術(shù)后膽道鏡取石在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的作用反思課件

術(shù)后膽道鏡取石

在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的作用反思深圳市人民醫(yī)院肝膽外科余小舫肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療膽管切開(kāi)取石引流膽管狹窄整形修復(fù)膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)肝部分切除術(shù)后經(jīng)膽道鏡取石、碎石膽管整形修復(fù)術(shù)肝門部膽管切開(kāi)整形膽腸吻合膽腸吻合術(shù)肝移植01年以來(lái)我們治療膽石癥的策略AOSC——ENBD或/和EST——后期確定性治療單純膽囊結(jié)石、膽囊炎——LC膽囊結(jié)石、膽囊炎合并膽總管結(jié)石——先ERCP（EST）后LC單純膽總管結(jié)石——ERCP（EST）肝內(nèi)膽管結(jié)石——開(kāi)腹手術(shù)——規(guī)則性肝切除+T管——單純T管曾做膽腸吻合現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)結(jié)石者——手術(shù)重建取石通道術(shù)后取石——經(jīng)皮經(jīng)肝膽鏡取石Oddi括約肌狹窄與縮窄性乳頭炎——EST膽腸吻合、盆式膽腸吻合、皮下盲袢等術(shù)式由于肝膽管結(jié)石無(wú)法在一次手術(shù)中取盡以及膽腸吻合后的逆行感染等原因,我院近年已極少采用。－嚴(yán)律南等，中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志2000；7（2）：109術(shù)后經(jīng)T管取石對(duì)“術(shù)后膽道鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的價(jià)值”進(jìn)行分析結(jié)石取盡了，病變的膽管如何轉(zhuǎn)歸？研究對(duì)象與方法2001.6～2006.6期間有“術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡治療”記錄的病人183例，共行膽道鏡檢查542次，平均每人2.96次，取石次數(shù)≥5次者33人。拔除T管前均經(jīng)**檢查確定結(jié)石已經(jīng)取盡，取凈結(jié)石率達(dá)91.4％；邀請(qǐng)符合“肝內(nèi)膽管結(jié)石（94例）”診斷、并確定已取盡結(jié)石的患者返回醫(yī)院進(jìn)行MRCP復(fù)查。研究對(duì)象與方法結(jié)果獲得資料完整的病例44人，男15例，女29例，年齡27～74歲，平均50.5歲；其中行非切肝術(shù)式（膽囊切除＋膽總管切開(kāi)取石＋T管引流術(shù)＋術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡治療術(shù)）26例，行肝切除術(shù)式（病變肝段規(guī)則性切除＋膽囊切除＋膽總管切開(kāi)＋T管引流術(shù)＋術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡治療術(shù)）18例；隨訪時(shí)間為術(shù)后0.5～9年，平均2.5年。所有病人統(tǒng)一行肝臟MRI平掃、增強(qiáng)+MRCP檢查。結(jié)果上述患者中除1例在接受本次隨訪前半年有一次因“膽管炎”住院行保守治療外，其余患者自術(shù)后到本次復(fù)查沒(méi)有與膽道結(jié)石或/和膽管炎發(fā)作的病史吳×，女，51歲，診斷左右肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石，行非切肝手術(shù)＋膽道鏡治療后2年

A5（1）肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽總管末端漸進(jìn)、對(duì)稱性狹窄，胰管擴(kuò)張羅××，女，65歲，左右肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石，行非切肝手術(shù)＋膽道鏡治療后5年余A8(2)左肝管匯合處環(huán)形狹窄（炎性），左外葉萎縮；膽、胰管擴(kuò)張、

唐××，女，33歲，左右肝內(nèi)膽管、肝外膽管結(jié)石，行左外葉切除、膽總管引流＋膽道鏡治療后3年

膽總管多發(fā)結(jié)石、右后下段膽管結(jié)石內(nèi)鏡好的治療效果不能替代肝切除盡管結(jié)石取盡率達(dá)90％，但矯正狹窄作用有限，國(guó)內(nèi)5家1000以上纖膽鏡取石回顧性分析的報(bào)告均為提及狹窄糾正率。膽管狹窄未予處理,即使肝內(nèi)結(jié)石已在術(shù)中取凈,手術(shù)后也會(huì)復(fù)發(fā)結(jié)石。單純的肝內(nèi)膽管結(jié)石取出和肝管狹窄擴(kuò)張與支撐,

并不能逆轉(zhuǎn)肝內(nèi)膽管和微血管結(jié)構(gòu)上的損壞,遠(yuǎn)期效果并不滿意因此,欲降低肝內(nèi)結(jié)石手術(shù)后膽管炎的復(fù)發(fā)率,不能只著眼于術(shù)后殘余結(jié)石的防治,還要妥善處理并存的膽管狹窄。對(duì)于纖膽鏡取石很困難的分支,或其開(kāi)口處狹窄段太長(zhǎng),無(wú)法整形或擴(kuò)張者,都應(yīng)考慮將該段肝臟切除（田伏州，中華肝膽外科雜志2000；6（3）：187）。取石有優(yōu)勢(shì)、但矯正狹窄作用有限，不能去除病灶內(nèi)鏡好的治療效果不能替代肝切除日本學(xué)者Otani

（JAmColl

Surg1999;189:177）回顧性比較26例肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝切除術(shù)與28例PTCSL治療的遠(yuǎn)期結(jié)果。

二組的結(jié)石清除率均能達(dá)到96%,

但殘留肝膽管狹窄,切除組18.2%,而PTCSL組60.9%;5年結(jié)石復(fù)發(fā)率，切除組5.6%,而PTCSL組31.5%,差異極為顯著,

并且在切除組中發(fā)現(xiàn)2例膽管癌。因此，目前手術(shù)后殘留結(jié)石問(wèn)題,已能較好地解決,但后期的結(jié)石再發(fā),以及肝膽管的再狹窄問(wèn)題,仍然尚難解決。因而,經(jīng)常遇有病人最關(guān)心的,而醫(yī)生尚難以回答的問(wèn)題:“假如手術(shù)后結(jié)石又再長(zhǎng),那又何必作這次手術(shù)呢?”。這就要求研究解決肝內(nèi)結(jié)石的成因和預(yù)防,這是當(dāng)前膽道外科中緊迫的問(wèn)題。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者約30%～40%合并有肝膽管狹窄,在再次手術(shù)者中,其比例更高；未得到充分糾正的狹窄肝管,仍然是結(jié)石再發(fā)的溫床,

80%的外科治療失敗是由狹窄未得到糾正引起，加之在肝膽管結(jié)石基礎(chǔ)上的膽管癌的問(wèn)題。

Matsumoto等的研究甚至認(rèn)為先天性的膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要病因。但多數(shù)學(xué)者則認(rèn)為狹窄是由炎癥所引起的,是由于結(jié)石和炎癥造成膽管的透壁損傷,而膽管壁的過(guò)度修復(fù)過(guò)程造成狹窄。

Azuma等指出如果沒(méi)有膽管狹窄,則遠(yuǎn)端膽管內(nèi)的很少發(fā)生膽固醇結(jié)晶沉積和膽管炎,但如果近端膽管有狹窄,則遠(yuǎn)端膽管充滿膽固醇結(jié)晶且容易發(fā)生膽管炎和形成結(jié)石。

因此，采用肝切除術(shù)切除包括結(jié)石和狹窄膽管在內(nèi)的病灶而應(yīng)當(dāng)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的方法。狹窄是“萬(wàn)惡之源”肝膽管結(jié)石病的病理特點(diǎn)結(jié)石、狹窄、感染、修復(fù)（膽管內(nèi)皮再生、異生周圍結(jié)締組織纖維化）

周圍血管閉塞癌變肝膽管結(jié)石治療原則取盡結(jié)石矯正狹窄去除病灶通暢引流留有后路肝切除是肝內(nèi)膽管結(jié)石最理想的治療1958年黃志強(qiáng)等首次報(bào)道2例肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石以來(lái),逐漸廣泛地被接受,并在左肝內(nèi)結(jié)石時(shí)往往成為常規(guī)的手術(shù)。1985～1989年中華外科學(xué)會(huì)收集71所醫(yī)院的4197例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)病例中,17.3%肝葉切除術(shù)作為主要的手術(shù)方法。重慶西南醫(yī)院1983～1994年的749例中4918%施行了肝葉切除術(shù)。國(guó)內(nèi)在1980～1994年間所報(bào)道的6組肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的2173例中,肝切除術(shù)799例,平均為36.8%(13.4%～56.9%),說(shuō)明肝切除技術(shù)已廣泛被采用。肝葉切除術(shù)結(jié)果優(yōu)良率達(dá)到90%以上。(黃志強(qiáng)中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志2001；8（2）：65）孟翔凌（中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志1998；5（2）：84）報(bào)道開(kāi)展肝左葉及左外葉切除治療肝左葉結(jié)石伴狹窄后,術(shù)后肝左葉結(jié)石殘石率由46%（合并左肝管狹窄者占左肝殘石的62%）下降至17%（其中合并肝管狹窄者僅占22%）。63例患者中施行左外葉切除12例,左半肝切除22例,右后葉切除9例,右半肝15例,右后葉及左外葉的聯(lián)合切除5例。（許斌等，中華醫(yī)學(xué)雜志2006；86：1721）臨床實(shí)踐證實(shí)肝切除是肝膽管結(jié)石最理想的治療術(shù)中膽道鏡協(xié)助判斷肝切除的適應(yīng)癥對(duì)于纖膽鏡取石很困難的分支,或其開(kāi)口處狹窄段太長(zhǎng),無(wú)法整形或擴(kuò)張者,都應(yīng)考慮將該段肝臟切除（田伏州，中華肝膽外科雜志2000；6（3）：187）鐘德王午（中國(guó)內(nèi)鏡2000；6（1）：16）分析1725例術(shù)后纖膽鏡取石的病例，總體取石失敗率7.42%，其中有近一半的原因分別是：由于1）肝內(nèi)膽管過(guò)度真性狹窄（14.06％）及巨大嵌頓結(jié)石（18.76％）；2）肝臟邊緣（4－5級(jí)肝管分支）結(jié)石膽道鏡往往無(wú)法到達(dá)（9.38％）；早期肝內(nèi)膽管結(jié)石病的肝切除問(wèn)題以往有嚴(yán)重并發(fā)癥的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者,目的緩解癥狀,所以不免臨床上復(fù)發(fā)率高;而對(duì)一些早期的病例(多是年輕患者)肝內(nèi)膽管結(jié)石治療,在外科治療上不僅是解除癥狀,更重要的應(yīng)是徹底清除病灶達(dá)到治愈（肝段切除）,以恢復(fù)“正?！钡哪懙老到y(tǒng)生理功能，特別是位于右側(cè)肝內(nèi)膽管中的結(jié)石。（黃志強(qiáng)，中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志2000；7（2）：65）對(duì)一部分雖然伴有經(jīng)常發(fā)作的膽管炎但并不合并有相應(yīng)肝段的萎縮。很難下決心切除外觀正常的肝組織。我們主張?jiān)谶@種情況下,還是要切除相應(yīng)肝葉,已達(dá)到切除病變膽管的目的。（許斌等，中華醫(yī)學(xué)雜志2006；86：1721）早期肝內(nèi)膽管結(jié)石病的自然病程日本Okinawa大學(xué)Kusano[JClinGastroenterol,2001,33(3)∶114－117.]的一篇報(bào)道很有意義。對(duì)112例無(wú)臨床癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者未加醫(yī)療干預(yù),平均隨訪3.42年,結(jié)果：14例(l1.5%)在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)癥狀,其中9例(64.3%)均是由于結(jié)石下降至膽總管;13例(92.9%)伴有肝葉萎縮;2例因發(fā)生膽管癌、l例發(fā)生肝功能衰竭死亡。此外,22例原先有癥狀的肝內(nèi)膽管結(jié)石,但患者拒絕治療,在隨訪期內(nèi)11例(50%)死亡,原因是發(fā)生急性膽管炎、肝膿腫、膽汁性肝硬化,5例死于膽管癌(22.8%)。Kusano的調(diào)查強(qiáng)化了黃志強(qiáng)教授早年(1997)時(shí)提出的早期肝內(nèi)膽管結(jié)石的系統(tǒng)性、選擇性、規(guī)則性肝段切除術(shù)治療的觀念。早期肝內(nèi)膽管結(jié)石病并不適合內(nèi)鏡治療局限型的肝內(nèi)膽管結(jié)石是否更適用于