疫抑制劑治療期間禁服。2、對牛乳及牛乳制品過敏者禁服糖丸劑型疫苗，可服液體疫苗。3、凡發(fā)熱、腹瀉（一日大便>4次）及患急性傳染病期間、妊娠期間忌服。脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗的首次接種。15輪狀病毒疫苗增加腸套疊病史作為輪狀病毒疫苗使用的禁忌癥。對接種第1針DPT發(fā)性強烈反應(yīng)（抽搐、高熱、驚厥）的兒童，不可再接種第2針DPT。由于狂犬病是致死性疾病，暴露后預(yù)防不存在任何禁忌癥，這一原則適用于嬰兒和孕婦，也適用于免疫功能低下者（包括HIV患兒）輪狀病毒疫苗增加腸套疊病史作為輪狀病毒疫苗使用的禁忌癥。16四、相關(guān)疾病后的疫苗接種1、川崎病:皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征定義：以全身性血管炎為主要病變的小兒急性發(fā)熱性疾病，發(fā)病可能與多種病毒、細菌、立克次體、支原體等感染所致免疫異常有關(guān)。疫苗接種的問題：一些自身免疫性疾病包括系統(tǒng)性血管炎,在應(yīng)用活的或死的疫苗后病情可能會突然惡化,因此川崎病后疫苗接種推遲至少3個月（一般建議6月以后）。四、相關(guān)疾病后的疫苗接種1、川崎病:皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征172、巨細胞病毒感染與預(yù)防接種（一）、發(fā)病率占活產(chǎn)嬰的0.4-2.2%（二）、90%以上的患先天性巨細胞病毒感染的新生兒，臨床表現(xiàn)不明顯（受年齡、機體免疫狀態(tài)、生理和營養(yǎng)有關(guān)）。1、出生時有癥候的嬰兒，其病變在類型和嚴重程度方面差異很大，最常見的表現(xiàn)是小頭畸形，肝脾腫大、皮膚出血點、黃疸和生長遲緩、血小板減少癥、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、非典型淋巴細胞增多等。2、有癥狀的嬰兒10-30%在生后幾個月內(nèi)夭折。3、雖然中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損一般在出生時不明顯，但出生時有癥狀的小兒90%以上在幾年內(nèi)出現(xiàn)體征包括小頭畸形（70%）、神經(jīng)肌肉疾病(35%)、聽力喪失(30%)、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎或視神經(jīng)萎縮(22%)。2、巨細胞病毒感染與預(yù)防接種184、出生時無癥狀的小兒約有10%出現(xiàn)后遺癥，其中最常見的是聽力喪失、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等，但沒有明顯的神經(jīng)體征。（三）、診斷：最敏感和最特異的方法是在生后兩周內(nèi)從尿和其他體液中分離到病毒。有的醫(yī)院用特異性IgM抗體和體內(nèi)IgM總濃度>20mg/dl進行篩查。（四）、何時才可預(yù)防接種：1、經(jīng)治療后，痊愈無癥狀。且無原發(fā)疾病（白血病等）。2、尿和其他體液（唾液）病毒分離三次陰性，特異性IgM抗體檢測三次陰性（間隔2周以上）。3、在每次接種前都要進行聽力、眼科和精神運動檢查。4、出生時無癥狀的小兒約有10%出現(xiàn)后遺癥，其中最常見的是聽193、維生素k缺乏與預(yù)防接種（一）、發(fā)病機理：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ都在肝內(nèi)合成，但須要維生物k的參與，這些凝血因子又稱維生素k依賴因子。新生兒凝血因子在出生后10天以內(nèi)為生理性下降時期，3個月-1歲時才達成人正常值。（二）、新生兒期維生素k及凝血因子缺乏的原因：1、先天不足：孕婦患慢性肝膽疾病或在妊娠期間服用阿斯匹林、抗癲癇藥等維生素k抑制藥。2、攝入不夠：新生兒生后1-2天飲食有限，乳中Vk含量少。3、合成不夠：早產(chǎn)兒及新生兒疾?。ㄖ舷ⅲ┗蛞蚩诜咕幬?，致腸道菌群不能正常建立或受抑制。3、維生素k缺乏與預(yù)防接種204、吸收不良：造成膽汁分泌不足或腸粘膜吸收功能不足的疾病。5、消耗過多：新生兒如有產(chǎn)傷或局部出血。（三）、臨床表現(xiàn)：主要癥狀是出血，發(fā)病多在生后2-7天。常見胃腸道出血（嘔血或柏油樣便，皮膚及皮下組織出血，顱內(nèi)出血等。（四）、預(yù)防接種：1、對出生后需接種的乙肝疫苗和卡介苗，接種前需詳細了解孕婦妊娠期的病史、新生兒出生情況等。2、接種后注意觀察針眼的出血情況，凡注射部位出血不止，需延長觀察時間。4、吸收不良：造成膽汁分泌不足或腸粘膜吸收功能不足的疾病。214、糖尿病患者的免疫接種A、若糖尿病病情巳得到良好的控制，全身健康狀況良好，每日糖尿為最低限度，尿量增多現(xiàn)象正常，且尿酮試驗陰性，這些兒童是可以計劃免疫疫苗的預(yù)防接種。B、

糖尿病患者具有與正常人同樣的免疫反應(yīng)能力。4、糖尿病患者的免疫接種225、

心臟病與預(yù)防接種A、先天性心臟病患兒處于足夠穩(wěn)定時期可以安全地作預(yù)防接種。B、后天風(fēng)濕性心臟病免疫接種可推遲到炎癥完全停止時。5、

心臟病與預(yù)防接種236、脾切除與預(yù)防接種對脾切除患者接種減毒活疫苗是不允許的；然而接種滅活疫苗、多糖類或類毒素卻沒有危險。6、脾切除與預(yù)防接種24五、預(yù)防接種不良反應(yīng)的分類一般反應(yīng)加重反應(yīng)異常反應(yīng)偶合反應(yīng)心因性反應(yīng)接種差錯疫苗質(zhì)量事故五、預(yù)防接種不良反應(yīng)的分類一般反應(yīng)25各類預(yù)防接種不良反應(yīng)的定義-1一般反應(yīng)是指在免疫接種后發(fā)生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，對機體只會造成一過性生理功能障礙的反應(yīng)，主要有發(fā)熱和局部紅腫，同時可能伴有全身不適、倦怠、食欲不振、乏力等綜合癥狀。加重反應(yīng)是指發(fā)生反應(yīng)的頻率和強度均超過了某種疫苗應(yīng)有的反應(yīng)范圍，但其性質(zhì)仍屬于一般反應(yīng)的范疇。各類預(yù)防接種不良反應(yīng)的定義-1一般反應(yīng)26體溫在38.5℃以下小兒無明顯其它不適，可以不做特殊處理，也可服用小劑量退熱劑(不含阿司匹林成分)同時讓患兒多飲水，不必應(yīng)用抗生素治療。體溫在38.5℃以上持續(xù)數(shù)日或出現(xiàn)加重情況，應(yīng)及時醫(yī)院就診、醫(yī)治，以免貽誤病情。1、忌濫用抗生素2、忌濫用退燒藥：有證據(jù)認為服用水楊酸制劑（如阿斯區(qū)林）者，發(fā)生瑞氏綜合癥幾率大。WHO推薦兒童退燒最安全、有效的藥物是“對乙酰氨基酚”作為原料制成的藥片如泰諾林等

預(yù)防接種發(fā)熱反應(yīng)處理不當(dāng)可轉(zhuǎn)為嚴重反應(yīng)或事件體溫在38.5℃以下預(yù)防接種發(fā)熱反應(yīng)處理不27異常反應(yīng)是指合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程中或者實施規(guī)范接種后造成受種者機體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯的藥品不良反應(yīng)。偶合反應(yīng)是指在接種疫苗前后因疫苗以外原因?qū)е碌氖芊N者機體組織器官、功能損害，由于時間偶合被誤認為接種疫苗導(dǎo)致(腦干血管)。各類預(yù)防接種不良反應(yīng)的定義-2異常反應(yīng)各類預(yù)防接種不良反應(yīng)的定義-228心因性反應(yīng)：是指在預(yù)防接種實施過程中或接種后受種者心理因素發(fā)生的個體或群體性反應(yīng)接種差錯：是指由于接種者在實施接種過程中違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案等造成受種者機體組織器官、功能損害的(南京事件)疫苗質(zhì)量事故：是指由于疫苗受污染等，導(dǎo)致疫苗質(zhì)量不合格，造成受種者機體組織器官、功能損害的心因性反應(yīng)：是指在預(yù)防接種實施過程中或接種后受種者心理因素發(fā)29下列情形不屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)

因疫苗本身特性引起的接種后一般反應(yīng)；因疫苗質(zhì)量不合格給受種者造成的損害；因接種單位違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案給受種者造成的損害；受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)??；受種者有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監(jiān)護人未如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或者病情加重；因心理因素發(fā)生的個體或者群體的心因性反應(yīng)。下列情形不屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)

因疫苗本身特性引起的接種后一30死亡病例中常見的偶合癥—嬰兒猝死綜合征發(fā)病因素1.病毒感染；2.呼吸系統(tǒng)病變致使呼吸驅(qū)動力下降導(dǎo)致肺泡換氣不足和缺氧；或呼吸道阻塞，肺表面活性物質(zhì)消耗增加而致肺泡萎縮，通氣換氣障礙3.心腦血管系統(tǒng)病變或畸形4.胃食道返流；5.輔酶A脫氧酶缺乏，脂肪代謝異常；6.家族遺傳因素；7.免疫缺陷；8.其它：如母服鴉片、吸煙、分娩時產(chǎn)程短、有窒息或羊水污染及宮內(nèi)感染等。死亡病例中常見的偶合癥—嬰兒猝死綜合征發(fā)病因素31三、主要嚴重不良反應(yīng)(一)、過敏性休克:

是由致敏原引起的一種嚴重的以周圍循環(huán)衰竭為主要的癥侯群。屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)

三、主要嚴重不良反應(yīng)(一)、過敏性休克:32臨床表現(xiàn)1.一般在接種疫苗后數(shù)分鐘至30分鐘內(nèi)發(fā)生（個別可達1～2小時，一般不超過4小時）2.首先出現(xiàn)全身發(fā)癢，隨之出現(xiàn)局部或全身廣泛性的紅疹或蕁麻疹、水腫等皮膚癥狀；3.以后出現(xiàn)胸悶、氣急、面色蒼白和呼吸困難等，甚至出現(xiàn)喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣，而導(dǎo)致四肢發(fā)冷、脈搏細弱、血壓下降、昏迷等一系列嚴重癥狀，如救治不當(dāng)可致死亡。臨床表現(xiàn)33(二)類中毒反應(yīng)1、發(fā)生率極低,一般不單獨發(fā)生，常與其它過敏反應(yīng)同時出現(xiàn)。2、發(fā)病機制尚不清楚。這類反應(yīng)大多發(fā)生在（胸腺淋巴體質(zhì)）的人，死亡病例的解剖中常發(fā)現(xiàn)胸腺肥大，淋巴細胞增生。3、胸腺是機體免疫系統(tǒng)的中樞器官，隨著年齡的增長而縮小“退化”。4、推測肥大者意味著免疫反應(yīng)亢進，即產(chǎn)生超敏反應(yīng)(二)類中毒反應(yīng)1、發(fā)生率極低,一般不單獨發(fā)生，常與其它過敏34罕見的異常反應(yīng)—類中毒反應(yīng)5、癥狀—患者接種疫苗后短者數(shù)分鐘至若干小時，最長不超過2天，突然發(fā)病，輕者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡等癥狀；重者發(fā)生痙攣，血壓下降，脈搏微弱，呼吸困難，四肢冰冷，迅速進入休克狀態(tài)；—有的病人出現(xiàn)高熱，癥狀極似敗血癥或中毒性休克。罕見的異常反應(yīng)—類中毒反應(yīng)5、癥狀35正確掌握接種禁忌癥和診斷鑒定原則課件36單從接種時間判定易產(chǎn)生誤判我國新生兒死亡率為22.8‰，嬰兒死亡率為32.2‰全國人口13億人，出生率12.7‰，年出生兒童為1669萬。每年出生1月內(nèi)有38萬人死亡，出生1年之內(nèi)有54萬人死亡。按照全國每年死亡的嬰兒有54萬人估計，每月死亡嬰兒4.5萬人。嬰兒71%死亡發(fā)生在出生1月之內(nèi)，因此在1月內(nèi)死亡的有38萬人,每月發(fā)生1月內(nèi)死亡的新生兒病例為3.2萬人。按照我國乙肝疫苗首針及時接種率90％計算每月死亡的3.2萬人中，有2.8萬人接種過乙肝疫苗。每周死亡的新生兒中有6660人接種乙肝疫苗。每天死亡的新生兒中950人接種過乙肝疫苗后.單從接種時間判定易產(chǎn)生誤判我國新生兒死亡率為22.8‰，嬰兒37脫髓鞘疾病與預(yù)防接種（一）、脫髓鞘疾病是一組病因未明的少見疾病，包括彌散性軸周性腦炎、多發(fā)性硬化、腦彌散性硬化癥、視神經(jīng)脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎等。（二）、脫髓鞘疾病通?？煞譃閮纱箢?、原發(fā)性包括①彌散性軸周性腦炎（有家族史）；②急性播散性腦脊髓炎；③多發(fā)性硬化；④視神經(jīng)脊髓炎。2、繼發(fā)性①感染：常見于病毒感染；②變態(tài)反應(yīng)；③缺氧；④中毒：一氧化碳、砷、鉛、酒精、三乙基錫、六氯苯、脫脂酸卵磷脂等，中毒性痢疾、肝功能衰竭、尿毒癥等；⑤代謝障礙：低血糖、阿狄森氏病等；⑥營養(yǎng)缺乏：維生素B1、B12、G、菸酸缺乏等；⑦血液病：白血病、惡性貧血等；⑧癌腫脫髓鞘疾病與預(yù)防接種38（三）變態(tài)反應(yīng)性脫髓鞘病1、多在注射含有腦組織的生物制品時，如過去使用的羊腦制備狂犬病疫苗、鼠腦制備的乙腦疫苗中時有發(fā)生，發(fā)生率一般為1/萬—1/10萬。目前我國使用的各種疫苗，已不含腦組織成份，近10多年尚未發(fā)現(xiàn)和報告相關(guān)的確診病例。2、發(fā)病與接種時間的關(guān)系：根據(jù)過去使用含腦組織成分中發(fā)生的病例統(tǒng)計來看，脫髓鞘病出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的平均潛伏期為7~14天，最早5天，也有報道最早為2天。3、注意凡有診斷為脫髓鞘病的應(yīng)在第一時間做（1）核磁共振造影，能顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的脫髓鞘斑塊。（2）雙倍劑量遲延CT掃描：即使用雙倍劑量碘劑與延遲掃描時間來提高其敏感性。（3）腦脊液檢查（三）變態(tài)反應(yīng)性脫髓鞘病39患者女，56歲，既往體健，無慢性病及癲癇等病史，于2004年7月21日因左腳背被犬咬傷，當(dāng)即對傷口進行局部消毒處理后，接種維爾博狂犬疫苗0.5ml，并按要求，先后于7月21日、28日和8月4日接種第2、3、4針，接種期間未出現(xiàn)發(fā)熱及其它不適。8月6日患者開始出現(xiàn)左下肢疼痛、麻木，并逐漸加重，8月12日雙下肢出現(xiàn)軟癱，轉(zhuǎn)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療，8月13日雙上肢出現(xiàn)輕癱及呼吸急促，8月14日因氣急明顯，予以氣管切開并應(yīng)用呼吸機，17日患者出現(xiàn)淺昏迷，18日進入深昏迷，住院期間給予激素，并輔以抗炎治療，終因治療無效于8月29日死亡。死者生前接種狂犬疫苗為法國巴斯德公司生產(chǎn)，批號為：W0713-1，有效期至2005.5.31。住院期間曾進行腰穿，腦脊液檢查結(jié)果：白細胞109/ul，紅細胞220/ul，淋巴細胞98%，單核細胞2%，葡萄糖3.38mmol/L，氯化物110.8mmol/L，蛋白81mg/dl。醫(yī)院診斷為：脫髓鞘病患者女，56歲，既往體健，無慢性病及癲癇等病史，于2004年40分析1．死者在被犬咬傷后，傷口按要求進行了局部消毒處理，狂犬疫苗接種程序符合要求，接種時未發(fā)現(xiàn)疫苗接種說明書規(guī)定的禁忌癥。2．診斷：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)其起病急驟，病情進展快，病程中曾先后出現(xiàn)幻覺、肢體癱瘓、呼吸困難、小便瀦留、繼之失禁等較多的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表明其神經(jīng)系統(tǒng)病變范圍較為廣泛，已波及腦、脊髓、神經(jīng)根及周圍神經(jīng)等處，腦脊液蛋白增高等,且在國家疾病預(yù)防控制中心的技術(shù)指導(dǎo)下，通過RT-PCR法，檢測患者腦脊液和血清中的狂犬病毒特異核苷酸片段，結(jié)果均為陽性，表明患者受到狂犬病毒感染。因此可確診為狂犬?。楸孕停７治?1死亡或副反應(yīng)糾紛的調(diào)查處理

一、尸檢二、個人因素三、先搶救治療（臨床癥狀病因初步分析調(diào)查患者病史和臨床資料，治療過程、用藥和結(jié)果。核對病例臨床癥狀發(fā)生時間、演變過程）四、查明包括其中在內(nèi)的任何其它引起類似癥狀的其它疾病或傳染病五、個案流行病學(xué)調(diào)查六、環(huán)境因素七、社會因素八、精神因素九、同批疫苗接種人員反應(yīng)十、疫苗質(zhì)檢十一、必要的實驗室檢測及其結(jié)果十二、疫苗運輸、貯存和使用記錄十三、預(yù)防接種服務(wù)是否存在違規(guī)情況十四、調(diào)查患者免疫接種史、家庭疾病史、既往疾病史和類似反應(yīng)史或變態(tài)反應(yīng)史死亡或副反應(yīng)糾紛的調(diào)查處理

一、尸檢42預(yù)防接種異常反應(yīng)由縣（市、區(qū)）級及以上預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組作出診斷。其他任何單位和個人無權(quán)對預(yù)防接種異常反應(yīng)做出結(jié)論性診斷，對擅自作出診斷引起的糾紛，由其承擔(dān)相應(yīng)后果。預(yù)防接種異常反應(yīng)由縣（市、區(qū)）級及以上預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診43副反應(yīng)或癥狀發(fā)生后→疾病診斷→查閱引起該疾病的各種病因或因素→對各種影響因素進行調(diào)查→由診斷小組進行分析并下診斷→協(xié)商解決→鑒定→再協(xié)商解決→法院。副反應(yīng)或癥狀發(fā)生后→疾病診斷→查閱引起該疾病的各種病因或因44疑似疫苗接種后發(fā)生的癥狀或疾病的描述：疑似疫苗接種后發(fā)生的癥狀或疾病實驗室檢查做了哪些？1、血常規(guī)檢查結(jié)果：結(jié)論：如未做，請說明原因：2、腦脊液檢查結(jié)果：結(jié)論：如未做，請說明原因：3、尿液檢查結(jié)果：結(jié)論：如未做，請說明原因：4、各種檢材病原分離和抗體檢查結(jié)果：結(jié)論：如未做，請說明原因：5、其它檢查結(jié)果：結(jié)論：如未做，請說明原因：疑似疫苗接種后發(fā)生的癥狀或疾病診斷依據(jù)：疑似疫苗接種后發(fā)生的癥狀或疾病治療原則：本次癥狀或疾病的發(fā)病因素或病原或病因有哪些？針對發(fā)病因素或病因或病原做了哪些調(diào)查：結(jié)論：如未做，請說明原因：根據(jù)上述各項檢查結(jié)果和結(jié)論，討論分析本癥狀或疾病是否由疫苗接種引起的：是（）否（）其它病因（）依據(jù)：疑似疫苗接種后發(fā)生的癥狀或疾病的描述：45單因單果單因多果多因一果多因多果直接病因和間接病因單因單果46診斷鑒定的主要依據(jù)一、抗生素等藥物反應(yīng)二、病原的分離與鑒別三、血常規(guī)檢查及臨床意義四、臨床表現(xiàn)和發(fā)病時間是否相符的問題。五、嚴格按照診斷標(biāo)準下結(jié)論六、流行病學(xué)病例對照調(diào)查等得出結(jié)論診斷鑒定的主要依據(jù)一、抗生素等藥物反應(yīng)47調(diào)查診斷結(jié)論應(yīng)當(dāng)規(guī)范，不產(chǎn)生歧義。根據(jù)受種者所受損害與預(yù)防接種的關(guān)聯(lián)程度，調(diào)查診斷結(jié)論可以分為：（一）受種者所受損害確定與預(yù)防接種有關(guān)：指受種者所受損害與預(yù)防接種有因果關(guān)系，且這種關(guān)系不能用其他因素解釋；（二）受種者所受損害,由多種因素、多種病原、或至今病因不明引起的疾病或癥狀，現(xiàn)有科學(xué)理論、調(diào)查檢驗資料與數(shù)據(jù)，不能確定或無法證明與預(yù)防接種的有關(guān)，雖然是在疫苗接種后發(fā)生的。（指受種者所受損害可能與其他已知或未知的因素有關(guān)，現(xiàn)有證據(jù)無法證明與預(yù)防接種的關(guān)系）；（三）受種者所受損害確定與預(yù)防接種無關(guān)：有證據(jù)證明受種者所受損害是由其他因素引起，與預(yù)防接種無關(guān)。調(diào)查診斷結(jié)論應(yīng)當(dāng)規(guī)范，不產(chǎn)生歧義。根據(jù)受種者所受損害與預(yù)防接48國家AEFI診斷鑒定辦法的正確理解一、對鑒定辦法中申請二次鑒定的程序理解有誤。(1、專家?guī)斓慕?，省級、市級不分?、專家鑒定組的人員由受種方在專家?guī)熘须S機抽取。受種方人員較多的,可以由受種方推選1-2名代表人隨機抽取專家鑒定組成員。推選不出的,由醫(yī)學(xué)會負責(zé)抽取。)二、醫(yī)學(xué)會鑒定辦是病例鑒定的組織方，不應(yīng)在專家鑒定討論時發(fā)表主導(dǎo)意見。1、辦法中規(guī)定：醫(yī)學(xué)會參加預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定會的工作人員,對鑒定過程應(yīng)當(dāng)如實記錄。2、辦法中規(guī)定：專家鑒定組應(yīng)當(dāng)認真審閱有關(guān)資料,依照有關(guān)規(guī)定和技術(shù)標(biāo)準,運用科學(xué)原理和專業(yè)知識,獨立進行鑒定。在事實清楚的基礎(chǔ)上,進行綜合分析,作出鑒定結(jié)論,并制作鑒定書。三、鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)按半數(shù)以上專家鑒定組成員的一致意見形成。專家鑒定組成員在鑒定結(jié)論上簽名。專家鑒定組成員對鑒定結(jié)論的不同意見,應(yīng)當(dāng)予以注明國家AEFI診斷鑒定辦法的正確理解一、對鑒定辦法中申請二次鑒49正確掌握接種禁忌癥和接種反應(yīng)的診斷與鑒定原則正確掌握接種禁忌癥和診斷鑒定原則課件50一、正確掌握接種禁忌癥在新生兒接種疫苗前，家長需配合接種人員，做好對新生兒健康狀況的問診和一般健康檢查，提供新生兒的健康狀況，包括出生時是否足月順產(chǎn)、出生體重多少，新生兒出生評分情況，有無先天性出生缺陷，是否現(xiàn)患某種疾病等等，以便接種人員正確掌握疫苗接種的禁忌證，并決定是否接種疫苗。接種前必須做詢問診、視診和問診中自訴需測體溫的。問診中主要問有無禁忌癥相關(guān)疾病、接種前近一周身體狀況。一、正確掌握接種禁忌癥在新生兒接種疫苗前，家長需配合接種人員51一、一般禁忌癥：是指對各種疫苗接種的禁忌癥，包括某些生理狀態(tài)和病理狀態(tài)兩種。

1、生理狀態(tài)是指最近曾進行被動免疫者：如最近曾注射過丙種球蛋白、免疫球蛋白或其它被動免疫制劑者、接受輸血，為防止被動抗體干擾，應(yīng)推遲活疫苗免疫接種。一般來說，滅活疫苗通常不受循環(huán)抗體的影響，因此滅活疫苗可以在輸入抗體之前、之后或同時接種。減毒活疫苗受循環(huán)抗體的影響，干擾其復(fù)制，因此，使用抗體前后，兩者必須間隔足夠時間（至少2周以上）。

一、一般禁忌癥：是指對各種疫苗接種的禁忌癥，包括某些生理狀態(tài)522、病理狀態(tài)包括：急性疾?。簩φ邪l(fā)熱或伴有明顯全身不適癥狀時，應(yīng)暫緩接種。急性傳染病的潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期及恢復(fù)期（指病后1個月內(nèi)），應(yīng)暫緩接種。慢性疾病的急性發(fā)作期，應(yīng)暫緩接種，待好轉(zhuǎn)后補種。一周內(nèi)有腹瀉的病人，應(yīng)暫緩接種。嚴重營養(yǎng)不良：尤其是指在１周歲以下的嬰兒，患有嚴重的營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者、佝僂病兒不宜接種。

2、病理狀態(tài)包括：53過敏性體質(zhì)：有過敏性體質(zhì)的人接種疫苗，?？梢疬^敏反應(yīng)。曾患過敏性喉頭水腫、過敏性休克、阿瑟氏反應(yīng)、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、支氣管哮喘、蕁麻疹、食物過敏史等有過敏體質(zhì)者，在接種前應(yīng)詳細詢問過敏史，屬于含有該過敏原的疫苗不予接種（已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者(如對硫酸慶大霉素或硫酸卡那霉素過敏);不含有該過敏原的疫苗可以接種。WHO認為：雞蛋過敏史與麻疹疫苗所致的過敏反應(yīng)之間沒有關(guān)聯(lián)性（麻疹疫苗是在雞胚成纖維細胞中減毒并生產(chǎn)的）。

過敏性體質(zhì)：有過敏性體質(zhì)的人接種疫苗，?？梢疬^敏反應(yīng)。54重癥慢性疾患：以患有活動性肺結(jié)核、急慢性腎臟病變、心臟代償功能不全、血液系統(tǒng)疾患，活動性風(fēng)濕病、嚴重皮膚病等接種疫苗后可能加重原有病情或使反應(yīng)加重，應(yīng)暫緩接種。嚴重的先天性心臟病的孩子，不能打預(yù)防針，但如手術(shù)后情況良好可以按要求進行預(yù)防接種。神經(jīng)系統(tǒng)疾患和精神?。簩加邪d癇、癔病、腦炎后遺癥、驚厥史等疾患或已痊愈者，接種疫苗時應(yīng)持慎重態(tài)度。血友病、凝血功能障礙者應(yīng)慎種。重癥慢性疾患：以患有活動性肺結(jié)核、急慢性腎臟病變、心臟代償功55既往接種后有嚴重不良反應(yīng)者如過敏性休克、變態(tài)反應(yīng)性腦炎（或腦病）、非熱性驚厥、過敏性紫癜等不接種以后同種疫苗神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者如癲癇、腦病、癔癥、腦炎后遺癥、抽搐、驚厥等不主張接種。既往接種后有嚴重不良反應(yīng)者如過敏性休克、變態(tài)反應(yīng)性腦炎（或腦56二、特殊禁忌癥

特殊禁忌癥是根據(jù)各種疫苗的性質(zhì)，對該疫苗所規(guī)定上的專門禁忌癥。活病毒疫苗不宜用于以下人群：有免疫缺陷、免疫功能低下（包括體液免疫和細胞免疫缺陷者）（例如無/低丙種球蛋白血癥）、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤等等?；蛘诮邮苊庖咭种浦委熑缡褂酶邉┝款惞檀?、烷化劑或抗代謝藥物治療的人群、或接受免疫抑制放射治療的人群。如果兒童容易反復(fù)發(fā)生細菌或病毒感染，感染后常常伴有發(fā)熱、皮疹及淋巴結(jié)腫大等癥狀，應(yīng)懷疑存在免疫功能不全的可能性，接種疫苗時需特別小心。

二、特殊禁忌癥

特殊禁忌癥是根據(jù)各種疫苗的性質(zhì)，對該疫苗所規(guī)57脾切除病人、HIV感染者（WHO認為：無癥狀的HIV感染是麻疹免疫接種的適應(yīng)證，而不是禁忌證；在理想狀態(tài)下，應(yīng)該在HIV感染的早期盡早接種疫苗。）。凡患白血病、淋巴瘤、全身惡性腫瘤或使用免疫抑制制劑治療的嬰幼兒，可按免疫程序接種滅活疫苗，但對活疫苗屬于“絕對禁忌癥”。

脾切除病人、HIV感染者（WHO認為：無癥狀的HIV感染是麻58妊娠的免疫接種應(yīng)慎重。異種動物血清容易致敏，孕婦應(yīng)禁用?；钜呙缫膊荒苡糜谠袐D，因為在妊娠早期可能引起胎兒畸形?；钜呙缣貏e是麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎、水痘等病毒疫苗應(yīng)禁用。（在妊娠期前3個月對胎兒影響更大）；孕婦接種滅活疫苗視具體情況而定（WHO認為：即使在妊娠期接種了乙肝疫苗和流感疫苗也是安全的）?！秶乙腋畏乐沃改稀访鞔_指出，慢性乙肝患者或乙肝表面抗原攜帶者接種乙肝疫苗也是安全的，且有一定的效果。妊娠的免疫接種應(yīng)慎重。59正確掌握接種禁忌癥和診斷鑒定原則課件60二、接種后需告知的注意事項水痘疫苗接種后，4周內(nèi)應(yīng)避免妊娠（由于對胎兒在理論上有危險性）如果免疫損害者誤接種了水痘疫苗，可使用VZIG和抗病毒藥物。接種前5個月內(nèi)或接種3周內(nèi)給以全血、血漿或免疫球蛋白，可降低水痘疫苗的效果。由于在理論上，水痘疫苗接種后有發(fā)生Reye綜合征的危險性，在接種水痘疫苗后6周內(nèi)避免使用水楊酸鹽。二、接種后需告知的注意事項水痘疫苗接種后，4周內(nèi)應(yīng)避免妊娠61一、接種后，應(yīng)在接種場所觀察30分鐘，無異常反應(yīng)方可離開。二、嬰幼兒接種后當(dāng)天，最好別洗澡。三、給嬰幼兒喂奶姿勢要正確，別讓嬰幼兒仰睡著吃奶。四、喂奶后，應(yīng)側(cè)豎輕拍，別讓嬰幼兒立刻就仰睡著。五、別在嬰幼兒睡覺的房間抽煙。六、嬰幼兒睡覺應(yīng)單獨有一個嬰兒床，別與大人睡一張床。七、冬天嬰幼兒睡覺衣著別太厚和緊，蓋被別太厚重。一、接種后，應(yīng)在接種場所觀察30分鐘，無異常反應(yīng)方可離開。62卡介苗：WHO于1980年對卡介苗接種提出幾項建議：對學(xué)齡兒童的初種可以不做結(jié)素試驗。見《疫苗學(xué)》許多研究證明，直接接種卡介苗（即接種前不作結(jié)素試驗）是安全的。見《醫(yī)學(xué)生物制品學(xué)》1982年衛(wèi)生部下發(fā)的《全國結(jié)核病防治工作規(guī)劃》中明確說：不作結(jié)核菌素試驗直接接種卡介苗已被認為是安全的接種方法。禁忌癥：凡患有結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥或其他皮膚病者均不予接種?？ń槊纾?3脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗的首次接種。防保接種人員必須親自檢查每個受種嬰幼兒的肛周是否有膿腫。凡有肛周膿腫的嬰幼兒應(yīng)暫緩接種；待該嬰幼兒持醫(yī)院免疫功能各項指標(biāo)檢查合格報告后再行接種。在進行脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗第2次和第3次接種前，防保接種人員要詢問受種該嬰幼兒上次接種脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗后有無發(fā)熱、腹瀉、嚴重哭鬧、雙下肢肌無力等癥狀表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述癥狀須暫停接種，待進一步查明原因后再行決定是否接種?；加醒合到y(tǒng)疾病和免疫功能異常疾病的嬰幼兒，應(yīng)暫緩接種脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗。禁忌癥：1、有免疫缺陷癥禁服；在接受免疫抑制劑治療期間禁服。2、對牛乳及牛乳制品過敏者禁服糖丸劑型疫苗，可服液體疫苗。3、凡發(fā)熱、腹瀉（一日大便>4次）及患急性傳染病期間、妊娠期間忌服。脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗的首次接種。64輪狀病毒疫苗增加腸套疊病史作為輪狀病毒疫苗使用的禁忌癥。對接種第1針DPT發(fā)性強烈反應(yīng)（抽搐、高熱、驚厥）的兒童，不可再接種第2針DPT。由于狂犬病是致死性疾病，暴露后預(yù)防不存在任何禁忌癥，這一原則適用于嬰兒和孕婦，也適用于免疫功能低下者（包括HIV患兒）輪狀病毒疫苗增加腸套疊病史作為輪狀病毒疫苗使用的禁忌癥。65四、相關(guān)疾病后的疫苗接種1、川崎病:皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征定義：以全身性血管炎為主要病變的小兒急性發(fā)熱性疾病，發(fā)病可能與多種病毒、細菌、立克次體、支原體等感染所致免疫異常有關(guān)。疫苗接種的問題：一些自身免疫性疾病包括系統(tǒng)性血管炎,在應(yīng)用活的或死的疫苗后病情可能會突然惡化,因此川崎病后疫苗接種推遲至少3個月（一般建議6月以后）。四、相關(guān)疾病后的疫苗接種1、川崎病:皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征662、巨細胞病毒感染與預(yù)防接種（一）、發(fā)病率占活產(chǎn)嬰的0.4-2.2%（二）、90%以上的患先天性巨細胞病毒感染的新生兒，臨床表現(xiàn)不明顯（受年齡、機體免疫狀態(tài)、生理和營養(yǎng)有關(guān)）。1、出生時有癥候的嬰兒，其病變在類型和嚴重程度方面差異很大，最常見的表現(xiàn)是小頭畸形，肝脾腫大、皮膚出血點、黃疸和生長遲緩、血小板減少癥、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、非典型淋巴細胞增多等。2、有癥狀的嬰兒10-30%在生后幾個月內(nèi)夭折。3、雖然中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損一般在出生時不明顯，但出生時有癥狀的小兒90%以上在幾年內(nèi)出現(xiàn)體征包括小頭畸形（70%）、神經(jīng)肌肉疾病(35%)、聽力喪失(30%)、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎或視神經(jīng)萎縮(22%)。2、巨細胞病毒感染與預(yù)防接種674、出生時無癥狀的小兒約有10%出現(xiàn)后遺癥，其中最常見的是聽力喪失、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等，但沒有明顯的神經(jīng)體征。（三）、診斷：最敏感和最特異的方法是在生后兩周內(nèi)從尿和其他體液中分離到病毒。有的醫(yī)院用特異性IgM抗體和體內(nèi)IgM總濃度>20mg/dl進行篩查。（四）、何時才可預(yù)防接種：1、經(jīng)治療后，痊愈無癥狀。且無原發(fā)疾病（白血病等）。2、尿和其他體液（唾液）病毒分離三次陰性，特異性IgM抗體檢測三次陰性（間隔2周以上）。3、在每次接種前都要進行聽力、眼科和精神運動檢查。4、出生時無癥狀的小兒約有10%出現(xiàn)后遺癥，其中最常見的是聽683、維生素k缺乏與預(yù)防接種（一）、發(fā)病機理：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ都在肝內(nèi)合成，但須要維生物k的參與，這些凝血因子又稱維生素k依賴因子。新生兒凝血因子在出生后10天以內(nèi)為生理性下降時期，3個月-1歲時才達成人正常值。（二）、新生兒期維生素k及凝血因子缺乏的原因：1、先天不足：孕婦患慢性肝膽疾病或在妊娠期間服用阿斯匹林、抗癲癇藥等維生素k抑制藥。2、攝入不夠：新生兒生后1-2天飲食有限，乳中Vk含量少。3、合成不夠：早產(chǎn)兒及新生兒疾?。ㄖ舷ⅲ┗蛞蚩诜咕幬?，致腸道菌群不能正常建立或受抑制。3、維生素k缺乏與預(yù)防接種694、吸收不良：造成膽汁分泌不足或腸粘膜吸收功能不足的疾病。5、消耗過多：新生兒如有產(chǎn)傷或局部出血。（三）、臨床表現(xiàn)：主要癥狀是出血，發(fā)病多在生后2-7天。常見胃腸道出血（嘔血或柏油樣便，皮膚及皮下組織出血，顱內(nèi)出血等。（四）、預(yù)防接種：1、對出生后需接種的乙肝疫苗和卡介苗，接種前需詳細了解孕婦妊娠期的病史、新生兒出生情況等。2、接種后注意觀察針眼的出血情況，凡注射部位出血不止，需延長觀察時間。4、吸收不良：造成膽汁分泌不足或腸粘膜吸收功能不足的疾病。704、糖尿病患者的免疫接種A、若糖尿病病情巳得到良好的控制，全身健康狀況良好，每日糖尿為最低限度，尿量增多現(xiàn)象正常，且尿酮試驗陰性，這些兒童是可以計劃免疫疫苗的預(yù)防接種。B、

糖尿病患者具有與正常人同樣的免疫反應(yīng)能力。4、糖尿病患者的免疫接種715、

心臟病與預(yù)防接種A、先天性心臟病患兒處于足夠穩(wěn)定時期可以安全地作預(yù)防接種。B、后天風(fēng)濕性心臟病免疫接種可推遲到炎癥完全停止時。5、

心臟病與預(yù)防接種726、脾切除與預(yù)防接種對脾切除患者接種減毒活疫苗是不允許的；然而接種滅活疫苗、多糖類或類毒素卻沒有危險。6、脾切除與預(yù)防接種73五、預(yù)防接種不良反應(yīng)的分類一般反應(yīng)加重反應(yīng)異常反應(yīng)偶合反應(yīng)心因性反應(yīng)接種差錯疫苗質(zhì)量事故五、預(yù)防接種不良反應(yīng)的分類一般反應(yīng)74各類預(yù)防接種不良反應(yīng)的定義-1一般反應(yīng)是指在免疫接種后發(fā)生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，對機體只會造成一過性生理功能障礙的反應(yīng)，主要有發(fā)熱和局部紅腫，同時可能伴有全身不適、倦怠、食欲不振、乏力等綜合癥狀。加重反應(yīng)是指發(fā)生反應(yīng)的頻率和強度均超過了某種疫苗應(yīng)有的反應(yīng)范圍，但其性質(zhì)仍屬于一般反應(yīng)的范疇。各類預(yù)防接種不良反應(yīng)的定義-1一般反應(yīng)75體溫在38.5℃以下小兒無明顯其它不適，可以不做特殊處理，也可服用小劑量退熱劑(不含阿司匹林成分)同時讓患兒多飲水，不必應(yīng)用抗生素治療。體溫在38.5℃以上持續(xù)數(shù)日或出現(xiàn)加重情況，應(yīng)及時醫(yī)院就診、醫(yī)治，以免貽誤病情。1、忌濫用抗生素2、忌濫用退燒藥：有證據(jù)認為服用水楊酸制劑（如阿斯區(qū)林）者，發(fā)生瑞氏綜合癥幾率大。WHO推薦兒童退燒最安全、有效的藥物是“對乙酰氨基酚”作為原料制成的藥片如泰諾林等

預(yù)防接種發(fā)熱反應(yīng)處理不當(dāng)可轉(zhuǎn)為嚴重反應(yīng)或事件體溫在38.5℃以下預(yù)防接種發(fā)熱反應(yīng)處理不76異常反應(yīng)是指合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程中或者實施規(guī)范接種后造成受種者機體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯的藥品不良反應(yīng)。偶合反應(yīng)是指在接種疫苗前后因疫苗以外原因?qū)е碌氖芊N者機體組織器官、功能損害，由于時間偶合被誤認為接種疫苗導(dǎo)致(腦干血管)。各類預(yù)防接種不良反應(yīng)的定義-2異常反應(yīng)各類預(yù)防接種不良反應(yīng)的定義-277心因性反應(yīng)：是指在預(yù)防接種實施過程中或接種后受種者心理因素發(fā)生的個體或群體性反應(yīng)接種差錯：是指由于接種者在實施接種過程中違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案等造成受種者機體組織器官、功能損害的(南京事件)疫苗質(zhì)量事故：是指由于疫苗受污染等，導(dǎo)致疫苗質(zhì)量不合格，造成受種者機體組織器官、功能損害的心因性反應(yīng)：是指在預(yù)防接種實施過程中或接種后受種者心理因素發(fā)78下列情形不屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)

因疫苗本身特性引起的接種后一般反應(yīng)；因疫苗質(zhì)量不合格給受種者造成的損害；因接種單位違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案給受種者造成的損害；受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)病；受種者有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監(jiān)護人未如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或者病情加重；因心理因素發(fā)生的個體或者群體的心因性反應(yīng)。下列情形不屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)

因疫苗本身特性引起的接種后一79死亡病例中常見的偶合癥—嬰兒猝死綜合征發(fā)病因素1.病毒感染；2.呼吸系統(tǒng)病變致使呼吸驅(qū)動力下降導(dǎo)致肺泡換氣不足和缺氧；或呼吸道阻塞，肺表面活性物質(zhì)消耗增加而致肺泡萎縮，通氣換氣障礙3.心腦血管系統(tǒng)病變或畸形4.胃食道返流；5.輔酶A脫氧酶缺乏，脂肪代謝異常；6.家族遺傳因素；7.免疫缺陷；8.其它：如母服鴉片、吸煙、分娩時產(chǎn)程短、有窒息或羊水污染及宮內(nèi)感染等。死亡病例中常見的偶合癥—嬰兒猝死綜合征發(fā)病因素80三、主要嚴重不良反應(yīng)(一)、過敏性休克:

是由致敏原引起的一種嚴重的以周圍循環(huán)衰竭為主要的癥侯群。屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)

三、主要嚴重不良反應(yīng)(一)、過敏性休克:81臨床表現(xiàn)1.一般在接種疫苗后數(shù)分鐘至30分鐘內(nèi)發(fā)生（個別可達1～2小時，一般不超過4小時）2.首先出現(xiàn)全身發(fā)癢，隨之出現(xiàn)局部或全身廣泛性的紅疹或蕁麻疹、水腫等皮膚癥狀；3.以后出現(xiàn)胸悶、氣急、面色蒼白和呼吸困難等，甚至出現(xiàn)喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣，而導(dǎo)致四肢發(fā)冷、脈搏細弱、血壓下降、昏迷等一系列嚴重癥狀，如救治不當(dāng)可致死亡。臨床表現(xiàn)82(二)類中毒反應(yīng)1、發(fā)生率極低,一般不單獨發(fā)生，常與其它過敏反應(yīng)同時出現(xiàn)。2、發(fā)病機制尚不清楚。這類反應(yīng)大多發(fā)生在（胸腺淋巴體質(zhì)）的人，死亡病例的解剖中常發(fā)現(xiàn)胸腺肥大，淋巴細胞增生。3、胸腺是機體免疫系統(tǒng)的中樞器官，隨著年齡的增長而縮小“退化”。4、推測肥大者意味著免疫反應(yīng)亢進，即產(chǎn)生超敏反應(yīng)(二)類中毒反應(yīng)1、發(fā)生率極低,一般不單獨發(fā)生，常與其它過敏83罕見的異常反應(yīng)—類中毒反應(yīng)5、癥狀—患者接種疫苗后短者數(shù)分鐘至若干小時，最長不超過2天，突然發(fā)病，輕者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡等癥狀；重者發(fā)生痙攣，血壓下降，脈搏微弱，呼吸困難，四肢冰冷，迅速進入休克狀態(tài)；—有的病人出現(xiàn)高熱，癥狀極似敗血癥或中毒性休克。罕見的異常反應(yīng)—類中毒反應(yīng)5、癥狀84正確掌握接種禁忌癥和診斷鑒定原則課件85單從接種時間判定易產(chǎn)生誤判我國新生兒死亡率為22.8‰，嬰兒死亡率為32.2‰全國人口13億人，出生率12.7‰，年出生兒童為1669萬。每年出生1月內(nèi)有38萬人死亡，出生1年之內(nèi)有54萬人死亡。按照全國每年死亡的嬰兒有54萬人估計，每月死亡嬰兒4.5萬人。嬰兒71%死亡發(fā)生在出生1月之內(nèi)，因此在1月內(nèi)死亡的有38萬人,每月發(fā)生1月內(nèi)死亡的新生兒病例為3.2萬人。按照我國乙肝疫苗首針及時接種率90％計算每月死亡的3.2萬人中，有2.8萬人接種過乙肝疫苗。每周死亡的新生兒中有6660人接種乙肝疫苗。每天死亡的新生兒中950人接種過乙肝疫苗后.單從接種時間判定易產(chǎn)生誤判我國新生兒死亡率為22.8‰，嬰兒86脫髓鞘疾病與預(yù)防接種（一）、脫髓鞘疾病是一組病因未明的少見疾病，包括彌散性軸周性腦炎、多發(fā)性硬化、腦彌散性硬化癥、視神經(jīng)脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎等。（二）、脫髓鞘疾病通?？煞譃閮纱箢?、原發(fā)性包括①彌散性軸周性腦炎（有家族史）；②急性播散性腦脊髓炎；③多發(fā)性硬化；④視神經(jīng)脊髓炎。2、繼發(fā)性①感染：常見于病毒感染；②變態(tài)反應(yīng)；③缺氧；④中毒：一氧化碳、砷、鉛、酒精、三乙基錫、六氯苯、脫脂酸卵磷脂等，中毒性痢疾、肝功能衰竭、尿毒癥等；⑤代謝障礙：低血糖、阿狄森氏病等；⑥營養(yǎng)缺乏：維生素B1、B12、G、菸酸缺乏等；⑦血液病：白血病、惡性貧血等；⑧癌腫脫髓鞘疾病與預(yù)防接種87（三）變態(tài)反應(yīng)性脫髓鞘病1、多在注射含有腦組織的生物制品時，如過去使用的羊腦制備狂犬病疫苗、鼠腦制備的乙腦疫苗中時有發(fā)生，發(fā)生率一般為1/萬—1/10萬。目前我國使用的各種疫苗，已不含腦組織成份，近10多年尚未發(fā)現(xiàn)和報告相關(guān)的確診病例。2、發(fā)病與接種時間的關(guān)系：根據(jù)過去使用含腦組織成分中發(fā)生的病例統(tǒng)計來看，脫髓鞘病出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的平均潛伏期為7~14天，最早5天，也有報道最早為2天。3、注意凡有診斷為脫髓鞘病的應(yīng)在第一時間做（1）核磁共振造影，能顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的脫髓鞘斑塊。（2）雙倍劑量遲延CT掃描：即使用雙倍劑量碘劑與延遲掃描時間來提高其敏感性。（3）腦脊液檢查（三）變態(tài)反應(yīng)性脫髓鞘病88患者女，56歲，既往體健，無慢性病及癲癇等病史，于2004年7月21日因左腳背被犬咬傷，當(dāng)即對傷口進行局部消毒處理后，接種維爾博狂犬疫苗0.5ml，并按要求，先后于7月21日、28日和8月4日接種第2、3、4針，接種期間未出現(xiàn)發(fā)熱及其它不適。8月6日患者開始出現(xiàn)左下肢疼痛、麻木，并逐漸加重，8月12日雙下肢出現(xiàn)軟癱，轉(zhuǎn)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療，8月13日雙上肢出現(xiàn)輕癱及呼吸急促，8月14日因氣急明顯，予以氣管切開并應(yīng)用呼吸機，17日患者出現(xiàn)淺昏迷，18日進入深昏迷，住院期間給予激素，并輔以抗炎治療，終因治療無效于8月29日死亡。死者生前接種狂犬疫苗為法國巴斯德公司生產(chǎn)，批號為：W0713-1，有效期至2005.5.31。住院期間曾進行腰穿，腦脊液檢查結(jié)果：白細胞109/ul，紅細胞220/ul，淋巴細胞98%，單核細胞2%，葡萄糖3.38mmol/L，氯化物110.8mmol/L，蛋白81mg/dl。醫(yī)院診斷為：脫髓鞘病患者女，56歲，既往體健，無慢性病及癲癇等病史，于2004年89分析1．死者在被犬咬傷后，傷口按要求進行了局部消毒處理，狂犬疫苗接種程序符合要求