牛奶蛋白過敏性胃腸病診斷與營養(yǎng)治療課件

牛奶蛋白過敏性胃腸病的診斷與營養(yǎng)治療濟源市婦幼保健院楊金玲牛奶蛋白過敏性胃腸病的診斷與營養(yǎng)治療濟源市婦幼保健院食物過敏1906年奧地利兒科醫(yī)生皮爾凱（clemensvonpirquet）首先提出“過敏”的概念；食物過敏（foodallergy，F(xiàn)A）是由免疫機制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)。1.某種特定食物引發(fā)2.可重復(fù)出現(xiàn)3.對人體健康有不良影響食物過敏1906年奧地利兒科醫(yī)生皮爾凱（clemensv食物過敏不良反應(yīng)食物不良反應(yīng)毒性反應(yīng)非毒性反應(yīng)食物過敏不良反應(yīng)食物不良反應(yīng)毒性反應(yīng)非毒性反應(yīng)非毒性反應(yīng)：1.免疫機制參與---食物過敏反應(yīng)--⑴IgE介導(dǎo)--Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)⑵非IgE介導(dǎo)--Ⅲ和Ⅳ變態(tài)反應(yīng)⑶IgE介導(dǎo)和非IgE混合介導(dǎo)非毒性反應(yīng)：1.免疫機制參與---食物過敏反應(yīng)--⑴IgE介食物過敏免疫機制IgE介導(dǎo)：以急性發(fā)作為特點，可累及一個或多個器官1.皮膚：蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫2.呼吸系統(tǒng)：鼻結(jié)膜炎和哮喘3.胃腸道：惡心、嘔吐和腹瀉非IgE介導(dǎo)：以遲發(fā)或慢性發(fā)作作為特點，常見臨床表現(xiàn)為小腸結(jié)腸炎和直腸炎。IgE和非IgE混合介導(dǎo)：以遲發(fā)或慢性發(fā)作作為特點，以特異性皮炎或一種嗜酸細胞性胃腸病為表現(xiàn)食物過敏免疫機制IgE介導(dǎo)：以急性發(fā)作為特點，可累及一個或多嬰兒食物過敏流行病學(xué)嬰兒期90％的食物過敏反應(yīng)與8鐘食物有關(guān)牛奶雞蛋花生魚貝殼類大豆堅果類（胡桃、杏仁）小麥嬰兒食物過敏流行病學(xué)嬰兒期90％的食物過敏反應(yīng)與8鐘食物有關(guān)食物過敏的發(fā)生率食物兒童成人

美國澳大利亞法國英國中國美國牛奶2.52.01.12.31.70.3雞蛋1.33.20.81.33.00.2花生0.81.90.71.80.30.6堅果0.20.30.70.5魚0.10.070.4貝殼0.11.42.0總6.06.05.55.23.7食物過敏的發(fā)生率食物兒童成人牛奶蛋白過敏牛奶蛋白過敏（cow’smilkproteinallergy，CMPA）：由牛奶蛋白引起的異?；蜻^強的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)，多見于嬰幼兒。牛奶蛋白是3歲以內(nèi)嬰幼兒食物過敏的主要原因1.嬰幼兒期主要蛋白質(zhì)營養(yǎng)來源：母乳和配方奶粉2.純母乳喂養(yǎng)的嬰兒也會因母親攝入奶制品引發(fā)嚴重CMPA,發(fā)生率可達0.5％牛奶蛋白過敏牛奶蛋白過敏（cow’smilkprot牛奶蛋白包含36種以上的蛋白質(zhì)主要成分大約的分布％主要過敏原過敏性酪蛋白82++乳清蛋白10?-乳球蛋白+++a-乳球蛋白++血清蛋白+牛奶蛋白包含36種以上的蛋白質(zhì)主要成分大約的分布％主要過敏原CMPA流行學(xué)2011年杭州地區(qū)536例0-3歲兒童，確診食物過敏26例，患病率為4.85％.食物致過敏原依次為雞蛋清、雞蛋黃、牛奶、蝦和魚。食物過敏患病率0-1歲6.3％,1-2歲2.91％,2-3歲1.19％中國部分研究：0-3歲嬰幼兒CMPA患病率為0.83％-3.5％1歲以內(nèi)是CMPA的高峰年齡，經(jīng)口服激發(fā)試驗證實的CMPA約占1歲內(nèi)嬰兒的2％-3％，6歲以后CMPA下降到1％以下CMPA流行學(xué)2011年杭州地區(qū)536例0-3歲兒童，確診食CAMP診治現(xiàn)狀我國關(guān)于兒童食物過敏的研究起步晚，僅十余年目前嬰幼兒CAMP的診治尚不規(guī)范1.如按經(jīng)驗主觀判斷，或用皮膚點刺試驗或血清IgE的結(jié)果直接診斷；停母乳喂養(yǎng)，或以部分水解蛋白配方奶作為替代治療等；以便血或血絲便為主要臨床癥狀者易誤診為腸炎或維生素k1依賴因子缺乏癥CAMP診治現(xiàn)狀我國關(guān)于兒童食物過敏的研究起步晚，僅十余年中國嬰幼兒食物過敏及蛋白過敏的專家共識及診治建議嬰兒過敏性疾病預(yù)防、診斷和治療專家共識：中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)免疫學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會。中華兒科雜志2009,47（11）:835-838嬰幼兒食物過敏診治建議：中華醫(yī)學(xué)會兒科分會兒童保健學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會。中華兒科雜志2011,49（5）：344-348中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循癥建議：中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)免疫學(xué)組、兒童保健學(xué)組、消化學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會。中華兒科雜志2013,51（3）：183-185中國嬰幼兒食物過敏及蛋白過敏的專家共識及診治建議嬰兒過敏性疾臨床癥狀---皮膚急性蕁麻疹，血管性水腫，麻疹樣瘙癢皮炎特發(fā)性皮炎（AD）1/3有牛奶蛋白過敏1歲以內(nèi)CAMP，AD發(fā)生率40-50％研究發(fā)現(xiàn)：反復(fù)攝入食物過敏原后，組織釋放能力增加臨床癥狀---皮膚急性蕁麻疹，血管性水腫，麻疹樣瘙癢皮炎臨床癥狀----呼吸道全身過敏癥狀一部分，極少單獨存在癥狀：噴嚏、流涕、眼耳上腭癢、喉水腫臨床癥狀----呼吸道全身過敏癥狀一部分，極少單獨存在臨床表現(xiàn)速發(fā)反應(yīng)：接觸牛奶后數(shù)分鐘至2h內(nèi)發(fā)病，多為IgE介導(dǎo)遲發(fā)反應(yīng)：接觸牛奶后48h甚至1周后才出現(xiàn)癥狀，多為非IgE介導(dǎo)癥狀無特異性，長可累及多器官系統(tǒng)1.皮膚2.胃腸道3.呼吸系統(tǒng)4.全身臨床表現(xiàn)速發(fā)反應(yīng)：接觸牛奶后數(shù)分鐘至2h內(nèi)發(fā)病，多為IgE介臨床癥狀---胃腸道常見：惡心嘔吐腹瀉血便腹痛等可單獨發(fā)生或與其他器官過敏并存上述癥狀遷延不愈會導(dǎo)致生長發(fā)育受限、缺鐵性貧血、低蛋白血癥、水腫等臨床癥狀---胃腸道常見：惡心嘔吐腹瀉血便腹牛奶蛋白過敏的臨床表現(xiàn)-IgE機制病癥攝食與癥狀的時間關(guān)系臨床表現(xiàn)顯著特征純母乳喂養(yǎng)的發(fā)生率鑒別診斷臨床治愈的年齡有意義的檢查急性過敏反應(yīng)（非過敏性休克）即刻至60分鐘口周/眼周血管性水腫/紅斑，全身性蕁麻疹，嘔吐腹瀉如完全回避則無復(fù)發(fā)可能特發(fā)性蕁麻疹，蟲咬80%至3歲spT,ImmunocAp，口服食物激發(fā)食管過敏性休克即刻至60分鐘呼吸道+/-心血管，通常與上述癥狀有關(guān)同上，治療選擇肌注腎上腺素相當(dāng)罕見敗血癥，急性心血管或呼吸系統(tǒng)疾病，癲癇同上spT,Immun，ocAp濕疹數(shù)分鐘/小時/天瘙癢性皮疹常為全身性，接觸牛奶后出現(xiàn)有脂溢性皮炎，腸病性肢端皮炎不確定，可隨年齡而改善spT,回避-再激發(fā)牛奶蛋白過敏的臨床表現(xiàn)-IgE機制病癥攝食與癥狀的時間關(guān)系臨牛奶蛋白過敏性胃腸病--Ⅰ病癥攝食與癥狀出現(xiàn)的時間關(guān)系臨床表現(xiàn)顯著特征純母乳喂養(yǎng)的發(fā)生率鑒別診斷臨床治愈的年齡有意義的檢查食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征典型者，2-4小時劇烈嘔吐+/-腹瀉，突發(fā)的蒼白及脫水。20%表現(xiàn)為低血容量性休克(與代謝性酸中毒及高鐵血紅蛋白血癥有關(guān))補液后可緩解，無需腎上腺素?zé)o敗血癥，胃腸炎，旋轉(zhuǎn)不良，腸套疊，代謝紊亂大部分至3歲病史，尚無實驗室指標牛奶蛋白過敏性胃腸病--Ⅰ病癥攝食與癥狀出現(xiàn)的時間關(guān)系臨床表牛奶蛋白過敏性胃腸病--Ⅱ病癥攝食到出現(xiàn)相關(guān)癥狀的時間臨床表現(xiàn)顯著特征純母乳喂養(yǎng)兒的發(fā)生率鑒別診斷臨床治愈的年齡有意義的檢查腸病數(shù)小時/天嘔吐，腹瀉，嚴重的激惹，生長發(fā)育障礙，缺鐵性貧血，蛋白丟失性胃腸病飲食中有牛奶有乳糖不耐受，乳糜瀉，賈第蟲病，免疫缺陷，自身免疫性腸病未知小腸活檢，用于十二指腸雙糖酶檢查，鏡下找十二指腸賈第鞭毛蟲直腸結(jié)腸炎數(shù)小時/天健康嬰兒輕度便血肛周檢查正常，生長發(fā)育良好有便秘常伴肛裂，嬰兒炎癥性腸病，慢性肉芽腫病，幼年性息肉12月若癥狀不典型或治療無效，才行直腸活檢牛奶蛋白過敏性胃腸病--Ⅱ病癥攝食到出現(xiàn)相關(guān)癥狀的時間臨床表牛奶蛋白過敏性胃腸病---Ⅲ病癥攝食到出現(xiàn)相關(guān)癥狀的時間臨床表現(xiàn)顯著特征純母乳喂養(yǎng)兒的發(fā)生率鑒別診斷臨床治愈的年齡有意義的檢查嗜酸細胞性食管炎數(shù)天嘔吐，拒奶，生長發(fā)育障礙食道運動障礙組織病理學(xué)診斷，24hph值測定多正常，質(zhì)子泵抑制劑無效無報道胃食管反流性疾病，念珠菌病（白斑）未知內(nèi)鏡檢查牛奶蛋白誘導(dǎo)的胃食管反流數(shù)小時/天頻發(fā)的反流，喂養(yǎng)困難，厭食當(dāng)發(fā)病機制與牛奶蛋白過敏相關(guān)時，質(zhì)子泵抑制劑部分有效有特發(fā)性胃食管反流性疾病，嗜酸細胞性食管炎，旋轉(zhuǎn)不良12-18月臨床診斷，若有嘔血或顯著的生長發(fā)育障礙，需行內(nèi)鏡檢查牛奶蛋白過敏性胃腸病---Ⅲ病癥攝食到出現(xiàn)相關(guān)癥狀的時間臨床牛奶蛋白過敏性胃腸病-Ⅳ病癥攝食與癥狀出現(xiàn)的關(guān)系臨床表現(xiàn)顯著特征純母乳喂養(yǎng)的發(fā)生率鑒別診斷臨床治愈年齡有意義的檢查腹痛數(shù)小時/天不明原因，安撫無效的哭吵發(fā)作飲食回避可緩解，進食牛奶蛋白即發(fā)生有特發(fā)性腹痛，發(fā)育障礙，尿路感染4-6月牛奶回避及再激發(fā)便秘數(shù)小時/天出現(xiàn)少見的大便干結(jié)飲食回避可緩解，進食牛奶蛋白即發(fā)生有先天性巨結(jié)腸，結(jié)腸慢傳輸型便秘12-18月牛奶回避及再激發(fā)結(jié)合通便治療，早期嚴重便秘的嬰兒可行直腸活檢牛奶蛋白過敏性胃腸病-Ⅳ病癥攝食與癥狀出現(xiàn)的關(guān)系臨床表現(xiàn)顯著什么時候懷疑食物過敏食物攝入后一系列癥狀1.胃腸道（口周瘙癢、腹瀉、嘔吐、腹痛）2.皮膚（皮疹、濕疹、蕁麻疹、水腫）3.呼吸系統(tǒng)（鼻塞、咳嗽、喘鳴、氣促）4.全身性(低血壓、休克)癥狀發(fā)生在數(shù)分鐘-數(shù)小時再次攝入該食后癥狀復(fù)發(fā)物什么時候懷疑食物過敏食物攝入后一系列癥狀1.胃腸道（口周瘙癢診斷步驟臨床資料1.病史采集2.臨床表現(xiàn)3.體格檢查：靶器官的體征：皮膚、消化道、呼吸道等。全身情況：貧血、營養(yǎng)不良及生長發(fā)育落后家族史和既往史1.高危因素：特應(yīng)性體質(zhì)、或合并其他過敏性疾病、或具有過敏性疾病家族史（濕疹、哮喘、變應(yīng)性鼻炎、其他事物過敏等）實驗室檢查:外周血嗜酸細胞細胞計數(shù)(5-15%,16%-40%,50%-90%)診斷試驗-確定過敏原診斷步驟臨床資料1.病史采集2.臨床表現(xiàn)3.體格檢查：靶器官病史采集牛奶攝入與癥狀的關(guān)系1.癥狀出現(xiàn)的年齡2.進食后癥狀出現(xiàn)的時間3.癥狀是否均與進食牛奶有關(guān)4.停食牛奶后癥狀是否改善5.最近一次癥狀出現(xiàn)的時間癥狀特點連續(xù)2周的飲食日記嬰幼兒生長記錄早期喂養(yǎng)情況1.母乳喂養(yǎng)期限2.配方奶的種類3.配方奶更換后情況4.早期輔食添加情況病史采集牛奶攝入與癥狀的關(guān)系1.癥狀出現(xiàn)的年齡2.進食后癥狀食物過敏原的確定過敏原皮膚點刺試驗（SPT）血清特異性IgE水平檢測（RAST）斑貼試驗（）：非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)食物回避試驗食物激發(fā)試驗（診斷金標準）食物過敏原的確定過敏原皮膚點刺試驗（SPT）診斷試驗SPT：可采用新鮮牛奶或商品化牛奶蛋白過敏原提取液進行皮膚點刺。篩查試驗體內(nèi)試驗：可能出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)，必須在具備急救設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)，并在專科醫(yī)生監(jiān)督下實施。陽性預(yù)報正確率＜50%，陰性預(yù)報正確率在1歲以上幼兒＞95%,SPT陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的CMPA陽性尚不能確診，需排除假陽性以及致敏狀態(tài)診斷試驗SPT：可采用新鮮牛奶或商品化牛奶蛋白過敏原提取液進血清牛奶特異性IgE（sIgE）抗體測定體外篩查試驗牛奶sIgE抗體陽性而無臨床癥狀，考慮為臨床致敏狀態(tài)確診仍需口服牛奶激發(fā)試驗不能判斷非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)血清牛奶特異性IgE（sIgE）抗體測定體外篩查試驗SPT和sIgE抗體檢測的局限性CMP特異性SPT和sIgE陽性只能表明對CMP敏感并處于的免疫反應(yīng)過程，需結(jié)合病史和食物激發(fā)試驗才能確診。CMPA伴胃腸表現(xiàn)時，sIgE常為陰性。CMP誘導(dǎo)的腸炎、結(jié)腸炎多s屬非IgE介導(dǎo)或混合介導(dǎo)，難以用SPT或sIgE檢測結(jié)果判斷食物蛋白進入人體后都會誘導(dǎo)機體產(chǎn)生食物特異性IgG抗體，臨床不能以食物特異性IgG檢測作為篩查和診斷食物過敏的方法。SPT和sIgE抗體檢測的局限性CMP特異性SPT和sIgE特異性斑貼試驗（APT）經(jīng)典的用于檢測食物激發(fā)的細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)食物接觸皮膚后可引起皮炎新鮮食物：牛奶，雞蛋，豆奶呂膜（FinnChamber）封閉48小時實驗結(jié)果可在48或72小時得出陽性反應(yīng)：出現(xiàn)紅斑樣丘疹和/或皰疹不建議用于CMPA的診斷特異性斑貼試驗（APT）經(jīng)典的用于檢測食物激發(fā)的細胞介導(dǎo)的免診斷試驗---牛奶回避、口服激發(fā)試驗口服激發(fā)試驗開始前應(yīng)先進行牛奶回避試驗飲食中回避牛奶或奶制品2-4周，記錄臨床癥狀若癥狀改善，考慮該兒童臨床癥狀可能與CMPA有關(guān)，需行口服牛奶激發(fā)試驗確診診斷試驗---牛奶回避、口服激發(fā)試驗口服激發(fā)試驗開始前應(yīng)先進牛奶回避試驗只要懷疑CMPA就應(yīng)進行診斷性回避試驗，去除嬰幼兒食物中的牛奶及其制品。1.對以血管神經(jīng)性水腫、嘔吐、2h內(nèi)出現(xiàn)大范圍濕疹等為表現(xiàn)的速發(fā)機制，回避時間應(yīng)為3-5d；2.對大范圍濕疹、便血等為表現(xiàn)的遲發(fā)病例，回避時間為1-2周；對慢性腹瀉、生長緩慢等胃腸道表現(xiàn)的病例，回避時間應(yīng)在2-4周。牛奶回避試驗只要懷疑CMPA就應(yīng)進行診斷性回避試驗，去除嬰幼牛奶回避試驗---母乳喂養(yǎng)兒在母親回避牛奶及其制品期間，鼓勵繼續(xù)母乳喂養(yǎng)若為速發(fā)反應(yīng)，母親回避牛奶時間為3-6d；若為遲發(fā)反應(yīng)，回避試驗應(yīng)長達14d。1.若癥狀沒有改善，說明不是CMPA，應(yīng)進一步尋早原因2.若癥狀改善，母親只能接受不含牛奶及其制品的食物，直至激發(fā)試驗陰性為止母親每天必須保證1000mg鈣的攝入，并定期接受營養(yǎng)咨詢牛奶回避試驗---母乳喂養(yǎng)兒在母親回避牛奶及其制品期間，鼓勵牛奶回避試驗---人工喂養(yǎng)兒應(yīng)嚴格禁止食用牛奶為基質(zhì)的配方奶、含CMP的輔食及其它奶制品個，如羊奶等?；乇芷陂g的食物應(yīng)是深度水解配方（eHF）。對出現(xiàn)過嚴重過敏或危機生命的患者，應(yīng)首選氨基酸配方(AAF)。對6個月以上嬰兒，確屬不能接受eHF的苦味或不能接受eHF的費用，可選豆基配方。若2周內(nèi)癥狀沒有改善，說明嬰兒對eHF、豆基配方也過敏或?qū)Χ喾N食物過敏，只能選擇AAF牛奶回避試驗---人工喂養(yǎng)兒應(yīng)嚴格禁止食用牛奶為基質(zhì)的配方奶牛奶回避試驗---幼兒及兒童對2歲以上幼兒或兒童，回避期間食物應(yīng)為固體食物和不含CMP的液體食物。應(yīng)嚴格避免羊奶及制品，因羊奶與CMP間有高度交叉過敏性。一定要注意隱藏于食物中的過敏原。如懷疑對多種食物過敏，可先采用純AAF喂養(yǎng)，待癥狀改善后，再行CMP口服激發(fā)試驗。牛奶回避試驗---幼兒及兒童對2歲以上幼兒或兒童，回避期間食診斷試驗---食物激發(fā)試驗診斷食物過敏的最可靠方法，包括：開放性食物激發(fā)試驗（openfoodchallenge，OFC）單盲安慰劑對照食物激發(fā)試驗（single-blindplacebo-controlledfoodchallenge，SBPCFC）雙盲安慰劑對照食物激發(fā)試驗（double-blindplacebo-controlledfoodchallenge，DBPCFC）診斷的金標準：食物激發(fā)試驗過程可能誘發(fā)嚴重過敏反應(yīng)，須在有搶救設(shè)備并有診斷食物過敏經(jīng)驗的醫(yī)院進行，仔細記錄試驗過程兒童的生命變化體征診斷試驗---食物激發(fā)試驗診斷食物過敏的最可靠方法，包括：開開放和單盲口服激發(fā)試驗診斷性回避CMP后癥狀明顯改善，還需進行CMP標準化開放，單盲口服激發(fā)試驗進行確診。1.若常規(guī)牛奶攝入2周后，癥狀仍未被激發(fā)，可排除CMPA；2.如癥狀被激發(fā)，即可確診CMPA；3.若表現(xiàn)出可疑或不確定的癥狀時，在采用雙盲隨機對照口服激發(fā)試驗，以降低來自病人、看護著及醫(yī)生的主觀偏差。開放和單盲口服激發(fā)試驗診斷性回避CMP后癥狀明顯改善，還需進用于激發(fā)試驗的牛奶類型和劑量為避免原發(fā)性乳糖不耐受引發(fā)的假陽性，3歲以內(nèi)的嬰兒用無乳糖配方。對遲發(fā)過敏反應(yīng)兒童，從1ml開始，每隔30min，添加至3、10、30、100ml；對懷疑嚴重過敏反應(yīng)者，從0.1ml開始，每隔30min，添加至0.3、1、3、10、30、100ml。出現(xiàn)過敏反應(yīng)即可確診CMPA,停止激發(fā)試驗。若無過敏反應(yīng)，可回家繼續(xù)觀察2周，每天至少攝入200ml的牛奶用于激發(fā)試驗的牛奶類型和劑量為避免原發(fā)性乳糖不耐受引發(fā)的假陽實施激發(fā)試驗需要的條件必須在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下進行；出現(xiàn)嚴重全身過敏反應(yīng)時能得到及時有效的治療；加到最大劑量后，必須在醫(yī)院觀察至少2h。若出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)延長觀察時間；嬰兒應(yīng)在上次進餐后2-3h后開始，也就是說不能在飽腹或整夜禁食下進行，以防初期的小劑量引起嚴重反應(yīng)；應(yīng)開放靜脈通路，利于出現(xiàn)嚴重和全身過敏反應(yīng)時用藥之用。實施激發(fā)試驗需要的條件必須在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下進行；其他實驗---不建議用于CMPA的診斷總血清IgE或特異性IgE與總IgE比值；皮內(nèi)試驗（有可能引發(fā)全身過敏反應(yīng)）；針對CMP的IgG或IgG亞類面部溫度測定、胃液分析、毛發(fā)分析、運動機能學(xué)檢測、細胞毒性分析、皮電測定等；消化道的內(nèi)窺鏡檢查及黏膜活檢病理可確定粘膜萎縮或中性細胞浸潤的證據(jù)，也不能確診CMAP。若粘膜下嗜酸細胞每高倍視野＞15-20個，即可診斷為嗜酸細胞浸潤。其他實驗---不建議用于CMPA的診斷總血清IgE或特異性ICAMP治療飲食管理：1.回避：治療食物過敏唯一有效措施是嚴格避免特定食物抗原的攝入2.回避牛奶蛋白是治療CMPA最重要的措施（A）,同時應(yīng)在皮膚科、消化科、耳鼻喉科及呼吸科專業(yè)醫(yī)師協(xié)作下進行對癥治療藥物治療：緩解癥狀的藥物-對癥治療隨訪CAMP治療飲食管理：1.回避：治療食物過敏唯一有效措施是嚴CMPA飲食管理應(yīng)回避飲食至少6個月或至9-12月齡。對患者嚴重速發(fā)型IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，回避食品應(yīng)維持至12-18個月，才可再次檢測特異性IgE和進行激發(fā)試驗。選擇回避配方應(yīng)考慮：1.剩余的潛在過敏原數(shù)量；2.食品價格；3.有效價；4.嬰兒接受度；5.現(xiàn)有對其有效性研究的數(shù)據(jù)CMPA飲食管理應(yīng)回避飲食至少6個月或至9-12月齡。部分水解蛋白配方（PHFs）PHFs是蛋白水解產(chǎn)物牛奶蛋白只是部分水解（蛋白片段仍相對較長）可作為高位嬰兒的一級預(yù)防，但不能用于治療牛奶蛋白過敏在歐洲，使用說明有嚴格規(guī)定，如在罐上貼stickers或在網(wǎng)上警示。部分水解蛋白配方（PHFs）PHFs是蛋白水解產(chǎn)物深度水解配方（eHF）深度水解配方是將牛奶蛋白通過加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過敏原獨特型抗原表位的空間構(gòu)象和序列，從而顯著降低抗原性。適用于大多數(shù)CMPA患兒（A）。＜10%牛奶蛋白過敏患兒不能耐受eHF，故在最初使用時，應(yīng)注意有無不良反應(yīng)。40%早產(chǎn)兒和有較復(fù)雜疾病表現(xiàn)的足月兒不能耐受eHF。深度水解配方（eHF）深度水解配方是將牛奶蛋白通過加熱、超濾氨基酸配方氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成，故不具有免疫原性。對于牛奶蛋白合并多種食物過敏、非IgE介導(dǎo)的胃腸道疾病、生長發(fā)育障礙、嚴重牛奶蛋白過敏、不能耐受深度水解蛋白配方者推薦使用氨基酸配方（A）氨基酸配方氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成其他配方大豆蛋白配方1.以大豆為原料制成，不含牛奶蛋白，其他基本成分同常規(guī)配方；2.由于大豆與牛奶間存在交叉過敏反應(yīng)且營養(yǎng)成分不足，一般不建議選用大豆蛋白配方進行治療，經(jīng)濟確有困難且無大豆蛋白過敏的＞6月齡患兒可選用大豆蛋白配方；3.但對于有腸絞痛癥狀者不推薦使用（D）。其他動物奶：考慮營養(yǎng)因素及交叉過敏反應(yīng)的影響，故不推薦采用未水解的驢乳、羊乳等進行替代治療（D）其他配方大豆蛋白配方1.以大豆為原料制成，不含牛奶蛋白，其他CMPA飲食管理CMPA患兒絕大多數(shù)都可耐受以乳清蛋白或酪蛋白為氮源的eHF若對eHF仍有過敏者，只能選擇AAF，約占確診CMPA的10％，表現(xiàn)為嚴重腸病或多種食物過敏；AAF作為嚴重全身過敏反應(yīng)、嚴重腸病并發(fā)低蛋白血癥或生長緩慢嬰兒的首選配方。CMPA飲食管理CMPA患兒絕大多數(shù)都可耐受以乳清蛋白或酪蛋輔食添加應(yīng)在嬰兒滿17周后，一種一種地從小劑量循序漸進的添加。輔食中絕不能含CMP，直到口服激發(fā)試驗證實嬰兒已能耐受CMP為止。輔食添加應(yīng)在嬰兒滿17周后，一種一種地從小劑量循序漸進的添加抗過敏藥物治療1.抗組胺藥物：第一代：撲爾敏、異丙嗪第二代：氯雷他定、西替利嗪（＞6個月需慎用、短期）

2.肥大細胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉、奈多羅米，主要是其他藥物無效及眼過敏局部用藥3.白三烯受體拮抗劑：孟魯司特，1歲以上，如＞6個月，可酌情短期使用4.激素類藥物：嚴重濕疹、喘息發(fā)作、全身過敏反應(yīng)，短期全身應(yīng)用。是非IgE介導(dǎo)的緩解癥狀主要用藥。抗過敏藥物治療1.抗組胺藥物：第一代：撲爾敏、異丙嗪腎上腺素：是治療嚴重過敏反應(yīng)的首要藥物。1:10000.01ml/kg1:100000.1ml/kg15分鐘可重復(fù)用藥腎上腺素：是治療嚴重過敏反應(yīng)的首要藥物。1:10000隨訪監(jiān)測患兒生長發(fā)育狀況在購買食品前應(yīng)先閱讀食品標識，避免無意攝入。牛奶蛋白回避通常需持續(xù)3~6個月，在決定是否恢復(fù)常規(guī)飲食前應(yīng)進行再評估，包括SPT或SIgE、牛奶蛋白激發(fā)試驗，應(yīng)繼續(xù)進行飲食回避。隨訪監(jiān)測患兒生長發(fā)育狀況CMPA的預(yù)后嬰兒和兒童的預(yù)后良好約55％CMPA嬰兒，1歲時可耐受牛奶＞75％于3歲內(nèi)；＞90％于6歲內(nèi)CMPA的預(yù)后嬰兒和兒童的預(yù)后良好CMPA的預(yù)防母親妊娠及哺乳期干預(yù)純?nèi)巳槲桂B(yǎng)：對于特應(yīng)性疾病高危兒，純母乳喂養(yǎng)至少4個月，有助于降低2歲內(nèi)兒童特應(yīng)性皮炎及牛奶過敏的累積發(fā)病率。部分水解配方與普通牛奶蛋白配方相比，部分水解配方可預(yù)防或推遲嬰幼兒早期特應(yīng)性皮炎和CMPA的發(fā)生，不推薦用大豆蛋白或其他動物乳預(yù)防嬰兒CMPA。固體食物引入CMPA的預(yù)防母親妊娠及哺乳期干預(yù)謝謝！謝謝！牛奶蛋白過敏性胃腸病的診斷與營養(yǎng)治療濟源市婦幼保健院楊金玲牛奶蛋白過敏性胃腸病的診斷與營養(yǎng)治療濟源市婦幼保健院食物過敏1906年奧地利兒科醫(yī)生皮爾凱（clemensvonpirquet）首先提出“過敏”的概念；食物過敏（foodallergy，F(xiàn)A）是由免疫機制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)。1.某種特定食物引發(fā)2.可重復(fù)出現(xiàn)3.對人體健康有不良影響食物過敏1906年奧地利兒科醫(yī)生皮爾凱（clemensv食物過敏不良反應(yīng)食物不良反應(yīng)毒性反應(yīng)非毒性反應(yīng)食物過敏不良反應(yīng)食物不良反應(yīng)毒性反應(yīng)非毒性反應(yīng)非毒性反應(yīng)：1.免疫機制參與---食物過敏反應(yīng)--⑴IgE介導(dǎo)--Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)⑵非IgE介導(dǎo)--Ⅲ和Ⅳ變態(tài)反應(yīng)⑶IgE介導(dǎo)和非IgE混合介導(dǎo)非毒性反應(yīng)：1.免疫機制參與---食物過敏反應(yīng)--⑴IgE介食物過敏免疫機制IgE介導(dǎo)：以急性發(fā)作為特點，可累及一個或多個器官1.皮膚：蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫2.呼吸系統(tǒng)：鼻結(jié)膜炎和哮喘3.胃腸道：惡心、嘔吐和腹瀉非IgE介導(dǎo)：以遲發(fā)或慢性發(fā)作作為特點，常見臨床表現(xiàn)為小腸結(jié)腸炎和直腸炎。IgE和非IgE混合介導(dǎo)：以遲發(fā)或慢性發(fā)作作為特點，以特異性皮炎或一種嗜酸細胞性胃腸病為表現(xiàn)食物過敏免疫機制IgE介導(dǎo)：以急性發(fā)作為特點，可累及一個或多嬰兒食物過敏流行病學(xué)嬰兒期90％的食物過敏反應(yīng)與8鐘食物有關(guān)牛奶雞蛋花生魚貝殼類大豆堅果類（胡桃、杏仁）小麥嬰兒食物過敏流行病學(xué)嬰兒期90％的食物過敏反應(yīng)與8鐘食物有關(guān)食物過敏的發(fā)生率食物兒童成人

美國澳大利亞法國英國中國美國牛奶2.52.01.12.31.70.3雞蛋1.33.20.81.33.00.2花生0.81.90.71.80.30.6堅果0.20.30.70.5魚0.10.070.4貝殼0.11.42.0總6.06.05.55.23.7食物過敏的發(fā)生率食物兒童成人牛奶蛋白過敏牛奶蛋白過敏（cow’smilkproteinallergy，CMPA）：由牛奶蛋白引起的異?；蜻^強的免疫反應(yīng)，可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)，多見于嬰幼兒。牛奶蛋白是3歲以內(nèi)嬰幼兒食物過敏的主要原因1.嬰幼兒期主要蛋白質(zhì)營養(yǎng)來源：母乳和配方奶粉2.純母乳喂養(yǎng)的嬰兒也會因母親攝入奶制品引發(fā)嚴重CMPA,發(fā)生率可達0.5％牛奶蛋白過敏牛奶蛋白過敏（cow’smilkprot牛奶蛋白包含36種以上的蛋白質(zhì)主要成分大約的分布％主要過敏原過敏性酪蛋白82++乳清蛋白10?-乳球蛋白+++a-乳球蛋白++血清蛋白+牛奶蛋白包含36種以上的蛋白質(zhì)主要成分大約的分布％主要過敏原CMPA流行學(xué)2011年杭州地區(qū)536例0-3歲兒童，確診食物過敏26例，患病率為4.85％.食物致過敏原依次為雞蛋清、雞蛋黃、牛奶、蝦和魚。食物過敏患病率0-1歲6.3％,1-2歲2.91％,2-3歲1.19％中國部分研究：0-3歲嬰幼兒CMPA患病率為0.83％-3.5％1歲以內(nèi)是CMPA的高峰年齡，經(jīng)口服激發(fā)試驗證實的CMPA約占1歲內(nèi)嬰兒的2％-3％，6歲以后CMPA下降到1％以下CMPA流行學(xué)2011年杭州地區(qū)536例0-3歲兒童，確診食CAMP診治現(xiàn)狀我國關(guān)于兒童食物過敏的研究起步晚，僅十余年目前嬰幼兒CAMP的診治尚不規(guī)范1.如按經(jīng)驗主觀判斷，或用皮膚點刺試驗或血清IgE的結(jié)果直接診斷；停母乳喂養(yǎng)，或以部分水解蛋白配方奶作為替代治療等；以便血或血絲便為主要臨床癥狀者易誤診為腸炎或維生素k1依賴因子缺乏癥CAMP診治現(xiàn)狀我國關(guān)于兒童食物過敏的研究起步晚，僅十余年中國嬰幼兒食物過敏及蛋白過敏的專家共識及診治建議嬰兒過敏性疾病預(yù)防、診斷和治療專家共識：中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)免疫學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會。中華兒科雜志2009,47（11）:835-838嬰幼兒食物過敏診治建議：中華醫(yī)學(xué)會兒科分會兒童保健學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會。中華兒科雜志2011,49（5）：344-348中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循癥建議：中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)免疫學(xué)組、兒童保健學(xué)組、消化學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會。中華兒科雜志2013,51（3）：183-185中國嬰幼兒食物過敏及蛋白過敏的專家共識及診治建議嬰兒過敏性疾臨床癥狀---皮膚急性蕁麻疹，血管性水腫，麻疹樣瘙癢皮炎特發(fā)性皮炎（AD）1/3有牛奶蛋白過敏1歲以內(nèi)CAMP，AD發(fā)生率40-50％研究發(fā)現(xiàn)：反復(fù)攝入食物過敏原后，組織釋放能力增加臨床癥狀---皮膚急性蕁麻疹，血管性水腫，麻疹樣瘙癢皮炎臨床癥狀----呼吸道全身過敏癥狀一部分，極少單獨存在癥狀：噴嚏、流涕、眼耳上腭癢、喉水腫臨床癥狀----呼吸道全身過敏癥狀一部分，極少單獨存在臨床表現(xiàn)速發(fā)反應(yīng)：接觸牛奶后數(shù)分鐘至2h內(nèi)發(fā)病，多為IgE介導(dǎo)遲發(fā)反應(yīng)：接觸牛奶后48h甚至1周后才出現(xiàn)癥狀，多為非IgE介導(dǎo)癥狀無特異性，長可累及多器官系統(tǒng)1.皮膚2.胃腸道3.呼吸系統(tǒng)4.全身臨床表現(xiàn)速發(fā)反應(yīng)：接觸牛奶后數(shù)分鐘至2h內(nèi)發(fā)病，多為IgE介臨床癥狀---胃腸道常見：惡心嘔吐腹瀉血便腹痛等可單獨發(fā)生或與其他器官過敏并存上述癥狀遷延不愈會導(dǎo)致生長發(fā)育受限、缺鐵性貧血、低蛋白血癥、水腫等臨床癥狀---胃腸道常見：惡心嘔吐腹瀉血便腹牛奶蛋白過敏的臨床表現(xiàn)-IgE機制病癥攝食與癥狀的時間關(guān)系臨床表現(xiàn)顯著特征純母乳喂養(yǎng)的發(fā)生率鑒別診斷臨床治愈的年齡有意義的檢查急性過敏反應(yīng)（非過敏性休克）即刻至60分鐘口周/眼周血管性水腫/紅斑，全身性蕁麻疹，嘔吐腹瀉如完全回避則無復(fù)發(fā)可能特發(fā)性蕁麻疹，蟲咬80%至3歲spT,ImmunocAp，口服食物激發(fā)食管過敏性休克即刻至60分鐘呼吸道+/-心血管，通常與上述癥狀有關(guān)同上，治療選擇肌注腎上腺素相當(dāng)罕見敗血癥，急性心血管或呼吸系統(tǒng)疾病，癲癇同上spT,Immun，ocAp濕疹數(shù)分鐘/小時/天瘙癢性皮疹常為全身性，接觸牛奶后出現(xiàn)有脂溢性皮炎，腸病性肢端皮炎不確定，可隨年齡而改善spT,回避-再激發(fā)牛奶蛋白過敏的臨床表現(xiàn)-IgE機制病癥攝食與癥狀的時間關(guān)系臨牛奶蛋白過敏性胃腸病--Ⅰ病癥攝食與癥狀出現(xiàn)的時間關(guān)系臨床表現(xiàn)顯著特征純母乳喂養(yǎng)的發(fā)生率鑒別診斷臨床治愈的年齡有意義的檢查食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎綜合征典型者，2-4小時劇烈嘔吐+/-腹瀉，突發(fā)的蒼白及脫水。20%表現(xiàn)為低血容量性休克(與代謝性酸中毒及高鐵血紅蛋白血癥有關(guān))補液后可緩解，無需腎上腺素?zé)o敗血癥，胃腸炎，旋轉(zhuǎn)不良，腸套疊，代謝紊亂大部分至3歲病史，尚無實驗室指標牛奶蛋白過敏性胃腸病--Ⅰ病癥攝食與癥狀出現(xiàn)的時間關(guān)系臨床表牛奶蛋白過敏性胃腸病--Ⅱ病癥攝食到出現(xiàn)相關(guān)癥狀的時間臨床表現(xiàn)顯著特征純母乳喂養(yǎng)兒的發(fā)生率鑒別診斷臨床治愈的年齡有意義的檢查腸病數(shù)小時/天嘔吐，腹瀉，嚴重的激惹，生長發(fā)育障礙，缺鐵性貧血，蛋白丟失性胃腸病飲食中有牛奶有乳糖不耐受，乳糜瀉，賈第蟲病，免疫缺陷，自身免疫性腸病未知小腸活檢，用于十二指腸雙糖酶檢查，鏡下找十二指腸賈第鞭毛蟲直腸結(jié)腸炎數(shù)小時/天健康嬰兒輕度便血肛周檢查正常，生長發(fā)育良好有便秘常伴肛裂，嬰兒炎癥性腸病，慢性肉芽腫病，幼年性息肉12月若癥狀不典型或治療無效，才行直腸活檢牛奶蛋白過敏性胃腸病--Ⅱ病癥攝食到出現(xiàn)相關(guān)癥狀的時間臨床表牛奶蛋白過敏性胃腸病---Ⅲ病癥攝食到出現(xiàn)相關(guān)癥狀的時間臨床表現(xiàn)顯著特征純母乳喂養(yǎng)兒的發(fā)生率鑒別診斷臨床治愈的年齡有意義的檢查嗜酸細胞性食管炎數(shù)天嘔吐，拒奶，生長發(fā)育障礙食道運動障礙組織病理學(xué)診斷，24hph值測定多正常，質(zhì)子泵抑制劑無效無報道胃食管反流性疾病，念珠菌?。ò装撸┪粗獌?nèi)鏡檢查牛奶蛋白誘導(dǎo)的胃食管反流數(shù)小時/天頻發(fā)的反流，喂養(yǎng)困難，厭食當(dāng)發(fā)病機制與牛奶蛋白過敏相關(guān)時，質(zhì)子泵抑制劑部分有效有特發(fā)性胃食管反流性疾病，嗜酸細胞性食管炎，旋轉(zhuǎn)不良12-18月臨床診斷，若有嘔血或顯著的生長發(fā)育障礙，需行內(nèi)鏡檢查牛奶蛋白過敏性胃腸病---Ⅲ病癥攝食到出現(xiàn)相關(guān)癥狀的時間臨床牛奶蛋白過敏性胃腸病-Ⅳ病癥攝食與癥狀出現(xiàn)的關(guān)系臨床表現(xiàn)顯著特征純母乳喂養(yǎng)的發(fā)生率鑒別診斷臨床治愈年齡有意義的檢查腹痛數(shù)小時/天不明原因，安撫無效的哭吵發(fā)作飲食回避可緩解，進食牛奶蛋白即發(fā)生有特發(fā)性腹痛，發(fā)育障礙，尿路感染4-6月牛奶回避及再激發(fā)便秘數(shù)小時/天出現(xiàn)少見的大便干結(jié)飲食回避可緩解，進食牛奶蛋白即發(fā)生有先天性巨結(jié)腸，結(jié)腸慢傳輸型便秘12-18月牛奶回避及再激發(fā)結(jié)合通便治療，早期嚴重便秘的嬰兒可行直腸活檢牛奶蛋白過敏性胃腸病-Ⅳ病癥攝食與癥狀出現(xiàn)的關(guān)系臨床表現(xiàn)顯著什么時候懷疑食物過敏食物攝入后一系列癥狀1.胃腸道（口周瘙癢、腹瀉、嘔吐、腹痛）2.皮膚（皮疹、濕疹、蕁麻疹、水腫）3.呼吸系統(tǒng)（鼻塞、咳嗽、喘鳴、氣促）4.全身性(低血壓、休克)癥狀發(fā)生在數(shù)分鐘-數(shù)小時再次攝入該食后癥狀復(fù)發(fā)物什么時候懷疑食物過敏食物攝入后一系列癥狀1.胃腸道（口周瘙癢診斷步驟臨床資料1.病史采集2.臨床表現(xiàn)3.體格檢查：靶器官的體征：皮膚、消化道、呼吸道等。全身情況：貧血、營養(yǎng)不良及生長發(fā)育落后家族史和既往史1.高危因素：特應(yīng)性體質(zhì)、或合并其他過敏性疾病、或具有過敏性疾病家族史（濕疹、哮喘、變應(yīng)性鼻炎、其他事物過敏等）實驗室檢查:外周血嗜酸細胞細胞計數(shù)(5-15%,16%-40%,50%-90%)診斷試驗-確定過敏原診斷步驟臨床資料1.病史采集2.臨床表現(xiàn)3.體格檢查：靶器官病史采集牛奶攝入與癥狀的關(guān)系1.癥狀出現(xiàn)的年齡2.進食后癥狀出現(xiàn)的時間3.癥狀是否均與進食牛奶有關(guān)4.停食牛奶后癥狀是否改善5.最近一次癥狀出現(xiàn)的時間癥狀特點連續(xù)2周的飲食日記嬰幼兒生長記錄早期喂養(yǎng)情況1.母乳喂養(yǎng)期限2.配方奶的種類3.配方奶更換后情況4.早期輔食添加情況病史采集牛奶攝入與癥狀的關(guān)系1.癥狀出現(xiàn)的年齡2.進食后癥狀食物過敏原的確定過敏原皮膚點刺試驗（SPT）血清特異性IgE水平檢測（RAST）斑貼試驗（）：非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)食物回避試驗食物激發(fā)試驗（診斷金標準）食物過敏原的確定過敏原皮膚點刺試驗（SPT）診斷試驗SPT：可采用新鮮牛奶或商品化牛奶蛋白過敏原提取液進行皮膚點刺。篩查試驗體內(nèi)試驗：可能出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)，必須在具備急救設(shè)施的醫(yī)院內(nèi)，并在專科醫(yī)生監(jiān)督下實施。陽性預(yù)報正確率＜50%，陰性預(yù)報正確率在1歲以上幼兒＞95%,SPT陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的CMPA陽性尚不能確診，需排除假陽性以及致敏狀態(tài)診斷試驗SPT：可采用新鮮牛奶或商品化牛奶蛋白過敏原提取液進血清牛奶特異性IgE（sIgE）抗體測定體外篩查試驗牛奶sIgE抗體陽性而無臨床癥狀，考慮為臨床致敏狀態(tài)確診仍需口服牛奶激發(fā)試驗不能判斷非IgE介導(dǎo)的過敏反應(yīng)血清牛奶特異性IgE（sIgE）抗體測定體外篩查試驗SPT和sIgE抗體檢測的局限性CMP特異性SPT和sIgE陽性只能表明對CMP敏感并處于的免疫反應(yīng)過程，需結(jié)合病史和食物激發(fā)試驗才能確診。CMPA伴胃腸表現(xiàn)時，sIgE常為陰性。CMP誘導(dǎo)的腸炎、結(jié)腸炎多s屬非IgE介導(dǎo)或混合介導(dǎo)，難以用SPT或sIgE檢測結(jié)果判斷食物蛋白進入人體后都會誘導(dǎo)機體產(chǎn)生食物特異性IgG抗體，臨床不能以食物特異性IgG檢測作為篩查和診斷食物過敏的方法。SPT和sIgE抗體檢測的局限性CMP特異性SPT和sIgE特異性斑貼試驗（APT）經(jīng)典的用于檢測食物激發(fā)的細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)食物接觸皮膚后可引起皮炎新鮮食物：牛奶，雞蛋，豆奶呂膜（FinnChamber）封閉48小時實驗結(jié)果可在48或72小時得出陽性反應(yīng)：出現(xiàn)紅斑樣丘疹和/或皰疹不建議用于CMPA的診斷特異性斑貼試驗（APT）經(jīng)典的用于檢測食物激發(fā)的細胞介導(dǎo)的免診斷試驗---牛奶回避、口服激發(fā)試驗口服激發(fā)試驗開始前應(yīng)先進行牛奶回避試驗飲食中回避牛奶或奶制品2-4周，記錄臨床癥狀若癥狀改善，考慮該兒童臨床癥狀可能與CMPA有關(guān)，需行口服牛奶激發(fā)試驗確診診斷試驗---牛奶回避、口服激發(fā)試驗口服激發(fā)試驗開始前應(yīng)先進牛奶回避試驗只要懷疑CMPA就應(yīng)進行診斷性回避試驗，去除嬰幼兒食物中的牛奶及其制品。1.對以血管神經(jīng)性水腫、嘔吐、2h內(nèi)出現(xiàn)大范圍濕疹等為表現(xiàn)的速發(fā)機制，回避時間應(yīng)為3-5d；2.對大范圍濕疹、便血等為表現(xiàn)的遲發(fā)病例，回避時間為1-2周；對慢性腹瀉、生長緩慢等胃腸道表現(xiàn)的病例，回避時間應(yīng)在2-4周。牛奶回避試驗只要懷疑CMPA就應(yīng)進行診斷性回避試驗，去除嬰幼牛奶回避試驗---母乳喂養(yǎng)兒在母親回避牛奶及其制品期間，鼓勵繼續(xù)母乳喂養(yǎng)若為速發(fā)反應(yīng)，母親回避牛奶時間為3-6d；若為遲發(fā)反應(yīng)，回避試驗應(yīng)長達14d。1.若癥狀沒有改善，說明不是CMPA，應(yīng)進一步尋早原因2.若癥狀改善，母親只能接受不含牛奶及其制品的食物，直至激發(fā)試驗陰性為止母親每天必須保證1000mg鈣的攝入，并定期接受營養(yǎng)咨詢牛奶回避試驗---母乳喂養(yǎng)兒在母親回避牛奶及其制品期間，鼓勵牛奶回避試驗---人工喂養(yǎng)兒應(yīng)嚴格禁止食用牛奶為基質(zhì)的配方奶、含CMP的輔食及其它奶制品個，如羊奶等?；乇芷陂g的食物應(yīng)是深度水解配方（eHF）。對出現(xiàn)過嚴重過敏或危機生命的患者，應(yīng)首選氨基酸配方(AAF)。對6個月以上嬰兒，確屬不能接受eHF的苦味或不能接受eHF的費用，可選豆基配方。若2周內(nèi)癥狀沒有改善，說明嬰兒對eHF、豆基配方也過敏或?qū)Χ喾N食物過敏，只能選擇AAF牛奶回避試驗---人工喂養(yǎng)兒應(yīng)嚴格禁止食用牛奶為基質(zhì)的配方奶牛奶回避試驗---幼兒及兒童對2歲以上幼兒或兒童，回避期間食物應(yīng)為固體食物和不含CMP的液體食物。應(yīng)嚴格避免羊奶及制品，因羊奶與CMP間有高度交叉過敏性。一定要注意隱藏于食物中的過敏原。如懷疑對多種食物過敏，可先采用純AAF喂養(yǎng)，待癥狀改善后，再行CMP口服激發(fā)試驗。牛奶回避試驗---幼兒及兒童對2歲以上幼兒或兒童，回避期間食診斷試驗---食物激發(fā)試驗診斷食物過敏的最可靠方法，包括：開放性食物激發(fā)試驗（openfoodchallenge，OFC）單盲安慰劑對照食物激發(fā)試驗（single-blindplacebo-controlledfoodchallenge，SBPCFC）雙盲安慰劑對照食物激發(fā)試驗（double-blindplacebo-controlledfoodchallenge，DBPCFC）診斷的金標準：食物激發(fā)試驗過程可能誘發(fā)嚴重過敏反應(yīng)，須在有搶救設(shè)備并有診斷食物過敏經(jīng)驗的醫(yī)院進行，仔細記錄試驗過程兒童的生命變化體征診斷試驗---食物激發(fā)試驗診斷食物過敏的最可靠方法，包括：開開放和單盲口服激發(fā)試驗診斷性回避CMP后癥狀明顯改善，還需進行CMP標準化開放，單盲口服激發(fā)試驗進行確診。1.若常規(guī)牛奶攝入2周后，癥狀仍未被激發(fā)，可排除CMPA；2.如癥狀被激發(fā)，即可確診CMPA；3.若表現(xiàn)出可疑或不確定的癥狀時，在采用雙盲隨機對照口服激發(fā)試驗，以降低來自病人、看護著及醫(yī)生的主觀偏差。開放和單盲口服激發(fā)試驗診斷性回避CMP后癥狀明顯改善，還需進用于激發(fā)試驗的牛奶類型和劑量為避免原發(fā)性乳糖不耐受引發(fā)的假陽性，3歲以內(nèi)的嬰兒用無乳糖配方。對遲發(fā)過敏反應(yīng)兒童，從1ml開始，每隔30min，添加至3、10、30、100ml；對懷疑嚴重過敏反應(yīng)者，從0.1ml開始，每隔30min，添加至0.3、1、3、10、30、100ml。出現(xiàn)過敏反應(yīng)即可確診CMPA,停止激發(fā)試驗。若無過敏反應(yīng)，可回家繼續(xù)觀察2周，每天至少攝入200ml的牛奶用于激發(fā)試驗的牛奶類型和劑量為避免原發(fā)性乳糖不耐受引發(fā)的假陽實施激發(fā)試驗需要的條件必須在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下進行；出現(xiàn)嚴重全身過敏反應(yīng)時能得到及時有效的治療；加到最大劑量后，必須在醫(yī)院觀察至少2h。若出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)延長觀察時間；嬰兒應(yīng)在上次進餐后2-3h后開始，也就是說不能在飽腹或整夜禁食下進行，以防初期的小劑量引起嚴重反應(yīng)；應(yīng)開放靜脈通路，利于出現(xiàn)嚴重和全身過敏反應(yīng)時用藥之用。實施激發(fā)試驗需要的條件必須在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下進行；其他實驗---不建議用于CMPA的診斷總血清IgE或特異性IgE與總IgE比值；皮內(nèi)試驗（有可能引發(fā)全身過敏反應(yīng)）；針對CMP的IgG或IgG亞類面部溫度測定、胃液分析、毛發(fā)分析、運動機能學(xué)檢測、細胞毒性分析、皮電測定等；消化道的內(nèi)窺鏡檢查及黏膜活檢病理可確定粘膜萎縮或中性細胞浸潤的證據(jù)，也不能確診CMAP。若粘膜下嗜酸細胞每高倍視野＞15-20個，即可診斷為嗜酸細胞浸潤。其他實驗---不建議用于CMPA的診斷總血清IgE或特異性ICAMP治療飲食管理：1.回避：治療食物過敏唯一有效措施是嚴格避免特定食物抗原的攝入2.回避牛奶蛋白是治療CMPA最重要的措施（A）,同時應(yīng)在皮膚科、消化科、耳鼻喉科及呼吸科專業(yè)醫(yī)師協(xié)作下