新生兒窒息護(hù)理查房

新生兒窒息護(hù)理查房2014年8月24日牟玉紅第一頁，共四十二頁。新生兒窒息

AsphyxiaoftheNewborn第二頁，共四十二頁。病史介紹患兒男3小時(shí)診斷新生兒窒息患兒于2014年8月2日08:09因“孕33+5周，窒息復(fù)蘇術(shù)后10分鐘”收住，T36.6℃、P167次／分、R46次／分、體重2.4kg患兒神清，精神反應(yīng)差，呻吟吐沫明顯，呼吸急促，可見三凹征和鼻扇，全身皮膚青紫，哭聲響亮，四肢肌張力低，原始反射減弱，胎便未解，小便未解?；純喝朐汉笊胍?，吐沫加重，血氧飽和度下降至最低30℅，胸片提示新生兒肺透明膜病，行氣管插管術(shù)給予豬肺磷脂氣管內(nèi)滴入，給予呋塞米，碳酸氫鈉對(duì)癥治療，阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，葡萄糖對(duì)癥支持治療，納洛酮刺激呼吸，維生素K1預(yù)防出血，給予NCPAP機(jī)輔助呼吸，重癥監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，血糖監(jiān)測(cè)，置新生兒暖箱。第三頁，共四十二頁。2／8

10:35監(jiān)測(cè)血糖16.2mmol／L,給予氯化鈉及葡萄糖（1:1）靜脈滴注對(duì)癥處理，2小時(shí)后復(fù)測(cè)血糖4.3mmol／L。3／8

心臟扇掃示房間隔缺損，房水平左向右分流，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，動(dòng)脈水平左向右分流，肺動(dòng)脈輕度擴(kuò)張并輕度肺動(dòng)脈高壓，低蛋白血癥，給予人血白蛋白糾正低蛋白血癥，碳酸氫鈉糾正酸中毒，藍(lán)光光療退黃。4／8

患兒出現(xiàn)4次呼吸暫停，血氧飽和度下降至75℅，給予觸覺刺激后血氧飽和度可緩慢上升至88℅以上，給予氨茶堿12毫克靜脈滴注，給予人血白蛋白糾正低蛋白血癥。5／8

患兒病情較平穩(wěn)，停止NCPAP機(jī)輔助呼吸，給予氧氣吸入1L／分，繼續(xù)抗感染及靜脈營養(yǎng)支持治療，給予氨茶堿刺激呼吸，藍(lán)光光療退黃。第四頁，共四十二頁。6／8

患兒神清，精神反應(yīng)一般，四肢肌張力低，頭顱超聲示左側(cè)室管膜下出血并雙側(cè)腦室內(nèi)出血，考慮與新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合癥等有關(guān)，患兒無明顯抽搐、易激惹及腦性尖叫等癥狀，繼續(xù)抗感染及靜脈營養(yǎng)支持治療，給予氨茶堿刺激呼吸，藍(lán)光光療退黃。10／8復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白130／L、紅細(xì)胞4.69×1012／L診斷新生兒貧血，給予口服二維亞鐵。12／8復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞17.55×109／L,給予頭孢他啶抗感染。13／8頭顱核磁示新生兒中重度缺血缺氧性腦病，繼續(xù)給予抗感染和單唾液四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉營養(yǎng)細(xì)胞及營養(yǎng)支持治療。第五頁，共四十二頁?，F(xiàn)存問題1、體溫過低與體溫調(diào)節(jié)功能差有關(guān)2、自主呼吸受損與呼吸中樞不成熟，呼吸肌無力等有關(guān)3、潛在并發(fā)癥心力衰竭，呼吸衰竭，多臟器功能衰竭4、有感染的危險(xiǎn)與免疫功能不足及皮膚屏障功能差有關(guān)5、體液過多與低蛋白血癥導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)6、有皮膚破損的危險(xiǎn)與水腫至皮膚張力高有關(guān)7、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與低蛋白有關(guān)8、焦慮主要是家長(zhǎng)缺少對(duì)本病的知識(shí)9、潛在并發(fā)癥呼吸暫停與呼吸器官發(fā)育不成熟有關(guān)第六頁，共四十二頁。新生兒窒息護(hù)理診斷4、窒息的危險(xiǎn)：與氣道分泌物增多及抽搐有關(guān)2、體溫過低：與環(huán)境溫度低下和缺乏保暖措施有關(guān)1、氣體交換受損：與無力清除氣道分泌物而導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)3、感染的危險(xiǎn)：與免疫功能低下有關(guān)5、家長(zhǎng)恐懼：與病情危重有關(guān)第七頁，共四十二頁。新生兒窒息護(hù)理措施1維持體溫恒定2維持有效呼吸3密切觀察病情4合理喂養(yǎng)5預(yù)防感染6加強(qiáng)監(jiān)護(hù)7做好晨間護(hù)理8心理護(hù)理9健康教育第八頁，共四十二頁。預(yù)期的治療目標(biāo)患兒體溫正常患兒呼吸順暢患兒體重持續(xù)性增長(zhǎng)無發(fā)生呼吸暫停,血氧飽和度波動(dòng)于正常范圍內(nèi).血糖維持在正常范圍內(nèi).黃疸較前減輕.能得到充足的營養(yǎng).新生兒窒息第九頁，共四十二頁。新生兒窒息重點(diǎn)

新生兒窒息的病理生理新生兒窒息的新法復(fù)蘇了解并發(fā)癥之一：新生兒顱內(nèi)出血的病因、臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施第十頁，共四十二頁。新生兒窒息

新生兒窒息是指胎兒娩出后一分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。新生兒窒息是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。

定義第十一頁，共四十二頁。新生兒窒息

病因一、孕母因素二、胎盤因素三、胎兒因素四、臍帶因素五、分娩因素第十二頁，共四十二頁。

病理生理

胎兒期1、肺泡內(nèi)充滿液體2、胎兒在宮內(nèi)依靠胎盤進(jìn)行呼吸3、肺動(dòng)脈收縮、肺血流量少、血液經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管分流出生后肺和血液循環(huán)的變化1、肺擴(kuò)張充氣，肺泡內(nèi)液體被吸收2、肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺血流量增加，血氧水平上升3、動(dòng)脈導(dǎo)管收縮，血液流經(jīng)肺以獲得氧氣新生兒窒息第十三頁，共四十二頁。新生兒窒息病理生理正常的過渡生后數(shù)秒內(nèi)發(fā)生以下的變化1、肺泡內(nèi)液體被吸收2、臍動(dòng)靜脈血管收縮致體循環(huán)壓力上升3、肺內(nèi)血管擴(kuò)張過渡過程中出現(xiàn)以下問題1、胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻2、窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變3、呼吸改變4、血液生化和代謝改變第十四頁，共四十二頁。新生兒窒息臨床表現(xiàn)一、宮內(nèi)窒息早期

胎動(dòng)增快胎心率＞160次/分

晚期

胎動(dòng)減慢胎心率＜100次/分羊水胎糞污染第十五頁，共四十二頁。新生兒窒息二、新生兒窒息1、肌張力低下2、呼吸抑制3、心動(dòng)過緩4、低血壓5、呼吸急促6、紫紺第十六頁，共四十二頁。新生兒窒息

Apgar評(píng)分法體征評(píng)分012皮膚顏色青紫和蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無<100

>100彈足底或插鼻管反應(yīng)無反應(yīng)有些動(dòng)作，如：皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸無有、不規(guī)則正常，哭聲響第十七頁，共四十二頁。新生兒窒息重度0-3分輕度4-7分正常8-10分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評(píng)分如嬰兒需復(fù)蘇，15--20分鐘仍需評(píng)分

傳統(tǒng)窒息分度第十八頁，共四十二頁。新生兒窒息中樞神經(jīng)系統(tǒng)→缺氧缺血性腦病顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)→羊水或胎糞吸入綜合征肺出血急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征三，多臟器受損癥狀第十九頁，共四十二頁。新生兒窒息泌尿系統(tǒng)→

腎功能不全、衰竭腎靜脈血栓形成代謝紊亂→

低氧、高碳酸血癥代謝性酸中毒低血糖、高血糖低鈣、低鈉血癥心血管系統(tǒng)→持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓缺氧缺血性心肌病第二十頁，共四十二頁。DIC血小板減少

新生兒窒息血液系統(tǒng)→

消化系統(tǒng)→

應(yīng)激性潰瘍壞死性小腸結(jié)腸炎黃疸加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)第二十一頁，共四十二頁。新生兒顱內(nèi)出血

病因1、早產(chǎn)2、缺血缺氧3、外傷（以產(chǎn)傷為主）4、其他（缺乏凝血因子、其他出血性疾病、母親患有血小板減少性紫癜、不適當(dāng)輸入高滲溶液等）第二十二頁，共四十二頁。新生兒顱內(nèi)出血

臨床表現(xiàn)神志改變激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變?cè)隹旎驕p慢、呼吸不規(guī)則或暫停顱內(nèi)壓增高前囟隆起、腦性尖叫、驚厥眼征凝視、斜視、眼球震顫瞳孔不對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失肌張力增高、減弱或消失其他不明原因蒼白、黃疸、貧血第二十三頁，共四十二頁。新生兒顱內(nèi)出血

護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察病情2、絕對(duì)保持靜臥3、合理用氧4、合理喂養(yǎng)5、準(zhǔn)時(shí)用藥，確保有效6、維持體溫穩(wěn)定7、保持呼吸道通暢，改善呼吸功能8、健康教育第二十四頁，共四十二頁。新生兒窒息出生前

監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)羊膜鏡—羊水胎糞污染程度胎兒頭皮血—血?dú)夥治龀錾?/p>

動(dòng)脈血?dú)狻⒀?、血電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐、頭顱B超或CT

輔助檢查第二十五頁，共四十二頁。新生兒窒息

治療新生兒窒息復(fù)蘇藥物治療第二十六頁，共四十二頁。ABCDE復(fù)蘇方案A清理氣道B建立呼吸C恢復(fù)循環(huán)D藥物治療E評(píng)價(jià)與環(huán)境（保溫）新生兒窒息第二十七頁，共四十二頁。第二十八頁，共四十二頁。復(fù)蘇程序初步復(fù)蘇步驟保暖

擺正體位吸口、鼻粘液誘發(fā)呼吸通氣復(fù)蘇步驟

1、無呼吸，P＜100次/分，面罩氣囊正壓給氧

2、15~30秒，有呼吸，P＜60次/分，胸外按30秒3、P≥60次/分，停胸外按，仍面罩氣囊給氧

4、P＞100次/分，有呼吸，停人工呼吸

5、如果無效，氣管插管，腎上腺素臍V或氣管滴入

6、仍P＜100次/分，擴(kuò)容、糾酸、納絡(luò)酮新生兒窒息第二十九頁，共四十二頁。新生兒窒息擺好體位:蘇復(fù)時(shí)正確和不正確的頭位

頭輕微仰伸位，咽后壁，喉和氣管成直線第三十頁，共四十二頁。新生兒窒息清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔第三十一頁，共四十二頁。新生兒窒息擦干用溫?zé)岣擅砜焖俨粮扇?/p>

刺激第三十二頁，共四十二頁。新生兒窒息100%的氧進(jìn)行正壓通氣

經(jīng)30秒人工呼吸氣囊面罩正壓人工呼吸

持續(xù)性中心性青紫

新生兒仍呼吸暫?；虺槠鼧雍粑灾骱粑怀浞謿饽颐嬲只驓夤懿骞苷龎和庥凶灾骱粑穆?lt;100bpm繼續(xù)

評(píng)估心率心率>100bpm減少并停止正壓人工呼吸

心率<100bpm第三十三頁，共四十二頁。新生兒窒息面罩正壓通氣

氣囊面罩正壓人工呼吸

復(fù)蘇氣囊套裝第三十四頁，共四十二頁。新生兒窒息放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管插管第三十五頁，共四十二頁。新生兒窒息無心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續(xù)＜60次∕分胸外心臟按壓胸外心臟按壓

雙拇指或中食指按壓胸骨體下1∕3處，頻率為90次∕分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的1／3。第三十六頁，共四十二頁。新生兒窒息雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下1/3處，左手托患兒背部雙指法第三十七頁，共四十二頁。新生兒窒息1、腎上腺素：窒息復(fù)蘇術(shù)后心率仍<60次∕分0.1~0.3ml/kg(1:10000)，臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入

0.3~1ml/kg,氣管導(dǎo)管內(nèi)注入,5分鐘后可重復(fù)一次藥物治療第三十八頁，共四十二頁。新生兒窒息