常用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的評價與比較

常用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的評價與比較常用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的評價與比較中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院梁曉坤、蔣朱明、于康20世紀(jì)70年代，Bistrian等首先發(fā)現(xiàn)住院患者營養(yǎng)不足發(fā)生率高達(dá)70%。近10年研究顯示，住院患者營養(yǎng)不足發(fā)生率為9%～48.1%，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為13%～48.6%。營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估是識別患者營養(yǎng)問題，判斷其是否需要營養(yǎng)干預(yù)的重要手段，目前臨床上進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查的方法有多種，主要為使用單一指標(biāo)和復(fù)合指標(biāo)兩類，但尚缺乏公認(rèn)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。近年研究主要集中在探討復(fù)合指標(biāo)的篩查工具，以提高篩查的敏感性和特異性，從而達(dá)到預(yù)測目的。本文評價和比較了常用的復(fù)合指標(biāo)營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。營養(yǎng)風(fēng)險篩查定義美國營養(yǎng)師協(xié)會（AmericanDieteticAssociation，ADA）指出，“營養(yǎng)風(fēng)險篩查是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)問題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營養(yǎng)評估的過程”。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）的定義為：“營養(yǎng)風(fēng)險篩查是識別與營養(yǎng)問題相關(guān)特點(diǎn)的過程，目的是發(fā)現(xiàn)個體是否存在營養(yǎng)不足和有營養(yǎng)不足的危險”。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）認(rèn)為，“營養(yǎng)風(fēng)險篩查是一個快速而簡單過程，通過營養(yǎng)篩查如果發(fā)現(xiàn)患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，即可制訂營養(yǎng)計劃。如果患者存在營養(yǎng)風(fēng)險但不能實(shí)施營養(yǎng)計劃和不能確定患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險時，需進(jìn)一步進(jìn)行營養(yǎng)評估”。營養(yǎng)風(fēng)險篩查現(xiàn)狀A(yù)SPEN和ESPEN均建議應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。有關(guān)營養(yǎng)風(fēng)險篩查實(shí)施狀況的調(diào)查顯示，目前臨床實(shí)施營養(yǎng)篩查的實(shí)際情況尚不令人滿意。Foltz等研究顯示，90.2%的醫(yī)院或機(jī)構(gòu)有營養(yǎng)篩查指南，但不同醫(yī)院或機(jī)構(gòu)實(shí)施的狀況不同，其中45.9%使用標(biāo)準(zhǔn)的評估表格，10.6%的醫(yī)院對所有患者進(jìn)行評估。Rasmussen等對丹麥857名醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，77%的調(diào)查對象認(rèn)為患者在入院時應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，但真正實(shí)施的只有24%；40%的調(diào)查對象感到有困難發(fā)現(xiàn)患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，同時52%的調(diào)查對象認(rèn)為需要有效的篩查工具。Corish等指出營養(yǎng)風(fēng)險篩查沒能很好的實(shí)施是因為缺乏簡單而有效的篩查工具，以及由誰來實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險篩查尚未達(dá)成共識。營養(yǎng)風(fēng)險篩查的常用方法患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法有多種，但Jeejeebhoy認(rèn)為尚缺乏真正可信和已被證實(shí)其效度的篩查工具。近年來又有一些新的篩查工具發(fā)展出來并在不斷進(jìn)行驗證和逐漸應(yīng)用于臨床。主觀全面評定法（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）是ASPEN推薦的臨床營養(yǎng)狀況評估工具，內(nèi)容包括詳細(xì)的病史與身體評估參數(shù)。病史主要強(qiáng)調(diào)5方面內(nèi)容：（1）體重改變；（2）進(jìn)食改變；（3）現(xiàn)存消化道癥狀；（4）活動能力改變；（5）患者疾病狀態(tài)下代謝需求。身體評估主要包括5個方面：（1）皮下脂肪丟失；（2）肌肉消耗；（3）踝部水腫；（4）骶部水腫；（5）腹水。SGA的信度和效度已經(jīng)通過研究得到檢驗。不同研究者間一致性信度為81%。敏感度和特異度分別為0.82和0.72。研究顯示，通過SGA評估發(fā)現(xiàn)的營養(yǎng)不足患者并發(fā)癥發(fā)生率是營養(yǎng)良好患者的3～4倍。針對不同住院患者的前瞻性研究顯示，SGA能很好預(yù)測并發(fā)癥，包括透析、肝移植和HIV感染者。SGA作為營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具有一定局限性。Jeejeebhoy認(rèn)為其更多反映的是疾病狀況，而非營養(yǎng)狀況。SGA不宜區(qū)分輕度營養(yǎng)不足，更多側(cè)重于慢性或已經(jīng)存在的營養(yǎng)不足，不能很好體現(xiàn)急性營養(yǎng)狀況的變化。目前該篩查工具缺乏篩查結(jié)果與臨床結(jié)局的證據(jù)支持，同時由于其未把觀察指標(biāo)和如何將患者進(jìn)行分類直接聯(lián)系起來，使得該工具不能滿足快速臨床篩查的目的。另外，該工具是一個主觀評估工具，使用者在使用該工具前需要很好培訓(xùn)才能夠保證該工具的敏感性和特異性。Reilly認(rèn)為SGA更適合于接受過專門訓(xùn)練的專業(yè)人員使用，作為大醫(yī)院常規(guī)營養(yǎng)篩查工具則不實(shí)用。微型營養(yǎng)評定（MiniNutritionAssessment，MNA）用于老年患者營養(yǎng)風(fēng)險評估。Barone等研究發(fā)現(xiàn)，MNA比SGA更適合于發(fā)現(xiàn)65歲以上嚴(yán)重營養(yǎng)不足的患者，不僅適用于住院患者，也可用于家庭照顧患者。Guigoz等將MNA用于社區(qū)健康老年人群的營養(yǎng)篩查，結(jié)果顯示MNA既可發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險以及和營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)的生活方式，也可用于那些白蛋白和體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）均正常的人群。MNA快速、簡單、易操作，一般需要10分鐘即可完成。新版本的MNA包括營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估兩部分，可進(jìn)行營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險的評估。Bleda等研究顯示，新版MNA兩部分內(nèi)在信度Cronbach'sAlpha系數(shù)分別為0.83和0.74，重測信度為0.89。Vellas等則證實(shí)不同研究者間的信度Kappa系數(shù)為0.51。Murphy等使用新版MNA對49名英國老年女性骨科住院患者進(jìn)行了評估，結(jié)果證明該工具既可用于有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，也可用于已經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)不足的住院患者。此外研究發(fā)現(xiàn)，該工具可用于預(yù)測健康結(jié)局、社會功能、死亡率、就診次數(shù)和住院花費(fèi)。目前尚需進(jìn)一步研究揭示MNA是否能夠監(jiān)測患者對于治療的反應(yīng)，并進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)外科老年住院患者M(jìn)NA的評分與患者臨床結(jié)局的關(guān)系。營養(yǎng)不良通用篩查工具（MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST）是英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)的，適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，適合不同專業(yè)人員使用，如護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、社會工作者和學(xué)生等。該工具得到英國營養(yǎng)師協(xié)會、英國皇家護(hù)理學(xué)院、注冊護(hù)士協(xié)會、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會的支持，主要用于蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良及其發(fā)生風(fēng)險的篩查，包括3方面評估內(nèi)容：（1）BMI；（2）體重減輕；（3）疾病所致進(jìn)食量減少。通過3部分評分得出總得分，分為低風(fēng)險、中等風(fēng)險和高風(fēng)險。MUST有很好的表面效度和內(nèi)容效度，其預(yù)測效度也得到證實(shí)。Stratton等研究顯示，MUST可預(yù)測老年住院患者的死亡率和住院時間，即使是無法測量體重的臥床老年患者，MUST也可進(jìn)行篩查，并預(yù)測臨床結(jié)局。將MUST與其他7個目前被使用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具進(jìn)行比較的研究顯示，MUST與SGA和營養(yǎng)風(fēng)險評分（NutritionalRiskScore，NRS）有較高的一致性（k0.775～0.813），MUST在不同使用者間也具有較高的一致性信度（k0.809～1.000），該工具是容易使用的快速營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法，一般可在3～5分鐘內(nèi)完成，MUST適用于所有住院患者。總之，MUST是新近發(fā)展的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，還有待于更多的臨床干預(yù)研究證明其預(yù)測性和有效性。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會開發(fā)，并為ESPEN推薦，適用于住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查。該方法建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，簡便易行，目前在歐洲已開始應(yīng)用。NRS2002可用于住院患者營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險的評估，包括4個方面內(nèi)容：（1）人體測量；（2）近期體重變化；（3）膳食攝入情況；（4）疾病嚴(yán)重程度。NRS2002的信度和效度在歐洲已得到驗證。NRS2002的內(nèi)容效度建立在文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，并得到ES2PEN專家們的審閱。Kondrup等采用NRS2002分析了128個有關(guān)營養(yǎng)支持臨床的隨機(jī)對照研究，結(jié)果顯示，經(jīng)NRS2002評估發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，給予營養(yǎng)支持后臨床預(yù)后優(yōu)于無營養(yǎng)風(fēng)險的患者。Johansen等研究證實(shí)，采用NRS2002預(yù)測臨床結(jié)局，對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持能縮短患者住院時間。不同研究者使用NRS2002對不同患者營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)果的一致性反映了該工具的信度。Johansen等研究顯示，護(hù)士、營養(yǎng)師和醫(yī)生使用NRS2002評估患者營養(yǎng)風(fēng)險時Kappa系數(shù)為0.67，NRS2002有很好的臨床適用性。在丹麥進(jìn)行的兩項研究顯示，分別有93.5%和99%的患者可以使用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。陳偉等進(jìn)行了NRS2002對中國住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的可行性研究，結(jié)果證實(shí)結(jié)合中國人群BMI正常值，應(yīng)用NRS2002對中國住院患者營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行篩查并判斷是否需要營養(yǎng)支持是可行的。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會主持了中國首次大城市大醫(yī)院住院患者應(yīng)用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對大城市三級甲等醫(yī)院15098例住院患者進(jìn)行篩查的報告顯示，結(jié)合中國人BMI正常值，NRS2002適用于99%以上的中國住院患者。Kyle等通過與其他篩查工具的比較指出，NRS2002具有花費(fèi)時間少，不需過多培訓(xùn)等優(yōu)點(diǎn)。NRS2002的不足之處是當(dāng)患者臥床無法測量體重，或者有水腫、腹水等影響體重測量，以及意識不清無法回答評估者的問題時，該工具的使用將受到限制。NRS2002是新近發(fā)展的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，目前研究多數(shù)在歐洲進(jìn)行，還有待于更多的臨床干預(yù)研究證明其預(yù)測性和有效性。營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（NutritionalRiskIndex，NRI）是由美國退伍軍人協(xié)會腸外營養(yǎng)研究協(xié)作組于1991年開發(fā)的，可用于臨床腹部大手術(shù)和胸外科手術(shù)術(shù)前患者全腸外營養(yǎng)支持效果的評價。該工具根據(jù)血清白蛋白濃度，體重減少百分比進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估。通過如下公式計算：NRI=1.519×白蛋白濃度＋41.7×目前體重/既往體重。研究顯示，NRI的敏感性和特異性很好，可預(yù)測患者的并發(fā)癥。Clugston等研究發(fā)現(xiàn)，NRI與死亡率和住院時間延長相關(guān)，但與感染率無關(guān)。NRI主要不足是其需要根據(jù)患者目前和既往體重，如果患者由于疾病原因出現(xiàn)水腫，則會影響測量結(jié)果。此外，應(yīng)激對血清白蛋白濃度的影響，也是NRI篩查方法使用受到限制的原因。營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的比較Kyle等分別采用SGA、NRI、MUST和NRS2002對995例新入院患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，結(jié)果顯示NRS2002與NRI、MUST相比具有更高的敏感性和特異性。上述4個工具評估的患者營養(yǎng)狀況與住院時間相關(guān)，均可用于住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查。Bauer等對MNA、SGA和NRS2002在老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查中的應(yīng)用進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在對老年住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查時，MNA、SGA和NRS2002的適用率分別為66.1%、99.2%和98.3%。上述3個工具的評估結(jié)果顯示老年住院患者的營養(yǎng)狀況均與BMI顯著相關(guān)。由于MNA的評估結(jié)果顯示老年住院患者的營養(yǎng)狀況與臨床轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，因此，MNA應(yīng)作為老年住院患者營養(yǎng)評估的首選工具，對于不能應(yīng)用MNA進(jìn)行營養(yǎng)評估的患者，建議使用NRS2002。綜上所述，目前營養(yǎng)風(fēng)險篩查的方法有多種，各種方法均有其特點(diǎn)和不足之處，在臨床營養(yǎng)風(fēng)險篩查時，應(yīng)根據(jù)所需篩查對象的特點(diǎn)和篩查人員情況選擇適當(dāng)?shù)暮Y查工具。不同營養(yǎng)評價方法在老年心血管病人中應(yīng)用的比較關(guān)鍵詞：營養(yǎng)評價；MNA；MNA-SF；老年心血管病人【摘要】目的在老年心血管病人中比較微型營養(yǎng)評估法（mininutritionalassessment，MNA）和微型營養(yǎng)評估簡易法（short-formmininutritionalassessment，MNA-SF），并了解上述兩種方法與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性。方法采用橫斷面調(diào)查，整群隨機(jī)抽取２００３年１２月～２００４年３月上海市兩所醫(yī)院年齡≥６０歲，臨床診斷明確的心血管病人170例，分別記錄生化指標(biāo)及人體測量結(jié)果，并用MNA、MNA-SF量表進(jìn)行評分及分組。結(jié)果（1）以MNA法和MNA-SF法分組的不同組別在BMI、三頭肌皮褶厚度﹑上臂肌圍﹑小腿圍﹑白蛋白﹑血紅蛋白上差異均有顯著性，但淋巴細(xì)胞和血總膽固醇差異無顯著性。（2）用MNA和MNA-SF方法評估老年心血管病人營養(yǎng)狀況，其結(jié)果高度一致，觀察一致率為85.3%，Kappa值=0.706。兩種分?jǐn)?shù)的相關(guān)系數(shù)r=0.839，（P=0.036）。（3）MNA和MNA-SF線性回歸方程式為MNA=1.31SF+7.76。結(jié)論MNA與MNA-SF均能較早和綜合評價心血管疾病老年人的營養(yǎng)狀況，其結(jié)果有較高的一致性。MNA-SF更為快捷、簡便?！娟P(guān)鍵詞】營養(yǎng)評價；MNA；MNA-SF；老年心血管病人parisonofdifferentevaluationmethodsfornutritionstatusofelderlypatientsofCHD【Abstract】ObjectiveTopareMNAwithMNA-SFinassessmentofnutritionstatusoftheelderlypatientsofchronicheartdisease（CHD），andtofirmthecorrelationofMNAandMNA-SFwithclassicalnutritionalassessmentmethods.Methods170elderlypatientsofCHDaged≥60yrswereevaluatedtheirnutritionstatuswithMNAandMNA-SFmethodsrespectively.Theiranthropometricmeasurementsandlaboratoryexaminationvaluesofbloodwerecollected.Results（1）ForBMI，tricepsskinfolds，circumferenceofuppermidarmandcrus，albuminandhemoglobinvalues，thereweresignificantdifferenceamongMNAgroupsaswellasMNA-SFgroups.Forlymphocyteandserumtotalcholesterol，thereisnostatisticdifferenceamongMNAgroupsaswellasMNA-SFgroups.（2）TheresultsofclassificationofnutritionstatuswithMNAandMNA-SFmethodishighlyconsistent.Theconsistentrate（po）is85.３%，theKappavalueis0.706.ThecorrelationcoefficientsofMNAandMNA-SFwas0.839.（3）ThelinearregressionanalysisformulaisMNA=1.31SF+